MAKALAH SEMINAR KEPERAWATAN JIWA

Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Dengan Gangguan Persepsi Sensori:

Halusinasi Pendengaran di Ruang Subadra Rs. Dr. H Marzoeki Mahdi Tahun
2019

Disusun Oleh:

Aji Darmaji (171001)

Inez Noveria (171017)

Indira Diah Lestari (171121)

Indra Ariani (171086)

Hikmah Dewi Fateha (171051)

Jelita Fita (171088)

Kirana Octaviani (171018)

Luthfie Lathifa A (171057)

Sumiyati (171137)

Vina Indah (171104)

Yulia Anggraeni (171036)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan RS Husada

Program DIII Keperawatan
Jakarta 2019
 Lembar Pengesahan

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah Yang Maha Esa atas
Limpahan Rahmat dan Hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah
Keperawatan Jiwa dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Dengan
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran di Ruang Subadra Rs. Dr.
H Marzoeki Mahdi”yang diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata ajar
Keperawatan Jiwa di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, yang dilaksanakan pada
tanggal 18-30 November 2019.
Mengesahkan :

Pembimbing Ruangan I Pembimbing Ruangan II

Hesti Pratiwi, Amd.Kep Rusliati, Amd. Kep

Pembimbing Akademik

Ns. Dian Fitria, M.Kep. Sp,Kep.Jiwa

Jakarta,08 Desember 2019

Kelompok

STIKES RS HUSADA | i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur dan hormat kemuliaan kita panjatkan kepada Allah sang pencipta alam
semesta atas pertolongan dan penyertaan-Nya sehingga kelompok dapat
menyelesaikan laporan makalah Asuhan Keperawatan pada pasien dengan
“Halusinasi Pendengaran”. Banyak pihak yang telah membantu dalam penyusunan
laporan makalah Asuhan Keperawatan ini, oleh karena itu dengan segala kerendahan
hati pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan ungkapan
terima kasih kepada:
1. STIKES RS.HUSADA Program DIII Keperawatan yang telah menyediakan
praktek mata kuliah Keperawatan Jiwa.
2. RS Dr. H MARZOEKI MAHDI BOGOR yang telah menyediakan lahan
praktek untuk pemberian asuhan keperawatan jiwa khususnya ruangan
Subadra.
3. Hesti Pratiwi, Amd.Kep dan Rusliati, Amd.Kep selaku pembimbing ruangan
Subadra.
4. Semua perawat di ruangan Subadra yang mendukung dan membimbing
dalam pemberian asuhan keperawatan
Demikian ucapan terima kasih yang kelompok sampaikan atas partisipasi
Bapak/Ibu dan Saudara/i yang telah mendukung penyelesaian proses persiapan
dan penyelesaian makalah Asuhan Keperawatan. Kelompok menyadari bahwa
dalam penyusunan laporan makalah Asuhan Keperawatan ini kemungkinan
masih ada yang perlu diperbaiki. Untuk itu kelompok mengharapkan kritik dan
saran yang membangun demi perbaikan laporan makalah Asuhan Keperawatan
ini maupun laporan kelompok yang akan datang.

Bogor, 8 Desember 2019

Penulis

Kelompok V

STIKES RS HUSADA | ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................i
KATA PENGANTAR...............................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................1
I.1 LATAR BELAKANG............................................................................................1
I.2 RUMUSAN MASALAH.......................................................................................3
I.3 TUJUAN................................................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORI.....................................................................................5
II.1 Pengertian.............................................................................................................5
II.2 Etiologi..................................................................................................................5
II.3 Tanda dan gejala...................................................................................................6
II.4 Rentang respon halusinasi.....................................................................................7
II.5 Fase halusinasi .....................................................................................................9
II.6 Pengkajian.........................................................................................................10
BAB III TINJAUAN KASUS................................................................................20
III.1 Pengkajian ..........................................................................................................20
III.2 Diagnosa dan Analisa Data.................................................................................28
III.3 Pohon Masalah....................................................................................................31
BAB IV PEMBAHASAN.........................................................................................62
BAB V PENUTUP....................................................................................................65
V.1 Kesimpulan .........................................................................................................65
V.2 Saran....................................................................................................................66
DAFTAR PUSTAKA

STIKES RS HUSADA | iii

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan merupakaan hal yang sangat penting dalam kehidupan
manusia, karena tanpa kesehatan manusia sulit untuk menjalankan aktivitas.
Menurut Undang Undang No 36 tahun 2009. Kesehatan jiwa menurut
undang-undang no.18 pasal 1 tahun 2014 merupakan kondisi dimana
seseorang dapat berkembang secara fisik, menta, spiritual dan sosial
sehingga individu tersebut menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi
tekanan, dapat bekerja cara berproduktif dan mampu memberikan kontribusi
untuk komunitasnya ( undang-undang no.18,2014).

Gangguan jiwa merupakan respon maladaptif indvidu berupa perubahan

fungsi psikologis atau perilaku yang tidak sesuai dengan normal lokal dan
budaya setempat yang menyebabkan timbulnya penderitaan dan hambatan
dalam melakasanakan peran sosial. Seseorang lebih berpotensi mengalami
gangguan jiwa jika tidak menyesuaikan diri dengan lingkungan
(keliat,2009).

Gangguan jiwa menyebakan penderitanya tidak sanggup menilai dengan

baik kenyataan tidak dapat lagi menguasai dirinya (Baihaqi,dkk,2008).
Sesungguhnya sama dengan gangguan jasamaniah lainnya. Hanya saja
gangguan jiwa bersifat kompleks, mulai dari yang ringan seperti rasa cemas,
takut tingkat berat berupa sakit jiwa ( Hardianto,2009)

Salah satu bentuk gangguan jiwa yang terdapat diseluh dunia adalah
gangguan jiwa skizofrenia. Skizofrenia sebagai penyakit neurologis yang
mempengaruhi persepsi klien, cara berpikir, bahasa, emosi, dan perilaku
sosial ( Herman,M.2008 dalam Direja, A,H,S.2011).

Gangguan jiwa merupakan gangguan yang tidak menimbulkan kematian

secara langsung tetapi menyebabkan penderitanya menjadi susah untuk
bersosialisasi dengan masyarakat sekitar dan menimbulkan beban bagi
keluarga. Saat ini penderita gangguan jiwa mengalami peningkatan yang

STIKES RS HUSADA | 1
cukup pesat (Dinkes Surabaya, 2013). Menurut Riskesdas (Riset Kesehatan
Dasar) tahun 2013, prevalensi gangguan jiwa berat nasional sebesar 1,7 per
mil artinya bahwa dari 1000 penduduk Indonesia terdapat dua sampai tiga
diantaranya menderita gangguan jiwa berat (Riskesdas, 2013). Gangguan
jiwa berat yang sering ditemui di masyarakat adalah skizofrenia (Ibrahim,
2011). Hampir di seluruh dunia tidak kurang dari 450 juta (11 %) orang
yang mengalami skizofrenia (ringan sampai berat) (WHO, 2013).
Skizofrenia adalah sekumpulan sindroma klinik yang ditandai dengan
perubahan kognitif, emosi, persepsi dan aspek lain dari perilaku (Kaplan &
Saddock, 2010). Skizofrenia ditandai dengan munculnya gejala positif dan
negatif (Yosep, 2009). Gejala negatif yang dialami pasien skizofrenia dapat
berupa afek datar, tidak memiliki kemauan, merasa tidak nyaman dan
menarik diri dari masyarakat. Adanya penurunan kognitif pada pasien
skizofrenia yang berdampak pada kesulitan memulai pembicaraan, afek
tumpul atau datar, berkurangnya motivasi, berkurangnya atensi, pasif, apatis
dan penarikan diri secara sosial dan rasa tidak nyaman, yang merupakan
gejala yang sesuai padaklien harga diri rendah (Videbeck, 2008).

Salah satu bentuk gangguan jiwa yaitu Halusinasi. Halusinasi merupakan

terganggunya persepsi seseorang dimana tidak adanya stimulus. Melihat
bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan, padahal tidak ada bayangan
tersebut. Merasakan bau-bauan tertentu padahal orang lain tidak merasakan
sensasi serupa. Merasakan mengecap sesuatu padahal tidak sedang makan
apapun. Merasakan sensasi rabaan padahal tidak ada apapun dalam
permukaan kulit (Varcarolis, 2006).

Berdasarkan hasil pencatatan Rekam Medik (RM) Rumah Sakit

Marzoeki Mahdi Bogor menunjukkan khususnya di ruang Subadra, pasien
pada tahun 2019 ditemukan masalah keperawatan pada klien yaitu.

STIKES RS HUSADA | 2
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa/mahasiswi mampu memahami konsep dan mampu
memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi.

1.2.2 Tujuan khusus

Diharapkan mahasiswa atau mahasiswi mampu:
1. Memahami tentang konsep dasar : halusinasi pendengaran dan
penglihatan
2. Menggambarkan hasil pengkajian keperawatan dengan masalah
halusinasi.
3. Mendeskripsikan hasil analisa data yang di peroleh pada pasien
dengan masalah halusinasi
4. Mengenali diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien
dengan masalah halusinasi
5. Menyusun intervensi keperawatan yang dilakukan untuk pasien
dengan masalah halusinasi
6. Melakukan tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada
pasien dengan halusinasi
7. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada
pasien dengan masalah halusinasi

STIKES RS HUSADA | 3
1.3 Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan kelompok adalah metode deskriptif,
dimana kelompok hanya memaparkan data yang sesungguhnya pada
kasus. Untuk menggali data teknik yang di gunakan berbagai macam di
antaranya adalah
1. Studi kasus
Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada
seorang klien dengan masalah perubahan halusinasi pendengaran
di ruang Subadra
2. Observasi
Mengobservasi gejala perilaku yang di alami klien dengan
halusinasi dengar dan observasi keberhasilan standar asuhan
keperawatan yang diberikan
3. Wawancara
Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap
klien keluarga serta perawat ruangan
4. Studi perpustakaan
Kelompok mempelajari beberapa sumber yang berhubungan
dengan halusinasi yang dilakukan secara bertahap.

STIKES RS HUSADA | 4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

II.1 Pengertian

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien gangguan jiwa, klien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus nyata
(Dr. Budi Anna Keliat 2012)

Halusinasi pendengaran adalah suatu persepsi klien yang mendengar suara

yang membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam, memerintahkan
untuk melakukan sesuatu (kadang hal-hal yang membahayakan) (Trimelia S,
Skp, 2011).

Berdasarkan pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi adalah

gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui
panca indra tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi,
dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah
persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adamya stimulus eksternal yang terjadi,
stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.

II.2 Etiologi
Menurut Stuart dan Laraia dalam Pambayun (2015), faktor-faktor yang
menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai
berikut :

1. Faktor predisposisi
a. Faktor genetik
Secara genetik, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom
tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor
penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian.
Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia
sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika
dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu orang
tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia,

STIKES RS HUSADA | 5
 sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya
menjadi 35%.
b. Faktor neurologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang
abnormal.
2. Faktor presipitasi
a. Berlebihnya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
b. Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
c. Kondisi kesehatan, meliputi : sistem syaraf pusat
d. Lingkungan : pola aktivitas sehari-hari, kurangnya dukungan sosial,
tekanan kerja, isolasi sosial.
e. Sikap/perilaku : merasa tidak mampu, putus asa, tidak percaya diri,
merasa gagal, kehilangan kendali diri.

II.3Tanda Dan Gejala

Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden (1998)
dalam Yusalia (2015)

Jenis-Jenis Halusinasi Karakteristik tanda dan gejala

Pendengaran Mendengar suara-suara/kebisingan,
paling sering suara kata yang jelas, berbicara
dengan klien bahkan sampai percakapan
lengkap antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar jelas
dimana klien mendengar perkataan bahwa
pasien di suruh untuk melakukan sesuatu
kadang-kadang dapat membahayakan.
Penglihatan Stimulus penglihatan dalam kilatan cahaya, gambar
giometris gambar karton atau panorama yang luas
dan komplek. Penglihatan dapat berupa sesuatu
yang menyenangkan atau sesuatu yang
menakutkan.
Penciuman Membau-bau seperti bau darah, urine, feses, umum

STIKES RS HUSADA | 6
 nya bau-bau yang tidak menyenangkan
Pengecapan Merasa mengecap darah, urine, feses.
Perabaan Mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa
stimulus yang jelas rasa tersetrum listri yang
datang dari tanah benda mati atau orang lain.
Sinenstetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah,
pencernaan makanan
Kinestetik Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa
bergerak

II.4 Rentang Respon halusinasi

Dari definisi yang telah djelaskan sebelumnya, dapat disimpulkan bahwa

halusinasi merupakan persepsi yang nyata tanpa adanya stimulus. Gangguan
sensori persepsi : halusinasi disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu.
Respon individu terhadap gangguan orientasi berfokus sepanjang rentang
respon dari adaptif sampai yang maladaptif, dapat dilihat dalam gambar
dibawah ini :

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Kadang-kadang proses pikiran

Waham
terganggu
Persepsi Akurat Ilusi Halusinasi
Emosi sesuai pengalaman
Emosi berlebihan/kurang Kerusakan proses ilusi
Perilaku cocok Perilaku yang tidak biasa Perilaku tidak terorganisir
Hubungan sosial harmonis Menarik diri Isolasi sosial
( Stuart and Laraia, 2005 )

STIKES RS HUSADA | 7
Keterangan Gambar:
a) Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma
social dan budaya secara umum yang berlaku didalam masyarakat, dimana
individu menyelesaikan masalah dalam batas normal yang meliputi :
1. Pikiran logis adalah segala sesuatu yang diucapkan dan dilaksanakan
oleh individusesuai dengan kenyataan.
2. Persepsi akurat adalah penerimaan pesan yang disadari oleh indra
perasaan, dimana dapat membedakan objek yang satu dengan yang lain
dan mengenai kualitasnya menurut berbagai sensasi yang dihasilkan.
3. Emosi konsisten dengan pengalaman adalah respon yang diberikan
individual sesuai dengan stimulus yang datang.
4. Perilaku sesuai dengan cara berskap individu yang sesuai dengan
perannya.
5. Hubungan sosial ialah proses suatu interaksi dengan orang lain dan
lingkungan.
b) Respon psikososial meliputi :
1. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan
2. Ilusi ialah penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-benar
terjadi karena rangsangan panca indera
3. Emosi berlebihan atau kurang
4. Perilaku tidak biasa ialah perilaku yang melebihi batas kewajaran
5. Menarik diri ialah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang
lain
c) Respon maladaptif ialah suatu respon yang tidak dapat diterima oleh
norma-norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku dimasyarakat,
dimana individu dalam menyelesaikan masalah tidak berdasarkan norma
yang sesuai diantaranya :
1. Kelainan pikir ialah keyakinan yang secara kokoh dapat dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh oranglain dan bertentangan dengan
kenyataan sosial.

STIKES RS HUSADA | 8
 2. Halusinasi adalah gangguan identifikasi stimulus berdasarkan
informasi yang diterima otak dari lima indra seperti suara, raba, bau,
dan pengelihatan.
3. Kerusakan proses emosi adalah respon yang diberikan Individu tidak
sesuai dengan stimulus yang datang.
4. Perilaku yang tidak terorganisir adalah cara bersikap individu yang
tidak sesuai dengan peran.
5. Isolasi social adalah dimana individu yang mengisolasi dirinya dari
lingkungan atau tidak mau berinteraksi dengan lingkungan.

II.5Fase-Fase Halusinasi
Menurut Direja (2011) ada 4 fase halusinasi:

1) Fase pertama (Fase Comforting)

Fase menyenangkan, masuk dalam golongan non psikotik.
Sifat : stres, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian
memuncak, mulai melamun, memikirkan hal-hal yang menyenangkan
(hanya sementara).
Perilaku : tersenyum dan tertawa tidak sesuai, pergerakan mata cepat,
respon verbal lambat jika asik dengan halusinasi dan suka menyendiri.
2) Fase Kedua (Fase Condeming)
Fase ini juga disebut ansietas berat yaitu halusinasi menjadi
menjijikan. Masuk dalam psikotik ringan.
Sifat : pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, kecemasan
meningkat, melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai ada
bisikan tidak jelas, tidak ingin orang lain tahu dan tetap dapat
mengontrolnya.
Perilaku : meningkatkanya tanda-tanda sistem saraf (nadi, atau denyut
jantung dan tekanan darah). Asik dengan halusinasi tidak bisa
membedakan realita.
3) Fase Ketiga (Fase Controlling)
Fase ini disebut juga ansietas berat yaitu pengalaman sensori menjadi
berpuasa masuk dalam gangguan psikotik.

STIKES RS HUSADA | 9
 Sifat : bisikan, suara, isi halusinasi menjadi menonjol, menguasai dan
mengontrol pasien menjadi terbiasa dan tidak berdaya pada halusinasi.
Perilaku : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya
beberapa menit atau tidak.
Tanda-tanda fisik : berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi
perintah.
4) Fase keempat (Fase Conquering)
Fase ini disebut juga fase panik. Masuk psikotik berat.
Sifat : halusinasi terasa mengancam, memerintah dan memarahi
pasien. Pasien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol dan tidak
dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan.

II.6 Pengkajian Teori

A. Faktor Predisposisi
Menurut Trimelia S.Skp (2012), bahwa faktor terjadinya halusinasi
meliputi :
a) Faktor Biologis
Terdapat lesi pada area frontal, temporal dan limbik.
b) Faktor Perkembangan
Rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan individu
tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri
dan lebih rentan terhadap stress adalah merupakan salah satu tugas
perkembangan yang terganggu.

c) Faktor Sosiokultural
Individu yang merasa tidak diterima lingkungannya akan merasa
tersingkirkan kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
d) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebihan dialami individu maka didalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersufat halusnogenik neurokimia

STIKES RS HUSADA | 10
 seperti Buffofenon dan Dimetytransferase (DMP). Akibat stress
berkepanjangan menyebabkan teraktivitasnya neurtransmiter otak.
e) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Selain itu ibu yang
pencemas, overprotektif, dingin, tidak sensitif, pola asuh tidak adekuat
juga berpengaruh pada ketidakmampuan individu dalam mengambil
keputusan yang tepat demi masa depannya. Individu lebih memilih
kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam nyata.
f) Faktor Genetik
Penelitian menunjukan bahwa anak yang di asuh oleh orang tua
skizofrenia cenderung akan mengalami skizofrenia.
B. Faktor Presipitasi
Adalah stimulus yang dipersiapkan oleh individusebagai tantangan,
ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energy ekstra untuk
koping.Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
b. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

c. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
C. Sumber Koping dan Mekanisme Koping
A. Sumber
Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman terhadap
pengaruh gangguan otak dan perilaku. Kekuatan dapat meliputi seperti
modal intelegensia atau kreatifitas yang tinggi. Orang tua harus secara

STIKES RS HUSADA | 11
 aktif mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang ketrampilan
koping, karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari pengamatan.
Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit.
Finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga kemampuan
serta untuk memberikan dukungan secara kesinambungan.
B. Mekanisme koping
1) Regresi : menghindari stress, kecemasan dan menampilkan
perilaku kembali seperti pada prilaku perkembangan anak atau
berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas.
2) Proyeksi : keinginan yang tidak dapat ditoleransi mencurahkan
emosi pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri
sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).
3) Isolasi sosial : reaksi yang ditampilakn dapat berupa reaksi fisik
maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atu lari
menghindar sumber stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber
infeksi, gas beracun dan lain-lain. Sedangkan reaksi psikologis
individu menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak
berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.
4) Perilaku halusinasi
5) Menurut Rawlins dan Heacokck (dalam Yosep 2010) Perilaku
halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi sebagai berikut:
a) Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik,
seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan,
demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan
untuk tidur dalam waktu yang lama. Tanda gejala yang
ditimbulkan yaitu muka merah, kadang pucat, ekspresi
dengan perubahan wajah tegang, TD meningkat, nafas
tersengah-sengah, nadi cepat, timbul gangguan kebutuhan
nutrisi.
b) Dimensi Emosi

STIKES RS HUSADA | 12
 Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar masalah yang
tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi.
Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan
menankutkan. Tanda gejala yang dapat dilihat ketakutan
dengan rasa tegang dan rasa tidak aman, tidak
berdayamenyalahkan diri sendiri atau orang lain sikap curiga
dan saling bermusuhan, marah, jengkel, dendam dan sakit
hati.
c) Dimensi Intelektual
Bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan
adanya penurunan fungsi ego tanda gejala tidak dapat
membedakan nyata dan tidak nyata, sulit membuat
keputusan, tidak mampu berfikir abstrak dan daya ingat
menurun
d) Dimensi Spiritual
Secara spritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan
hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah
dan jarang berupaya secara spritual untuk menyucikan diri.
Saat terbangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan
hidupnya. Individu sering memkai takdir tetapi lemah dalam
upaya menjemput rezeki, menyalahkan lingkungan dan orang
lain yang menyebabkan takdirnya memburuk. Perilaku klien
yang mengalami halusinasi sangat tergantungpada jenis
halusianasinya, meliputi:
1. Isi halusinasi
Ini dapat ditanyakan, suara apa yang didengar, apa saja
yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa
bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi
visula, bau apa yang tercium, jika halusinasi penghidu,
rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecap, dan apa
yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi
perabaan.

STIKES RS HUSADA | 13
 2. Waktu dan Frekuensi
Ini dapat ditanyakan kepada klienkapan pengalaman
halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, sebulan
pengalaman itu muncul.
3. Pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami
sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat perlu juga
bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
munculnya halusinasi untuk memvalidasikan pernyataan
klien.
4. Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah
mempengaruhi klien, bisa dikaji dengan apa yang
dilakukan klien saat mengalami halusinasi.
D. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Isolasi sosial
E. Diagnosa keperawatan
1. Isolasi Sosial
2. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
3. Resiko Perilaku Kekerasan
F. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa 1 : Gangguan persepsi sensori halusinasi
Tujuan umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialami
TUK : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria evaluasi : menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat
a. Ekspresi wajah bersahabat
b. Menunjukkan rasa senang

STIKES RS HUSADA | 14
 c. Ada kontak mata
d. Mau berjabat tangan
e. Mau menyebutkan nama
f. Mau menjawab salam
g. Mau duduk berdampingan dengan perawat
h. Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi
Rencana tindakan keperawatan :
1) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik
a. Sapa pasien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan berkenalan
c. Tanyakan nama lengkap ndan nama panggilan yang disukai klien
d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur yang menepati janji setiap kali interaksi
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
i. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
TUK 2 : klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria evaluasi : klien mampu menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi
kondisi yang menimbulkan halusinasi.
Rencana tindakan keperawatan
1) Adakan kontrak sering dan singkat secara bertahap
a. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
(dengar,melihat, menghidu, mengraba dan mengecap).
b. Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
(dengar/melihat/penghidu/raba/kecap)
c. Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun
perawat sendiri tak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi).
d. Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama

STIKES RS HUSADA | 15
 e. Isi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,malam atau
sering dan kadang-kadang)
f. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
2) Klien mampu menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami
halusinasinya
a) Marah
b) Takut
c) Sedih
d) Senang
e) Cemas
f) Jengkel
3) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan
berikan kesempatan untuk mengungkapkan perasaan.
4) Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut
5) Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati
halusinasinya
TUK 3 : klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria evaluasi :
a. Klien mapu menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya.
b. Klien dapat menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya
c. Klien mapu memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/pengraba/pengecap).
d. Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi
e. Klien mampu mengikuti terapi aktifitas kelompok
Rencana tindakan keperawatan:
a. Identifikasi bersama klien atau cara yang dapat dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dan lain-lain)

STIKES RS HUSADA | 16
 b. Diskusikan cara yang digunakan klien, jika acara yang digunakan adaptif,
berikan pujian, jika cara yang digunakan mal adaptif, diskusikan cara
tersebut
c. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi

TUK 4 : klien dapat mengontrol halusinasi dengan dukungan dari keluarga

Rencana tindakan keperawatan:
a. Klien mendapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya
b. Keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat
c. Keluarga mampu menyebutkan pengertian tanda dan gejala, proses
terjadinya halusinasi, untuk mengendalikan halusinasi
d. Buat kontrak dengan keluarga nuntuk pertemuan (waktu, tempat dan
topik)
e. Diskusikan dengan keluarga pda saat pertemuan keluarga atau pada saat
kunjungan ( pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi,
cara mengendalikan halusinasi, obat halusinasi, cara merawat anggota
keluarga dirumah)
TUK 5 : klien dapat memanfaatkan obat-obat dengan baik
Rencana tindakan keperawatan:
a. Klien mampu menyebutkan manfaat minum obat, kerugian jika tidak
minum obat( nama, warna, dosis, efek samping obat)
b. Klien mampu mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
c. Klien mampu menyebutkan akibat berhenyi minum obat tanpa konsultasi
dokter
d. Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat, kerugian minum
obat (nama, warna, dosis, efek samping obat dan efek terapi obat)
e. Pantau klien saat penggunaan obat
f. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
g. Diskusikan akibat dari berhenti minum obat tanpa konsultasi dengsn
dokter
h. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter atau perawat jika terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan

STIKES RS HUSADA | 17
 G. Implementasi Keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan
yang diharapkan. Oleh karena itu, rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan
keperawatan adalah sebagai berikut :
Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diidentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : intervensi
Fokus tahap pelaksana tindakan keperawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :
independen, dependen dan interdependen.
Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan
(Dermawan&Rusdi, 2013).
H. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek
dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada
respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Evaluasi digunakan sebagai alat ukur keberhasilan suatu asuhan
keperawatan yang telah dibuat. Adapun evaluasi yang dapat dilakukan
dengan menggunakan pendekatan SOAP yaitu :
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : Respon objektik klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan

STIKES RS HUSADA | 18
 A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah masalah masih tetap atau muncul masalah atau ada data yang
kontra indikasi dengan masalah yang ada
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klein. Pada implementasi dilakukan maka, evaluasi hasil interfensi terhadap
pasien halusinasi yaitu: terbina hubungan saling percaya antara klien dan
perawat, klin dapat mengenal halusinasinya, mendapatkan dukungan dari
keluarga untuk mengontrol halusinasinya dan dapat memanfaatkan obat baik
sesuai dengan program pengobatan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari
pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien, seluruh tindakannya harus
didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan
(Dermawan&Rusdi, 2013).

BAB III
TINJAUAN KASUS
III.1Pengkajian
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 07 Desember 2019
Ruang Perawatan : Subadra
Tanggal Rawat : 04 Desember 2019

STIKES RS HUSADA | 19
 No.Register : 0348879
Diagnosa Medis : Skizofrenia

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 22 tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kp. Bojong Tua Rt 005/001 Pondok Gede
Sumber Informasi : Pasien

2. Alasan masuk
Pasien masuk Rumah Sakit Marzoeki Mahdi Bogor pada tanggal 16 November
2019, pasien baru masuk pertama kali di Rumah Sakit karena kurang lebih 1
minggu gelisah, pasien dirumah sering marah-marah sambil membanting barang,
memukul diri sendiri, bicara ngaco, dan sulit tidur selama 2 hari. Pasien belum
pernah mendapat terapi medikasi.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan, gangguan sensori persepsi :
halusinasi pendengaran.

3. Faktor predisposisi
Pasien baru pertama kali dirawat di RSMM bogor, pasien mengatakan dia dibawa
ke RS karena marah-marah sambil membanting barang. Pasien mengatakan
mempunyai pengalaman masa lalu yang membuat pasien melakukan perilaku
kekerasan adalah pasien merasa dibohongin oleh abangnya ketika pasien bekerja
di konter hp pamannya,abangnya menipu pasien karena pada saat bekerja disana
pasien mengatakan ingin pulang kerumah. Pasien mengatakan sudah diizinkan

STIKES RS HUSADA | 20
 oleh pamannya pulang. Lalu rasa kesal dan marah pasien timbul pada saat itu dan
sampai sekarang. Pasien mengatakan pernah menggunakan narkoba heximer,
tramadol, sabu dan alkohol untuk menghilangkan rasa penat. Keluarga pasien
tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien mengatakan dulu sering di bully
dan diejek pengkhianat oleh temennya.
Masalah keperawatan :
Resiko perilaku kekerasan
Harga Diri Rendah
4. Pemeriksaan fisik
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/60 MmHg
Nadi : 72x /Menit
RR : 20x /Menit
Suhu : 36,9 oC
Keluhan fisik : pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik, tidak ada
alergi.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Psikososial
a. Genogram

STIKES RS HUSADA | 21
Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki
: Bercerai

: Meninggal
: Klien

: Orang yang tinggal serumah

Penjelasan: pasien anak ke 4 dari 5 bersaudara,pasien tinggal bersama keluarganya.
Pola asuh baik orang tua tidak pernah merasakan keinginannya. Pola komunikasi
pasien dengan orang tuanya baik, tetapi pola komunikasi pasien dengan kakaknya
kurang baik. Orang tua pasien sering menjenguk pasien. Pasien dekat dengan ibunya.
Dikeluarga yang mengambil keputusan adalah orang tua nya.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan puas dengan semua bentuk dirinya.
2) Identitas diri
pada saat pengkajian pasien dapat menyebutkan nama lengkap nama
panggilan pasien adalah seorang laki-laki yang berusia 22 tahun.
3) Peran diri
Pasien adalah seorang anak ke 4 dari 5 bersaudara. Tetapi saat ini peranya
tidak bisa dilakukan secara penuh karena pasien sedang mengalami
gangguan jiwa dan pasien merasa sedih.
4) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah dan berkumpul bersama
keluarganya.
5) Harga diri

STIKES RS HUSADA | 22
 Pasien mengatakan merasa malu ketika temanya mengetahui bahwa dirinya
mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan sosial
1) Orang yang paling berarti
Orang yang paling berarti adalah ibunya, karena orang yang terdekat
dengan pasien
2) Peran serta dalam kelompok/masyarakat.
Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan masyarakat
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada tetapi dia merasa malu dengan temanya
karena kondisinya
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
d. Spiritual
pasien mengatakan beragama islam kegiatan pasien mengatakan kegiatanya
beribadah dan berdoa
e. Status Mental
1) Penampilan
Pasien tampak rapi, cara berpakaian rapih, rambut pasien rapih, pasien
tidak memiliki bau mulut
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2) Pembicaran
Pasien tampak bisa memulai pembicaraan, terdapat kontak mata saat
berbicara, pasien jarang bergabung dengaan teman lainya
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
3) Aktivitas motorik
Pasien tampak melakukan aktifitasnya secara mandiri, pasien tampak
gelisah dan lesu
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan`
4) Alam perasan
Pasien tampak khawatir jika temanya mengetahui kondisinya saat ini.
Pasien jarang bergabung dengan teman lainya

STIKES RS HUSADA | 23
 Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
5) Interaksi selama di wawancara
Pasien kooperatif dan terdapat kontak mata saat berbicara
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6) Persepsi Halusinasi
Pasien mengatakan pernah mendengarkan suara aneh yang menyuruh dia
untuk membanting barang, Suara aneh muncul saat marah, Suara itu
muncul kurang lebih 5 menit. Pasien mengatakan yang dilakukan ketika
suara itu muncul adalah mengikuti perintahnya untuk membanting barang.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
7) Proses fikir
Pada saat di kaji tidak di temukan sirkumtansial, pengulangan bicara,
kehilangan asosiasi, tagensial, bloking, flight off ideals karena pasien
menjawab dengan jelas
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8) Isi pikir
Pada saat di kaji tidak di temukan waham, pasien mengatakan bahwa dia
makhluk Allah .
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9) Tingkat kesadaran
Pasiean tidak mengalami disoerientasi pasien mengenal waktu tempat dan
orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10) Memori
Pada sata di kaji pasien tidak mengalami gangguan daya ingat, pasien
masih ingat kejadian marah-marah dan membanting barang. Pada saat di
tanya topik pembelajaran topik yang di lakukan kemarin masih ingat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat di kaji pasien mampu berhitung contoh : hitung angka 1 – 10
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

STIKES RS HUSADA | 24
 12) Kemampuan penilaian
Pada saat di kaji oleh perawat apa yang di lakukan sebelum makan pasien
menjawab mencuci tangan terlebih dahulu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13) Daya Tilik diri
Pasien menyadari kalau dirinya masuk rs karena marah marah dan
membanting barang. Pasien menyadari kalau dirinya sedang mengalalmi
gangguaan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
f. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Pasien dapat makan secara mandiri, makan 3x/hari dengan menu yang
berbeda-beda. Cara makan bersih. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2) BAB dan BAK
Pasien mampu BAB dan BAK secara mandiri di wc, lalu di siram sampai
bersih dan cuci tangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3) Mandi
Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan air bersih dan menggunakan
sabun.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4) Berpakaian/Berhias
Pasien mengganti baju secara mandiri setelah mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5) Istirahat dan Tidur
Pasien tidur malam mulai pukul 19.00-05.00 WIB
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6) Penggunan obat

STIKES RS HUSADA | 25
 Pasien minum obat dan di bantu oleh perawat dan pasien minum obat
secara teratur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7) Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan pasien kurang tentang perawatan dan pegobatan lanjutan
dirumah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8) Kegiatan didalam rumah
Jika di rumah pasien suka bersih-bersih rumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9) Kegiatan di luar rumah
Pasien mengatakan tidak ada kegiatan di luar rumah karena ia sering di
buli
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
10) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu di pendam tidak pernah di
ceritakan kepada orang lain. Cara mengatasi biasanya pasien pergi
berwudhu agar kekesalan dan marahnya sedikit mereda.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekekrasan
11) Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah dengan dukungan kelompok spesifik : pada saat pengkajian
pasien mengatakan mendapat dukungan dari perawat
 Masalah dengan berhubungan lingkungan, spesifik: pada sat pengkajian
pasien bingung memulai pembicaraan dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik: pasien bekerja di kantor hp
pamanya, pasien kesal karena merasa di bohongi abangnya karena
pekerjaan.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
 Masalah dengan perumahan, spesifik : pasien mengatakan suka
berantem dan marah-marahdengan abang nya.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

STIKES RS HUSADA | 26
  Masalah dengan ekonomi, spesifik: pada ssaat pengkajian pasien
mengatakan keadaan ekonomi pasien pas-pas an
 Masalah lainnya, spesifik: pasien mengatakan ingin pulang dan bertemu
dengan ibunya
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik: pada saat pengkajian
pasien mengatakan bahwa ia mendapat dukungan dari lingkungan
rumah sakit
12) Pengetahuan Kurang Tentang
Ps mengatakan bahwa ia tidak tahu memiliki perilaku kekerasan
Ps mengatakan bahwa ia tidak mengetahui harga diri rendah
13) Aspek medik
Diagnosa medik : Psikotrik Akut
Terapi oral :
 Depacote ER 500 mg/24 jam/oral
 Clozapine 25mg/24 jam/ oral
 Risperidone 2 mg/12 jam/oral
 Cetrizine/24 jam / oral
 Valdimex / 10 mg/kalau perlu
 Lodomer 5mg/ kalau perlu

III.2 Diagnosa dan Analisa Data

Analisa Data

Nama klien : Tn. A

Rungan : Subadra

No. Tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan

3 Desember 2019 Ds : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

STIKES RS HUSADA | 27
 - Pasien mengatakan Pendengaran
mendengarkan suara aneh
yang menyuruh dia untuk
membanting barang, suara
aneh muncul pada saat
marah, lama suara itu
muncul 5 menit
- Pasien mengatakan tau
cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik dan minum
obat
- Pasien mengatakan suka
mengikuti perintah suara
aneh tersebut.
-Pasien mengatakan
mengakui adanya
halusinasi.
Do:
- Pasien mengakui
halusinasi
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak kontak
mata
- Pasien terlihat bicara
sendiri
03 Desember 2019 Risiko Perilaku Kekerasan
- Pasien mengatakan ketika
marah banting barang
- Pasien mengatakan ingin
mengetahui cara
mengontrol marah
- Pasien mengatakan kesel

STIKES RS HUSADA | 28
 karena abangnya telah
menipu dia , ketika
bekerja di konter hp
- Pasien mengatakan ketika
marah langsung berwudhu
- Pasien mengatakan kalu
ada masalah selalu
dipendam tidak pernah
diceritakan kepada orang
lain.
Do:
-Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak kesal jika
bercerita tentang masalah
bersama abangnya
- Tampak terdapat luka di 2
tangan
- Pasien tampak berenergi
saat bercerita
4 Desember 2019 Harga diri rendah
-Pasien mengatakan malu
jika temannya mengetahui
kondisinya sekarang
- Pasien mengatakan tidak
nyaman dikeramaian
- Pasien mengatakan pernah
menggunakan narkoba
heximer, tramadol, sabu dan
alkohol untuk
menghilangkan rasa penat
Do:
-Pasien tampak diam
-Pasien tampak sering

STIKES RS HUSADA | 29
 menyendiri
-Pasien jarang mendeketi
teman di bangsal
- Pasien tampak gelisah
5 Desember 2019 Isolasi Sosial
-Pasien mengatakan tidak
nyaman dikeramaian
- Pasien mengatakan tidak
ada kegiatan diluar rumah
-Pasien mengatakan
bingung untuk memulai
percakapan
Do:
-Pasien tampak sering
menyendiri
- Pasien tampak melamun
- Pasien jarang bergabung
dengan teman lainnya
- Terdapat kontak mata saat
sedang bicara

III.3 Pohon Masalah

POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Isolasi sosial

STIKES RS HUSADA | 30
 Harga Diri Rendah

Daftar Diagnosa Keperawatan:

1) Halusinasi
2) Risiko Perilaku Kekerasan
3) Harga Diri Rendah
4) Isolasi Sosial

STIKES RS HUSADA | 31
 Implementasi Evaluasi
gal, jam : 03 Desember 2019 S:
: -Pasien mengatakan percaya dengan perawat.
-Pasien mengatakan bisa melakukan menghaardik dan
n mengatakan mendengar suara aneh untuk membanting minum obat dengan benar.
rang, suara aneh muncul pada saat marah, lamanya ± 5
enit. O:
n mengatakan tahu cara mengontrol emosi dengan cara -Pasien dapat melakukan menghardik dan minum obat
enghardik daan minum obat. dengan benar secara mandiri.
n mengatakan mengetahui adanya halusinasi. -Pasien dapat melakukan menghardik dan minum obat
dengan benarpada jam 09.00 dan jam 16.00
n tampak kontak mata -Pasien sudah mulaai tidak bicaraa sendiri.
n terlihat bicara sendiri.
n tampak kooperatif A:
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinassi pendengaran
nosa : masih ada.
guan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
P:
-Anjurkan pasien melakukan caara menghardik dan minum
Tindakan : obat dengan benar pada jam 09.00-16.00`
-Membina hubungan saling percaya -Anjurkan pasien untuk memasukkaan ke dalam kegiatan
-Mengidentifikasi halusinasi (isi, frekuensi, waktu dan jadwal harian : menghardik dan minum obat.
perasaan)` -Anjurkan pasien melakukan cara menghardik dan minum
-Mengevaluasi SP 1 Menghardik dan SP 2 minum obat obat saat perawat tidak ada.
dengan benar.
-Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian :
Menghardik.

RTL :
-Evaluasi SP 1 menghardik dan SP 2 minum obat dengan
benar.
-Ajarkan pasien SP 3 Berbincang-bincang dengan orang
lain.

Tanggal,jam : 03 Desember 2019 S: STIKES RS HUSADA | 32

-Pasien mengatakan “ pusing tidak mau berinteraksi”

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
Ruang : Subadra
Diagnosa Pe
Tanggal No Tujuan
Perawatan Kriteria Hasil
Halusinasi Tum : Pasien dapat Setelah 1 x interaksi pasien  Sa
mengendalikan menunjukkan tanda-tanda ra
halusinasi yang percaya kepada perawat m
dialami ditunjukkan pasien dapat  Pe
Berinteraksi dengan w
Tuk 1 : Pasien dapat perawat melalui la
membina hubungan  Ekspresi wajah  T
saling percaya dengan bersahabat ka
perawat  Menunjukkan rasa di
senang  T
 Ada kontak mata da
 Mau berjabat tangan se

STIKES RS HUSADA | 33
  Mau duduk berdampi de
ngan dengan perawat  T
 Bersedia mengungkap em
kan masalah yang pa
dihadapi  T
pa
de
pe
Tuk 2 : Pasien dapat Setelah 2 x interaksi pasien  A
Mengenal halusinasinya Menyebutkan : se
 Isi halusinasi se
 Waktu terjadi halusinasi  Pa
 Frekuensi halusinasi pa
 Situasi (kondisi terjadiya ha
halusinasi)  T
pa
ha
te
da
ya
ha

Tuk 3 : Pasien dapat Setelah 1x1 interaksi pasien  Id

Mengontrol halusinasi dapat mengontrol halusinasi pa
nya dengan : ha
 Pasien mengontrol halusi  D
nasinya pa
di
m
m
 D
ya
ha
 Je
m
 B
at
pa
te

STIKES RS HUSADA | 34
Setelah 1x1 interaksi pasien  Id
dapat menguungkapkan m
atau meminum obat secara  Je
teratur untuk mengontrol pe
halusinasinya pa
 Je
pu
 Je
ob
 Je
na
pr

Setelah 1x1 interaksi pasien  Id

Mampu mengontrol m
halusinasi dengan cara : um
 Bercakap-cakap dengan  A
orang lain Pe
ra
be
be
or
ha
 B
at
pa

Setelah 1x interaksi pasien  M

Mampu mengontrol ny
Halusinasi dengan cara : ya
 Melakukan aktivitas un
terjadwal ha
 D
ya
 Su
ya
ya
 Pa
ak

STIKES RS HUSADA | 35
 Tuk 4 : Pasien dapat Setelah 1x interkasi pasien  A
dukungan keluarga dapat mengikuti terapi m
or
dalam mengontrol aktivitas kelompok st
halusinasinya  B
je
(w
 D
ke
pe
ge
te
 B
di
si

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A
Ruang : Subadra
Diagnosa
Tanggal No. Tujuan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Isolasi Sosial TUM :
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
klien dapat bersosalisasi
dengan lingkungannya.

TUK 1 : Setelah 1x1 interaksi klien Bina hu

Klien dapat membina menunjukkan tanda-tanda Caya de
hubungan saling percaya pada perawat, klien komunik
percaya dengan perawat dapat berinteraksi secara  S
aktif dengan perawat yang Baik ver
ditunjukkan dengan : Non ver
 Ekspresi wajah bershabat  P
 Menunjukan rasa senangGilan pe
 Ada kontak mata  T
 Mau berjabat tangan Dan nam
 Mau menyebut nama  T

STIKES RS HUSADA | 36
 Dan me
 T

TUK 2 : Stelah 1x1 interaksi klien Tanyaka

Klien mampu menye- Dapat menyebutkan minim- Tentang
Butkan penyebab Alnya 2 penyebab isolasi  O
Isolasi sosial Sosial baik diri sendiri mau- Kamar
Pun lingkungan  O
 a
Tidak de
Tersebu
 u
Kukan a
Orang te

Diskusik
Tentang
Diri

TUK 3 : Stelah 1x1 interkasi, klien  k

Kluen mampu menye- Dapat menyebutkan keuntu- Tentang
Butkan keuntungan Ngan berhubungan sosial ; Gian de
Berhubungan sosial  banyak teman  d
Dan kerugian isolasi  tidak kesepian Ntungan
sosial  bisa berdiskusi Perilaku
 saling menolong  b
Sedangkan kerugian dari Mampu
Isolasi sosial :
 merasa sendiri
 merasa kesepian
 tidak bisa diskusi
TUK 4 : Stelah 1x1 interaksi klie  la
Klien dapat bersosiali- Dapat melaksanakan hubu- Sering d
Sasi secara bertahap Ngan sosial secara bertahap  m
Dengan : Berinter
 perawat Lain
 perawat lain  ti
 teman sekamar Klien se
 kelompok  li
Api akti
Sosialis
 d
Yang da
Mening
Klien

STIKES RS HUSADA | 37
  F
Klien de

TUK 5 : Stelah 1x1 interaksi, klien  D

Klien mampu menjelas- Dapat mengungkapkan Mengen
Kan perasaannya stelah Perasaan nya stelah berso- Stelah b
Bersosialisasi dengan Sialisasi dengan orang lain Orang la
Orang lain  B
Keberha
Ungkap

TUK 6 : Stelah 1x 1 pertemuan  D

Klien mendapat duku- Keluarga dapat menyebut- Peran ke
Ngan keluarga dalam Kan bagaimana cara Dukung
Bersosialisasi dengan Merawat klien isolasi sosial  D
Lingkungannya Keluarg
Klien da
Prilaku
 Je
Keluara
Rtian, p
Gejala,m
Isolasi s

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

STIKES RS HUSADA | 38
 Ruang : Subadra
Diagnosa Pe
Tanggal No Tujuan
Perawatan Kriteria Hasil
Gangguan konsep TUM : Pasien memiliki Setelah ... x interaksi pasien  B
Diri : harga diri konsep diri : percaya menunjukkan tanda-tanda pe
rendah diri yang optimal percaya kepada perawat m
dan pasien dapat ko
TUK 1 : Pasien dapat berinteraksi secara aktif  Sa
membina hubungan dengan perawat, yang ra
saling percaya dengan ditunjukkan dengan : m
perawat  Ekspresi wajah  Pe
bersahabat w
 Menunjukkan rasa L
senang  T
 Ada kontak mata ka
 Mau berjabat tangan di
 Mau duduk berdampi  T
ngan dengan perawat da
se
de
 T
em
pa
 T
pa
de
Pe

TUK 2 : Pasien dapat Setelah.2..x ineraksi pasien  D

mengidentifikasi aspekdapat menyebutkan aspek Pa
positif dan kemampuanpositif yang dimilikinya po
yang dimiliki pasien pa
 B
mem
meng
a.
pasie
b.

STIKES RS HUSADA | 39
 c.

TUK 3 : Pasien dapat Setelah x interaksi pasien  D

menilai kemampuan menyebutkan kemampuan pa
yang dimiliki untuk yang dapat dilaksanakan ya
dilaksanakan di
 D
an
ka

TUK 4 : Pasien dapat Setelah x interaksi pasien  R

merencaanakan membuat rencana kegiatan pa
kegiatan sesuain harian da
dengan kemampuan ke
yang dimiliki  T
sesua
 B
pelak
yang
Laku

TUK 5 : Pasien dapat Setelah x interaksi pasien  A

melakukan rencana melakukan kegiatan mela
yang dibuat sesuai jadwal yang dibuat yang
Diren
 Pa
Dilak
 B
yang
 D
an pe
kegia

TUK 6 : Pasien dapat Setelah x interaksi pasien  D

memanfaatkan sistem memanfaatkaan sistem peran
pendukung yang ada pendukung yang ada kelua
Dikeluarga. meng
renda
 Je
kelua
Pasie
 L

STIKES RS HUSADA | 40
 Mera
 T
Kelu
latiha
 B
kelua
mem
pasie
di RS
lingk
kond
Mend
 B
kelua
keter
pa
A
un
pa
be

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Resiko Perilaku TUM : klien dapat Setelah 1x interaksi klien 1. Bina hubungan
Kekerasan mengontrol perilakumenunjukkan tanda- percaya dengan :
kekerasan tanda percaya kepada a. Beri salam
perawat dengan kriteria berinteraksi
TUK 1: hasil : b. Perkenalkan nama
Klien dapat membina - Wajah cerah jelaskan tujuan pe
hubungan saling - Mau berkenalan mengenalkan nama
percaya - Ada kontak mata c. Tanyakan dan p
- Bersedia nama kesukaan klie

STIKES RS HUSADA | 41
 menceritakan d. Tunjukan sikap juju
perasaan menepati janji
Bersedia berinteraksi
mengungkapkan e. Tanyakan perasaan
masalah dan masalah
dihadapi klien
f. Buat kontrak int
yang jelas
g. Dengarkan d
penuh perhatian
ekspresi perasaan k
TUK 2: Setelah 2x interaksi klien
Bantu klien mengungk
Klien dapatdapat menceritakanperasaan marahnya :
mengidentifikasi penyebab perilaku - Motivasi klien
penyebab perilakukekerasan yang menceritakan pen
kekerasan yangdilakukan dengan rasa jengkel
dilakukan menceritakan penyebab marahnya
perasaan jengkel - Dengarkan
menyela setiap ung
klien

STIKES RS HUSADA | 42
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, kelompok IV akan membahas tentang kesenjangan antara teori
degan kasus “ Asuhan Keperawtan pada Tn. A dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi
pendengaran di ruang Subadra RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor”. Dalam melakukan asuhan
keperawatan pada Tn. A dengan perubahan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran di ruang
Subadra RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, kelompok kami menerapkan asuhan keperawatan
sesuai dengan teori yang ada, dimulai dengan Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan
Keperawatan, Tindakan Keperawatan dan Evaluasi dilaksanakan secara kesinambungan.

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari faktor predisposisi dan presipitasi yang dikemukakan oleh Stuart dan
Sundeen dengan Halusinasi adalah meliputi biologis, psikologis, sosial budaya dan genetik.
Pada Tn .A ditemukan faktor predisposisi pasien belom pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu jadi penyakit yang dialami saat ini sangat labil, stimulus sangat kuat, ketika ada
yang menyuruh sesuatu dan tidak dia sukai dia akan melotot dan marah, pasien tidak
mempunyai keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pasien mengatakan mempunyai
pengalaman masa lalu yang membuat pasien melakukan perilaku kekerasan karna pasien
merasa dibohongi abangnya ketika bekerja dikonter hp pamannya, abangnya menipu pasien
karena pada saat bekerja disana pasien mengatakan ingin pulang ke rumahnya, pasien
mengatakan sudah diizinkan pamannya untuk pulang, pasien tidak pernah mengalami aniaya
fisik, aniaya seksual. Pasien pernah menggunakan obat- obatan heximer, tramadol, sabu dan
alkohol.
Berdasarkan data yang diperoleh saat pengkajian pada Tn.A sesuai dengan kasus yaitu
pasien mengatakan mendengar suara-suara dengan mengatakan “ Hancurkan barang-barang”
Suara itu muncul saat sedang marah.
Pohon masalah yang muncul dalam kasus sesuai teori terjadi pengembangan pohon
masalah yang terjadi diantaranya Halusinasi pendengaran, pasien mengalami koping
keluarga tidak efektif disebabkan abangnya yang menipu pasien. Dari koping keluarga yang
tidak efektif menyebabkan Resiko Perilaku Kekerasan disebabkan oleh abangnya yang
menipunya. Harga Diri Rendah disebabkan pasien merasa malu jika teman-temannya

STIKES RS HUSADA | 62
 mengetahui jika pasien mengalami gangguan jiwa. Hambatan dengan orang lain karna
pasien mengatakan merasa tidak nyaman jika ada dikeramaian, pada akhirnya pasien
mengalami Isolasi Sosial yang mengakibatkan gangguan sensori persepsi.
B. Diagnosa Keperawatan
Pada kasus Tn. A kelompok menentukan empat diagnosa keperawatan sesuai dengan
teori yaitu Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran, Isolasi Sosial, Harga Diri
Rendah dan Resiko Perilaku Kekerasan.
Sesuai dengan teori yaitu Gangguan sensori persepsi: Halusinasi diagnosa ini
diambil berdasarkan data-data yang menunjang seperti, pasien mengatakan mendengar suara
aneh yang meminta dia untuk membanting barang , suara itu muncul pada saat marah, suara
itu berlangsung selama 5 menit, disaat suara itu muncul dia melakukan menghardik.
Diagnosa kedua yaitu Resiko Perilaku Kekerasan yang ditandai dengan pasien
mengatakan kesal dengan abangnya karena telah menipu dia, pasien yang mengamuk jika
diberi arahan untuk membanting barang dan teriak-teriak.
Diagnosa ketiga yaitu Harga Diri Rendah yang ditandai dengan pasien mengatakan
malu jika temannya mengetahui kondisinya sekarang, pasien merasa tidak nyaman
dikeramaian.
Diagnosa keempat yaitu Isolasi Sosial yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak
nyaman di keramaian, pasien juga tidak ada kegiatan diluar rumah, pasien juga bingung
untuk memulai percakapan.
C. Rencana Keperawatan
Perencanaan meliputi penentuan, tujuan, kriteria evaluasi, intervensi yang harus
disesuaikan dengan kebutuhan serta masalah yang dihadapi pasien.

Perencanaan pada Tn.A dengan perubgahan sensori persepsi halusinasi pendengaran

dengan mengontrol dengan cara menghardik, minum obat, bercakap-cakap dengan orang
lain dan melakukan kegiatan. Pada tahap ini kelompok menekankan dan memfokuskan pada
pemecehan masalah pada Tn. A dan mengharapkan pasien aktif dan ikut bekerja sama
sedngkan perawat membimbing untuk tercapainya tujuan keperawatan pada pasieN.

Dalam membuat perencanaan keperawatan kelompok tidak mengalami hambatan

karena kondisi pasien yang sangat koperatif untuk diajak berinteraksi.

STIKES RS HUSADA | 63
D. Implementasi Keperawatan
Pada tahap ini kelompok mengacu pada perencenaan yang telah dirumuskan
sebelumnya dengan mempriorotaskan masalah yang ada pada Tn. A dan disesuaikan dengan
situasi dan kondisi, serta kebutuhan pasien pada saat dilakukan tindakan keperawatan,
sebelumnya dilakukan dengan Tn.A bahwa implementasi pada tanggal 03 Desember 2019
dimulai dari pukul 07.00- 1300 WIB dilakukan perdiagnosa. Diagnosa satu sensori
persepsi halusinasi pendengaran.

Diagnosa 1: Halusinasi pendengaran kelompok V yaitu yang telah dilakukan :

SP 1 : Mengajarkan pasien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik

SP 2 : Mengajarkan pasien untuk mengotrol halusinasinya dengan cara minum obat secara
teratur

SP 3 : Mengajarkan pasien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap

E. Evaluasi Keperawatan
Tahap terakhir dalam proses keperawatan adalah evaluasi dimana merupakan upaya
untuk menilai hasil keperawatan yang telah dilakukan dalam mengatasi masalah pasien.
Evaluasi dilakukan setiap hari dengan melihat perubahan perilaku pasien sesuai dengan
tujuan yang diharapkan dalam melaksanakan proses keperawatan.

STIKES RS HUSADA | 64
 BAB V

PENUTUP

V.1 Kesimpulan

Setelah memberikan asuhan keperawatan pada Tn.A dengan halusinasi pendengaran di

ruang Subadra RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor. Penulis melakukan penulisan langssung
dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi, maka penulis mengambil keputusan :

A. Pengkajian
1. Alasan masuk
Pasien masuk Rumah Sakit Marzoeki Mahdi Bogor pada tanggal 16 November 2019,
pasien baru masuk pertama kali di Rumah Sakit karena kurang lebih 1 minggu
gelisah, pasien dirumah sering marah-marah sambil membanting barang, memukul
diri sendiri, bicara ngaco, dan sulit tidur selama 2 hari. Pasien belum pernah
mendapat terapi medikasi.
2. Faktor predisposisi
Pasien baru pertama kali dirawat di RSMM bogor, pasien mengatakan dia dibawa ke
RS karena marah-marah sambil membanting barang. Pasien mengatakan mempunyai
pengalaman masa lalu yang membuat pasien melakukan perilaku kekerasan adalah
pasien merasa dibohongin oleh abangnya ketika pasien bekerja di konter hp
pamannya,abangnya menipu pasien karena pada saat bekerja disana pasien
mengatakan ingin pulang kerumah. Pasien mengatakan sudah diizinkan oleh
pamannya pulang. Lalu rasa kesal dan marah pasien timbul pada saat itu dan sampai
sekarang. Pasien mengatakan pernah menggunakan narkoba heximer, tramadol, sabu
dan alkohol untuk menghilangkan rasa penat. Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa. Pasien mengatakan dulu sering di bully dan diejek
pengkhianat oleh temennya.

STIKES RS HUSADA | 65
V.2 Saran
Berikut ini adalah saran yang dapat penulis buat semua pihak agar bisa menjadi lebih baik
dimasa akan datang :
1. Untuk perawat dan tenaga kesehatan lainnya, binalah hubungan saling percaya dengan
pasien agar terjadi komunikasi terapeutik sehingga pasien dapat mengungkapkan semuaa
permasalahannya agar tercapai keberhasilan proses keperawatan.
2. Untuk keluarga pasien, luangkan waktu untuk mengunjungi pasien selama dirawat di RSJ
dan terimalah pasien apa adanya serta berikan dukungan dan perhatian yang dapat
mempercepat proses penyembuhan pasien

STIKES RS HUSADA | 66
 DAFTAR PUSTAKA

Dermawan&Rusdi. (2013).Keperawatan Jiwa: Konsep dan kerangka Kerja Asuhan

Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Direja,A.H.S (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika
Keliat. B.A.dkk. (2012). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC
Trimelia.(2011). Asuhan Keperawatan Klien Halusinasi. Jakarta:TIM
Yosep.(2009). Keperawatan Jiwa. Edisi Revisi. Bandung: Refika Aditama