LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN INC

Disusun guna memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas
Dosen Pengampu: Ns. Desmawati, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat.,PhD

Di susun oleh :

Mega Ayu Ardhaneswari

2010721044

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
2020
LANDASAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Anatomi Fisiologi
Alat / organ reproduksi wanita terdiri atas alat / organ eksternal dan internal,
sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Organ eksternal (sampai vagina)
berfungsi sebagai kopulasi, sedangkan Internal berfungsi untuk ovulasi, fertilisasi
ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran.
a. Genetalia Ekasterna
Vulva tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari
mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium
urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.
1) Mons pubis / mons veneris
Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa
pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.
2) Labia mayora
Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang,
banyak mengandung pleksus vena. Ligamentum rotundum uteri
berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum,
labia mayora menyatu (pada commisur posterior).
3) Labia minora
Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel
rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut
saraf.
4) Clitoris
Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior
vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior
vagina. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak
pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.
5) Vestibulum
Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral
labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6
lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae,
ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri.
Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.
6) Introitus / orificium vagina
Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup
lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa
robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah
menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis,
septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat
robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan
(misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut
parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek
yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang
abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata)
menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi
terkumpul di rongga genitalia interna.
7) Vagina
Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix
uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral.
Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix
anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina
memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi
epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina
: untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan
untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari
duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara
klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix
uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di
sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi
orgasmus vaginal.
8) Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-
otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma
urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra).
Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan
vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong
(episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.
b. Genetalia Interna
Uterus adalah suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi
peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi,
retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi
dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri
dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.
1) Serviks uteri
Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus
dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen
utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan
elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri
(dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi
epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam,
arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium
externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/
multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke
kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks
menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya
karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air.
Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.
2) Corpus uteri
Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada
ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan
muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah
serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan
endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh
sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus
intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di
atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks
uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita (gambar).
3) Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum
cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium,
 ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum
rectouterina.
4) askularisasi uterus
Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta
arteri ovarica cabang aorta abdominalis.
5) Salping / Tuba Falopii
Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba
kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum
dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa,
muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia.
Terdiri dari atas pars isthmica (proksimal/isthmus) merupakan bagian
dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer
gamet; pars ampularis (medial/ampula) merupakan tempat yang sering
terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil
ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini
; pars infundibulum (distal) yang dilengkapi dengan fimbriae serta ostium
tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium.
Fimbriae berfungsi "menangkap" ovum yang keluar saat ovulasi dari
permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba ; serta mesosalping
yaitu jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada
usus).
6) Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum,
sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan
pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium
berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari
sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks),
ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid
(estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum
pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii
melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae "menangkap" ovum yang dilepaskan
pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium,
ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium.
 Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri
renalis.

2. Pengertian
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaputketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnyaterjadi pada usia
kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpadisertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksidan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis danberakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir denganpengeluaran bayi
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul denganpengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulaisecara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresikorendah
pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usiakehamilan antara
37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi beradadalam kondisi yang baik.
Persalinan adalah proses alamiah membuka dan menipisnya serviks dan
turunnya janin ke dalam jalan lahir. Persalinan normal adalah proses pengeluaran
janin secara alamiah yang kehamilannya sudah cukup bulan (37-42minggu), lahir
spontan tanpa komplikasi pada ibu maupun janin (Dwi Asri H & Cristine Clervo
P, 2010).
Persalinan adalah proses pengeluaran kelahiran hasil konsepsi yang dapat
hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar yang terjadi pada kehamilan yang
cukup bulan (37-42 minggu) dengan ditandai adanya kontraksi uterus yang
menyebabkan terjadinya penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar
melalui jalan lahir dengan presentase belakang kepala tanpa alat atau bantuan
(lahir spontan) serta tidak ada komplikasi pada ibu dan janin (Indah & Firdayanti,
2019).

3. Etiologi
Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan
a. Teori penurunan hormon progesterone
 Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogenmeninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapatkeseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah,tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesterone menurun sehinggamenimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbulkontraksi
otot-otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen danprogesterone
yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal iniakan menimbulkan
his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksimiometrium
pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena padaanencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser
danditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his

4. Patofisiologis
Pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun menjadikan otot rahim
sensitif sehingga menimbulkan his. Perubahan keseimbangan estrogen dan
progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi
kontraksi Braxton Hicks. Di akhir kehamilan kadar progesterone menurun
sehingga oxitocin bertambah dan meningkatkan aktivitas otototot rahim yang
memicu terjadinya kontraksi sehingga terdapat tandatanda persalinan.Otot rahim
mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas
tertentu terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Bila dindingnya
teregang oleh isi yang bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan
 isinya.(Th. Endang Purwoastuti, S. Pd, APP & Elisabeth Siwi Walyani, Amd.
Keb., 2015).
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus.
Pemeriksaan pH dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketuban
keluar dari kanatis serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh terhadap ibu
karena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal. Peritoritis dan dry
labour. Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterin
lebih dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalita
dan morbiditas perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinan
spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.
Persalinan dibagi menjai 4 kala yaitu
1. Kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase. Fase laten (8 jam) servik membuka sampai 5 cm
dan fase aktif (7 jam) servik membuka diri 3 sampai 10 cm kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif.
2. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit
4. Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama pos partum.
(Taber, 1994)

5. Manifestasi Klinik
Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan
a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum
persalinanadalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor.
Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah
lightening.Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah
turun”. Hal -hal spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehinggaruang
yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
  Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa
sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramenischiadikum
mayor dan menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen
akibattekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran
balikdarah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Servik.
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa
hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarangserviks
masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalamisedikit
penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi.
Evaluasikematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan
paritasnyasebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara
normalmengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam
kondisinormal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi
akibatpeningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi
matangselama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan.
Kematanganserviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yangmemberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu
sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri,yang telah
terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun,persalinan palsu
juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan.
Apabilaterjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah
Dini(KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih
80%wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami
KPDmulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
 Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya
dalam24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan
tandapersalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48
jamsebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama
waktutersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak
lendirsaat pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa
haltersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh
energiyang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus
diinformasikantentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan
dirimenggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna,mual,
dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinanwalaupun
belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalamisatu atau
beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

6. Komplikasi
1. Infeksi intrauterin
2. Partus preterrn
3. Prolaps tall pusat
4. Distosia atau kelainan presentasi janin. ( Faber, 1994).

7. Penatalaksanaan Medis
Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineumyang
kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi
sakit.Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur
sehinggamudah mengait dan melakukan adaptasi.
 c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehinggatidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala
untukmengendalikan ekspulsi
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka danhidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putarpaksi dalam
guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik
curamkebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk
melahirkanbahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk
melahirkansisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisaplendir
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaringpertanda jalan
nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi
telahberkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada
bayiyang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera
sehinggadarah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar
untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus.
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinyai.
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotom

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Adapun pengkajian yang dilakukan pada persalinan normal: memantau
kontraksi uterus, his adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus
yang dimulai dari daerah fundus uteri, di mana tuba falopi memasuki dinding
uterus. Kontraksi dimulai seperti tertusuk-tusuk, lalu mencapai puncak kemudian
hilang, karakteristik kontraksi persalinan palsu terjadi dalam pola yang tidak
teratur, dan intensitasnya tidak bertambah secara bermakna dari waktu kewaktu,
 kontraksi tersebut datang dan pergi. Pada persalinan sejati kontraksi uterus yang
terjadi secara involunter berlangsung secara teratur, semakin kuat dari waktu ke
waktu. Kontraksi tersebut terjadi dari waktu sekitar 20-30 menit hingga pada
waktu 2-3 menit. Pada awalnya kontraksi persalinan sejati biasanya berlangsung
30 detik dan durasinya meningkat seiring kemajuan persalinan.
Rasa nyeri pada persalinan terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi,
bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum tulang belakang, dan
tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim, berat dari kepala bayi ketika
bergerak ke bawah saluran lahir juga menyebabkan tekanan. Rasa sakit kontraksi
dimulai dari bagian bawah punggung, kemudian menyebar ke bagian bawah perut
mungkin juga menyebar ke kaki. Pada saat sebelum atau sesudah kontraksi, sering
kali muncul lendir bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda
persalinan, hal ini disebabkan karena terlepasnya sumbatan pada perlindungan
leher rahim, karena serviks mulai membuka dan mendatar (Wahyudi, 2017)
Palpasi abdomen dilakukan untuk memastikan bahwa posisi janin sudah benar
untuk persalinan yang normal. Posisi janin dianggap benar kalau posisi kepala
janin di bawah. Palpasi vagina, pemeriksaan vagina akan memperlihatkan,
keadaaan selaput ketuban apakah sudah ruptur atau belum, penipisan dan dilatasi
serviks. Pembukaan serviks, besarnya pembukaan dalam cm dicatat kedaalam
partograf dengan tanda X. Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam kecuali bila
ada indikasi. Pada fase aktif kecepatan pembukaan sekurang-kurangnya 1cm/ jam.
Denyut jantung janin dapat diperiksa setiap setengah jam, yang diamati adalah
frekuensi dalam satu menit dan keteraturan denyut jantung janin dicatat dibagian
atas, ada penebalan garis pada angka 120 dan 160 yang menandakan batas normal
pada denyut jantung janin, kalau diamati ada denyut jantung janin abnormal,
dengarkanlah setiap 15 menit, selama 1 menit segera setelah his hilang.
Warna dan selaput ketuban, apakah selaput ketuban sudah pecah? Bila sudah
pecah dicatat pada partograf sesuai dengan kualitas air ketuban tersebut, bila
jernih ditulis dengan C, bila bercampur dengan feases M (Meconium straid), dan
bila air ketuban tidak ada atau kering A (absent). (Wahyu Purwaningsih & Siti
Fatmawati , 2010)

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa NANDA
 a. Nyeri Persalinan
b. Resiko Cidera Pada Janin
c. Resiko Cidera Pada Ibu
d. Keletihan
Diagnosa SDKI
a. Nyeri Melahirkan
b. Resiko Cidera Pada Janin
c. Resiko Cidera Pada Ibu
d. Keletihan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri melahirkan berhubungan dengan nyeri, perineum tertekan,kontraksi uterus
ditandai dengan proses persalinan
NOC:
Tingkat nyeri
1. Nyeri yang dilaporkan tidak ada
2. Dapat beristirahat
3. Frekusi nafas normal
4. Tekanan darah normal
5. Mengerang dan menangis tidak ada
6. Berkeringat tidak berlebihan
NIC:
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala.
3. Identifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
4. Berikan terapi komplementer untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi musik)
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
6. Ajarkan terapi komplementer untuk mengurangi nyeri (mis. Relaksasi)
7. Kolaborasi pemberian analgesik jika diperlukan
Diagnosa Keperawatan
Resiko cedera pada janin ditandai dengan persalinan kala I dan II, kelelahan.
NOC:
Status janin intrapartum
1. Dasar denyut jantung janin (120-160) tidak terganggu.
2. Posisi janin tidak terganggu.
3. Warna cairan ketuban tidak terganggu.
NIC:
Pemantauan frekuensi denyut jantung
1. Identifikasi adanya penggunaan obat, diet, dan merokok.
2. Monitor tanda vital ibu.
3. Anjurkan berbaring ditempat tidur.
4. Atur posisi pasien.
5. Periksa denyut jantung janin selama satu menit.
6. Jelaskan tentang tindakan yang dilakukan
Diagnosa Keperawatan
Resiko cedera pada ibu ditandai dengan persalinan kala I dan II, cemas berlebihan,
ketuban pecah .
NOC:
Tingkat kecemasan
1. Dapat istirahat.
2. Perasaan gelisah tidak ada.
3. Tekanan darah normal
4. Berkeringat dingin tidak ada.
5. Wajah tegang tidak ada
6. Rasa cemas yang disampaikan secara lisan tidak ada
NIC:
Teknik menenangkan
1. Buat kontrak
2. Diskusikan masalah yang dialami.
3. Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman.
4. Minta untuk mendengarkan musik yang lembut dan yang disukai.
5. Mimbing untuk berdoa, berdzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai dengan
agama yang dianut.
6. Lakukan hingga perasaan menjadi tenang
Diagnosa Keperawatan
 Keletihan berhubungan dengan merasa letih, mengalami peningkatan energi, lelah
karena hamil ditandai dengan kehamilan
NOC:
Status Maternal: antepartum
1. Tekanan darah normal
2. Hb normal
3. Tidak ada mual
4. Tidak muntah
5. Nyeriabdomen berkurang
NIC:
Manajemen energy
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara,
kunjungan)
3. Anjurkan tirah barang
4. Monitor pola dan jam tidur

DAFTAR PUSTAKA
1. Doenges, Marylinn E 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk
perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta : EGC
2. Hamilton, Persis. (1995). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. Edisi 6. EGC:
Jakarta.
3. Hidayati, Ratna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologis dan
Patologis. Jakarta : Salemba Medika.
4. Mochtar, Rustam. (1998). Synopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri patologi.
EGC: Jakarta.
5. Rusari. (2008). Asuhan Keperawatan. http://askep.blog.rusari.com/
6. _______. (2008). Ante Natal Care. http://www.media-ilmu-keperawatan.com/
7. _______. (2008). http://farms-area.blogspot.com/2008/08/askep-ibu-hamil.com
8. Manuaba. (2001). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta : EGC.
9. Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2. Jakarta : EGC.
10. Dongoes, RE. (2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta : EGC.
11. Muchtar Rustam. (1998). Sinopsis Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi Edisi: 2.
Jakarta : EGC.
12. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad Bandung. (2000). Obstetri Fisiology.
Bandung : Elemen.
13. Manuaba. (2011). Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan kb.
Jakarta:EGC
14. Wilkison, judith M.2008. buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC
dan NOC di terjemahkan oleh: widyawati, dkk. Jakarta. EGC