PEMERINTAH KABUPATEN TELUK BINTUNI

KECAMATAN KAITARO
KANTOR DESA WARGANUSA I
Jalan Ketapan 1, Desa Warganusa I, Kec. Kaitaro, Kab. Teluk Bintuni

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ….. / ….. / ….. / …..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Safar Refideso

Jabatan : Kepala Desa Warganusa I, Kec. Kaitaro

Alamat : Desa Warganusa I, Kec. Kaitaro, Kab. Teluk Bintuni

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Zykri Alabda Alkatiri

Tempat, tanggal lahir : Warganusa I, 18 November 2001

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Desa Warganusa I, RT 02.

Merupakan penduduk asli Desa Warganusa I, Kec. Kaitaro, Kab. Teluk Bintuni dan termasuk dalam
golongan keluarga kurang mampu. Sehubungan dengan hal tersebut harap dapat mestinya. Atas
perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih. dijadikan maklum dan agar surat keterangan ini
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warganusa I, 15 September 2020

Kepala Desa Warganusa I

Safar Refideso