KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

ffi BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

ffifu SUMBERDAYA MANUSIA KE SEHATAN
POLITEKNIKKESEHATANKEMENKESMEDAN
Jl. Jamin Ginting KM' 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos :20136 Nljllloil( EstfllltxDlll
KEMENKES
Telepon : 061-8368633 - Fax : 061-8368644
website:lvr,i,rv.p0l1ckkcs-medan.ac.id - email:poltckkcs,.rncdan(rtryahoo'cont

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

KEPUTUSANDIREKTURPoLITEKNIKKESEHATANKEMENKESMEDAN
Nomor: DM.o1.o4loo/01.01/0+68 l2o2o
TENTANG

KERINGANANTARIFLAYANANUANGKULIAHTUNGGAL
AKIBATDAMPAKCoRoNAy/RUSD/SEASE2019(CoVlD-19)
MEDAN
DI LINGKUNGAN POLITEKNIK KESEHATAN

Menimbans, " B?gX :";;i;^d[Vi,:i}lij:T'f:[ffi]*J.??""ffffi,ffl':fl"X[ffi

mahasiswa' orang
V*g b"tO"mpak pri, p"n'i'1'1 kemampuan
ekonomi
tuamahasiswa,ataupihaklainyangmembiayaidanberpotensi
kuliah tunggal pada Poltekkes
menghambat kelancaran pembayaran Lang
Medan.

c.bahwauntukmeringangkanbebanmahasiswa,orangtuamahasiswa,atau
kelancaran pembayaran
pihak tain yang ililHy;iian untuk memastikan
uangkuliahtunggalsettameminimalisirangkaputusku|iahmahasiswa
kuliah.
prOi p"ft"f.X", ilfiO.n, p"rfu memberikan keringanan uang
Nonalam Penyebaran corona
d. bahwa presiden telah menetapkan Bencana
iirus oisease sebagai Bencana Nasional

e.bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalamhurufa,
tarif layanan uang kuliah
b, c dan d, pertu menetapkJn penyeiuaian
jrio't dampak Corona Vlrus Disease
tunggal dan non ;.g'k'li;ri-tunO^s1!,
Kesehatan Kemenkes Medan
2019 (covid - rc;;iiingl;ngrn];liteknik

Mengingat : 1. Pasal 31 ayat (1) Undang-undang Dasar 1945

Pendidikan Tinggi;
2. Undang-undang Rl Nomor 12 Tahun 2Ol2tenlang
2010 tentang Pengelolaan dan
3. Peraturan Pemerintah Rl Nomor 17 Tahun
Penyelenggaraan Pendidikan;

4.KeputusanPresidenNomorl2tahun2020tentangPenetapanBencana
Disease 2019 (COV1O - 19) sebagai
Nonalam eenyeUara n Corona Virus
Bencana Nasional

S,PeraturanMenteriKeuanganNomor146Tahun2olgTentangTarif
pada Kementerian Kesehatan
Layanan elu poiiiet<nit< xelenatan Medan

6.KeputusanDirekturPoliteknikKesehatanKemenkesMedanNomor
gztzozo tentang Tarif Layanan Badan Layanan
Kp.04.04/ooloz.oCios
Urr* Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:KEPUTUSANDIREKTURPoLITEKNIKKESEHATANKEMENKESMEDAN
prrrrrerRlAN krntrucnunu TARIF LAYANAN
TENTANG PENETAPANr
GASAL T 'A 2O2OI2O21 AKIBAT
UANG KULIAH TIJNCCNT SEMESTER (covtD - 1s) Dl LINGKUNGAN
DAMPAK CORON; vlnus D/SEASE 2iO1s
FolrrikrtrtK KESHATAN MEDAN TAHUN 2020

\
Pertama Menetapkan keringanan tarif layanan Uang Kuliah - Tunggal terhadap.
Virus Disease 2019 (Covid
mahasiswa yang t"iJr;pak kondisl kahar Corona
_ rg,yrrg tetah-oitetapkan presiden sebagai Bencana Nasional
PERTAMA berupa
Keringanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
:

Kedua
a. Perpanjangan waktu pembayaran UKT ; atau
b. Pembayaran UKT secara diangsur atau dicicil
c. Pengurangan UKT
Ketiga KeringanansebagaimanadimaksuddalamDiktumKEDUAhurufadanb
permohonan keringanan UKT
dapat diberikan apabila mahasiswa mengajukan

Keempat KeringanansebagaimanadimaksuddalamDiktumKEDUAhurufcdapat
permohonan keringanan UKT
diberikan apabila mahasiswa mengajukan
il.g; menunlu*trn [.f"ngt aprn Orkti/keterangan yang sah terkait status
orang tua/wali, Yang :

a. meninggal dunia karena covid 19;

b. menin[laldunia di masa pandemi covid 19;
;. mengallmi pemutusan hubungan kerja;
pailit;
;. men[atami i<erugian usaha atau dinyatakan
e. men[alami penutupan tempat usaha; atau
f. menurun pendapatannya secara signifikan

Kelima PermohonankeringananUKTsebagaimana.dimaksuddalamDitkum
jaringan atau luar jaringan
KEEMPAT dilaksanikan dengan sisteil dalam
yang persyarata;y;- menja"oi . lamplran yalg.. tlt* terpisahkan
pada
2020, sesuai Keputusan
Keputusan ini dan fiedaku mulai tanggal 13l1prit
penetapan Nonalam
Bencana
presiden Nomor ti tanun 2020 teriiang
p"ny"Orrrn Covid 19 sebagai Bencana Nasional

Keenam PenetapanKeringananUKTberlakuuntukmahasiswaTingkatll,llldanlV
semestergasalrar',nAkademik2o2o-2o2ldanakandilakukanevaluasi
pemantauan sesuai kebutuhan'
yang menerima tunjangan belajar
Ketujuh Keputusan ini tidak berlaku bagi mahasiswa
atau,b.easiswa lainnya yang
Or6i f.uirrrga misHn, beasisw-a keluarga miskin
y:rng telah membiayai UKT sPP secara
berasal dari ApBNAigo atau swasta
penuh atau sebagian.

KedelaPan : Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkan,denganketentuan
dalam keputusan ini akan
apabila dikemudian hari terdafiat kek!'iiruan
aiadat<an perubahan sebagaimana mestinya'

Ditetapkan di : Medan
:
Pada tanggal Zo JUr,r- 2-olo

Dra. lda Nurh

NlP. 1 9671 1 1 01 993032002

{
 LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES

MEDAN
NOMOR
TENTANG KERINGANAN TARIF UANG
KULIAH TUNGGAL DAN NON UANG KULIAH
TUNGGAL AKIBAD DAMPAK COVID 19 DI
LI NGKUNGAN POLTEKEKS MEDAN

PERSYARATANPEMBERIANKERINGANANPENGURANGANUKT

UKT bagi Mahasiswa yang

Persyaratan Pemberian Keringanan berupa Pengurangan
Kemenkes Medan semester Gasal Tahun
terdampak covid 19 di Lingkungan Poltekkes
202012021 sebagai berikut :

l.MahasiswamengajukanSuratPermohonanKeringananUKTbermaterai(Lampiran3) (PKH)'
2. Prioritas paoa matrasiswa dari Keluarga Peserta.Program Keluarga-Harapan
(KKS) deng^an bukti Surat Keterangan
Keluarga pemegang Kartu Kelurig, S"uir11tera
Keluarga Sejahtera
penerima Bantuln p;fH Oari Dinas Sosial atau Kartu
3. Kartu Tanda Mahasiswa , KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga Pemimpin tempat
4. Daftar Gaji atau surat Keterangan Penghasilan orang tua yang disahkan
Bekarja aiau Pejabat terkait 3 bulan terakhir
5. Rekening Tagihan Listrik 3 bulan terakhir dalam'
6. Foto rumah luar bagian depan, belakang dan samping dan foto bagian
T.Bagimahasiswayangbiayaku.liahnyaditanggungwalimakaharusmelengkapisurat
(lampiran 4)
fieinyataan bermaierai dariwali
kuliah mengalami kendala finansial
8. Mahasiswa yang orangtua/wali penanggung biaya
berikut :
terdampak pand6mi CoviO 19 dengan bukti sebagai

Meninggal dunia karena Covid 19 Srrrt f"t"rangan Dokter (per 13 April 2020)
Meninggal dunia Pada masa Surat Kematian Orang Tua
pandemic covid 19
Pemutusan hubungan kerja Sr.,.X pff X dari Perusahaan dan atau sedang

Kerugian usaha atau dinYatakan Sr"rt Pernyataan Kerugian Usaha dari Pejabat

Penutupan temPat usaha Surat Keterangan dari Pejabat Terkait

Foto tempat usaha sebelum dan saat penetapan
covid sebagai Bencana Nasional

Menurun PendaPatannya secara Sr"rt Keterangan Gaji dari Perusahaan jika

signifikan Pegawai, Laporan Keuangan atau rekap.!:1::Yn'n
p"n'Oup.irn lika wirausaha yang ditandatangani
["trolt terkait d

Ditetapkan
Pada ta
qltDirektur

Dra. lda ri, M.Kes

NIP. 196711101993032002
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES
MEDAN
NOMOR
TENTANG KERINGANAN TARIF UANG
KULIAH TUNGGAL AKIBAT DAMPAK COVID
19 DI LINGKUNGAN POLTEKEKS MEDAN

CoToHFoRMATSURATPERMoHoNANKERINGANANPENUNDAANATAU
PEMBAYARAN UKT DENGAN CICILAN

Kepada Yth :
Direktur Poltekkes Kemenkes Medan
Di
Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan :

Prodi :

Semester :

Alamat :

pembayaran UKT semester Ganjil Tahun

Dengan ini kami mengajukan permohonan keringanan
pembayaran UKT sapai tanggal
Akademik 2o2ol2o21 dengan cara mencicil atau menunda
.Apabilasayabelumdapatmembayartagihanuangkuliahsayasesuaitanggaltersebut'
yang berlaku'
*"[, saya bersedla dberi sanksi berdasarkan peraturan

dan penuh tanggungjawab'

Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

2020
Yang mengajukan Permohonan,

Mengetahui orang tua/wali

 LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES
MEDAN
NOMOR
TENTANG KERINGANAN TARIF UANG
KULIAH TUNGGAL AKIBAT DAMPAK COVID
19 DI LINGKUNGAN POLTEKEKS MEDAN

PENURUNAN UKT
COTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN KERINGANAN

Kepada Yth :

Direktur Poltekkes Kemenkes Medan

Di
Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan :

Prodi :

Semester .

Alamat :

DenganinikamimengajukanpermohonankeringananpenurunanUKTsemesterGanjilTahun
panotmic iovid - 19 dengan dokumen terlampir
Akademik 2o2olzor.1ti't<arenat<an dampak
sebagai berikut :
Keluarga Harapan (PKH) atau Kartu
1. Surat Keterangan Penerima Bantuan Peserta
Keluarga Sejahtera (KKS).
(KTP) Orang Tua dan Kartu Keluarga
2. Kartu Tanda Mahasiswa, Kartu Tanda Penduduk
3. Rekening Gaji 3 (tiga) bulan terakhir
4. Tagihan Rekening Listrik 3 (tiga) bulan terakhir
5. Foto Rumah
6.SuratPernyataanbermateraidariwaliapabilabiayauangkuliahmahasiswatersebut
ditanggung oleh wali
T,Dokumenpendukungsesuaipenyebabterkenadampakcovidl9
(format terlampir)
8. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab'
Demikian permohonan ini kami buat dengan
2020
Yang mengajukan Permohonan,

Mengetahui orang tua/wali

 LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES
MEDAN
NOMOR
TENTANG KERINGANAN TARIF UANG
KULIAH TUNGGAL AKIBAT DAMPAK
COVID 19 DI LINGKUNGAN POLTEKEKS
MEDAN

FORMAT SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

PERMOHONAN KERINGANAN PENURUNAN UKT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan :

Prodi :

Semester :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

pemberian keringanan
1. Bahwa telah memahami seluruh dokumen terkait permohonan
Medan Kementerian Kesehatan Rl'
penurunan Ufi oi Lingkungan Politeknik Kesehatan
UKT
2. Seluruh data pada dokumen yang saya lampirkan untuk permohonan keringanan
ini adalah benar dan sah sesuai keadaan yang sebenarnYa
- Apabila dikemudian
3. hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku
paksaan maupun tekanan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada
dari pihak manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya.

2020
Yang membuat PernYataan

trl*ter*t 6lJ{lS

Mengetahui orang tua/wali