Lampiran POBM Bab : Kepemilikan Rekening (310.

010)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

Alamat :

No.KTP :

2. Nama :

Alamat :

No.KTP :

3. Nama :

Alamat :

No.KTP :

(selanjutnya disebut sebagai “Para Ahli Waris”)

Dengan ini Para Ahli Waris menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa kami adalah benar sebagai Ahli Waris dari Almarhum …………… yang meninggal dunia
pada hari ….. tanggal …. Bulan …. Tahun ….. di ……………..(“Pewaris”) , berdasarkan Surat
Keterangan Waris tertanggal [tanggal] yang diketahui oleh Lurah [kelurahan] dan Camat
[kecamatan] (“Surat Keterangan Waris”).

2. Bahwa Pewaris ada meninggalkan harta warisan berupa Deposito di Bank Muamalat Indonesia
Cabang Tanjungpinang A/C No. [nomor rek deposito] sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta
rupiah) atas nama [nasabah] (“Deposito”).

3. Bahwa di samping Para Ahli Waris tersebut di atas tidak terdapat lagi ahli waris lain dari Pewaris.

4. Sehubungan dengan pernyataan butir 3 di atas, kami, Para Ahli Waris bertanggung jawab
sepenuhnya dan dengan ini membebaskan Bank Muamalat dari tuntutan dari pihak manapun
terkait dengan keberadaan Deposito dan pencairannya..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun guna menjamin kepentingan hukum Bank Muamalat.

Jakarta, ……………….2012

Materai 6000

(ttd & nama jelas) (ttd & nama jelas) (ttd & nama jelas)

Saksi-saki (Kerabat) :

1. (ttd & nama jelas) ………….

2. (ttd & nama jelas) …………..