LEMBAR KUESIONER KUALITAS HIDUP LANSIA

Petunjuk Pengisian :
1. Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup dan hal-hal lain dalam
hidup anda.
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
3. Pilih jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan kondisi anda empat minggu terakhir
dengan cara memberi tanda cek (√) pada kolom yang tersedia di setiap pertanyaan.

No Pertanyaan Sangat Buruk Sedang Baik Sangat baik

buruk
1. Bagaimana menurut anda
tentang rasa kenyamanan
badan dan jiwa anda,
pergaulan dengan orang
lain, kebiasaan setiap hari
dan kegiatan beribadah
saat ini
Sangat tdk Tdk Biasa- Memuaskan Sangat
memuaskan memuaska bisa saja memuaskan
n
2. Seberapa puas anda
terhadap kesehatan anda
Tidak sama Sedikit Dlm Sangat Dlm jumlah
sekali jumlah sering berlebihan
sedang
3. Seberapa jauh rasa sakit
fisik anda mencegah anda
dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan anda
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi
dalam kehidupan sehari-
hari anda
5. Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda
6. Seberapa jauh anda merasa
hidup anda berarti
7. Seberapa jauh anda
mampu berkonsentrasi
8. Secara umum, seberapa
aman anda rasakan dalam
kehidupan anda sehari-hari
9. Seberapa sehat lingkungan
dimana anda tinggal
(berkaitan dengan sarana
dan prasarana)
Tdk sama Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya
sekali dialami
10 Apakah anda memiliki
. vitalitas/tenaga yang cukup
untuk beraktivitas sehari-
hari
11 Apakah anda dapat
. menerima penampilan
tubuh anda
12 Apakah anda memiliki
. cukup uang untuk
memenuhi kebutuhan anda
13 Seberapa jauh ketersediaan
. informasi penting bagi
kehidupan anda dari hari
ke hari
14 Seberapa sering anda
. memiliki kesempatan
untuk bersenang-
senang/rekreasi
Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat baik
buruk biasa
saja
15 Seberapa baik kemampuan
. anda dalam bergaul
Sangat tdk Tdk Biasa- Memuaskan Sangat
memuaskan memuaska biasa memuaskan
 n saja
16 Seberapa puaskah anda
. dengan tidur anda
17 Seberapa puas anda
. dengan kemampuan anda
untuk melakukan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari
18 Seberapa puas anda
. dengan kemampuan anda
untuk bekerja
19 Seberapa puas anda
. terhadap diri anda
20 Seberapa puas anda
. dengan hubungan
personal/sosial anda
21 Seberapa puas anda
. dengan kehidupan seksual
anda
22 Seberapa puas anda
. dengan dukungan yang
anda peroleh dari teman
anda
23 Seberapa puas anda
. dengan kondisi tempat
anda tinggal saat ini
24 Seberapa puas anda
. dengan akses pada
pelayanan kesehatan
25 Seberapa puas anda
. dengan transportasi yang
harus anda jalani
Tdk pernah Jarang Cukup Sangat Selalu
sering sering
26 Seberapa sering anda
. memiliki perasaan negatif
seperti “feeling blue”
(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi