KASUS EFUSI PLEURA

A. Pengkajian
Tgl. Pengkajian : 24 Oktober 2017 Jam : 14.20 WIB
Tgl. MRS : 24 Oktober 2017 Dx. Masuk : Efusi pleura
Ruang/kelas : Multazam/48.2 Dokter : dr. Muchtar
No. RM : 18-84-24
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Gunung sindur
Suku/Bangsa : Betawi/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat MRS :
Pasien datang ke RS dengan keluhan utama batuk selama 1 minggu
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh lemas, merasa rasa berat pada dada,
suara terasa serak, sesak nafas
3. Diagnosa medis
Efusi pleura
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh lemas, merasa rasa berat pada dada,
suara terasa serak, sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit TB paru
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita pasien,
keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit Dm, Hipertensi
5. Riwayat keperawatan klien
a. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
Pola Aktifitas Sehari- Di Rumah Di Rumah sakit
hari (ADL

Pola pemenuhan 1. Makan/minum: 1. Makan/minum:

kebutuhan nutrisi dan 3xsehari/8 gelas 2xsehari/4 gelas perhari
cairan perhari 2. Jenis : bubur dan telur
2. Jenis: Nasi 1 porsi dan air putih segelas
habis, ikan, ayam dan dan susu
sayur-sayuran, 3. Pantangan : Makanan
minumnya air putih junk food
dan teh hangat 4. Kesulitan
3. Pantangan: Tidak ada makan/minum: Pasien
 pantangan makanan merasa tidak nafsu
4. Kesulitan makan: makan
Tidak ada kesulitan
makan dan minum

Pola eliminasi 1. Frekuensi : BAK lebih 1. Frekuensi : BAK hanya

dari 3x/hari dan BAB 1x/hari dan BAB belum
1x/hari pernah
2. Warna : Kuning 2. Warna : kuning
3. Bau : Amoniak 3. Bau : -

Pola Istirahat 1. Frekuensi : Klien tidur 1. Frekuensi : klien tidur

2x/hari 1x/hari
2. Durasi : 8 jam 2. Durasi : tidak lama,
3. Gangguan tidur : tidak bangun tidur terus
ada gangguan dalam 3. Gangguan : tidak
tidur nyenyak tidur

Pola kebersihan Mandi 2x/hari Mandi 1x/hari

diri/personal hygiene Gosok gigi 3x/hari Gosok gigi 2x/hari
Keramas 3x/seminggu Keramas 1xseminggu
Potong kuku teratur Potong kuku tidak teratur

b. Riwayat Psikologi
Pasien tampak lemah dan gelisah serta kepikiran akan penyakitnya
c. Riwayat Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik antar teman, tetangga dan dilingkungan
sosialnya
d. Riwayat Spiritual
Keluarga mengatakan pasien sangat taat beribadah
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis
b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 120/80 mmHg TD: 140/80 mmHg
N : 70x/menit N: 84x/menit
S : 36,50C S: 37,20C
RR : 20x/menit RR: 30x/mnt
c. Pemeriksaan Wajah
1. Mata : Mata klien normal, tidak ada oedema, sclera perubahan warna anemis,
konjungtiva pucat, warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya miosis, pupil
isokor.
 2. Hidung : hidung klien normal, terpasang alat bantu nafas (nasal kanul), tidak
terpasang selang NGT, tidak ada polip, tidak ada perdarahan
3. Mulut : Mukosa mulut klien kering, tampak bersih, tidak ada perdarahan
4. Telinga : telinga klien normal, tidak ada kotoran, tidak ada perdarahan, tidak
ada peradangan
d. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1. Kepala : saat di inspeksi bentuk kepala klien bulat, simetris, tidak ada
hidro/hiposepalus, tidak ada luka, tidak ada perdarahan, dan saat palpasi tidak
ada nyeri tekan
2. Leher : saat di inspeksi bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran tiroid,
posisi trakea simetris, tidak ada pembesaran pada vena jugularis
e. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Pemeriksaan paru : saat dinspeksi bentuk thoraks normal chest, terlihat sesak
nafas, susunan tulang belakang normal, bentuk dada simetris, retraksi otot
bantu nafas tidak ada, tidak ada sianosis, saat diperkusi area paru sonor, saat
diauskultasi suara nafas terdengar ronkhi
2. Pemeriksaan jantung : saat di inspeksi ictus cordi negatif, saat dipalpasi
dinding thoraks teraba kuat, saat diperkusi tidak ada kelainan, saat di
auskultasi tida ada suara tambahan
f. Pemeriksaan Abdomen
Saat diinspeksi bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, pada saat diauskultasi
frekuensi bising usus 10x/menit
g. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
1. Menguji tingkat kesadaran GCS: 13 (Eye: 3, Verbal: 4, Motorik: 6), maka
klien tingkat kesadaran composmentis
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak: klien tidak ada peningkatan suhu,
tidak ada nyeri kepala
3. Memeriksa nervouskranialis : normal
4. Memeriksa fungsi motorik : pergerakan otot klien simetris
h. Pemeriksaan Kulit/Integumen
1. Integumen/kulit : saat diinspeksi klien tidak terdapat luka, tidak ada
kemerahan di kulit tangan, saat dipalpasi tekstur kulit halus, dan kulit klien
tampak berkeringat
2. Pemeriksaan rambut : penyebaran rambut merata, warna rambut berwarna
hitam, rambut tampak bersih
3. Pemeriksaan kuku : saat diinspeksi warna kuku baik, bentuk normal dan kuku
tampak bersih
i. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Foto rontgen thorax terdapat efusi pleura sebelah kanan
Cek laboratorium H2TL
Hari/ Tanggal Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
(Jam) Normal

Rabu, HEMATOLOGI
25 Oktober
2017 HEMOGLOBIN (HGB) 11,5 11,7 – 15,5 g/dL
 LEUKOSIT (WBC) 14,6 3,6 – 11,0 10^3/uL
TROMBOSIT (PLT) 315 150 – 400 10^3/uL
HEMATOKRIT (HCT) 35 35 – 47 %

FUNGSI GINJAL
Ureum 146 13 - 43 mg/dL
Kreatinin 2,12 0,6 - 1,2 mg/dL
Asam urat 12,8 2,6 – 6,0 mg/dL

KIMIA DARAH
ELEKTROLIT & GAS DARAH
Natrium 135 135 – 146 mg/dL
Kalium 5,2 3,6 – 5,5 mg/dL
Klorida 94 95 – 108 mg/dL

j. Tindakan terapi
Hari/Tanggal
NAMA OBAT
(Jam)
Rabu, 1. Terpasang RL 12 tpm/12 jam
25 Oktober 2. Lansoprazole 2x1 via P.O
2017 3. Furosemide 1x1 via P.O
4. Aspilet 1x1 via P.O
5. Simvastatin 1x1 via P.O
6. Amlodipin 1x1 via P.O