Nomor : /-1.778.

16 Jakarta, Februari 2019

Sifat : Penting
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Saksi
Pemusnahan Obat Psikotropika

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta-
Pusat
Up/ Bagian Farmakmin
Di
Jakarta

Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Obat Dan Makanan

Nomor 4 Tahun 2018 Tentang Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan
Obat, Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor Farmasi di Fasilitas
Pelayanan Kefarmasian, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk menjadi saksi dalam pemusnahan Obat
Psikotropika. Daftar nama Obat Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Obat Psikotropika Satuan Jumlah

1 Phenobarbital 50 mg/ml Ampul 16

Demikian kami sampaikan dan atas bantuannya kami ucapkan

terima kasih.

Direktur RSUD Tanah Abang

drg. Alifianti Lestari, M.Si.,MARS

NIP. 196807141992122001
Nomor : /-1.778.16 Jakarta, Februari 2019
Sifat : Penting
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Saksi
Pemusnahan Obat-Obat Tertentu

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta-
Pusat
Up/ Bagian Farmakmin
Di
Jakarta

Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Obat Dan Makanan

Nomor 28 Tahun 2018 Tentang Pedoman Pengelolaan Obat-Obat
Tertentu Yang Sering Disalahgunakan, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk menjadi saksi dalam pemusnahan
Obat-Obat Tertentu. Daftar nama Obat-Obat Tertentu sebagai berikut :

No Nama Obat-Obat Tertentu Satuan Jumlah

1 Chlorpromazine 25 mg Tablet 275
2 Chlorpromazine 100 mg Tablet 1000
3 Haloperidol 5 mg Tablet 475

Demikian kami sampaikan dan atas bantuannya kami ucapkan

terima kasih.

Direktur RSUD Tanah Abang

drg. Alifianti Lestari, M.Si.,MARS

NIP. 196807141992122001
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT dan BMHP
NO. /-1.778.16

Pada hari ini ……………………Tanggal …………………………..… Bulan………………………. Tahun Dua

Ribu Sembilan Belas, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah sakit , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul………………….., bertempat

di…………………………………….………. kami telah memusnahkan obat-obatan dan BMHP
sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara…………………………

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 ( tiga ), dan dikirimkan kepada :

1. Badan POM RI
2. Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
3. Pertinggal

Demikian berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi-saksi :

1. Apoteker Penanggung jawab RSUD Tanah Abang (………………………………………….)

2. Pengurus barang RSUD Tanah Abang (………………………………………………..)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat-Obat Tertentu :

Nomor : ……………………….

Daftar Obat-Obat Tertentu yang dimusnahkan :

No. Nama Obat Satuan Jumla Keterangan

h
1 Chlorpromazine Tablet 25 mg 275 Expired Mei 2018 , NB : 85328002
2 Chlorpromazine Tablet 100 mg 1000 Expired Juli 2018 , NB : 160657
3 Haloperidol Tablet 5 mg 475 Expired November 2018, NB : A 2042 KQ

Jakarta, 2019

Direktur RSUD Tanah Abang Apoteker Penanggung

Jawab

Drg. Alifianti Lestari,M.Si,MARS Sri Djuniarti,S.Si.,Apt

NIP. 196807141992122001 NIP. 197706022007012024

Saksi-saksi :

1. Petugas Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat (………………………………………….)

2. PT. Wastec (…………………………………………….)
3. Pengurus barang RSUD Tanah Abang (………………………………………………..)

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT PSIKOTROPIKA

NO. /-1.778.16
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, sesuai
dengan Peraturan Badan Pengawas Obat Dan Makanan Nomor 4 Tahun 2018 Tentang Pengawasan
Pengelolaan Obat, Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor Farmasi di Fasilitas Pelayanan
Kefarmasian , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Djuniarti,S.Si.,Apt

SIPA : 17/2.34.1/31.71.07.0000/-1.779.3/2017
Nama Sarana : RSUD Tanah Abang.
Alamat Sarana : Jl. K.H Mas Mansyur No. 30 Tanah Abang, Jakarta Pusat

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Dra.Anik Sulfiah.,Apt.

NIP : 196510231997032004
Jabatan : Staf Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat

2. Nama : Rini Novia.,S.Si,Apt.

NIP : 198502182008012004
Jabatan : Staf Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat

3. Nama : Vera.S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker RSUD Tanah Abang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 13.00 WIB bertempat di RSUD Tanah Abang kami
telah memusnahkan sejumlah Obat Psikotropika sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini
kami lakukan dengan cara direndam didalam oli kemudian diserahkan kepada pihak ketiga (PT.Wastec)
dengan bukti serah terima terlampir.

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 ( tiga ), dan dikirimkan kepada :

1. Badan POM RI
2. Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
3. Pertinggal

Demikian berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi-saksi :

1. Petugas Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat (………………………………………….)

2. Petugas Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat (…………………………………………….)
3. Apoteker RSUD Tanah Abang (………………………………………………..)

Jakarta, 2019

Direktur RSUD Tanah Abang Apoteker Penanggung

Jawab

Drg. Alifianti Lestari,M.Si,MARS Sri Djuniarti,S.Si.,Apt

NIP. 196807141992122001 NIP. 197706022007012024

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat Psikotropika :

Nomor : ……………………….

Daftar Obat Psikotropika yang dimusnahkan :

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

.
1 Phenobarbital injeksi Ampul 50 mg/ml 16 Expired Oktober 2018,NB :
75803002

Jakarta, 2019

Direktur RSUD Tanah Abang Apoteker Penanggung

Jawab

Drg. Alifianti Lestari,M.Si,MARS Sri Djuniarti,S.Si.,Apt

NIP. 196807141992122001 NIP. 197706022007012024

Saksi-saksi :

1. Petugas Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat (………………………………………….)

2. Petugas Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat (…………………………………………….)
3. Apoteker RSUD Tanah Abang (………………………………………………..)