ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

S
DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Melaksanakan Tugas Praktik Keperawatan
Gawat Darurat Pada Program Studi DIII Keperawatan STIKES Muhammadiyah Klaten

Oleh :
SISKA YULIYANTI
NIM : 1702118

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KLATEN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Siska Yuliyanti

Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2020
Ruang Pengkajian : IGD RSUD Surakarta
Jam : 23:31 WIB

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaaan :-
Usia : 60 th
Status Pernikahan : Menikah
No RM :-
Diagnosa Medis : ILEUS OBSTRUKTIF
Tanggal Masuk RS : 25 Juni 2020
Alamat : Surakarta

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Surakarta
 PENCATATAN PENGKAJIAN PRIMER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. S Usia : 60 tahun No Register :

Tanggal Masuk : 25 Juni 2020 Diagnosa Medis : ILEUS OBSTRUKSI BB/TB : 60 kg/ 150 cm

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan Tindakan Keperawatan Respon Evaluasi TT

SISTEM PERNAFASAN
( ) Aktual ( ) Resiko
Airways (jalan nafas) Bersihan jalan nafas
Sumbatan: tidak efektif b.d
( ) Benda asing ( ) Peningkatan prod.
( ) Broncospasme Sputum
( ) Darah ( ) Sputum ( ) ……………………
( ) Lendir
(√) Tidak ada secret

Bunyi nafas:
( ) Ronchi ( ) Creakless
( ) Wheezing
(√) Vesikuler

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
( ) Aktivitas
(√) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot
tambahan
Frekuensi: 28 x/mnt
Irama:
(√) Aktual ( ) Resiko 08:54 Setelah dilakukan MANDIRI: S: Jam: 10:00 WIB
Pola nafas tidak efektif tindakan (√) Memonitor fungsi pernafasan Pasien mengatakan S:
b.d: keperawatan frekuensi, irama dan sesak nafas Pasien mengatakan sesak
(√) Distensi abdomen selama 1 x 2 jam penggunaan otot tambahan nafas
(√) Mencatat keluhan klien dan
diharapkan pola O:
saturasi O2
nafas efektif Frekuensi 28 x/mnt, O:
(√) Memberikan posisi fowler
dengan kriteria Irama teratur, Frekuensi 24 x/mnt,
hasil : KOLABORASI: kedalaman dangkal. Irama teratur, kedalaman
1. Pasien (√) Memberikan O2 3 lt/mnt Saturasi O2 80%, dangkal. Saturasi O2 90%
memiliki pola (√) Nasal ( ) Sungkup terpasang oksigen Posisi semi fowler,
( ) Teratur (√) Tidak pernafasan 3lt/mnt. terpasang oksigen 3lt.
irama vesikuler
Kedalaman: 2. Frekuensi A:
( ) Dalam (√) Dangkal normal 18- Pola nafas tidak efektif
20x/menit belum teratasi
Reflek batuk:
( ) Ada P:
(√) Tidak Lanjutkan intervensi
 Memonitor fungsi
Batuk: pernafasan frekuensi,
( ) Produktif ( ) Non irama dan penggunaan
Produktif otot tambahan
 Mencatat keluhan klien
Sputum: ( ) Ada ( ) Tidak dan saturasi O2
Warna: ………………..
Konsistensi: ………………

BGA: …………………… ( ) Aktual ( ) Resiko

Gangguan pertukaran
gas b.d:
( ) Menurunnya suplai
O2 / hiperventilasi
( ) ……………………

SISTEM ( ) Aktual ( ) Resiko

KARDIOVASKULER Penurunan curah
jantung b.d
Sirkulasi perifer: ()
Nadi: 104 x/mnt
Irama: ( ) Teratur (√ )
Tidak
Denyut: ( ) Lemah ( ) Kuat
(√) Tdk Kuat
TD: 110/70 mmHg

Ekstremitas:
(√) Hangat ( ) Dingin

Warna kulit:
( ) Cyanosis (√) Pucat
( ) Kemerahan

Nyeri dada:
(√) Ada ( ) Tidak ( ) Aktual ( ) Resiko
Karakterisrik nyeri dada: Gangguan perfusi
( ) Menetap ( ) Menyebar jaringan b.d:
(√) Seperti ditusuk-tusuk ()
( ) Seperti ditimpa benda
berat

Capillary refill:
(√) < 3 detik ( ) > 3 detik

Edema:
( ) Ya (√) Tidak

Lokasi edema:
( ) Muka ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka

SISTEM SYARAF ( ) Aktual ( ) Resiko

PUSAT ............................................
............................................
Tingkat kesadaran: ............................................
(√) CM ( ) Apatis ........................
( ) Somnolent ( ) Sopor
( ) Soporocoma ( ) Coma

Pupil: (√) Isokor ( )

Miosis
( ) Anisokor ( ) Midriasis
( ) Pin poin

Reaksi terhadap cahaya:

Kanan (√) Positif ( ) Negatif
Kiri (√) Positif ( ) Negatif

GCS: E4 M6 V5
Jumlah: 15

Terjadi: ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Afasia

Ekstremitas:
Ka: ( ) Kelemahan ( )
Kelumpuhan
Ki: ( ) Kelemahan ( )
Kelumpuhan
Refleks: ( ) Fisiologis ( )
Patologis
Nilai kekuatan otot:
……………….

Eliminasi dan Cairan ( ) Aktual (√) Resiko 09:06 Setelah dilakukan MANDIRI S : Pasien Jam 12:00
BAK: 3-4 x/hari Gangguan tindakan (√) Memonitor kebutuhan mengatakan perut S : Pasien mengatakan
Jumlah: keseimbangan cairan keperawatan cairan pasien kembung, pasien perut kembung, pasien
( ) Banyak (√) Sedikit dan elektrolit selama 1x24 (√) Memonitor tanda-tanda mengatakan tidak mengatakan tidak bisa
( ) Sedang (√) kurang ( ) lebih diharapkan cairan vital ( Nadi, Suhu, RR, bisa BAB sejak 1 BAB sejak 1 minggu
Warna: b.d Intake yang tidak dan elektrolit Tekanan Darah). minggu yang lalu yang lalu
(√) Kuning jernih adekuat. dengan kriteria (√) Memonitor intake dan
( ) Kuning kental hasil : output O : TD: 110/70 O : TD: 120/80 mmHg,
( ) Merah ( ) Putih 1. Tanda vital (√) Memonitor bising usus mmHg, N: N: 98x/mnt, RR: 20x/mnt,
Rasa sakit : normal pasien tiap 1-2 jam 104x/mnt, RR: S: 37,5 c. bising usus
( ) Ya (√) Tidak ( Nadi, 28x/mnt, S: 37,5 c. 35x/mnt, pemasangan
Suhu, KOLABORASI bising usus 36x/mnt, NGT , terapi obat
Keluhan sakit pinggang: Tekanan (√) Pemasangan NGT dan abdomen kembung, cefotaxime 3x1gr.
( ) Ya (√) Tidak Darah, RR ) puasa. pemasangan NGT
2. Intake dan dan puasa. A : Gangguan
BAB: - x/hari output keseimbangan cairan
Diare: cairan elektrolit belum teratasi
( ) Ya (√) Yidak seimbang
( ) Berdarah P : Lanjutkan intervensi
( ) Berlendir ( ) Cair - Memonotor
Abdomen: kebutuhan cairan
( ) Elastis (√) Kembung - Memonitor TTV
( ) Lembek ( ) Asites - Memonitor intake
dan output
Turgor: - Memonitor bising
(√) Baik ( ) Sedang usus
( ) Buruk
Mukosa:
( ) Basah (√) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
Suhu: 37,50C

Pencernaan ( ) Aktual ( ) Resiko

Lidah kotor: Perforasi usus /
( ) Ya (√) Tidak appendik
 .......................................
Nyeri: .......................................
( ) Ya (√) Ulu hati .......................................
( ) Kuadran kanan .......................................
( ) Kuadran kiri
( ) Menyebar ( ) Tidak

Mual/muntah
( ) Ya (√) Tidak

Tulang, Otot dan ( ) Aktual ( ) Resiko

Integumen (Kulit) Gangguan integritas
Terdapat luka: jaringan
( ) Ya (√) Tidak b.d
Tempat.............................. ………………………
Ukuran.............................. ………………………
Kharakteristik................... ………………………

Perdarahan:
( ) Ya (√) Tidak
Jumlah...............................
Fraktur
( ) Ya (√) Tidak
Lokasi................................
Jenis..................................
Kekuatan Otot

5 5
5 5
PENGKAJIAN
SEKUNDER (√) Aktual ( ) Resiko 13:10 Setelah dilakukan MANDIRI: S: Jam: 14:15 WIB
1. Kel Nyeri Akut b.d. WIB tindakan (√)Mengkaji nyeri secara Pasien mengatakan S:
 uhan utama : (√) agens cidera keperawatan komperhensif (PQRST) P : nyeri bertambah Pasien mengatakan
Nyeri ulu hati terus biologis, iskemia selama 1 x 2 jam (√) Beri posisi semifowler saat bergerak P : nyeri bertambah saat
menerus, menetap miokard akibat diharapkan nyeri (√) Berikan terapi tirah baring Q: terus menerus bergerak
dengan skala 8, perut kerusakan otot teratasi dengan (bedrest) selama 24 jam R: nyeri ulu hati Q: tertusuk-tusuk
kembung. jantung atau kriteria hasil : pertama post serangan. S: skala 8 R: nyeri ulu hati
penyempitan / 1. Mampu (√) Anjurkan dan bimbing T: terus menerus S: skala 8
2. Aler penyumbatan mengontrol pasien untuk tarik nafas T: terus menerus
gi terhadap obat, pembuluh darah nyeri dengan dalam (teknik relaksasi), O:
makanan tertentu : arteri koronaria teknik non tehnik distraksi, dan Terpasang nasal O2 O:
Klien mengatakan farmakologi bimbingan imajinasi 3 lt/mnt, Terpasang nasal O2 3
tidak mempunyai 2. Melaporkan Pasien melakukan lt/mnt,
riwayat alergi obat bahwa nyeri KOLABORASI: tehnik relaksasi Pasien melakukan tehnik
ataupun makanan. berkurang (√) Memberikan O2 3 lt/mnt nafas dalam relaksasi nafas dalam
dengan (√) Nasal ( ) Sungkup
3. Pen manajamen ( ) Berikan obat sesuai indikasi A:
gobatan terakhir : nyeri Nyeri akut belum teratasi
keluarga mengatakan
sebelumnya klien P:
pernah di rawat di  Mengkaji nyeri secara
rumah sakit 1 tahun komperhensif
yang lalu dengan (PQRST)
kesulitan BAB.  Observasi tehnik
relaksasi nafas dalam
4. Pen pasien
galaman  Observasi terapi O2
pembedahan :
Tidak ada riwayat
pembedahan

5. Riw
ayat penyakit dahulu
:klien dan keluarga
mengatakan tidak
 mempunyai riwayat
darah tinggi maupun
gula darah dan
diebetus melitus.

6. Riw
ayat penyakit
sekarang :
Keluarga klien
mengatakan klien
mengeluh tidak bisa
BAB sejak 1 minggu
yang lalu, sudah di
periksa ke
puskesmas tetapi
belum ada
perubahan. Klien
merasa kembung
bertambah dan
perasaan nyeri di ulu
hati , malam hari di
bawa ake RSUD
Surakarta.

Pengkajian Tambahan ( ) Aktual ( ) Resiko

1. Head to toe ............................................
............................................
1) Paru-Paru ............................................
- Inspeksi : simetris ............................................
 kanan kiri ...................
- Palpasi : stem
fremitus kiri
dan kanan
sama
- Perkusi : kanan kiri
sonor
- Auskultasi : vesikuler

2) Abdomen
- inspeksi : ascites
- palpasi : teraba keras
pada 4 keadran, nyeri
tekan ulu hati
- perkusi : kembung
- auskultasi : bising
usus tidak terdengar.

2. Hasil Lab dan

Pemeriksaan
penunjang

a. EKG
Hasil :
- Sinus rythm