SURAT PERMOHONAN CUTI

Nama :………………………………………………………………………………………………………………..

Jabatan :………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Selama Cuti :……………………………………………………………………………………………………………….

Keperluan Cuti :………………………………………………………………………………………………………………

No.Hp :……………………………………………………………………………………………………………….

Keterangan cuti : Tahunan/Bersalin/Alasan Penting/Sakit

Menerangkan bahwa yang tersebut di atas akan menjalani cuti selama …………………………….. hari
kerja Terhitung dari tanggal : …………………………………. s/d tanggal ……………………………………
Demikian surat cuti ini saya buat dengan sebenar- benarnya, dan dapat digunakan dengan
semestinya.

Cileungsi, …………………………………

Mengetahui Kepala Ruang Yang Bersangkutan,

( …………………………………………. ) ( ………………………. )

Menyetujui,
Kasi Asuhan dan Mutu Keperawatan

Luki Gema Safari, SKM

NIP. 198112062003121003
 Cileungsi, 10 April 2019
Nomor : 446 / / IV / Kepeg Kepada
Lampiran :- Yth. Direktur RSUD Cileungsi
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Melalui : Kepala Bidang Keperawatan
Di
Cileungsi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuda Prawira Yuhana, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSUD Cileungsi
No. Telp : 0821 1857 7857
Alamat Selama Cuti : Rumpin - Bogor
Keperluan Cuti : Keperluan Keluarga

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2019 selama

06 (Enam) hari kalender terhitung mulai tanggal 23 Mei 2019 s/d 29 Mei 2019.

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(Yuda Prawira Yuhana, A.Md.Kep)

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Persetujuan Atasan Langsung

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Kepala Bidang Keperawatan

H.Lukman Darmawan, SE Isti Qhomah, S.Kep

NIP. 19700414 200604 1 007 NIP. 19681224 199203 2 006
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
Nomor :

Diberikan cuti tahunan kepada Pegawai Kontrak :

Nama : Yuda Prawira Yuhana, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Cileungsi Kabupaten Bogor

Terhitung mulai tanggal 23 Mei 2019 s/d 29 Mei 2019.

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat yang ditunjuk.
b. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib memberitahukan kepada pejabat yang berwenang
memberikan cuti.
c. Setelah menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja
kembali sebagaimana biasanya.

Demikian surat cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cileungsi, 07 Mei 2019

DIREKTUR

drg. MIKE KALTARINA, MARS

Pembina Tk.I
NIP. 19640711 199103 2 009

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Bogor ( sebagai laporan )
2. Inspektur Kabupaten Bogor
3. Kepala BPKAD Kabupaten Bogor