ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN
OLEH: YUDI TRIGUNA
 TUJUAN PEMBELAJARAN:
Mahasiswa Mampu Melakukan
ASUHAN  Anamnesa Klien Dgn Gangguan Sistem Pernafasan
KEPERAWATAN
 Pemeriksaan Fisik Klien Dgn Gangguan Sistem
KLIEN DENGAN Pernafasan
GANGGUAN  Pemeriksaan Diagnostik Pd Klien Dgn Gangguan
SISTEM Sistem Pernafasan
PERNAFASAN  Merumuskan Diagnosa KeperawatanYg Umum
Ditemukan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Pernafasan
 STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan umum klien dgn gg. Sistem respirasi: sesak nafas (dispnea), batuk,
produksi sputum, mengik (wheezing), nyeri dada, edema tungkai &
pergelangan kaki.
Sesak Nafas
PENGKAJIAN  Tentukan derajat sesak
SISTEM Skala 0: sesak saat latihan berat
PERNAFASAN Skala 1: sesak saat jalan cepat, atau berjalan menanjak
(ANAMNESA) Skala 2: berjalan lambat karena sesak
Skala 3: harus berhenti jalan pd jarak 100 yard (91,4 m) u/ mengambil nafas
Skala 4: tidak dapat keluar rumah karena sesak nafas berat atau sesak
nafas ringan saat berpakaian atau membuka baju
 Upaya klien u/ mengurangi sesak nafas & efeknya?
 Keluhan orthopnea (sesak saat terlentang) --- berapa bantal yg digunakan
saat tidur
 Batuk
 Kapan mulai batuk?
 Apakah produktif ?
 Jika batuk kronik, adakah perubahan terkini? Bgm perubahannya?
PENGKAJIAN  Apa yg mengurangi & memperparah batuk?
SISTEM  Obat apa yg sedang dikonsumsi ---- bbrp obat memiliki efek
samping batuk (ACE-Inhibitor)
PERNAFASAN Sputum
(ANAMNESA)  Banyaknya sputum yg dikeluarkan
 Warna & konsistensi sputum
 Apakah sputum keluar saat sering batuk?
 Jika sputum mrp masalah kronik, apa ada perubahan terkini? Bgm
perubahannya?
 Mengi (Wheezing)
 Pd waktu apa terjadi mengi?
 Apa yg membuat klien mengi?
 Apa mengi terdengar keras sampai terdengar orang lain?
 Apa yg membantu mengurangi/menghentikan mengi?
PENGKAJIAN
Nyeri Dada
SISTEM  Umumnya terjadi akibat dari inflamasi pleura, inflamasi persendian
PERNAFASAN costochondral, sakit otot dada karena batuk atau indigesti.
(ANAMNESA)  Dimana nyeri tepatnya?
 Seperti apa dirasakannya? (tajam, tumpul, terbakar, atau ngilu)
 Penyebarannya bagaimana?
 Berapa lama nyeri dirasakan?
 Pencetus nyeri & faktor yg mengurangi nyeri
 Gejala lain yg menyertai: sesak nafas, mual, muntah
 STATUS KESEHATAN MASA LALU
 Fokus pd masalah pernafasan masa lalu, mis. Asma, empisema
 petunjuk instan u/ kondisi klien saat ini
 Riwayat merokok.
PENGKAJIAN  Riwayat kesehatan masa kanak-kanak, mis. Eksema,
dermatitis atopik, rinitis allergi  presipitasi Asma atau
SISTEM empisema
PERNAFASAN
(ANAMNESA) RIWAYAT KELUARGA
 Riwayat kesehatan anggota keluarga: kanker, diabetes,
anemia sel sabit, penyakit jantung, atau penyakit kronik, mis.
Asma atau Empisema.
 Apakah klien tinggal serumah dgn orang yg mengalami
penyakit infeksi saat ini? Mis. Influensa, TB
 POLA HIDUP
 Kebiasaan merokok --- kapan mulai & berapa banyak
per hari?
 Hubungan interpersonal
PENGKAJIAN
 Status mental
SISTEM
 Manajemen stress & Pola koping
PERNAFASAN
 Kebiasaan sex klien atau penggunaan obat-obatan
(ANAMNESA) terlarang ---masalah pernafasan akibat
Immunodefisiensi
  Pemeriksaan dari belakang  Depan dada
 Bandingkan antara kedua sisi  Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

Inspeksi
PENGKAJIAN
 Massa, scar  indikasi trauma atau pembedahan
SISTEM  Kesimetrisan dada saat istirahat dan inspirasi
PERNAFASAN  Diameter dada dari depan ke belakang ---- N setengah lebar dada
(PEMERIKSAAN  Sudut kosta --- N < 90 derajat --- Sudut >>> pd COPD, karena
FISIK) pembesaran otot intercosta
 Hitung RR dalam 1 menit --- N, 12-20 x/menit dgn rasio I:E, 1:2
 Pergerakan otot intercosta, diafragma, & abdomen saat inspirasi
ekspirasi
 Struktur terkait masalah respirasi : kulit, jari, nail bed, lidah, mulut 
Sianosis, Clubbing Finger
Inspeksi Pola
Nafas
 Palpasi
 Palpasi area dada --- Krepitasi, nyeri tekan.
 Tactile Fremitus
PENGKAJIAN  Menurun pd area pleura yg terisi cairan, pd kasus
SISTEM pneumothorak, effusi pleura, & empisema
PERNAFASAN  Meningkat pd area bronhus & di area alveoli yg
(PEMERIKSAAN terisi cairan atau pd kasus Pneumonia.
FISIK)  Palpasi kedua dinding dada ---- Pengukuran
kesimerisan & pengembangan dinding dada saat
inspirasi
 Perkusi
Tujuan:
 Identifikasi batasan paru
PENGKAJIAN  Mengetahui isi paru-paru: udara, cairan, massa padat.
SISTEM  Mengetahui jarak diafragma saat pasien inspirasi & ekspirasi

PERNAFASAN
 Hasil perkusi paru normal: bunyi resonan kecuali pd Ics ke-3
(PEMERIKSAAN atau ke-4 dari midsternum kiri s/d midklavikula kiri terdengar
FISIK) dullness (area jantung)
 Hasil perkusi diafragma  bunyi dullness, N penurunan
diafragma 3-5 cm saat inspirasi.
 Auskultasi
 Tujuan: Identifikasi kondisi jalan nafas. alveoli & pleura
 Prinsip tindakan:
√ Setiap area diperiksa inspirasi & ekspirasi
√ Gunakan stetoskop diafragma
PENGKAJIAN √ Stetoskop menempel langsung pd kulit dinding dada
SISTEM √ Intruksikan pasien u/ bernafas melalui mulut saat auskultasi
PERNAFASAN √ Catat suara nafas: intensitas, lokasi, durasi, & karakteristik, serta kondisi
pd saat Inspirasi & Ekspirasi
(PEMERIKSAAN  Hasil auskultasi normal:
FISIK)  Tracheal: kasar, nada tinggi, terputus, I=E area supraklavikula,
trachea
 Bronchial: keras, nada tinggi, terputus, I<E diatas klavikula, pd setiap
sisi sternum, pd manubrium sternum
 Bronchovesikuler: suara & nada medium, kontinyu, I=E  diatas
sternum, antara skavula.
 Vesikuler : nada rendah & halus, I>E  area paru
 AREA
AUSKULTASI
DADA
 Pemeriksaan diagnostik yg umum dilakukan pd klien dgn gg.
Sistem pernafasan:
1. Pemeriksaan Darah Arteri (Analisis Gas Darah) & Sputum
2. Chest X-ray
PENGKAJIAN 3. Bronchoscopy
SISTEM 4. Tes Fungsi Paru
PERNAFASAN 5. MRI
(PEMERIKSAAN 6. Angiografi Pulmonal
DIAGNOSTIK) 7. CT Scan Thorax
8. V/Q scan
9. Pulse Oksimetri
10. Thoracentesis
 Analisis Gas Darah (AGD)
 Tujuan: mengevaluasi pertukaran gas di paru-paru
 Komponen yg diukur: pH, PaO2, PaCO2, PaO2, HCO3-
 Hal-hal yg harus diperhatikan Perawat:
PENGKAJIAN  Darah u/ AGD seharusnya diambil melalui Arteri line.
 Setelah sampel diperoleh, tekan luka tusukan selama 5 menit &
SISTEM tutup dengan kassa. Monitoring area tusukan dari perdarahan, &
PERNAFASAN tanda-tanda komplikasi pd lengan (pembengkakan, pucat, nyeri,
dan baal)
(PEMERIKSAAN  Jika pasien terpasang Oksigen, dokumentasikan jumlah
DIAGNOSTIK) literannya. Jika terpasang ventilator, dokumentasikan fraksi
oksigen (fiO2) inspirasi, suhu tubuh ---- dapat mempengaruhi
hasil AGD
 Lakukan heparinisasi pd spuit sebelum pengambilan darah arteri
 Hindari keterpaparan darah yg sudah diambil o/ udara 
mengganggu hasil tes.
 NILAI
NORMAL
HASIL
ANALISIS
GAS DARAH
 Analisis Sputum
Tujuan:
 Identifikasi penyebab infeksi sis. Respirasi
 Identifikasi sel paru abnormal
PENGKAJIAN  Penatalaksanaan penyakit paru
SISTEM Hal-hal yg haru diperhatikan perawat:
PERNAFASAN  Anjurkan klien u/ banyak minum di malam hari sebelum
(PEMERIKSAAN penampungan sputum agar pengeluaran sputum lebih mudah
 Bersihkan mulut dengan air sebelum mengeluarkan sputum 
DIAGNOSTIK) tidak boleh sikat gigi, makan, atau menggunakan mouth wash
 Sebelum mengeluarkan sputum, anjurkan klien u/ nafas dalam
3x, kemudian lakukan batuk efektif.
 Sebelum spesimen dikirim ke lab, pastikan bahwa spesimen
adalah sputum bukan saliva ---- konsistensi saliva lbh encer dan
berbusa.
 Bronchoscopy
Inspeksi langsung trachea & bronchus melalui fiber-optic fleksibel
atau rigid bronchoscope.
Tujuan:
PENGKAJIAN  Menentukan lokasi & perluasan proses patologi
 Menilai kemampuan reseksi tumor
SISTEM  Menentukan letak perdarahan
PERNAFASAN  Mengumpulkan spesimen sputum atau jaringan
 Mengangkat benda asing, sumbatan mukus, atau sekresi yg
(PEMERIKSAAN berlebihan.
DIAGNOSTIK) Hal-hal yg harus diperhatikan perawat:
 Beritahu klien bahwa dia akan menerima obat sedatif sebelum
tindakan
 Beritahu klien bahwa dokter akan memasukan selang
bronchoscope melalui hidung atau mulut ke sal pernafasan
 Bronchoscopy....lanjutan

 Jelaskan pd klien bahwa dia akan diposisikan terlentang dgn

miring ke samping pemeriksa atau posisi duduk dengan elevasi
kepala 30o sampai Gag refleks kembali.
PENGKAJIAN  Jelaskan pd klien bahwa suaranya akan serak & nyeri
tenggorokan sementara setelah tindakan
SISTEM  Laporkan ke praktisi jika adanya mukus berdarah, dispnea,
PERNAFASAN wheezing, dan nyeri dada
 Monitor adanya krrepitasi pd area sekitar wajah dan leher ---
(PEMERIKSAAN indikasi perforasi trachea & bronchus.
DIAGNOSTIK)  Monitor adanya masalah pernafasan akibat laringospasme atau
edema laring
 Monitor adanya tanda-tanda hipoksia, perdarahan,
pneumothoraks atau bronchospasme
 Siapkan peralatan resusitasi dan tracheostomy saat tindakan s/d
24 jam setelah tindakan
 Chest X-ray
Tujuan: identifikasi lesi dan lokasinya di area dada serta
menentukan struktur abnormal di dada yg mempengaruhi
ventilasi & difusi
PENGKAJIAN Hal-hal yg harus diperhatikan perawat:
SISTEM  Beritahu klien u/ memakai gaun tanpa kancing dan melepas
perhiasan dari leher dan dada
PERNAFASAN  Beritahu klien bahwa dia akan diposisikan berdiri atau duduk
(PEMERIKSAAN didepan mesin, petugas akan menempelkan piringan film yg
keras & dingin dipunggung, selanjutnya klien akan disuruh u/
DIAGNOSTIK) tarik nafas dalam & menahannya dalam beberapa detik.
 Beritahu klien bahwa petugas akan meninggalkannya di ruang
pemeriksaan saat penyinaran
 Yakinkan klien bahwa radiasi yang terpapar dalam jumlah yg
minimal.
 Tes Fungsi Paru (PFTs)
Pemeriksaan u/ menilai volume dan kapasitas paru
Tujuan:
 Mengevaluasi fungsi ventilasi melalui pengukuran spirometri
PENGKAJIAN
 Menentukan penyebab dispnea
SISTEM  Menilai keefektifan pengobatan, mis. Bronchodilator &
PERNAFASAN steroid
(PEMERIKSAAN  Menentukan apakah abnormalitas respirasi dari proses
obstruktif atau restriktif
DIAGNOSTIK)  Mengevaluasi perluasan disfungsi.
Tes Fungsi Paru (PFTs)...Lanjutan
Hal-hal yg menjadi perhatian Perawat:
 Pd kebanyakan tes, posisi pasien harus duduk tegak dan memakai penjepit
hidung
 Jelaskan pd klien bahwa saat pemeriksaan akan diberikan bronchodilator
lebih dari 1x u/ evaluasi keefektifan obat
PENGKAJIAN  Beritahu klien agar mematuhi intruksi dengan baik saat pemeriksaan u/
mendapatkan hasil yg akurat
SISTEM  Anjurkan klien u/ tdk menggunakan pakaian ketat shg dpt bernafas dgn
PERNAFASAN bebas
 Beritahu klien u/ tdk merokok atau makan 4 jam sebelum pemeriksaan
(PEMERIKSAAN
 Anjurkan klien u/ tetap tenang atau tidak cemas selama pemeriksaan.
DIAGNOSTIK)  Hindari penggunaan obat bronchodilator, anaglesik sebelum tes  dpt
mempergaruhi hasil.
 Jika saat tes diberikan bronchodilator, jangan diberikan dosis lain selama 4
jam setelah pemeriksaan
Tes Fungsi Paru (PFTs)...Lanjutan

Hasil Tes
Fungsi Paru
 Dx. Keperawatan yg umum ditemukan pd
klien dengan masalah pernafasan adalah:
1. Pola Nafas tidak Efektif
DIAGNOSA 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
KEPERAWATAN
PD KLIEN DGN 3. Kerusakan pertukaran gas
GG. SISTEM
PERNAFASAN
  Berhubungan dengan: penurunan energi,
peningkatan fatigue.
 Kondisi penyakit yg berkaitan: COPD, Emboli
pulmonal
Dx.  Tujuan yg diharapkan:
Keperawatan:  Klien melaporkan kenyamanan saat bernafas.
Pola Nafas  Pengembangan paru maksimal dengan ventilasi
Tidak Efektif adekuat
 RR dlm batas normal (12 – 20 x/menit)
 Kadar Oksigen dlm batas normal (SpO2=95 –
100%)
  Intervensi keperawatan:
 Auskkultasi suara nafas minimal setiap 4 jam --- deteksi
penurunan atau suara nafas tambahan
 Kaji keadekuatan ventilasi ---- deteksi tanda-tanda awal
Dx. gg. Respirasi
Keperawatan:  Ajarkan tekhnik bernafas ---- u/ membantu memperbaiki
ventilasi
Pola Nafas
Tidak Efektif  Ajarkan tekhnik relaksasi ---- u/ mengurangi kecemasan &
meningkatkan pengendalian diri perasaan klien
 Berikan bronchodilator ---- mengurangi spasme bronchus
& wheezing
 Berikan oksigen sesuai advis ---- mengurangi hipoksemia
& distres pernafasan
  Berhubungan dgn: sekresi tracheobronchial, spasme
bronchus
 Kondisi penyakit yg berkaitan: Asma, COPD, penyakit paru
interstisial, cystic fibrosis, pneumonia
Dx.  Tujuan yg diharapkan:
Keperawatan:  Klien batuk secara efektif
Bersihan Jalan  Jalan nafas tetap paten
Nafas Tidak
 Suara nafas tambahan tidak ada
efektif
  Intervensi Keperawatan:
 Ajarkan tekhnik batuk efektif ---- meningkatkan
pengembangan dada & ventilasi, membersihkan sekresi dr
sal nafas & melibatkan klien dlm perawatan diri
Dx.  Lakukan postural drainage, perkusi & vibrasi ----
Keperawatan: meningkatkan pergerakan sekresi
Bersihan Jalan  Anjurkan minum yg adekuat ---- meningkatkan hidrasi u/
Nafas Tidak pengenceran sekret
efektif  Berikan ekspektoran & mukolitis sesuai advise ----
meningkatkan bersihan jalan nafas
 Berikan jalan nafas buatan jika diperlukan ----
mempertahankan patensi jalan nafas
 Berhubungan dengan: perubahan
ketersediaan oksigen atau kapasitas darah
pembawa oksigen
Dx. Kondisi penyakit yg berkaitan: gagal nafas
Keperawatan: akut, COPD, pneumonia, emboli pulmonal, dll
Kerusakan Tujuan yg diharapkan:
Pertukaran Gas  RR dlm batas normal
 Suara nafas klien normal
 Nilai AGD dlm batas normal
  Intervensi Keperawatan :
 Berikan antibiotik sesuai advise & monitor keefektifannya
dlm pengobatan infeksi serta perbaikan pengembangan
alveolus
Dx.  Ajarkan nafas dalam & incentive spirometry ----
meningkatkan pengembangan paru & ventilasi
Keperawatan:
 Monitor nilai AGD dan beritahu dokter segera jika ada
Kerusakan penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2
Pertukaran Gas
 Pasang ventilator jika diperlukan ---- memperbaiki
ventilasi
 Berikan mode CPAP atau PEEP u/ memperbaiki tekanan
oksigen melintasi membran kapiler alveolus,
meningkatkan oksigenasi darah arteri & meningkatkan
pengembangan paru