Pada tahun 2028 menghasilkan perawat yang unggul dalam penerapan ketrampilan

keperawatan lansia berbasis IPTEk keperawatan

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN PADA

POPULASI KHUSUS : JIWA
Program Studi : D III Keperawatan
Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Beban Studi : 3 SKS ( 2T 1 P)
Pembimbing : Pipin Farida, S.Kp., M.Kep
Kelas : 2 Reguler A
Nama : 1. Adelia Dwi Astuti
( P3.73.20.1.19.001)
2. Agnes Tyas Ayu Harjati
( P3.73.20.1.19.002)
3. Alvira Alda Winari
( P3.73.20.1.19.003)
4. Amelia Octaviana
( P3.73.20.1.19.004)
5. Ariadne Ratna Dewati
( P3.73.20.1.19.005)
6. Bella Siska Mayangsari
( P3.73.20.1.19.006)

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
TAHUN 2020
KATA PENGANTAR
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas praktikum mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
dalam bentuk menyusun “PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
POPULASI KHUSUS JIWA”. Makalah ini kelompok susun untuk menambah ilmu serta
pemahaman dalam system dokumentasi pada area Keperawatan Jiwa yang dapat diterapkan saat
pemberian asuhan keperawatan pada seting pelayanan kesehatan jiwa .

Dalam penulisan makalah ini, kelompok mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Oleh
karena itu, kelompok mengucapkan terima kasih kepada ibu Pipin Farida,S.Kp., M.Kep selaku
dosen pembimbing mata kuliah Dokumentasi Keperawatan, orang tua, keluarga, serta teman-
teman yang sudah mendukung hingga makalah ini dapat terselesaikan

Kelompok menyadari bahwa  dalam penyusunan makalah ini masih memiliki banyak
kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik
yang bersifat membangun dari pembaca demi perbaikan dan penyempurnaan makalah ini.

Dengan tersusunnya makalah ini semoga bermanfaat, khususnya bagi kelompok dan
pembaca pada umumnya.

Kelompok menyadari bahwa makalah ini masih memiliki banyak kekurangan. Sehingga
kelompok mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi perbaikan dan
penyempurnaan makalah ini.

Akhir kata, kelompok berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Bekasi, 13 Oktober 2020

Kelompok 1

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................................i
DAFTAR ISI...............................................................................................................................................ii
BAB I..........................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.......................................................................................................................................1
A. Latar Belakang.................................................................................................................................1
B. Tujuan Penulisan.............................................................................................................................2
C. Sistematika Penulisan......................................................................................................................2
BAB II.........................................................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................................................3
A. Konsep Jiwa....................................................................................................................................3
B. Pendokumentasian Keperawatan khusus Jiwa................................................................................4
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan........................................................................................4
2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Jiwa...............................................................................5
3. Tujuan pendokumntasian Asuhan Keperawatan Jiwa..................................................................5
4. Peran Perawat dalam Asuhan Keperawatan Jiwa.........................................................................5
5. Konseptual Model Keperawatan Kesehatan Jiwa........................................................................9
6. Metode pendokumentasian pada populasi psikiatrik................................................................12
7. Format Pendokumentasian pada Populasi Khusus Jiwa.............................................................15
8. Asuhan Yang Kompeten bagi Perawatan Jiwa...........................................................................13
9. Hambatan Dalam Proses Pendokumentasian Keperawatan Jiwa...............................................13
BAB III......................................................................................................................................................14
KASUS FIKTIF........................................................................................................................................14
BAB IV.....................................................................................................................................................41
PENUTUP.................................................................................................................................................41
A. Simpulan........................................................................................................................................41
B. Saran..............................................................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................42

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Standar praktik professional proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang
sequensial dan berhubungan, yaitu : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi (Iyer at al., 1996). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh data yang dibutuhkan untuk menetukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).

Masalah Kesehatan jiwa dimasyarakat sangatlah kompleks. Berdasarkan data

riskesdas, orang dengan gangguan jiwa berat (ODGJ) sebesar 0,17%, orang dengan masalah
kejiwaan (ODMK) sebesar 6,0%, dan angka kejadian pasung 14,3%. Masalah Kesehatan
jiwa ini diperkirakan oleh WHO akan menduduki peringkat pertama kematian ditahun 2030
setelah penyakit jantung coroner.

Keilmuan Keperawatan Jiwa berfokus pada upaya keperawatan dalam pencegahan primer,
sekunder, dan tersier terhadap klien dengan masalah bio-psiko-sosio-spiritual dan gangguan
kesehatan jiwa, hubungan terapeutik secara individu dalam konteks keluarga, terapi modalitas
keperawatan, isu dan kecenderungan kesehatan/keperawatan jiwa di Indonesia serta peran perawat
dan penanggulangan masalah kesehatan/keperawatan jiwa. Data yang akan dikumpulkan pada
saat melakukan pengkajian proses keperawatan jiwa yaitu, biologis, psikologis, social, dan
spiritual. Pengelompokan data yang meliputi : faktor presdiposisi, faktor presipitasi,
penilaian terhadap stresor, sumber koping dan kememuan koping yang dimiliki. Dimensi
pengkajian meliputi fisik, emosioanal, intelektual, social, kultural, dan spiritual ( Yosep dan
Iyus, 2007)

MANA YANG DISARANKAN UNTUK DILENGKAPI PADA PARAGRAPH

AKHIR DR PENDAHULUAN ? YANG MENGHANTARKAN BAHWA MAKALAH
INI AKAN MEMBAHAS ???

1
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Diharapkan mahasiswa dapat memahami definisi dokumentasi keperawatan
2. Diharapkan mahasiswa dapat memahami metode dalam dokumentasi keperawatan
3. Diharapkan mahasiswa dapat memahami definisi dokumentasi keperawatan jiwa
4. Diharapkan mahasiswa dapat memahami format dokumentasi pada populasi khusus
jiwa

C. Sistematika Penulisan
Untuk memperoleh gambaran secara menyeluruh mengenai dokumentasi keperawatan
jiwa ini, penulis menyusun secara sistematis dalam bab-bab dengan rincian sebagai
berikut:
BAB I :Pendahuluan yang berisi latar belakang, tujuan penulisan, dan sistematika
penulisan.
Bab II :Tinjauan Pustakaan yang berisi Pengertian jiwa, kriteria sehat jiwa, pengertian
dokumentasi keperawatan dan juga keperawatan jiwa, tujuan pendokumentasian
keperawatan jiwa, peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa, konsepual model
keperawatan jiwa, model pendokumentasian, format pendokumentasian, asuhan yang
kompeten, hambatan pendokumentasian
BAB III :Kasus Fiktif.
BAB IV :Penutup yang berisi simpulan dan saran

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Jiwa
1. Pengertian jiwa/ Kesehatan jiwa
Menurut WHO, kesehatan adalah kondisi seseorang yang sejahtera baik
fisik, mental, sosial dan spiritual tidak hanya sekedar terbebas dari penyakit
maupun kecacatan (Health is a state of complete physical, mental, social and
spiritual wellbeing and not merely the absence of disease or infrminy. Oleh
karena itu, empat aspek kesehatan (fisik, mental, sosial, dan spiritual) ini
merupakan aspek yang dinamis dan terintegrasi. Individu tidak akan dikatakan
sehat jika hanya fisik saja dan sebaliknya. Contoh: Seorang individu merasa
mual, nyeri ulu hati, pusing, dan berdampak sulit tidur. Beberapa pemeriksaan
diagnostik dilakukan tapi tidak ada hasil yang abnormal. Pengkajian lebih
lanjut dilakukan dan ada dugaan individu tersebut merasa tertekan dengan
tanggung jawab pekerjaannya.
Menurut Undang-Undang RI No.18 Tahun 2014 tentang kesehatan jiwa
yang dimaksud kesehatan jiwa adalah kondisi dimana seorang individu dapat
berkembang secara fisik, mental, spiritual, dan sosial sehingga individu
tersebut menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat
bekerja sccara produktif, dan mampu memberikan kontribusi untuk
komunitasnya. Kesehatan jiwa merupakan kondisi seorang individu yang
sejahtera. Artinya individu tersebut mampu mencapai kebahagiaan,
ketenangan, kepuasan, aktualisasi diri, dan mampu optimis atau berpikir
positif di segala situasi baik terhadap diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
(Stuart, 2013)
 Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, kesehatan jiwa
yang baik adalah kondisi ketika batin kita berada dalam keadaan tenteram dan
tenang, sehingga memungkinkan kita untuk menikmati kehidupan sehari-hari
dan menghargai orang lain di sekitar.

3
 2. Kriteria Kesehatan jiwa
World Health Organization (WHO) pun telah menjelaskan kriteria orang yang
sehat jiwanya:
a. Dapat menyesuaikan diri secara konstruktif pada kenyataan, eskipun
kenyataan itu buruk bagi dirinya
b. Memperoleh kepuasan dari hasil jerih payah usahanya
c. Merasa lebih puas memberi daripada menerima
d. Secara relatif bebas dari rasa tegang (stress)
e. Berhubungan dengan orang lain secara tolong menolong
f. Menerima kekecewaan untuk dipakai sebagai pelajaran dikemudian hari
g. Mengarahkan rasa permusuhan pada penyelesaian yang kreatif dan
konstruktif
h. Mempunyai rasa kasih sayang yang besar

B. Pendokumentasian Keperawatan khusus Jiwa

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral
dan hukum (Ali, 2009).

Dokumentasi keperawaratan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang status kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Potter dan Perry, 1984).

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan

desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara
terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T Fisch Bach,
1991).

4
2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Jiwa
Dokumentasi keperawatan jiwa adalah catatan yang berisikan seluruh data
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan. Tindakan
keperawatan perencanaan keperawatan serta penilaian keperawatan yang disusun
secara valid. Sistematis dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral maupun
hukum (Ali:2009).
Keperawatan jiwa adalah area khusus Dalam praktik keperawatan yang
menggunakan ilmu tingkah laku masunisa sebagai dasar dan menggunakan diri
sendiri secara terapeutik dalam meningkatkann, mempertahankan, memulihkan
kesehatan mental klien dan kesehatan mental masyarakat dimana klien berbeda
(American Nurses Association).
Menurut UU KES. JIWA NO. 03 THN 1966. Keperawatan jiwa adalah
pelayanan keperawatan professional didasarkan pada ilmu perilaku, ilmu
keperawatan jiwa pada manusia sepanjang ilmu siklus kehidupan dengan respons
psiko-sosial yang maladaptive yang disebabkan oleh gangguan bio-psiko-sosial,
dengan menggunakan diri sendiri dan terapi keperawatan jiwa (komunikasi
terpeutik dan terapi modalitas keperawatan kesehatan jiwa) melalui pendekatan
proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, mempertahankan dan
memulihkan masalah kesehatan jiwa pasien (individu, keluarga, kelompok
komunitas).

3. Tujuan pendokumntasian Asuhan Keperawatan Jiwa

Diharapkan perawat mampu memahami dan merumuskan cara

pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa dimana
untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien meliputi pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi dan evaluasi serta pendokumentasian keperawatan.

4. Peran Perawat dalam Asuhan Keperawatan Jiwa

5
 Peran dan fungsi perawat jiwa saat ini telah berkembang secara kompleks
dari elemen historis aslinya (Stuart, 2002). Peran perawat jiwa sekarang
mencakup parameter kompetensi klinik, advokasi pasien, tanggung jawab fiskal
(keuangan), kolaborasi profesional, akuntabilitas (tanggung gugat) sosial, serta
kewajiban etik dan legal. Dengan demikian, dalam memberikan asuhan
keperawatan jiwa perawat dituntut melakukan aktivitas pada tiga area utama yaitu
:
a. aktivitas asuhan langsung,
b. aktivitas komunikasi, dan
c. aktivitas pengelolaan/penatalaksanaan manajemen keperawatan.

6
Meskipun tidak semua perawat berperan serta dalam semua aktivitas, mereka
tetap mencerminkan sifat dan lingkup terbaru dari asuhan yang kompeten dari
perawat jiwa. Selain itu, perawat jiwa harus mampu melakukan hal-hal sebagai
berikut :
1) Membuat pengkajian kesehatan biopsikososial yang peka terhadap budaya.
2) Merancang dan mengimplementasikan rencana tindakan untuk pasien dan
keluarga dengan masalah kesehatan yang kompleks dan kondisi yang dapat
menimbulkan sakit.
3) Berperan serta dalam aktivitas pengelolaan kasus, seperti mengorganisasi,
mengkaji, negosiasi, koordinasi, dan mengintegrasikan pelayanan serta
perbaikan bagi individu dan keluarga.
4) Memberikan pedoman pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, dan
kelompok untuk menggunakan sumber yang tersedia di komunitas kesehatan
mental termasuk pemberi pelayanan terkait, teknologi, dan sistem sosial yang
paling tepat.
5) Meningkatkan, memelihara kesehatan mental, serta mengatasi pengaruh
penyakit mental melalui penyuluhan dan konseling.
6) Memberikan asuhan kepada mereka yang mengalami penyakit fisik dengan
masalah psikologik dan penyakit jiwa dengan masalah fisik.

7
7) Mengelola dan mengoordinasi sistem pelayanan yang mengintegrasikan
kebutuhan pasien, keluarga, staf, dan pembuat kebijakan.Dalam menjalankan
peran fungsinya, perawat jiwa harus mampu mengidentifikasi, menguraikan,
dan mengukur hasil asuhan yang mereka berikan pada pasien, keluarga, dan
komunitas.
Hasil adalah semua hal yang terjadi pada pasien dan keluarga
ketika mereka berada dalam sistem pelayanan kesehatan, dapat meliputi status
kesehatan, status fungsional, kualitas kehidupan, ada atau tidaknya penyakit,
jenis respons koping, serta kepuasan terhadap tindak penanggulangan.
Evaluasi hasil dapat berfokus pada kondisi klinik, intervensi, dan proses
pemberian asuhan. Berbagai hasil dapat dievaluasi mencakup indikator-
indikator klinik, fungsional, finansial, serta perseptual kepuasan pasien dan
keluarga seperti pada tabel dibawah ini.

Selain itu dalam melakukan peran dan fungsinya seorang perawat harus
memiliki keyakinan terhadap nilai keperawatan yang menjadi pedoman

8
 dalam memberikan asuhan keperawatan. Keyakinan yang harus dimiliki
oleh seorang perawat yaitu :
1. Bahwa manusia adalah mahluk holistik yang terdiri dari komponen bio-
psiko-sosio dan spiritual.
2. Tujuan pemberian asuhan keperawatan adalah meningkatkan derajat
kesehatan manusia secara optimal.
3. Tindakan keperawatan yang diberikan merupakan tindakan kolaborasi
antara tim kesehatan, klein amuapun keluraga.
4. Tindakan keperawatan yang diberikan merupakan suatu metode
pemecahan masalah dengan pendekatan proses keperawatan
5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat
6. Pendidikan keperawatan harus dilakukan secara terus-menerus.

Peran perawat juga berkaitan dengan skema paradigma seperti gambar berikut,

Dimana empat komponen dalam paradigma keperawatan diatas meliputi :

manusia, keperawatan, lingkungan, dan kesehatan bertujuan dalam mengatur
hubungan antara berbagai teori dan model konseptual keperawatan guna
mengembangkan model konseptual dan teori-teori sebagai kerangka kerja
keperawatan.

5. Konseptual Model Keperawatan Kesehatan Jiwa

Model konseptual keperawatan jiwa

9
 Yaitu mengurangi situasi yang terjadi dalam lingkungan atau stressor yang
mengakibatkan seseorang individu menciptakan perubahan yang adaptif baik
secara mandiri mauoun bantuan perawat. Model konseptual keperawatan jiwa
merupakan upaya yang dilakukan baik oleh perawat untuk menolong seseorang
dalam mempertahankan keseimbangan melalui mekanisme koping yang positif
untuk mnegurangi stressor yang dialaminya. ( Videbeck 2008 : 54 ). Menurut
Yosep (2009:12), konseptual model keperawatan dikelompokan menjadi beberapa
model yaitu:
a. Model psikoanalisa ( Freud, Erickson)
Model ini menjelaskan bahwa gangguan jiwa dapat terjadi pada seseorang
apabila ego (akal) tidak berfungsi dalam mengontrol id ( kehendak nafsu atau
instring). Ketidakmampuan seseoang dalam menggunkan akalnya (ego) dalam
mematuhi tata tertib, peraturan, norma, agama ( super ego/das uber ich), akan
mendorong terjadinya penyimpangan perilaku ( defiation of behavioral).
Proses terapeutik psikoanalisa memakai : Free association, Analisa mimpi
dan transfer untuk membentuk Kembali perilaku. Free association :
mencurahkan seluruh pikiran dan perasaan tanpa ada sensor. Therapist akan
mencari pola kata-kata dan area yang secara tidak sadar dihindari. Kemudian
dibandingkan dengan ilmu therapist tentang pengetahuan tentang jiwa dan
konflik. Konflik yang dihindari klien dianggap hambatan dan harus
diselesaikan. Analisa mimpi : menjadi gambaran konflikintra psikis yang
menjadi hambatan klien dalam berperilaku. Symbol-simbol mimpi dianalisa
dan disimpulkan. Kedua proses ini dilengkapi dengan transfer yaitu terpaist
menjadi sasaran perilaku dan perasaan klien.
b. Model Interpersonal
Teori ini dikemukakan oleh Harri Stack Sullivan. Dia menganggap
perilaku itu merupakan bantuan karena adanya interaksi dengan orang lain atau
lingkungan sosial. Kecemasan disebabkan perilakunya tidak diterima orang
lain sehingga akna ditolak oleh lingkungan. Perilaku timbul karena adanya
dorongan untuk kepuasan dan dorongan untuk keamanan. Perilaku karena
adanya dorongan untuk memuaskan diri disebabkan karena adanya kelaparan,
tidur, kenyamanan, dan kesepian. Keamanan berhubungan dengan penyesuaian
10
 diri terhadap nilai-nilai budaya seperti nilai-nilai masyarakat dan suku. Sullivan
beranggapan bila kemampuan untuk memenuhi kebutuhan akan kepuasan dan
keamanan terganggu makan dia akan mengalami sakit mental.
c. Model Sosial
Konsep ini dikemukakan oleh Gerard Caplan, yang menyatakan bahwa
perilaku dipengaruhi lingkungan sosial dan budaya. Caplan percaya bahwa
situasi sosial dan menjai factor presdiposisiklien mengatakan gangguan mental,
seperti kejadian kemiskinan, masalah keluarga, dan Pendidikan yang rendah.
Karena kondisi ini akhirnya individu mengalami ketidakmampuan mengkoping
stress, ditambah lagi dukungan dari individu yang sedikit. Individu
mengembangkan koping yang patologis. Krisis juga bisa menyebabkan klien
mengalami perubahan perilaku. Kping yang selama ini dipakai dan dukungan
dari lingkungan tidak dapat dipakai lagi sehingga klien mengalami
penyimpangan perilaku lagi sehingga klien mengalami penyimpangan perilaku.
d. Model Eksisitensi
Konsep ini didasarkan teori dari Sartre, Heidegger dan Keirkegaard. Focus
teori berdasarkan pengalamana klien disini dan saat ini, tidak
memperhitungkan msala lalu klien. Seseorang akan merasa hidupnya bermakna
bila dia menerima dirinya apa adanya dan memakai itu untuk berinteraksi
dengan lingkungannya.
e. Model Komunikasi
Konsep ini dikemekukakan oleh eric Berne. Dia mengatakan bahwa setiap
perilaku, baik verbal maupun nonverbal adalah bentuk komunikasi.
Ketidakmampuan komunikasi mengakibatkan kecemasan dan frustasi.
f. Model Behavioral
Konsep ini berdasarkan tepri belajar. Dan mengatkan bahwa perilaku itu
dipelajari. Perilaku karena dia belajar itu dari lingkungannya. Focus konsepini
terletak pada Tindakan, bukan pada pikiran atau perasaan individu. Perubahan
perilaku membuat perubahan pada kognitif dan afektif.
g. Model Medikal
Konsep ini dikemukakan oleh Sigar dan Osmond. Fokusnya pada
diagnosis penyakit mental dan proses pengobatan berdasarkan diagnosis.
11
 Proses pengobatan kearah somatic : farmokoterapi, ECT atau psikosugery.
Fungsi model medical dalah mengobati yang sakit dan proses pengobatan pada
fisik, tidak menyalahkan perilaku klien.
h. Model Keperawatan
Konsep ini dikemukakan oleh Dorethea, Orem, Joan Richi, Roy dan
Martha Rogers. Konsep ini berdasarkan teori system, teori perkembangan, dan
teori interaksi yang bersifat holistic: bio-psiko-sosial-spiritual. Perawat
mengaraha pada perubahan perilaku, menyedakan waktu banyak, menciptakan
hubungan yang terapeutik, dan sebagai pembela klien.

6. Metode pendokumentasian pada populasi psikiatrik

a. Pengkajian
Populasi psikatrik adalah populasi pasien yang mengalami gangguan kejiwaan
baik yang bersifat akut maupun kronis. Dalam keperawatan gangguan ini
disebut sebagai gangguan orientasi realita (GOR). Pasien mengalami
gangguan terhadap perasaan terhadap realitas kehidupan. Pasien menunjukan
perilaku berdasar kemampuan perasaan, persepsi,dan pola pikirnya yang
berbeda dengan kenyataan yang ada.
Dokumentasi pengkajian lebih difokuskan pada aspek psikologis yang
meliputi factor presdiposisi, pencetus, persepsi terhadap stress, proses berfikir,
aspek emosi, atau alam perasaanya dan kemampuan beradaptasi/mekanisme
koping. Pengkajian juga meliputi interaksi sosial, kondisi fisik, serta keadaan
keluarganya.

Adapun isi pengkajian meliputi : Identitas klien, keluhan utama/alasan

masuk, faktor predisposisi, aspek pisik/biologis, aspek psikologis, status
mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial
dan lingkungan, pengetahuan dan aspek medik.

12
 (1) Pengkajian awal (initial assesment)
Pengkajian dilakukan ketika pasien masuk ke rumah sakit. Bentuk
dokumentasi biasanya merujuk pada data dasar perawatan. Selama pengkajian
umum, perawat mengidentifikasi masalah kesehatan yang dialami pasien,
dengan mengumpulkan data pengkajian baik umum maupun khusus dapat
memudahkan perecanaan perawatan pasien.
(2) Pengkajian kontinu (Ongoing assessment)
Pengkajian kontinu merupakan pengembangan data dasar. Informasi yang
diperoleh dari pasien selama pengkajian awal dan informasi tambahan (berupa
test diagnostik dan sumber lain) diperlukan untuk menegakkan data.
(3) Pengkajian ulang (reassesment)
Data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang didapat dari informasi
selama evaluasi. Pengkajian ulang berarti perawat mengevaluasi kemajuan
data dari masalah pasien atau pengembangan dari data dasar sebagai informasi
tambahan dari pasien.

b. Diagnose
Dokumentasi diagnose keperawatan dikembangkan berdasar diagnose
keperawatan NANDA/ SDKI,SLKI,SIKI yang terdiri dari masalah utama,
akar masalah, dan akibat masalah atau dikenal dengan pohon masalah. Seperti
halnya pada pengkajian, maka diagnose keperawatan atau lebih berfokus pada
respon psikologis dan kmampuan beradaptasinya
c. Intervensi
Perencanaan merupakan Tindakan-tindakan yang bertujuan untuk’
meningkatkan respon adaptif serta meningkatkan perasaan terhadap realitas.
Keperawatan Rencana Tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu
tujuan umum, tujuan khusus danrencana tindakan keperawatan.
(1) Tujuan umum
memfokuskan kepada penyelesaian masalah (P) dari diagnose tertentu,
tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah dicapai.
(2) Tujuan khusus

13
 berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnose tertantu. Tujuan
khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau
dimiliki klien. Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi
menjadi tiga aspek (Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif
yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnosa keperawatan,
kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan
kemampuan afektif agar klien precaya akan kemampuan menyelesaikan
masalah.Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus
berfokus pada perilaku.
d. Implementasi
Tindakan Keperawatan Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan
dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang
sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi dengan singkat apakah
rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya
saat ini (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan
dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Lakukan kontrak
dengan klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang
dikerjakan dan respon klien.

e. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respoons
klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi
menjadi dua yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai
melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan tujuan umum yang telah
ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai

pola pikir:
14
 S = Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
O = Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif atau muncul untuk
menyimpulkan apakah masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan
masalah yang ada.
P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klien.

Rencana tindak lanjut dapat berupa :

Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah. Rencana dimodifikasi jika

masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum
memuaskan.

Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang

dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan.Rencana atau
diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan adalah
memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat
perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi
sangat diperlukan reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif.
Klien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan self reinforcement,

7. Format Pendokumentasian pada Populasi Khusus Jiwa

a. Format Naratif
Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencapai perkembangan
pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa
keuntungan dan kerugian. Keuntungannya adalah meningkatkan dokumentasi
yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien
secara berurutan, formatnya sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien

15
 atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien, dll. Kerugiannya adalah
memungkinkan terjadinya fragmentasi kata-kata yang berlebihan, kata yang tidak
berarti, pesan mudah terlupakan, dll. Pedoman dalam penulisan formatif :
a. Gunakan batasan-batasan standar
b. Ikuti langkah-langkah proses keperawatan
c. Tulis, revisi, dan pertahankan rencana keperawatan
d. Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan
e. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus.
Contoh format naratif

30/9/1999
Catatan Perawat: Risiko Mencederai Diri
Pukul: 22:00 WIB

Saya sering memukul-mukul diri ke tembok, suka menyendiri dikamar, dan tak
mau berinteraksi dengan orang lain. Membina hubungan saling percaya dan
berkolaborasi dengan seorang psikologi untuk mengungkapkan perasaannya.
(nama perawat)

b. Format SOAP
Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah
(Problem Oriented Medical Record) yang mencerminkan masalah yang
diidentifikasi oleh semua anggota tim perawatan. Keuntungannya adalah perawat
dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan
16
yang telah ditulis pada rencana asuhan keperawatan dan mudah mencatat klien
kea rah pemecahan masalah. Kerugiannya adalah catatan SOAP tidak dapat
memperlihatkan urutan kejadian. Adapun contoh format SOAP dalam
dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut:

Hari/Tangga No.Dx Kep Implementasi Evaluasi Paraf

l
Selasa Gangguan Data: S:
24-02-2015 persepsi Klien tampak melamun, Klien
sensosi: menyendiri, pandangan mengatakan
Halusinasi klien kosong. senang setelah
penglihatan Tindakan Keperawatan: belajar
- Mengidentifikasi meghardik
jenis halusinasi klien halusinasinya.
(isi, frekuensi, O:
situasi, dan respon Klien tampak
klien) mampu
- Mengajarkan menghardik
menghardik halusinasinya
halusinasi klien A:
- Menganjurkan klien Gangguan
memasukkan ke persepsi
dalam kegiatan sensori:
harian Halusinasi
RTL: masih ada
1. Evaluasi SP 1 P:
2. Lanjut SP 2 Latihan
(latih bercakap- menghardik
cakap dengan orang halusinasi siang

17
 lain) dan malam.

c. Format Fokus
Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasikan dalam catatan
keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom fokus dapat berisi
masalah klien, diagnosa keperawatan, dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa
keperawatan lebih ditekankan. Catatan perawatannya berisi data, action (tindakan),
dan respons (DAR).
Contoh format DAR :

10/9/2019
Catatan Perawat: gangguan persepsi sensori berupa halusinasi penglihatan
Data:
Klien tampak melamun, menyendiri, pandangan klien kosong.
Tindakan:
Mengidentifikasi jenis halu klien.
Mengajarkan menghardik halusinasinya.
Mengajarkan klien masuk dalam kegiatan sehari-hari
Respon:
Saya masih belajar untuk mengatasi halusinasi.

d. Format DAE
Format DAE merupakan sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan,
dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan
perawatan, terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan
perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya, berhubungan
dengan diagnosa keperawatan.

Contoh format DAE:

Waktu/Tanggal/ Diagnosa Keperawatan, Catatan Perkembangan DAE

18
TTD Status Fungsional dan
Masalah
10.00/30/9/2019 Gangguan persepsi Data: S/O
sensori berupa Klien tampak melamun, menyendiri,
halusinasi penglihatan pandangan klien kosong.
Action:
Mengidentifikasi jenis halusinasi klien.
Mengajarkan menghardik halusinasinya.
Mengajarkan klien masuk dalam kegiatan
sehari-hari
Evaluasi:
Pasien dapat mengatasi halusinasinya.

e. Progress-Oriented Record
Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, “Flowsheet,” dan
catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada
sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada
masalah.
Contoh format POR (Progress-Oriented Record), yang terdiri dari :
a Format pasien masuk rumah sakit
Catatan perawatan
Nama pasien : Tn. A
No. Registrasi : 0012
Hari&tanggal masuk : Selasa, 10/09/2019
Pukul : 07.00 WIB
Tn. A, 50 tahun, laki-laki, masuk kamar 2 dengan diagnosa medis halusinasi.
Datang dengan ditemani oleh istrinya. Pasien tampak gelisah, bicara sendiri. Di
dapatkan data suhu 370 C, nadi 80x permenit, RR 24x permenit, TD 140/90 mmHg.

DX Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi dan pengelihatan.

Tindakan keperawatan : menganjurkan klien mengontrol halusinasi dengan cara

bercakap- cakap dengan orang lain, menganjurkan klien memasukan kedalam
19
 jadwal kegiatan.
Tanda Tangan
(Nama Perawat)

b Format ringkasan pasien pulang

Catatan Perawatan
Nama pasien : Tn. A
No. Registrasi : 0012
Hari, tanggal pulang :Sabtu/21/9/2019
Pukul : 16.00 WIB
Tanggal 21/9/2019 pk.16.00
Tn. A, umur 50 tahun, masuk tanggal 10/9/2019. Dilakukan identifikasi halusinasi
selama perawatan.

DX Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi dan pengelihatan.

Klien mengatakan sudah bisa mengontrol halusinasinya, klien juga sudah merasa
tidak sendiri lagi, klien sudah tidak merasa gelisah lagi, klien sudah tidak berbicara
sendiri lagi, dan klien dapat berkomunikasi dengan baik pada orang disekitarnya.
Tanda Tangan
(Nama Perawat)

f. Problem-Orientasi Record
Model ini memusatkan data tantang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini
terdiri dari empat komponen yaitu: data dasar, daftar masalah, rencana tindakan,
catatan perkembangan.
Contoh format model problem oriented record (POR)
Catatan
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi
perkembangan
Data Subjektif: Diagnosa : 1.evaluasi S: klien

20
- Klien mengatakan Gangguan sensori kemampuan klien mengatakan
mendengar suara persepsi dalam menghardik sudah bisa
ibunya yang halusinasi halusinasi. menghardik
menyuruh klien 2. latih klien halusinasinya.
menjaga adik- Etiologi : adanya mengontrol O: klien mampu
adiknya. anggota keluarga halusinasi dengan memperagakan
- Klien mengatakan yang mengalami cara minum obat cara menghardik.
mekihat bayangan gangguan jiwa secara teratur. A: halusinasi
ibunya. seperti klien. 3. anjurkan klien masih ada.
memasukan kedalam P: latihan
Data Objektif: jadwal kegiatan menghardik 3x
- Gelisah harian. sehari.
- Mondar-mandir
- Berbicara sendiri

g. Problem Intervention & Evaluation

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention, dan
Evaluation). Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem
tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.
Contoh format PIE
Tanggal Jam Pencatatan
05/06/2014 10.30 P#1 gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran
I#1 mengenal halusinasi pada Ny.A dengan
menjelaskan cara mengontrol halusinasi, dan
mengajarkan cara pertama mengontrol halusinasi
dengan menghardik halusinasi
11.00 E#1 Ny.Aberhasil melakukan dengan baik dalam

21
 mengenal halusinasi dank lien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik
06/06/2014 10.00 I#2 mengajarkan cara kedua mengontrol halusinasi
dengan menemui orang lain dan bercakap-cakap

h. Charting By Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
Motivasi untuk pengembangan sistem CBE meliputi hal berikut: dapat mengatasi
masalah pendokumentasian dengan membuat kecenderungan pada status pasien
menjadi lebih nyata, dapat menghemat waktu yang diperlukan untuk
pendokumentasian dan membuat laporan pergantian dinas, serta membuat
informasi terbaru mengenai status pasien.
Contoh format CBE:
Nama Pasien : Tn.A
No.Registrasi :0012
Hari dan tanggal masuk :Selasa, 10/09/2019
Waktu pulang:16.00 WIB
Tn. A, 50 tahun, laki-laki, masuk tanggal 10 september 2019. Datang
dengan ditemani oleh istrinya. Pasien tampak gelisah, bicara sendiri. Di
dapatkan data TTV: suhu 370 C, frekuensi nadi 80x permenit, RR 24x permenit,
TD 140/90 mmHg.
Diagnosa keperawatan gangguan persepsi sensori ; halusinasi dan
penglihatan. Menganjurkan klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain, menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal
kegiatan.

Tanda Tangan

Perawat

22
i. Checklist
Penerapan format pendokumentasian keperawatan model checklist efektif
meningkatkan kelengkapan pendokumentasian keperawatan dan outcome asuhan
keperawatan. Penerimaan perawat terhadap penerapan format pendokumentasian
model checklist cukup baik.
Contoh format checklist:

23
24
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8. Asuhan Yang Kompeten bagi Perawatan Jiwa
- Pengkajian biopsikososial yang peka terhadap budaya.
- Merancang dan implementasi rencana tindakan untuk klien dan keluarga.
- Peran serta dalam pengelolaan kasus: mengorganisasikan, mengkaji, negosiasi,
koordinasi pelayanan bagi individu dan keluarga
- Memberikan pedoman pelayanan bagi individu, keluarga, kelompok untuk
menggunakan sumber yang tersedia di komunitas kesehatan mental, termasuk
pelayanan terkait, teknologi dan sistem social paling tepat.
- Meningkatkan dan memelihara kesehatan mental serta mengatasi pengaruh
penyakit mental melalui penyuluhan dan konseling.
- Memberikan askep pada penyakit fisik yang mengalami masalah psikologis
dan penyakit jiwa dengan masalah fisik.
- Mengelola dan mengkoordinasi sistem pelayanan yang mengintegrasikan
kebutuhan klien, keluarga, staf, dan pembuat kebijakan.
9. Hambatan Dalam Proses Pendokumentasian Keperawatan Jiwa
Hambatan dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan
salah satunya karena bahwa hambatan dalam pelaksanaan pendokumentasian
asuhan keperawatan adalah motivasi, persepsiyang belum sama dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan dan pasien tidak kooperatif

13
 BAB III

KASUS FIKTIF

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. O
Umur : 26 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Perumahan Wira Jl. H. Maih no. 7 rt.09/01, Kalimalang,
Jakarta Timur
Pendidikan : SMA
Jumlah Anak : 1 Anak
Tanggal Pengkajian : 25 september 2020
Informan : Pasien dan keluarga

II. Faktor Predisposisi

a. Riwayat penyakit sekarang
klien mengatakan mempunyai gangguan terhadap meletakkan atau
mengambil potongan pakaian, meninggalkan pakaian, serta memperoleh
atau menukar pakaian

b. Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah mengalami ganguan jiwa di masa lalu?

Ya Tidak
X

14
 2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil X Kurang Berhasil Tidak berhasil

3. Trauma
Pelaku /Usia Korban/Usia Sakit/Usia

Aniaya fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam

keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No 1,2.3 :

. Keluarga klien mengatakan klien mengalami kebingungan kurang lebih 2

bulan, sering menggunakan pakaian yang seharusnya tidak dipakai, dan
lebih sering menyendiri serta berbicara sendirI

15
 c. Riwayat penyakit keluarga

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya X Tidak

Hubungan Keluarga : Tidak ada data

Gejala : Tidak ada data
Riwayat Pengobatan/Perawatan : Tidak ada data

2. Pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan: Tidak ada data

Masalah Keperawatan: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital :
TD = 120/80 mmHg
N = 70x/mnt
Suhu = 37C
RR = 18X/mnt
Tinggi badan = 158 cm
Berat Badan = 55 kg

1. Kepala, leher
 Kepala : Rambut pasien kusam, acak-acakan dan kusut,
berwarna hitam, pada saat palpasi tidak terdapat benjolan dan
Nyeri tekan pada kepala.

16
  Leher : Tidak terdapat pembengkakan vena jugularis, tidak
terdapat Nyeri tekan pada leer.
2. Mata
Bentuk mata simetris, penglihatan baik, tidak memakai alat bantu
penglihatan.

3. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik dibuktikan Ny. O dapat
menjawab pertanyaan perawat, telinga kotor.

4. Hidung
Hidung Ny. O simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat polip.

5. Mulut
Bibir Ny. O simteris, gigi Ny.O kotor, mukosa bibir kering, kotor
dan mulut bau.

6. Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering dan terlihat kotor,
turgor kulit kotor.

7. Dada
Simetris, tidak ada keluhan batuk, tidak ada sesak nafas.
8. Abdomen
Tidak ada Nyeri tekan pada abdomen, tidak asietas, tidak ada luka
memar.

9. Genetalia
Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter.

IV. PSIKOSOSIAL
1. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum masuk RS : pasien tidak mengalami gangguan tidur,
kualitas tidur sekitar 3 jam pada siang hari dari jam 12.00 WIB-

17
 15.00 WIB dan 7 jam pada malam hari dari jam 22.00 WIB-
05.00 WIB
- Sesudah masuk RS : kualitas tidur terganggu karena sulit merawat
diri, pasien tidur sekitar 2 jam pada siang hari dan 5 jam pada
malam hari

18
 2. Pola persepsi dan kognitif
Pendengaran dan penglihatan tidak mengalami gangguan, pasien masih
bisa mendengar dan melihat dengan jelas, pasien kurang mampu
berkomunikasi dengan lancer.

3. Pola persepsi dan konsep diri

Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori ilusi dan halusinasi,

baik itu halusinasi pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan
penghidu.

4. Pola peran dan hubungan

Klien berperan sebagai anak dan ibu

5. Pola koping terhadap stress

Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menyembunyikannya.

6. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit ia bisa

melakukan shalat, setelah sakit klien tidak bisa shalat.

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapih X Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian seperti biasanya

19
 Jelaskan: Ny.O sering menggunakan pakaian yang seharusnya tidak dipakai
seperti memakai pakaian anggota keluarga lainnya seperti pakaian adiknya
atau pakaian kakeknya

Masalah keperawatan: defisit perawatan diri : berpakaian

2. Aktivitas motorik

X Lesu Tegang X Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak lesu, malas beraktivitas, klien tampak terlihat

bingung dan sering menghabiskan waktunya di tempat tidur

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

3. Afek

Datar X Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan: Afek klien tumpul, berespon apabila diberikan stimulus yang kuat.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial
4. Persepsi :

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

20
 Jelaskan: Klien tidak memiliki gangguan persepsi
Masalah Keperawatan: Tidak ada data
5. Proses Pikir

Sirkumtansial X Tangensial Perabaan

Flight of Idea X Blocking

Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan: Pasien membatasi dirinya, sering berhenti saat berbicara

Masalah Keperawatan: Tidak ada data
6. Tingkat Kesadaran

21
 Bingung Sedasi

DISORIENTASI

Waktu X Tempat Orang

Jelaskan: Tingkat kesdaran klien bingung. Klien mengalami disorientasi

tempat, terbukti dengan klien mengatakan bahwa dirinya tidak berada di
rumah sakit

Masalah Keperawatan: masalah keperawatan tidak ditemukan

7. Memori

X Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini

Ganggauan daya ingat jangka pendek

Konfabulasi

Jelaskan: Klien ingat kapan dibawa ke rumah sakit dan mengingat nama
perawat yang menemaninya setiap hari

Masalah Keperawatan: Tidak ada data

22
 8. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi penuh, mampu berhiung sederhana dari 1-10
dan sebaliknya 10-1.

9. Kemampuan penilaian
Klien tidak ada masalah pada kemampuan penilaian, terbukti dengan saat
diberi pilihan mau makan setelah mandi atau mandi setelah makan, klien
memilih makan setelah mandi.

10. Daya tilik diri

Klien mengatakan tidak tahu sedang sakit apa, ia bertanya-tanya mengapa
saya diberi obat yang efek sampingnya membuat saya mengantuk dan lemah.

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

X Bantuan Minimal Bantuan Total

2. BAB/BAK

Bantuan Minimal Bantuan Total

X

Jelaskan: Pasien mencuci tangan dan makan sendiri tanpa dibantu orang lain,
sering menghabiskan porsi makanan yang disediakan. Klien BAB/BAK di
kamar mandi dan menyiramnya.

Masalah Keperawatan: Masalah keperawatan tidak

ditemukan 3. Mandi

23
 X Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Berpakaian /berhias

X Bantuan Minimal Bantuan Total

5. Istrahat dan tidur

Tidur siang lama: 13.00-15.00

X

X Tidur malam lama: 22.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/ sesudah:

6. Penggunaan Obat

Bantuan Minimal Bantuan Total

X

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan X Ya Tidak

Perawatan Lanjutan X Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan X Ya Tidak

X
Menjaga Kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian X Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

24
25
 9. Kegiatan diluar rumah

Belanja X Ya Tidak

Menjaga Kerapian rumah X Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan: Masalah keperawatan tidak ditemukan

VII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan apabila memiliki masalah lebih baik menghindar dan
tidak menceitakan ke siapapun

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mempunyai masalah dengan lingkungannya, karena dahulu
sering digunjing oleh tetangga lingkungannya. Klien lebih suka
menyendiri dari pada berkumpul dengan orang lain.

IX. KURANG PENGETAHUAN

Klien mengatakan ia tidak tahu sakit apa, dan bingung mengapa diberi
obat yang efek sampingnya akan membuat menjadi mengantuk dan lemah. Klien
juga mengatakan saat dirumah pernah diberi obat, tetapi malas untuk meminum
obat.

26
 X. ANALISIS DATA

NO TANGGAL DATA (S,O) MASALAH ETIOLOGI

1. 1 DS = Defisit perawatan Gangguan
Ny.O mengatakan mempunyai diri : berpakaian psikotik
gangguan dalam meletakkan (D.0109)
atau mengambil potongan Hal : 240
pakaian, meninggalkan pakaian,
serta memperoleh atau menukar
pakaian
DO =

1. klien terlihat mengenakan

pakaian yang seharusnya tidak
dipakai oleh dirinya dan tidak
rapih
2. 2 DS = Isolasi sosial Perubahan status
Ny. O mengatakan ingin (D.0121) mental
sendirian Hal : 268

DO =

- Ny.O lebih sering

menyendiri dan berbicara
sendiri
- Keluarganya mengatakan
klien pernah digunjing
oleh tetangga
dilingkungannya akibat
ia yang tidak pernah
memperhatikan
penampilannya.
3.

27
 XI. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan gangguan psikotik.

2. Isolasi social berhubungan dengan perubahan status mental

28
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.O

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. 25/09/2020 Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan diri
berpakaian b.d gangguan keperawatan 2x24 jam Berpakaian
psikotik diharapkan Defisit Perawatan (I.11350) hal : 37
(D.0109) Diri: Berhias dapat teratasi Observasi:
Hal : 240 dengan kriteria hasil :
- Identifikasi usia dan
- Mengidentifikasi usia
1. Kemampuan budaya dalam
dan budaya dalam
mengenakan pakaian membantu
membantu berpakaian
dengan baik. berpakaian
klien.
2. Mampu memilih Terapeutik:
pakaian yang
- Sediakan pakaian
seharusnya ia pakai - Menyediakan pakaian
pribadi, sesuai
3. Kemampuan untuk pribadi, sesuai
kebutuhan
mengambil dan kebutuhan klien.
- berikan pujian
menaruh Kembali - Sebagai motivasi
terhadap
pakaian ditempat yang terhadap kemampuan
kemempuan
seharusnya berpakaian secara

29
 (L.11103) hal : 81 berpakaian secara mandiri pada klien.
mandiri.
Edukasi:

- informasikan - Agar klien dapat

pakaian yang membedakan mana
tersedia untuk pakaian yang
dipilih seharusnya dipakai dan
tidak sembarangan
memakai pakaian
anggota keluarga klien
lainnya.

2 25/09/2020 Isolasi diri b.d perubuhan Setelah dilakukan tindakan Promosi Dukungan Sosial
status mental keperawatan 2x24 jam (I.13489) Hal : 360
(D.0121) diharapkan Defisit Perawatan Observasi:
Hal : 265 Diri: Berhias dapat teratasi - Mengidentifikasi
- Identifikasi kegiatan
dengan kriteria hasil : kegiatan dan kelemahan
dan kelemahan
klien dalam menjalin
1. Perasaan nyaman dalam menjalin
hubungan
dengan situasi social hubungan.
- Agar klien dapat
2. Perasaan mudah Terapeutik:
termotivasi atas respon
mengkomunikasikan
- Berikan umpan balik positif terhadap

30
 perasaan positif terhadap aktivitas yang
3. Mampu bersosialiasi aktivitas yang dilakukan.
dilingan dilakukan -Agar klien dapat
sekitarnya/tidak - Motivasi untuk terlatih mandiri dalam
menyendiri diri mempertahankan mempertahankan
4. Responsive pada orang komunikasi verbal komunikasi verbal.
lain
(L.13115)
- Agar terbina hubungan
Hal: 34 Edukasi :
saling percaya dan
- Anjurkan berbagi masalah klien dapat
masalah dengan teratasi
orang lain

31
 Implementasi Rencana Keperawatan

No.Diagnosa Tanggal/waktu Implememtasi Ttd

1 25/09/2020 1.Mengidentifikasi cara berpakaian Kelompok 1
dengan baik
09.00
RS: klien mengatakan baju yang diberikan
09.30
bagus bagus
10.15
RO: klien terlihat tertarik dengan baju-
baju

2.Mengidentifikasi kemampuan memilih

pakaian

RS: Klien mengatakan suka dengan

pakaian berwarna cerah

RO: klien memilih-memilih baju, tetapi

belum mampu memutuskan

3.Mengidentifikasi kemampuan klien

mengambil dan menaruh pakaian pada
tempatnya

RS: klien bertanya dimana harus menaruh

baju

RO: kamar klien masih terlihat acak-

acakan
2 25/09/2020 1. Mengidentifikasi kegiatan dan Kelompok 1
kelemahan dalam menjalin hubungan.
09.15
RS: pasien mengatakan Kelemahanya, yaitu
10.20
malu saat oarang lain menatap dirinya
11.00
RO: Pasien tampak malu-malu saat perawat

32
 12.00 menatapnya

2. Memberikan umpan balik positif

terhadap aktivitas yang dilakukan

RS: pasien tidak mengatakan Terimakasi

setelah diberikan pujian

RO: Pasien tampak terdiam saat diberikan

pujian atas keberhasilannya melakukan
aktivitas

3. Memotivasi untuk mempertahankan

komunikasi verbal

RS: Pasien mengatakan Ingin mengobrol

mengenai Kesedihan yang dia rasakan

RO: Pasien Tampak belum mampu diajak

berbicara 2 arah

4. Menganjurkan berbagi masalah dengan

orang lain

RS: Pasien menceritakan kesedihan yang

dirasakan

Ro: pasien tampak menunjukkan ekspresi

sedih
1 26/09/2020 1.Mengidentifikasi cara berpakaian Kelompok 1
dengan baik
09.00
RS: klien mengatakan baju yang diberikan
09.30
bagus bagus
10.15
RO: klien sudah bisa mengenakan
pakaiannya sendiri

33
 2.Mengidentifikasi kemampuan memilih
pakaian

RS: Klien mengatakan pakaian dengan

warna cerah sangat bagus untuk dipakai.

RO: klien mengenakan atasan dan

bawahan dengan warna tabrakan

3.Mengidentifikasi kemampuan klien

mengambil dan menaruh pakaian pada
tempatnya

RS: klien mengatakan klien tau tempat

mengambil dan menaruh pakaian

RO: kamar klien rapih tidak ada baju yang

tergeletak disembarangan tempat
2 25/09/2020 1. Mengidentifikasi kegiatan dan Kelompok 1
kelemahan dalam menjalin hubungan.
09.15
RS: pasien mengatakan Kelemahanya, yaitu
10.20
malu saat oarang lain menatap dirinya. Kini
11.00 dirinya lebih percaya diri

12.00 RO: Pasien tampak Sudah tak malu-malu saat

perawat menatapnya

2. Memberikan umpan balik positif

terhadap aktivitas yang dilakukan

RS: pasien mengatakan Terimakasi

setelah diberikan pujian

RO: Pasien tampak tersenyum saat

diberikan pujian atas keberhasilannya
melakukan aktivitas

34
3. Memotivasi untuk mempertahankan
komunikasi verbaL

RS: Pasien mengatakan Ingin mengobrol

mengenai Kesedihan yang dia rasakan

RO: Pasien Tampak mamapu diajak

berbicara 2 arah selama 10 menit

4. Menganjurkan berbagi masalah dengan

orang lain

RS: Pasien menceritakan kesedihan yang

dirasakan

Ro: pasien tampak menunjukkan ekspresi

baik-baik Saja

35
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnose Evaluasi

.
1. 25/09/2020 Dx 1 S:

- pasien mengatakan bajunya bagus-bagus dan suka

baju berwarna cerah

- pasien bertanya tempat untuk menaruh baju

O:

- pasien terlihat tertarik dengan baju yang diberikan

namun belum mampu memilih baju yang pas

- kamar pasien terlihat berantakan

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

S:
Dx 2
- pasien mengatakan saat oramg lain menatapnya

- pasien mengatakan ingin mengobrol mengenai

perasaanya

- pasien menceritakan masalahnya

O:

- pasien tampak malu-malu saat ditatap matanya

- pasien tampak terdiam saat diberi pujian

- klien tampak belum mampu berbicara 2 arah

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

36
2. 26/09/2020 Dx 1 S:

- klien mengatakan baju yang berwarnah cerah bagus

untuk dipakai

- klien mengatakan sudah tau tempat untuk mengambil

dan menyimpan pakaian

O:

- klien terlihat mengenakan pakaian sendiri dan

mengenakan pakaian dengan warna yang tidak serasi

- kamar klien terlihat rapi

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Dx 2 S:

- klien mengatakan merasa malu saat orang lain

menatapnya

- klien mengatakan terimakasih saat diberi pujian

- klien mengatakan ingin mengobrol mengenai

kesedihan dan mulai untuk menceritakan kesedihan

O:

- klien terlihat tampak malu malu saat ditatap matanya

- klien terlihat tersenyum saat diberi pujian

- klien mampu berbicara 2 arah dan mampu berekspresi

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

37
38
 BAB IV

PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

Dokumentasi pada populasi keperawatan jiwa, perlu memperhatikan dan menerapkan

sebagai berikut. Pertama seluruh perawat diharapkan agar meningkatkan pemahamannya
terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan jiwa sehingga dapat dikembangkan
dalam tatanan layanan keperawatan jiwa. Kedua diharapkan agar perawat bisa
menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan jiwa
sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit Jiwa dalam
ruang lingkup keperawatan.

B. Saran
Dalam penulisan ini kami menyadari bahwa makalah diatas banyak sekali
kesalahan dan jauh dari kesempurnaan. Kami sebagai penulis akan memperbaiki makalah
tersebut dengan berpedoman pada banyak sumber yang dapat dipertanggung jawabkan.
Maka dari itu kami mengharapkan kritik dan saran mengenai pembahasan makalah dalam
kesimpulan di atas.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Dinarti, dan Yuli Mulyanti.2017.Dokumentasi Keperawatan.Jakarta : Kemenkes PPSDM

Olfah,Yustiana.2013.Dokumentasi Keperawatan pada Berbagai Tatanan Pelayanan

Kesehatan.Jakarta: Badan PPSDM Kesehatan

Keliat, B. A. Dkk. (1997). Dokumentasi Proses Keperawatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa.Jakarta,

tidak dipublikasikan. 

Haryati, Mimin, Model dan Teknik Penilaian Pada Tingkat Satuan Pendidikan,

Jakarta: Gaung Persada Press, 2007

Yosep, Iyus. 2009. Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama

Stuart, Gail W.2007.Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.

Muhith,Abdul.2015.Pendidikan Keperawatan Jiwa : Teori dan Praktik.Yogyakarta : CV Andi

Offset.

Wuryaningsih, Emi Wuri.dkk. 2018.Buku Ajar Keperawatan Jiwa 1.Jember : UPT Percetakan
dan Penerbitan Universitas Jember.

Azizah, Lilik Ma’rifatul.dkk.2016. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa Teori dan Aplikasi
Praktik Klinik.Yogyakarta : Indomedia Pustaka

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2016. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Jiwa.
Pusdik SDM Kesehatan. Jakarta Selatan.

Stuart, Gail, and Sandra Sundeen. 2015. Buku Ajar atau Saku Keperawatan Jiwa Edisi 3.
Jakarta : EGC

Alvin.2015.Konsep Dasar Kesehatan Jiwa Dan Keperawatan Kesehatan Jiwa.

https://id.scribd.com/doc/262332106/Konsep-Dasar-Kesehatan-Jiwa-Dan-Keperawatan-
Kesehatan-Jiwa

40
Yusuf, Ah, Rizky Fitryasari PK, dan Hanik Endang Nihayati. 2015. Kesehatan Jiwa. Jakarta :
Salemba Medika

Maha, N. (2019, Desember 15). Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Pasien Jiwa.
https://doi.org/10.31227/osf.io/ty9f5.

Mad, Zaini.2019. Asuhan Keperawatan Jiwa Masalah Psikososial Di Pelayanan Klinis Dan
Komunitas.Yogyakarta : CV Budi Utama

Zendrato, Satri Andani.2019. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan dalam Pelayanan

Keperawatan Jiwa.Jurnal Keperawatan Jiwa.4

Ghasia (2014, mei 23) sejarah keperawatan jiwa.Retrieved from sejarah keperawatan jiwa:
http://grhasia.jogjaprov.go.id/berita/93/sejarah-keperawatan-jiwa.html

Anggraini, d. (2017, maret 21). Konsep keperawatan. Retrieved from keperawatan jiwa:
dinnyanggraini.mahasiswa.unimus.ac.id/keperawatan-jiwa/peran-perawat-dalam-kesehatan-jiwa

41