Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Lulusan : D-III Teknik Elektromedik
Nama Institusi Pendidikan : ATEM Andakara Jakarta
Tahun Lulus : 2019
Alamat :
Menyatakan bahwa :
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Materai 6000
Harmoni Simamora