PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN GELUMBANG
KEPALA DESA SEGAYAM
Alamat : JL. Palembang-Prabumulih Dusun 1 Desa Segayam Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini pemerintah Desa Segayam Kecamatan
Gelumbang Kabupaten Muara Enim menerangkan bahwa :

Nama : GAMALERI
Tempat tanggal lahir : SEGAYAM, 27-08-2000
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Status perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : Dusun 1 Desa Segayam, Kec. Gelumbang,
Kab. Muara Enim.

Benar nama tersebut di atas Penduduk/Berdomisili di Dusun I Desa Segayam dan yang
bersangkutan bertempat tinggal menetap sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : SEGAYAM
PADA TANGGAL : 28 Februari 2019
KEPALA DESA SEGAYAM

AMIRUDIN