SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga bangunan Puskesmas Rawat Inap Cibeber
yang beralamat di Jl. Cikotok – Pelabuhan Ratu desa Cikotok Kecamatan Cibeber Kabupaten
Lebak.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami para tetangga tidak berkeberatan /
menyetujui adanya bangunan atau kegiatan yang berkaitan tentang kesehatan di lingkungan
Puskesmas Rawat Inap Cibeber sehingga dapat meningkatkan pelayanan Kesehatan kepada
Masyarakat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Dibuat di : desa Cikotok

Pada tanggal : 09 Maret 2020

No Nama Tanda Tangan

10

Mengetahui
Kepala Desa Cikotok

DADAN RUDIANTO