Kuesioner Kualitas Hidup pada Lansia (WHOQOL-OLD)

No Dimensi Sangat Setuju Cukup Tidak Sangat

Kemampuan setuju (sering) setuju setuju tidak
sensori (selalu) (kadang) (hampir setuju
tidak (tidak
pernah) pernah)
1 Saya sering berobat
ke rumah sakit,
karena gangguan
panca indra.
(gangguan
mata/telinga)
2 Saya sudah tua,
sehingga merasa
perlu untuk merawat
kesehatan panca
indra. (kesehatan
mata/telinga)
3 Saya merasa masih
mampu berkarya
seperti orang lain,
walaupun saya
sudah tua.
4 Saya sulit
berinterakasi dengan
orang-orang sekitar,
karena masalah
kesehatan panca
indra. (mata/telinga)
N Dimensi Otonomi Sangat Setuju Cukup Tidak Sangat
o setuju (sering) setuju setuju tidak
(selalu (kadang) (hampir setuju
tidak (tidak
pernah) pernah)
1 Keluarga
mendukung apa pun
kegiatan yang saya
lakukan
(ibadah,arisan,dll)
2 Saya selalu
dilibatkan oleh
keluarga/orang-
orang sekitar dalam
mengambil
 keputusan bersama
3 Keluarga/orang-
orang di sekitar
sering mengatur apa
yang harus saya
lakukan
4 Keluarga
menghargai
kebebasan hidup
saya, sehingga saya
hidup senang di
masa tua
N Dimensi Aktivitas Sangat Setuju Cukup Tidak Sangat
o Sosial setuju (sering) setuju setuju tidak
(selalu) (kadang) (hampir setuju
tidak (tidak
pernah) pernah)
1 Saya sudah tua,
sehingga sudah tidak
ada lagi harapan
yang ingin dicapai
dalam hidup
2 Saya merasa puas
dengan apa yang
telah dicapai dalam
hidup
3 Saya merasa bangga
dengan diri sendiri
4 Saya adlah orang
yang berpengaruh di
lingkungan tempat
tinggal
5 Sekarang saya hidup
berkecukupan,
karena kerja keras
ketika muda
N Dimensi Partisipasi Sangat Setuju Cukup Tidak Sangat
o Sosial setuju (sering) setuju setuju tidak
(selalu) (kadang) (hampir setuju
tidak (tidak
pernah) pernah)
1 Saya mempunyai
berbagai macam
kegiatan setiap
harinya (memasak,
mencuci, mengurus
 cucu, dll)
2 Saya mengikuti
berbagai kegiatan
yang ada di
lingkungan tempat
tinggal (ibadah,
arisa, dll)
3 Saya sering sakit,
karena kegiatan
harian yang padat
4 Saya merasa senang
masih bisa
berpartisipasi dalam
kegiatan masyarakat
(ibadah, arisan dll)
5 Saya hanya keluar
rumah jika hanya
ada urusan penting
saja
N Dimensi Kematian Sangat Setuju Cukup Tidak Sangat
o setuju (sering) setuju setuju tidak
(selalu) (kadang) (hampir setuju
tidak (tidak
pernah) pernah)
1 Saya merasa
khawatir tentanng
bagaimana saya
akan meninggal
nanti
2 Saya merasa penting
untuk memiliki
asuransi kematian
3 Saya merasa takut
ketika
membayangkan
kematian
4 Saya merasa
penyakit yang saya
derita tidak dapat di
sembuhkan
N Dimensi Sangat Setuju Cukup Tidak Sangat
o Persahabatan dan setuju (sering) setuju setuju tidak
Cinta (selalu) (kadang) (hampir setuju
tidak (tidak
pernah) pernah)
1 Saya memiliki
 banyak teman
2 Ketika saya
memerluka
pertolongan selalu
ada teman yang
membantu
3 Keluaga/orang-
orang sekitar
mencintai saya