PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 13 Oktober 2020 Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2020
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Masuk : Sindrom nefrotik
Hari rawat ke : 1

IDENTITAS
1. Inisial Pasien : An. B
2. Umur : 3 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : PAUD
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Surabaya
9. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ibu an. B mengatakan bahwa anak sesak nafas pada saat melakukan aktivitas, an. B juga
mengalami penurunan nafsu makan karena mengeluh mual dan muntah 2 kali sebelum
dibawa ke UGD. Air kencing berwarna gelap, wajah terlihat sembab dan odem perut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak  kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  Jenis: -
Tanggal kontrol terakhir : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak  jenis: Tidak ada
Makanan ya tidak  jenis: Tidak ada
Lain-lain ya tidak  jenis: Tidak ada
4. Riwayat operasi: ya  tidak
- Tanggal Operasi : Tidak pernah
 - Jenis operasi : Tidak ada

5. Lain-lain:
Ibu klien menyatakan bahwa sebelumnya anak tidka pernah dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Ya tidak
Jenis : Diabetes Melitus (DM)

Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Penderita
: Tinggal serumah

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Respirasi
RR : 35 x/menit
Pola nafas: Dispnoe  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot 
Suara napas:

Paru kanan Paru Kiri

Superior lobe: Vesikuler Superior Lobe: Vesikuler

Middle lobe: Vesikuler

Inferior lobe: Vesikuler Inferior lobe: Vesikuler

Penggunaan otot bantu napas: Ya  Tidak  Jenis: -

Batuk: Ya  Tidak  Produktif: Ya Tidak 
Warna Sputum: Tidak ada Konsistensi: Kental  Encer 
Alat bantu napas ya  tidak 
Jenis: “Tidak menggunakan alat bantu nafas” Flow.: -.lpm
 Tracheostomy: ya  tidak 
Lain-lain:
Ibu klien mengatakan bahwa anak terlihat sesak pada saat melakukan aktivitas

II. Sirkulasi
TD: 105/70 mmHg N: 120x/menit S: 36,2o CCRT: ≤2 detik  >2 detik 
Akral: Hangat, merah, kering SpO2: 97 % Sianosis: Ya  Tidak: 
Perdarahan: Ya  Tidak:  Lokasi:- Jumlah perdarahan: - mL
Lain-lain:
Tidak ada gangguan pada sistem sirkulasi

III. Nutrisi dan Cairan

Antropometri: BB: 14 Kg TB: 89 cm Lingkar lengan: 14 cm
IMT: 17,7 (kurang)
Biomedik: Hb: 12 g/dL Albumin: 2 g/dL GDA: 80 g/dL SGOT: 30 µ/L
SGPT: 36 µ/L
Conjunctiva Anemis: Ya  Tidak:  Sklera ikterus: Ya  Tidak: 
Nafsu makan: baik  menurun  Frekuensi: 2x/hari
Porsi makan: habis  tidak  Keterangan: Tidak habis pada saat makan
Gangguan menelan: Ya  Tidak:  Mual: Ya  Tidak: 
Muntah: Ya  Tidak: 
Cairan per oral: 1200 mL/hari Jenis cairan per oral: susu dan air
Cairan parenteral: - mL/hari Jenis cairan parenteral: Tidak ada
Lain-lain:
Ibu klien menyatakan bahwa air kencing an.b berwarna gelap, nafsu makan menurun
karena mual dan muntah.

IV. Eliminasi
BAK: 4 x/hari Jumlah: 120 mL/jam Warna: gelap Keluhan: Kencing hanya sedikit
Pemasangan kateter: Ya  Tidak: 
Kandung kemih membesar: Ya  Tidak: 
Nyeri tekan Ya  Tidak: 
BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 12 Oktober 2020 Keluhan: Perut
terasa kembung
Konsistensi BAB: Keras Lunak  Cair  Lendir/darah 
Abdomen: Tegang  Kembung  Ascites 
Bising usus: 5 x/menit
 Keringat berlebihan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
15
IWL = 8 x = 5 cc/jam
24

V. Aktivitas
Pergerakan sendi: Bebas  Terbatas 
Kekuatan otot: Penggunaan spalk/gips: Ya  Tidak: 

5 5

4 4

Edema: Ya  Tidak:  Lokasi: Perut dan periorbital

Lain-lain:
Wajah klien terlihat sembab dan odem di bagian perut.

VI. Istirahat
Jumlah jam tidur: 8 Jam/hari
Gangguan tidur: Insomnia  Sering mimpi buruk  Sulit memulai tidur 
Hypersomnia  Mendengkur  Sleep walking  Sleep apnea 
Lain-lain:
Waktu tidur klien cukup dan tidak ada gangguan yang dilaporkan.

VII. Nyeri dan Kenyamanan

Keluhan Nyeri: Ya  Tidak:  Ekspresi meringis: Ya  Tidak: 
P: -
Q: -
R: -
S: -
T: -
Lain-lain:
Tidak ada nyeri yang dilaporkan oleh klien.

VIII. Integritas Ego

Klien tampak gelisah: Ya  Tidak:  Tremor: Ya  Tidak: 
Klien menangis: Ya  Tidak: 
 Kontak mata dengan pemeriksa: Ya  Tidak:  Keterangan: Klien
kooperatif dan melakukan kontak mata dengan perawat.
Klien sulit berkonsentrasi: Ya  Tidak: 
Lain-lain: Klien terlihat gelisah dan ibu klien tampak cemas.

IX. Kebersihan Diri

Mandi: Ya  Tidak:  frekuensi: 2 x/hari
Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya  Tidak: 
Keterangan: Dibantu oleh orang tua klien
Menggosok gigi: Ya  Tidak:  frekuensi: 3 x/hari
Pemakaian gigi palsu: Ya  Tidak: 
Kebersihan mulut: Bersih  Kurang bersih  Halitosis: Ya  Tidak: 
Kebersihan rambut: Bersih  Kurang bersih 
Keterangan: Rambut klien tampak bersih dan tidak ada ketombe
Kebersihan telinga: Bersih  Kurang bersih 
Keterangan: Telinga klien bersih tidak ada kotoran telinga
Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih  Kurang bersih 
Keterangan: Kuku, tangan, dan kaki klien bersih dan kuku terpotong rapi tidak ada
kotoran.
Kebersihan badan: Bersih  Kurang bersih 
Keterangan: Klien tampak bersih dan tidak ada kotoran di badan klien.
Kebersihan genetalia: Bersih  Kurang bersih 
Keterangan: Bersih dan klien tidak menggunakan pampers.
Lain-lain:
Tidak ada masalah dalam perawatan diri klien.

X. Pembelajaran
Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya  Tidak:  Keterangan: Klien dan
keluarga kooperatif pada saat dilakukan pengkajian dan dilakukan intervensi.
Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya: Ya  Tidak: 
Keterangan terkait pengetahuan klien: Ibu klien tidak mengetahui sakit apa yang
diderita oleh anaknya sehingga ibu klien merasakan cemas.
Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
Ibu klien merasakan cemas karena kondisi anaknya.
XI. Interaksi sosial
Gangguan bicara: Ya  Tidak:  Jenis: -
Gangguan pendengaran: Ya  Tidak:  Keterangan: Tidak ada gangguan
Disorientasi: Ya  Tidak:  Keterangan: Tidak ada gangguan
Afek sesuai: Ya  Tidak: 
Klien cenderung menarik diri: Ya  Tidak: 
Lain-lain:
Tidak ada masalah interaksi sosial, klien dan keluarga kooperatif.

XII. Keamanan dan Proteksi

Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):

No Kriteria Skor
1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan 0
Tidak = 0      Ya = 25
2 Diagnosis lain 0
Tidak = 0      Ya = 15
3 Bantuan berjalan 0
 Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0
 Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan
(walker) = 15
 Furnitur= 30

4 IV/heparin lock 0
Tidak = 0       Ya = 20
5 Cara berjalan/berpindah 0
 Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0
 Lemah = 10
 Terganggu = 20
6 Status mental 0
 Mengetahui kemampuan diri = 0
 Lupa keterbatasan = 15
Note: Total Skor Tidak ada risiko
  0—24 : Tidak ada resiko 0
 25—50 : Resiko rendah
 ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus:

ASPEK KRITERIA PENILAIAN
NIL
YANG
1 2 3 4 AI
DINILAI
TERBATAS
PERSEPSI SANGAT KETERBATA TIDAK ADA
SEPENUHN 4
SENSORI TERBATAS SAN RINGAN GANGGUAN
YA
TERUS
KELEMBA SANGAT KADANG2 JARANG
MENERUS 4
BAN LEMBAB BASAH BASAH
BASAH
LEBIH
KADANG2
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST SERING 4
JALAN
JALAN
IMMOBILE TIDAK ADA
MOBILISA SANGAT KETERBATA
SEPENUHN KETERBATA 3
SI TERBATAS SAN RINGAN
YA SAN
KEMUNGKI
SANGAT NAN SANGAT
NUTRISI ADEKUAT 2
BURUK TIDAK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN TIDAK
POTENSIAL
& BERMASA MENIMBULK
BERMASAL 3
PERGESER LAH AN
AH
AN MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL
20
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high NILAI
risk)

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan urin : Proteinuria

Pemeriksaan laboratorium :
 Hb 12 g/dL
 Albumin 2 g/dL
 GDA 80 g/dL
 SGOT 30 ҵ/L
  SGPT 36 ҵ/L

XIV. TERAPI

Belum diberikan terapi

Surabaya, 13 Oktober 2020

Perawat,

(Dita Fajrianti)
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Sindrom nefrotik Pola Nafas Tidak
13 Oktober 1. Ibu klien ↓ Efektif
2020 mengatakan klien Menekan diafragma
sesak pada saat ↓
melakukan Ekspansi paru menurun
aktivitas sebentar ↓
Nafas Cepat
DO : ↓
1. Pola nafas Pola Nafas Tidak Efektif
abnormal
2. RR 35x/menit

DS : Sindrom nefrotik Hipervolemi

13 Oktober 1. Ibu klien ↓
2020 mengatakan klien Hipoalbumin
sesak pada saat ↓
melakukan Tekanan osmotik menurun
aktivitas sebentar ↓
2. Wajah klien Tekanan hidrostatik
tampak sembab meningkat
dan odem perut ↓
Perpindahan cairan dari
DO : intraseluler ke interstitial
1. Produksi urin 120 ↓
cc/24 jam Edema
2. Air kencing ↓
berwarna gelap Hipervolemi
3. Odem periorbital
4. Asites
5. Oliguria
6. Proteinuria

DS : Sindrom nefrotik Defisit Nutrisi

1. Klien terlihat ↓
13 Oktober lemas Asites
2020 2. Ibu klien ↓
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
mengatakan Menekan saraf vagus dan
nafsu makan lambung
menurun karena ↓
mual dan Anoreksia, mual, muntah
muntah ↓
Defisit nutrisi
DO :
1. Konjungtiva
anemis
2. BB Sebelum sakit
= 17 kg, BB saat
ini = 14 kg, LILA
= 14 cm, IMT =
17,7 (Kurang),
bising usus
5x/menit
3. Albumin 2 g/dL
4. Klien lemas dan
lemah
5. Diet rendah garam
dan membatasi
cairan

13 Oktober DS : Defisit nutrisi Intoleransi

2020 1. Sesak pada saat ↓ Aktivitas
melakukan Lemah, lesu, lelah
aktivitas ↓
2. Klien merasa Intoleransi aktivitas
lemah

DO :
1. Konjungtiva
anemis
2. Kelemahan fisik
3. Nafsu makan
menurun
4. Asites

13 Oktober DS : Sindrom nefrotik Ansietas

2020 1. Ibu klien merasa ↓
khawatir dan Kurang pengetahuan
cemas melihat ↓
kondisi klien Respon psikologis
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DO : ↓
1. Ibu klien tampak Ansietas
tegang
2. Ibu klien tampak
gelisah
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 13 Oktober 2020

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Sindrom Nefrotik d.d Dispnea (D.0005, Kategori: Fisiologi,
Subkategori: Respirasi).
2. Hipervolemi b.d Sindrom Nefrotik d.d Dispnea (D.0022, Kategori: Fisiologis, Subkategori:
Nutrisi dan Cairan).
3. Defisit Nutrisi b.d Infeksi d.d Nafsu makan menurun (D.0019, Kategori: Fisiologis,
Subkategori: Nutrisi dan Cairan).
4. Intoleransi Aktivitas b.d Gangguan Metabolik d.d merasa lemah (D.0056, Kategori:
Fisiologis, Subkategori: Aktivitas/Istirahat).
5. Ansietas b.d Penyakit Kronis autoimun d.d tampak gelisah (D.0080, Kategori: Psikologis,
Subkategori: Integritas Ego).
 RENCANA INTERVENSI

HARI/
WAKT DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGA INTERVENSI RASIONAL
U (Tujuan, Kriteria Hasil)
L
Diagnosis: Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Pola Nafas Tidak Efektif b.d 1. Monitor pola nafas (frekuensi, 1. Mengetahui perubahan kondisi
Sindrom Nefrotik d.d Dispnea kedalaman, usaha nafas) klien dan untuk menentukan
(D.0005, Kategori: Fisiologi, 2. Monitor bunyi nafas tambahan intervensi selanjutnya
Subkategori: Respirasi). 3. Posisikan semi fowler atau 2. Mengetahui status pernafasan
fowler klien apakah terdapat sumbatan
Tujuan Keperawatan: 4. Berikan oksigen, jika perlu atau tidak
Setelah dilakukan tindakan 3. Membebaskan jalan nafas klien
keperawatan selama 1x24 jam Pemantauan Respirasi (I.01014) dan mengurangi sesak
diharapkan masalah keperawatan 1. Palpasi kesimetrisan ekspansi 4. Mengurangi sesak klien
klien dapat teratasi dengan kriteria paru
hasil: 2. Monitor saturasi oksigen Pemantauan Respirasi (I.01014)
09.00
1. Pola Nafas (L.01004) 3. Monitor AGD 1. Mengetahui gerakan dada pasien
Rabu/ 13 4. Atur interval pemantauan 2. Mengetahui kadar oksigen klien
Oktober 1) Dispnea menurun
2) Frekuensi nafas membaik respirasi sesuai kondisi pasien 3. Mengetahui kadar oksigen dan
2020 5. Jelaskan tujuan dan prosedur karbon dioksida dalam darah
pemantauan 4. Mengetahui perkembangan
6. Informasikan hasil pemantauan status kesehatan klien
5. Memberikan pengetahuan
mengenai tindakan yang akan
diberikan kepada klien
6. Klien dapat mengetahui kondisi
kesehatannya.
 Diagnosis: Manajemen Hipervolemi (I. 03114) Manajemen Hipervolemi (I. 03114)
Hipervolemi b.d Sindrom Nefrotik 1. Periksa tanda dan gejala 1. Mengetahui kondisi kesehatan
d.d Dispnea (D.0022, Kategori: hipervolemi (mis. Ortopnea, klien
Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan dispnea, edema, JVP/CVP 2. Mengetahui penyebab
Cairan) meningkat, refleks hepatojugular hipervolemi dan untuk intervensi
positif, suara nafas tambahan) selanjutnya.
Tujuan Keperawatan: 2. Identifikasi penyebab 3. Mengetahui keseimbangan
Rabu/ 13
Oktober Setelah dilakukan tindakan hipervolemi cairan klien
2020 keperawatan selama 1x24 jam 3. Monitor input dan output cairan 4. Untuk menentukan intervensi
diharapkan masalah keperawatan 4. Monitor tanda peningkatan selanjutnya.
09.00 klien dapat teratasi dengan kriteria tekanan onkotik plasma (mis. 5. Mengontrol pemasukan cairan
hasil: Kadar protein dan albumin 6. Untuk mengurangi odem
1. Keseimbangan Cairan meningkat). 7. Mengetahui pengeluaran cairan
(L.03020) 5. Monitor kecepatan infus secara klien
1) Haluaran urine meningkat ketat 8. Klien dapat membatasi cairan
2) Edema menurun 6. Batasi asupan cairan dan garam sesuai yang dianjurkan.
3) Asites menurun 7. Anjurkan melapor jika haluaran
urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
8. Ajarkan cara membatasi cairan

09.00 Diagnosis: Manajemen Nutrisi (I.03119) Manajemen Nutrisi (I.03119)

Defisit Nutrisi b.d Infeksi d.d Nafsu 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui status nutrisi klien
Rabu/ 13 makan menurun (D.0019, Kategori: 2. Monitor asupan makanan sat ini
Oktober Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan 3. Monitor berat badan 2. Mengetahui asupan makanan
2020 Cairan). 4. Lakukan oral hygiene sebelum pada klien
makan, jika perlu 3. Mengetahui berat badan klien
Tujuan Keperawatan: 5. Sajikan makanan secara menarik saat ini dan untuk menentukan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah keperawatan
klien dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Status Nutrisi (L.03030)
1) Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
2) Serum albumin meningkat
3) Perasaan cepat kenyang
menurun
4) Frekuensi makan membaik
5) Nafsu amakan membaik
dan suhu yang sesuai
6. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
7. Ajarkan diet yang diprogramkan
8. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda
nyeri , antlemetik), jika perlu
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.
jumlah kalori yang dibutuhkan
4. Menambah nafsu makan klien
5. Menambah nafsu makan klien
6. Memudahkan klien untuk makan
7. Mempercepat proses
memperbaiki nutrisi
8. Menghilangkan mual dan
muntah serta menambah nafsu
makan klien
9. Memberikan nutrisi sesuai
dengan kebutuhan klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPRAWATAN

HARI/TGL/SHIFT NO. DK JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

Rabu, 13 Oktober 1 09.30 1. Memonitor pola nafas 14.00 S:
2020 (frekuensi, kedalaman, 1. Klien tidak mengeluh
usaha nafas) sesak
2. Memonitor bunyi nafas
tambahan O:
3. Memposisikan semi fowler 1. RR = 20x/menit
atau fowler 2. Tidak ada suara nafas
4. Memberikan oksigen tambahan
5. Melakukan palpasi 3. Saturasi oksigen 98%
kesimetrisan ekspansi paru
A:
6. Memonitor saturasi oksigen
Masalah pola nafas tidak
7. Memonitor AGD
efektif dapat teratasi
8. Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
P:
kondisi pasien
Intervensi dihentikan.
9. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
10. Menginformasikan hasil
pemantauan

Rabu, 13 Oktober 2 09.30 1. Melakukan pemeriksaan 14.00 S:

2020 tanda dan gejala 1. Klien tidak merasakan
hipervolemi (Ortopnea, sesak
dispnea, edema, JVP/CVP 2. Klien merasakan wajah
meningkat, refleks sembab dan perut
hepatojugular positif, suara membesar
nafas tambahan)
2. Mengidentifikasi
penyebab hipervolemi O:
 3. Memonitor input dan 1. Produksi urin 120 cc/mL
output cairan 2. Oedem pada periorbital
4. Memonitor tanda 3. Acites
peningkatan tekanan 4. Oliguria
onkotik plasma (mis. 5. Warna urine gelap
Kadar protein dan albumin 6. Proteinuria
meningkat).
5. Memonitor kecepatan A:
infus secara ketat Masalah belum teratasi.
6. Membatasi asupan cairan
dan garam P:
7. Menganjurkan untuk Intervensi dilanjutkan.
melaporkan jika haluaran
urine <0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
8. Mengajarkan cara
membatasi cairan

Rabu, 13 Oktober 3 09.30 Manajemen Nutrisi (I.03119) 14.00 S:

2020 1. Mengidentifikasi status 1. Ibu klien An. B
nutrisi mengatakan bahwa nafsu
2. Memonitor asupan anak masih belum
makanan membaik dan terkadang
3. Memonitor berat badan masih mual dan muntah
4. Melakukan oral hygiene
sebelum makan
5. Menyajikan makanan O:
secara menarik dan suhu 1. Porsi makan tidak habis
yang sesuai 2. BB = 12 kg, IMT = 15,15
6. Menganjurkan posisi 3. Albumin 2 g/dL
duduk, jika mampu 4. Klien lemas dan lemah
7. Mengajarkan diet yang 5. Diet rendah garam dan
 diprogramkan membatasi cairan
8. Berkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan A:
(mis. Pereda nyeri , Masalah deficit nutrisi belum
antlemetik) teratasi
9. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan P:
jumlah kalori dan jenis Intervensi dilanjutkan
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu.