Lampiran 1

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JL. SOEKARNO HATTA NO. 1 HAJIMENA BANDAR LAMPUNG TELP. (O721) 703580 FAX. (O721) 703580

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat asuhan keperawatan
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Perioperatif Pasien Apendisitis dengan Tindakan
Apendiktomi di Ruang Operasi Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung
Tahun 2020”
Saya menyatakan bersedia diikutsertakan dalam asuhan ini. Saya yakin apa yang saya sampaikan
ini dijamin kebenarannya.

Bandar Lampung, Mei 2020

Penyusun Responden

(EKA ALVIANITA) (.…………………….)

NIM. 1914901012
 Lampiran 2

Pengkajian kecemasan sebelum dilakukan intervensi

Kuesioner Zung-Self Anxiety Rating Scale (ZSAS)
Pertanyaan Sangat Kadang- Sering Selalu
jarang kadang
Saya merasa lebih gugup dan cemas dari 3
biasanya

Saya merasa takut tanpa alasan 2

Saya mudah marah atau merasa panik 3

Saya merasa seperti tak berdaya 3

Saya merasa baik-baik saja dan tidak 2

ada sesuatu yang buruk akan terjadi

Tangan dan kaki saya gemetar akhir- 2

akhir ini

Saya merasa terganggu sakit kepala, 2

leher dan nyeri punggung

Saya merasa lemah dan cepat lelah 2

Saya tidak merasa tenang dan dapat 3

duduk dengan santai

Saya merasa jantung saya berdetak 3

sangat cepat

Saya terganggu karena pusing 3

Saya pingsan atau merasa seperti mau 1

pingsan

Saya tidak dapat bernapas dengan

mudah 1

Saya merasa mati rasa dan kesemutan di

jari tangan dan jari kaki 1

Saya merasa perut saya terganggu 2

Saya sering kencing 2

 Tangan saya basah dan dingin 3

Wajah saya terasa panas dan kemerahan 2

Saya tidak dapat tidur dengan mudah 3

Saya mengalami mimpi buruk 2

Tidak pernah/ sedikit :1 Cukup sering :3

Kadang-kadang :2
Rentang penilaian 20-80
Skor 20-44 : kecemasan ringan
Skor 45-59 : kecemasan sedang
Hasil 45 = kecemasan sedang
Hampir sering/ selalu : 4
Skor 60-74 : kecemasan berat
Skor 75-80 : kecemasan panik

Lampiran 3

Pengkajian kecemasan sebelum dilakukan intervensi

Kuesioner Zung-Self Anxiety Rating Scale (ZSAS)
Pertanyaan Sangat Kadang- Sering Selalu
jarang kadang
Saya merasa lebih gugup dan cemas dari 2
biasanya

Saya merasa takut tanpa alasan 2

Saya mudah marah atau merasa panik 2

Saya merasa seperti tak berdaya 1

Saya merasa baik-baik saja dan tidak 2

ada sesuatu yang buruk akan terjadi

Tangan dan kaki saya gemetar akhir-

akhir ini 1

Saya merasa terganggu sakit kepala,

leher dan nyeri punggung 1

Saya merasa lemah dan cepat lelah 2

Saya tidak merasa tenang dan dapat 2

 duduk dengan santai

Saya merasa jantung saya berdetak 2

sangat cepat

Saya terganggu karena pusing 2

Saya pingsan atau merasa seperti mau 1

pingsan

Saya tidak dapat bernapas dengan

mudah 1

Saya merasa mati rasa dan kesemutan di

jari tangan dan jari kaki 1

Saya merasa perut saya terganggu 1

Saya sering kencing 2

Tangan saya basah dan dingin 2

Wajah saya terasa panas dan kemerahan 1

Saya tidak dapat tidur dengan mudah 2

Saya mengalami mimpi buruk 2

Tidak pernah/ sedikit :1 Cukup sering :3

Kadang-kadang :2
Rentang penilaian 20-80
Skor 20-44 : kecemasan ringan
Skor 45-59 : kecemasan sedang
Hasil 32 = kecemasan ringan
Hampir sering/ selalu : 4
Skor 60-74 : kecemasan berat
Skor 75-80 : kecemasan panik

Lampiran 4
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR CATATAN KONSULTASI LTA

NAMA : Eka Alvianita

NIM : 1914901012
JUDUL LTA : Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Pasien Apendisitis Dengan
Tindakan Apendiktomi Di Ruang Operasi Rumah Sakit Pertamina Bintang
Amin Bandar Lampung Tahun 2020
PEMBIMBING I : Ns. Ririn Sri Handayani, M.Kep.,Sp.KMB
TANGGAL HASIL KONSULTASI PARAF

- Konsultasi judul Laporan Tugas Akhir

- ACC Judul Laporan Tugas Akhir
- Tambahkan teori pada latar belakang
- Perhatikan pengaturan margin
- ACC BAB I
- Perbaiki subyek asuhan, penyajian data dan
prinsip etik dioperasionalkan pada BAB III
- ACC BAB III
- Perbaiki pengkajian pre operatif dan post
operatif,
- Lengkapi pemeriksaan penunjang pada BAB IV
- Perbaiki pengkajian nyeri PQRST pada keluhan
utama

Mengetahui,
Ketua Prodi Ners Keperawatan Tanjungkarang

Dr. Anita, M. Kep., Sp.Mat

NIP.196902101992122001
Lampiran 5
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR CATATAN KONSULTASI LTA
NAMA : Eka Alvianita
NIM : 1914901012
JUDUL LTA : Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Pasien Apendisitis Dengan
Tindakan Apendiktomi Di Ruang Operasi Rumah Sakit Pertamina Bintang
Amin Bandar Lampung Tahun 2020
PEMBIMBING II : Idawati Manurung, S.kp., M.Kes
TANGGAL HASIL KONSULTASI PARAF

- Perbaiki penulisan kalimat cetak miring, cari data

terbaru, perbaiki penulisan sumber setelah teori
- Perbaiki singkatan pada diagnosa keperawatan,
spasi setelah tanda kurung, dan perbaiki 1 alenia
lebih dari 1 kalimat
- Anamnesis di tambahkan
- Perbaiki penulisan halaman, tidak boleh ada space
kosong
- Perbaiki penulisan kalimat di pemeriksaan fisik
- Perbaiki penulisan judul tabel dan gambar
perhatikan spasi didalam tabel
- Perbaiki etiologi pada diagnosa keperawatan,
langsung to the poin penyebabnya
- Tambahkan kalimat pada keterbatasan
- ACC BAB IV
- BAB V : Tambahkan simpulan dan saran yang
lebih banyak
- Dioperasionalkan
- ACC Laporan Akhir
- Lanjutkan Sidang Akhir
Mengetahui,
Ketua Prodi Ners Keperawatan Tanjungkarang

Dr. Anita, M. Kep., Sp.Mat

NIP.196902101992122001
 Lampiran 6
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR MASUKAN DAN PERBAIKAN
NAMA : Eka Alvianita
NIM : 1914901012
TANGGAL : 8 Mei 2020
JUDUL LTA : Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Pasien Apendisitis Dengan
Tindakan Apendiktomi Di Ruang Operasi Rumah Sakit Pertamina Bintang
Amin Bandar Lampung Tahun 2020
No. Materi Perbaikan Masukan/ Perbaikan

Sudah Belum

1. BAB I : Tambahkan data populasi penderita apendik

secara nasional

2. BAB III : perbaiki kalimatnya supaya menunjukkan

asuhan sudah dilaksanakan

3. BAB IV :
- Tambahkan data penunjang sesuai etiologi dari
diagnosa pre operasi
- Tambahkan implementasi pada diagnosa pre operasi
yang telah dilakukan
- Perbaiki diagnosa keperawatan pada intra dan post
operasi, sesuaikan dengan kemungkinan yang akan
terjadi pada pasien
- Tambahkan planning selanjutnya di diagnosa
keperawatan post operasi, seperti observasi
perdarahan
- Perbaiki penulisan pada catatan SOAP, gunakan
penomoran
Moderator,

Ns. Ririn Sri Handayani, M.Kep.,Sp.KMB

NIP. 197502141998032002
Penguji Utama Penguji Pendamping
Siti Fatonah, S.Kp., M.Kes. Idawati Manurung, S.kp., M.Kes
NIP.197307261999032002 NIP. 1964102519880112001
 Lampiran 7
JADWAL PELAKSANAAN

No Kegiatan Februari Maret April

1 Pelaksanaan Penelitian

2 Penyusunan Laporan
Penelitian

3 Seminar Hasil penelitian