Jurnal E-ISSN: 2615-2665

Ilmu Alam Homepage: www.syekhnurjati.ac.id/jurnal/index.php/jia JIA

Indonesia
Volume ,No ,April 2020

Kematian Sel Kanker Akibat Terapi Sinar Radiasi dan Identifikasi Tumor
dengan Metode TUNEL Penambahan Ekstrak Sambiloto

Aisya Fauzia, Siti Aisyah, Siti Juroh

a Tadris Biologi/FITK/IAIN Syekh Nurjati, Jawa Barat, 45134, Indonesia
b Tadris Biologi/FITK/IAIN Syekh Nurjati, Jawa Barat, 45134, Indonesia
c Tadris Biologi/FITK/IAIN Syekh Nurjati, Jawa Barat, 45134, Indonesia

x
Corresponding author: Nama Jalan, Kecamatan/Kelurahan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Kode Pos, Negara. E-mail addresses:
alamat_email@provider.com [Times New Roman 8]

DOI: LINK

Article history Abstrak

Received 2020 Sel normal akan mengalami kematian sel yang terprogram atau apoptosis.Apoptosis ini merupakan proses
Received in revised form 2020 penting dalam pengaturan homeostasis normal sel, yang menghasilkan keseimbangan dalam jumlah sel
Accepted 2020 jaringan tertentu melalui eliminasi sel yang rusak dan proliferasi sel. Terjadinya deregulasi apoptosis dapat
menimbulkan keadaan patologis, termasuk proliferasi yang tidak terkontrol seperti dijumpai pada sel kanker
atau keadaan yang berhubungan proses penuaan dan kematian sel.
Radiasi pengion adalah salah satu modalitas terapi kanker terpenting, disamping bedah dan
kemoterapi. Efek radiasi terhadap sistem biologi (radiobiologi) dibagi dalam tiga fase
berdasarkan skala waktu, yakni fisika, kimia dan biologi. Pada tingkat seluler dan
molekuler, kematian sel terjadi karena energi radiasi dideposit pada inti sel DNA yang
menyebabkan kerusakan rantai ganda DNA, kerusakan rantai tunggal DNA, pindah silang
DNA, dan kehilangan basa DNA. Pemahaman tentang mekanisme kematian sel telah
berubah dari kerusakan DNA secara langsung menjadi efek bystander.. Kegagalan pengaturan apoptosis
dapat menyebabkan sel membelah tanpa terkendali,yang disebut sebagai kanker. Peningkatan apoptosis
merupakan suatuupayayangdikembangkan sebagai terapi kanker. Pemeriksaanapoptosisdenganmetode
TUNEL(Terminal deoxyribonucleotidyl transferase dUTP nickendlabeling) dapat memberikan gambaran
proses apoptosis pada tingkat seltunggalsehingga lebih spesifi dan memiliki akurasi
tinggi.Sambilotomerupakansalahsatutanamanobattradisionalyangdigunakan sebagai anti kanker

Kata kunci: apoptosis,radiasi,metode tunel

©2020 Jurnal Ilmu Alam Indonesia. All rights reserved.

Penerbit: Tadris IPA Biologi, IAIN Syekh Nurjati Cirebon

A.Latar Belakang
Setiap organisme hidup terdiri atas ratusan tipe sel, yang
semuanya berasal dari fertilisasi sel telur. Selama
perkembangannya sejumlah sel bertambah secara
dramatis yang kemudian akan membentuk berbagai
jenis jaringan dan organ. Seiring dengan pembentukan
sel yang baru tersebut, sel yang mati merupakan proses
regulasi normal pada sejumlah jarringan. Pengendalian
terhadap eliminasi sel-sel yang mati ini dikenal sebagai
kematian sel yang terprogram atau apoptosis
(Lumongga, 2008)Kanker merupakan masalah paling
utama dalam bidang kedokteran dan merupakan salah
satu dari 10 penyebab kematian utama di dunia serta
merupakan penyakit keganasan yang bisa
mengakibatkan kematian pada penderitanya karena sel
kanker merusak sel lain. Sel kanker adalah sel normal
yang mengalami mutasi/ perubahan genetik dan tumbuh
tanpa terkoordinasi dengan sel-sel tubuh lain. Proses
pembentukan kanker (karsinogenesis) merupakan
kejadian somatik dan sejak lama diduga disebabkan
karena akumulasi perubahan genetik dan epigenetik
yang menyebabkan perubahan dalam pengaturan
normal kontrol molekuler perkembang biakan sel.
Perubahan genetik tersebut dapat berupa aktivasi proto-
onkogen dan atau inaktivasi gen penekan tumor yang
dapat memicu pembentukan tumor. Berbagai macam
percobaan (bahkan sampai jutaan) telah dilakukan
untuk mempelajari karakteristika suatu kanker dengan
menggunakan hewan percobaan seperti tikus, mencit,
anjing, domba, bahkan organisme bersel tunggal, dll
Radiasi yang digunakan untuk pengobatan
kanker terdiri dari gelombang
elektromagnetik/foton (sinar-X dan sinar λ) dan
partikel (alfa, proton dan
neutron). Radiasi partikel pada umumnya
menyebabkan ionisasi jaringan biologi secara
langsung. Hal ini disebabkan energi kinetik
partikel dapat langsung merusak struktur atom
jaringan biologi yang dilewatinya, dan
mengakibatkan kerusakan kimia dan biologi
molekular. Lain halnya dengan radiasi partikel,
radiasi elektromagnetik mengionisasi secara tidak
langsung dengan cara membentuk elektron
sekunder terlebih dahulu untuk mengakibatkan
kerusakan jaringan. Peningkatan apoptosis
merupakan suatu upaya yang dikembangkan sebagai
terapi kanker. Pemeriksaan apoptosis dengan
metode TUNEL(Terminal deoxyribonucleotidyl
transferase dUTP nick end
labeling) dapat memberikan gambaran proses apoptosis
pada tingkat sel tunggal sehingga lebih spesifi dan
memiliki akurasi tinggi. Sambiloto merupakan salah
satu tanaman obat tradisional yang digunakan sebagai
anti kanker. Beberapa penelitian yang dilakukan secara
in vitro menunjukkan pengaruh andrografolid
yang diisolasi dari sambiloto terhadap apoptosis sel
kanker pada kultur. Hasil tersebut masih memerlukan
penelitian lebih lanjut, terutama pengaruhnya bila
diberikan secara oral. Penelitian ini dilakukan untuk
membuktikan pengaruh ekstrak sambiloto terhadap
apoptosis dan volume tumor bila diberikan secara oral
dan diidentifiasi dengan metode TUNEL.
B. Tinjauan Pustaka
Kematian sel yang terprogram atau apoptosis ini
merupakan suatu kejadian yang normal pada
perkembangan dan pemeliharaan kesehatan pada
organisme multiseluler. Sel yang mati ini merupakan
respon terhadap berbagai stimulus, dan selama
apoptosis, sel ini dikontrol dan diatur; dan sel yang mati
kemudian di fagosit oleh sel makrofag (Gregory and
Devitt, 2004). Pada apoptosis, sel-sel yang mati
memberikan sinyal yang diperantarai oleh caspase. Gen
caspase ini merupakan bagian dari cysteine protease
yang akan aktif pada perkembangan sel maupun sinyal
aktif pada destruksi atau kerusakan sel. Selain itu,
apoptosis dapat dipicu/berhubungan dengan terjadinya
pemendekan telomer, suatu replikasi nukleotida di
ujung kromosom di dalam inti sel eukariotik. Telomer
ini mempunyai fungsi utama yaitu untuk melindungi
DNA dari kerusakan dan juga berperan penting pada
replikasi DNA sehingga telomer berperan dalam
mempertahankan kestabilan kromosom pada setiap
pembelahan sel.dan mencegah kromosom supaya tidak
bergandengan (Wong and Collins, 2003).
Radiasi pengion adalah salah satu modalitas terapi
kanker terpenting, disamping bedah dan kemoterapi.
Efek radiasi terhadap sistem biologi (radiobiologi)
dibagi dalam tiga fase berdasarkan skala waktu, yakni
fisika, kimia dan biologi. Pada tingkat seluler dan
molekuler, kematian sel terjadi karena energi radiasi
dideposit pada inti sel DNA yang menyebabkan
kerusakan rantai ganda DNA, kerusakan rantai tunggal
DNA, pindah silang DNA, dan kehilangan basa DNA.
Pemahaman tentang mekanisme kematian sel telah
berubah dari kerusakan DNA secara langsung menjadi
efek bystander. (Isnaniah Hasan, H.M Djakaria. 2013)
Deteksi apoptosis dapat dilakukan dengan
melakukan identifiasi protein-protein yang
terlibat dalam apoptosis, gen-gen pengatur apoptosis
atau identifiasi pada sel yang mengalami
apoptosis (Vaculova, et al., 2008) Pemilihan metode
identifiasi apoptosis tergantung pada
beberapa faktor antara lain jenis eksperimen, tipe sel,
dan berdasar pengalaman yg telah dilakukan.
TUNEL (Terminal deoxyribonucleotidyl transferase
dUTP nick end labeling) merupakan salah
satu metode deteksi apoptosis dengan memeriksa
fragmentasi DNA. Pemeriksaan apoptosis
dengan metode TUNEL dapat memberikan gambaran
proses apoptosis pada tingkat sel tunggal
sehingga lebih spesifi dan memiliki akurasi tinggi
(Gavrieli, et al., 1992). Sambiloto merupakan salah satu
tanaman obat tradisional yang digunakan sebagai anti
kanker. Beberapa penelitian yang dilakukan secara in
vitro menunjukkan pengaruh andrografolid yang
diisolasi dari sambiloto terhadap apoptosis kultur sel
kanker HeLa dengan IC50 sebesar 109.90 µg/
ml (Sukardiman,2005). Ekstrak aquades yang diberikan
pada kultur sel adenokarsinoma mamma dari mencit
C3H menunjukkan adanya peningkatan apoptosis mulai
pada konsentrasi 1 mg/L (Nugrahaningsih, 2003). Pada
penelitian ini idntifiasi apoptosis dilakukan dengan
pewarnaan Acridine Orange.
Deteksi apoptosis dapat dilakukan dengan
melakukan identifiasi protein-protein yang
terlibat dalam apoptosis, gen-gen pengatur apoptosis
atau identifiasi pada sel yang mengalami
apoptosis (Vaculova, et al., 2008) Pemilihan metode
identifiasi apoptosis tergantung pada
beberapa faktor antara lain jenis eksperimen, tipe sel,
dan berdasar pengalaman yg telah dilakukan.
TUNEL (Terminal deoxyribonucleotidyl transferase
dUTP nick end labeling) merupakan salah
satu metode deteksi apoptosis dengan memeriksa
fragmentasi DNA. Pemeriksaan apoptosis
dengan metode TUNEL dapat memberikan gambaran
proses apoptosis pada tingkat sel tunggal
sehingga lebih spesifi dan memiliki akurasi tinggi
(Gavrieli, et al., 1992).
Sambiloto merupakan salah satu tanaman obat
tradisional yang digunakan sebagai anti kanker.
Beberapa penelitian yang dilakukan secara in vitro
menunjukkan pengaruh andrografolid yang
diisolasi dari sambiloto terhadap apoptosis kultur sel
kanker HeLa dengan IC50 sebesar 109.90 µg/
ml (Sukardiman,2005). Ekstrak aquades yang diberikan
pada kultur sel adenokarsinoma mamma
dari mencit C3H menunjukkan adanya peningkatan
apoptosis mulai pada konsentrasi 1 mg/L
(Nugrahaningsih, 2003). Pada penelitian ini idntifiasi
apoptosis dilakukan dengan pewarnaan
Acridine Orange.
C. Hasil dan Pembahasan
Dari referensi beberapa jurnal yang telah di review
dapat diketahui bahwa apoptosis merupakan proses
kematian sel yang terprogram, yang dapat di sebabkan
oleh kerusakan atau fragmentasi DNA. Kerusakan ini
berhubungan dengan struktur nukleotida di ujung
kromosom yang di sebut telomer. Kematian sel akibat
radiasi dalam konteks terapi kangker terjadi dalam
beberapa waktu yang berbeda, seringkali setelah
melewati tiga atau empat kali siklus sel dan pada umum
nya terjadi akibat double strand break DNA.
Mekanisme kematian sel akibat radiasi telah mengalami
perubahan pandangan . Dahulu diangap kematian sel
terjadi jika radiasi langsung merusak DNA. Berbagai
penelitian telah menemukan bahwa kematian sel dapat
juga terjadi melalui efek bystander. Penelitian secara
invivo dengan memberikan ekstrak sambiloto secara
oral mempengaruhi apoptosis sel adenokarsinoma
mamma dengan indikator peningkatan sel yang
mengalami apoptosis dengan pemeriksaan tunel.
Volume tumor setelah pemberian ekstrak sambiloto
tidak berkurang. Apotosis sel yang diperiksa dengan
metode tunel merupakan bagian kecil dari indikator
pertumbuhan kangker yang dalam penelitian ini
perubahan nya tidak linier dengan perubahan volume
tumor.
Berdasarkan jurnal yang berjudul “Pemendekan
Telomer Dan Apoptosis” dari Endang Purwaningsih
Department of Anatomy, Faculty of Medicine, YARSI
University, Jakarta bahwa definisi. Apoptosis adalah
kematian sel per individu sel, sedangkan nekrosis
melibatkan sekelompok sel. Membran sel yang
mengalami apoptosis akan mengalami penonjolan-
penonjolan ke luar tanpa disertai hilangnya integritas
membran.Segmen DNA pada ujung
kromosom inilah yang dikenal sebagai telomer dan
merupakan salah satu faktor untuk terjadinya kanker.
Telomer terdiri dari urutan nukleotida yang sangat
spesifik, yang pada manusia urutannya adalah
TTAGGG yang berulang ratusan bahkan ribuan kali.
Pada manusia terdapat 2.000 pengulangan pada unit
dasarnya Dalam satu organisme pada jenis sel yang
berbeda, jumlah pengulangan nukleotidapun berbeda.
Telomer mempunyai fungsi utama yaitu untuk
melindungi DNA dari kerusakan dan juga berperan
penting pada replikasi DNA sehingga telomer berperan
dalam mempertahankan kestabilan kromosom pada
setiap pembelahan sel. Telomer dipelihara keutuhannya
oleh enzim telomerase yaitu Ribonucleoprotein DNA
polymerase yang berperan dalam proses elongasi
telomer di dalam sel eukariot. Enzim telomerase
pertama kali ditemukan ketika peneliti mengetahui,
bahwa panjang telomer berbeda-beda antara organisme
satu dengan lainnya, bahkan antara satu sel dengan
dengan sel lainnya pada satu organisme. Bentuk yang
tepat dari enzim ini bisa berbeda antara satu species
dengan species lainnya, tetapi masing-masing versi
mempunyai RNA specific template untuk membentuk
subunit telomer yang baru. adanya mekanisme
perhitungan di dalam sel, dan mekanisme ini ternyata
dikendalikan oleh pemendekan telomer pada setiap
putaran replikasi DNA. Akumulasi pemendekan
telomer pada stem sel dan sel limfosit dapat
berkontribusi terhadap umur seseorang. Pemendekan
telomer yang terjadi pada sel-sel somatik normal yang
membelah mungkin sebagai replikometer yang
menentukan berapa kali satu sel normal dapat
membelah. Sekali jumlah kritis atau ambang
pengulangan sekuen DNA (TTAGGG) telomer dicapai,
maka sel tersebut tidak akan membelah lagi dan
selanjutnya mengalami proses menua. Sebagai contoh
dari pengamatan jangka panjang, fibroblas manusia
dewasa normal pada kultur sel, memiliki rentang waktu
hidup tertentu; fibroblas berhenti membelah dan
menjadi menua setelah kira-kira 50 kali pengggandaan
Fibroblas neonatus mengalami sekitar 65 kali
penggandaan sebelum berhenti membelah.
Di sisi lain diketahui, bahwa stabilitas dan
viabilitas kromosom memerlukan fungsi telomer yang
baik dan stabil. Gangguan fungsi telomer dapat
disebabkan oleh pemendekan telomer atau adanya
mutasi protein telomer yang dapat mengakibatkan
peningkatan apoptosis. Sebaliknya, apoptosis yang
diakibatkan oleh adanya kerusakan DNA, dapat
memicu terjadinya pemendekan telomer. Pada sel-sel
kanker terjadi pemendekan telomer, peningkatan
aktivitas telomerase dan peningkatan stres oksidatif.
Peningkatan stres oksidatif bertanggung jawab terhadap
percepatan pemendekan telomer. Telomer dapat
menjadi sensor kunci pada kejadian apoptosis yang
disebabkan oleh peningkatan stres oksidatif. Senyawa
yang berpotensi sebagai inhibitor telomerase dapat
meningkatkan apoptosis sel kanker dalam upaya
pencegahan dan penngobatan sel kanker .
Berdasarkan jurnal berjudul “ Kematian Sel
Akibat Radiasi”dari Isnaniah Hasan, H.M Djakaria
Departemen Radioterapi RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta bahwa Radiasi adalah jenis
pengobatan umum kanker menggunakan partikel atau
gelombang berenergi tinggi seperti sinar-X, gamma,
elektron atau proton untuk menghancurkan atau
merusak sel kanker. Saat ini, lebih dari separo kasus
kanker diobati dengan radiasi seperti kanker paru-paru,
payudara, leher rahim, dll. Seperti halnya kemoterapi,
terapi radiasi memiliki efek samping sehingga harus
diperhitungkan secara benar-benar perlu tidaknya
tindakan dengan radiasi. Radiasi dapat mempengaruhi
kulit, mulut, otak dan paru-paru. Luasnya area yang
terpengaruh dikarenakan radiasi diberikan secara lokal.
Ini berarti bahwa radiasi diarahkan pada daerah yang
sakit, oleh karena itu efek samping biasanya terjadi pada
area sasaran. Kulit yang disubyekkan pada radiasi dapat
menjadi gelap dan kemudian mengeras.
Radioterapi adalah pengobatan kanker dengan
menggunakan sinar radiasi berenergi tinggi yang
difokuskan pada jaringan kanker untuk membunuh atau
menghentikan pembelahan sel kanker. Radioterapi
kadang-kadang disebut juga terapi radiasi. Seperti
halnya pengobatan lain, radioterapi juga bertujuan
untuk menyembuhkan kanker. Beberapa kanker dapat
diobati hanya dengan radioterapi, namun kadangkala
radioterapi masih diperlukan sebagai pelengkap
pengobatan lainnya dengan tujuan untuk membunuh sel
kanker sisa yang mungkin masih ada setelah operasi.
Meskipun telah diobati, terkadang masih terjadi
kekambuhan beberapa waktu sesudahnya. Radioterapi
yang diberikan setelah operasi disebut radioterapi
adjuvant. Terkadang radioterapi bisa diberikan sebelum
operasi untuk memperkecil ukuran tumor dan
membuatnya mudah diambil. Radioterapi yang
diberikan sebelum operasi disebut radioterapi
neoadjuvant. Pada beberapa kasus, radioterapi dan
kemoterapi (pengobatan kanker dengan senyawa kimia)
digunakan bersama-sama.
Dari sejumlah faktor yang mempengaruhi
keluaran radioterapi, radiosensitivitas inheren
selbtumor berhubungan erat dengan respon radiasi
klinis. Di samping itu spektrum radiosensitivitas cell
lines (kultur sel tunggal) yang dibuat dari berbagai
macam tumor secara in vitro dapat digunakan dalam
mempelajari kesembuhan tumor dengan radioterapi.
Oleh karena itu merupakan hal yang sangat menarik
untuk menentukan mekanisme perbedaan
radiosensitivitas inherent di antara cell line terutama
untuk tumor seperti melanoma dimana
radiosensitivitasnya masih menjadi masalah klinis yang
besar. Informasi demikian akan mengkontribusi dalam
mendefinisikan secara tepat jalur-jalur biokimia yang
terlibat dalam proses kerusakan sel oleh sinar-X pada
sasaran biologik yang relevan. Hanya dengan
menggunakan pengetahuan ini maka perkembangan
pendekatan molekuler untuk mengendalikan proses
penyembuhan tumor dengan sinar-X akan tercapai. Ada
sejumlah besar bukti bahwa DNA double strand breaks
(dsb) adalah kerusakan sitotoksik akibat radiasi utama.
Secara teoritis perbedaan radiosensitivitas seluler oleh
karenanya dipengaruhi oleh berbagai level atau efisiensi
induksi DNA dsb atau perbaikan.
Berdasarkan jurnal berjudul “Identifikasi
Apoptosis Dengan Metode Tulen Pasca Pemberian
Ekstrak Sambiloto Dan Pengaruhnya Terhadap Volume
Tumor dari Nugrahaningsih, Ari Yuniastuti, Jurusan
Biologi, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam, Universitas Negeri Semarang bahwa Sel yang
mengalami apoptosis diperiksa dengan menggunakan
metode TUNEL. Sel yang mengalami apoptosis tampak
berwarna coklat pada daerah inti sel. Pemeriksaan
indeks apoptosis dilakukan dengan menghitung sel
yang positif pada 1000 sel yang dihitung dalam 5 daerah
pembacaan..
Analisis Pemberian ekstrak sambiloto secara oral
menyebabkan terjadinya perubahan struktur kimiawi
dari zat aktif yang terdapat dalam sambiloto. Enzim
pencernaan, asam lambung, empedu dan sitokrom P450
dapat memecah struktur ekstrak atau bereaksi dengan
ekstrak sambiloto sehingga membentuk zat turunan
yang dapat bereaksi secara spesifik dengan reseptor
yang terdapat pada sel target sehingga menimbulkan
efek. Zat turunan tersebut dapat dilihat dari beberapa
metabolit yang berhasil diisolasi dari urin, feces
maupun dari usus halus. Perubahan struktur kimia yang
terjadi ketika suatu zat melewati sistem pencernaan,
pendistribusian dan metabolisme sangat mempengaruhi
efek zat tersebut pada sel target karena struktur kimia
yang berbeda dapat memberikan reaksi yang berbeda
meskipun mempunyai rumus kimia sama.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian
ekstrak sambiloto pada mencit C3H dapat memicu
terjadinya apoptosis pada sel kanker. Pengaruh terhadap
apoptosis mulai pada dosis 5 mg/hari yang
menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan
dengan kelompok yang tidak mendapatkan ekstrak
sambiloto. Apoptosis semakin meningkat sebanding
dengan peningkatan dosis sambiloto yang diberikan.
Hasil ini sesuai dengan penelitian in vitro
terdahulu yang telah dilakukan peneliti
(Nugrahaningsih,2003). Penelitian dilakukan untuk
melihat pengaruh pemberian ekstrak sambiloto
terhadap apoptosis dan nekrosis pada kultur sel
adenokarsinoma mamma yang diperoleh dari mencit
C3H. Apoptosis diperiksa dengan pengecatan acridine
orange yang menampakkan fluoresen warna orange
pada sel yang mengalami apoptosis. Hal ini
menunjukkan bahwa ekstrak sambiloto mampu
meningkatkan apoptosis sel adenokarsinoma mamma
baik diberikan secara langsung pada sel maupun
melewati proses ADME ketika diberikan per oral.
Pemberian ekstrak sambiloto secara oral pada tikus
mencapai kadar maksimum plasma dalam waktu yang
relatif cepat yaitu 1,5 – 2 jam, sedangkan waktu paruh
berkisar antara 6,6 – 10 jam (Panossian, 2000; Naidu et
al, 2009). Andrografolid diekskresi dari tubuh secara
cepat kurang lebih 80% dalam 8 jam (Jarukamjorn,
2008). Untuk mendapatkan efek terapi yang optimum
kadar maksimim ekstrak dalam darah harus
dipertahankan dengan pemberian berulang. Pemberian
ekstrak sambiloto dalam penelitian ini dilakukan satu
kali sehari sehingga kadar maksimum dalam darah tidak
bertahan lama karena zat aktif dari sambiloto
dieliminasi dari tubuh dalam waktu cepat.
D. Referensi
1.Nugrahaningsih, Ari Yuniastuti.2014. Identifikasi
Apoptosis Dengan Metode Tulen Pasca Pemberian
Ekstrak Sambiloto Dan Pengaruhnya Terhadap
Volume Tumor. Jurnal Sains Teknologi.Vol.12
No.2.
2. Endang Purwaningsih.2014. Pemendekan Telomer
Dan Apoptosis. Jurnal Kedokteran Yasir. 22 (2) :
132-141
3. Isnaniah Hasan, H.M Djakaria. 2013. Kematian Sel
Akibat Radiasi. Jurnal Of The Indonesia Radiation
Oncology Society.