Form.

Rekomendasi SIP Perawat

Nomor : Kepada:
Lampiran : ….. (……....................) berkas Yth.Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Rekomendasi Modal dan Pelayanan Terpadu
Surat izin Praktik Perawat Satu Pintu Kab. Majalengka
(SIPP) Kesatu/Kedua)* di
Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) :
NIP/ NRPTT/No Pegawai :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Lulusan :
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja :
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota PPNI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email :
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin praktik
Perawat (SIPP) Kesatu/Kedua)* dengan alamat tempat praktik
………………………………………………………………….............................................................
.................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocop iijazah pendidikan Perawat yang dilegalisir;
b. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
d. Surat keterangan/Surat tugas dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai
tempat praktiknya atau Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bagi perawat yang
melaksanakan praktik mandiri;
e. Untuk praktik mandiri: Pas photo berwarnaukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar ;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI);
g. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. Untuk praktik mandiri/praktik pada fasyankes lain: Surat persetujuan dari atasan
langsung bagi Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu;
i.
j. Untuk praktik mandiri: Denah lokasi tempat praktik;
k. Untuk praktik mandiri: Denah ruangan tempat praktik;
l. Untuk praktik mandiri: Surat Keterangan Praktik dari Puskesmas wilayah kerja tempat
praktik;
m. Fotokopi SIP Kesatu (untuk pengajuan Rekomendasi SIP Kedua);
n. Bagi pemohon Rekomendasi SIP antar/lintasKabupaten /Kota dilampirkan:
- Fotocopi Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka,…………………..
Yang memohon

…………………..

*)Coret yang tidakperlu

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik sebagai Perawat pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...........................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIP.

Majalengka,………………..

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawahini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Untuk praktik sebagai Perawat pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:...............................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIP.

Majalengka,………………………

(………………………….…..)
Nama Lengkap