Kehamilan Quadruplet Berdasarkan Konsepsi Spontan: Laporan Kasus

Langka
Setu RathOd1, Sunil KumaR Samal2, Sujata SinGh3, Sujata Swain4 a 
Abstrak
Quadruplet (bayi kembar empat) adalah bayi kembar empat yang lahir pada satu kelahiran
dapat berupa fraternal (multizigotik), identik (monozigotik), atau kombinasi keduanya.
Quadruplet multizigotik terjadi dari pembuahan empat ovum dan sperma yang berbeda.
Multipel monozigotik adalah hasil dari sel telur yang dibuahi yang terbagi menjadi dua atau
lebih embrio. Quadruplet multizigotik bisa semua laki-laki, semua perempuan, atau
kombinasi keduanya sedangkan quadruplets monozigotik akan selalu berjenis kelamin sama.
Di sini kami menyajikan kasus G4P3A0 berusia 32 tahun dengan riwayat tiga kali kematian
janin intrauterin (IUFD) pada usia kehamilan 27 minggu. Setelah evaluasi, ia ditemukan
membawa tiga janin hidup dengan satu janin IUFD. Dia dikelola secara konservatif sampai
usia kehamilan 35 minggu dengan pemantauan teratur parameter koagulasi. Operasi caesar
elektif dilakukan pada usia 35 minggu dan tiga bayi perempuan yang masih hidup dan satu
bayi laki-laki masih dilahirkan. Kasus ini unik karena fakta bahwa pasien kami mengandung
kehamilan kembar empat multizigotik secara spontan setelah riwayat kebidanan yang buruk
(3 kematian janin intrauterin sebelumnya). Satu janin meninggal dalam rahim dan kehamilan
berlanjut dengan sukses yang menghasilkan 3 bayi sehat yang lahir hidup. 
Kata kunci: Multiple gestations, Quadriamniotic quadrichorionic placenta, intrauterine death 
Laporan Kasus
Seorang wanita 32 tahun dengan G4P3A0 dirawat di rumah sakit pada usia kehamilan 27
minggu dengan keluhan sesak nafas dan ketidaknyamanan perut bawah selama seminggu. 
Dia telah menikah selama enam tahun dengan tiga kematian janin dalam kandungan
sebelumnya (2 laki-laki & 1 perempuan) dikeluarkan secara pervaginam di rumah sakit.
Penyebab kematian intrauterin tetap tidak diketahui karena tidak ada anomali atau laporan
investigasi abnormal pada evaluasi lebih lanjut. Dia didiagnosis dengan kasus kehamilan
kembar empat dengan USG pada trimester pertama pada usia kehamilan 11 minggu pada
kehamilan saat ini. Tablet asam folat juga dipakai pada trimester pertama. Mengingat tiga
kematian intra-uterine yang tidak dijelaskan sebelumnya, dia smemakai heparin dan aspirin
pada kehamilan ini dari 11 minggu kehamilan. Tidak ada riwayat induksi ovulasi atau
penggunaan teknik reproduksi bantuan. Siklus menstruasinya sebelumnya teratur dan
pernikahannya harmonis. Tidak ada riwayat masa lalu dan keluarga yang relevan.
Pada pemeriksaan umum, pasien kami sadar, berorientasi baik dan tidak demam. Dia pucat
dengan edema kaki yang bisa dibuktikan. Pemeriksaan sistem pernapasan dan kardiovaskular
ditemukan normal. Pada pemeriksaan perut, uterus terlalu besar dengan beberapa bagian
janin yang teraba. Dua bunyi jantung janin terdengar jelas pada auskultasi. Pemeriksaan
vagina menunjukkan serviks panjang, posterior lunak yang tertutup. Pada pemeriksaan
ultrasonografi pada saat masuk, dia didiagnosis memiliki satu kematian intrauterin dengan
tiga janin hidup. Dia menggunakan hematinics, asam folat, kalsium, heparin dan aspirin.
Pasien dan yang menemani dikonseling mengenai risiko kelanjutan / penghentian kehamilan,
hasil janin sehubungan dengan efek jangka pendek dan jangka panjang dipertimbangkan.
Setelah mendapatkan persetujuan mereka, ia dikelola secara konservatif sampai usia
kehamilan 35 minggu dengan pemantauan teratur parameter koagulasi. Dia menerima 2 dosis
betametason pada usia kehamilan 30 minggu untuk meningkatkan janin yang bagus. Seksio
sesarea elektif dilakukan pada usia kehamilan 35 minggu dan bayi kembar empat dilahirkan,
di antaranya 3 adalah bayi perempuan hidup (dirawat di Unit Perawatan Intensif Neonatal
dan dipulangkan setelah 3 hari) dan satu janin laki-laki meninggal. Berat lahir ketiga bayi
perempuan adalah 1800 gr, 1400 gr dan 1350 gr. Laki-laki masih lahir dengan berat 800 gr.
Plasenta ditemukan sebagai quadriamniotic quadrichorionic. Periode sebelum dan setelah
operasi berjalan lancar. Pasien dipulangkan dari rumah sakit dengan tiga bayi hidup pada hari
ke tujuh pasca operasi.

Diskusi
Urutan lebih tinggi (kembar tiga atau lebih) terjadi lebih dari satu kali lipat dari dua janin
yang ada pada rahim bersamaan. Kejadian kehamilan ganda lebih tinggi berkisar antara
0,01% sampai 0,07% dari semua kehamilan. Kematian dan morbiditas ibu lebih besar pada
kehamilan quadruplet dibandingkan pada kehamilan tunggal. Mortalitas dan morbiditas
perinatal juga relatif tinggi terutama karena persalinan prematur yang terlihat lebih dari 90%
kasus. Kehamilan quadruplet spontan (trichorionic) quadruplets, hanya satu kehamilan yang
dipersulit oleh transfusi janin-janin sindroma. Pasien masuk ke persalinan spontan segera
setelah diagnosis pada 23 minggu kehamilan dan keempat bayi meninggal segera setelah lahir
[8]. Mengenai hasil neonatal, TC kembar empat memiliki risiko signifikan lebih tinggi dari
sangat jarang dengan tingkat kejadian 1 dalam 512.000 hingga 1 dalam 677.000 kelahiran.
Meskipun induksi ovulasi dan prosedur ART berkontribusi pada sebagian besar kasus di
arena ini, kasus kehamilan kembar empat telah dilaporkan setelah penghentian Chlomiphene
Citrat untuk induksi ovulasi, yang disebut “efek berkelanjutan”. Kematian janin tunggal pada
kehamilan kembar, kejadian yang dilaporkan berkisar dari 0, 5% hingga 6,8% meskipun data
yang tepat tidak tersedia untuk kehamilan quadruplet. Pada kehamilan monokorionik,
kematian satu saudara kembar terjadi risiko kerusakan otak pada bayi kembar sekitar 25%
dan kematian lebih lanjut sekitar 25%. Koagulasi kardiovascular diseminata adalah
komplikasi utama ibu terutama jika interval waktu dari kematian intrauterine saat melahirkan
memelebihi 5 minggu.
Nnadi D et al., melaporkan kasus monokorionik spontan tetraamniotik kehamilan quaduplet
dengan konsepsi alami setelah 12 tahun riwayat infertilitas primer yan tidak dapat dijelaskan.
Pilihan operasi caesar dilakukan pada usia kehamilan 37 minggu dan satu monokorionik
kembat empat tetraamniotik (semua perempuan). Vikranth U et al., melaporkan kasus
kehamilan quadruplet berdasarkan induksi ovulasi dengan gonadotropin dan human chorionic
gonadotropin. Operasi caesar elektif dilakukan pada usia kehamilan 35 minggu dan satu dari
kembar empat (3 perempuan dan 1 laki-laki). Ketiga bayi perempun tidak memiliki kelainan
bawaan sejak lahir sedangkan bayi laki-laki terdapat pembatasan pertumbuhan intrauterine
asimetris dengan fistula vesico-rectal.Dalam sebuah studi oleh A L Adegbite et al., Pada TC
(trichorionik) kembar empat, hanya satu yang diperumit oleh sindrom transfusi janin. Pasien
menjadi spontan persalinan segera setelah diagnosis pada usia kehamilan 23 minggu dan
keempat bayi meninggal segera setelah lahir. Melalui pengeluaran neonatal, quadruplet
Tcmemiliki risiko sindrom gangguan pernapasan yang jauh lebih tinggi (RDS), anemia, dan
IVH dibandingkan dengan QC (quadrichorionik) bayi. Hasil jangka panjang dalam hal
penyakit paru kronis adalah juga lebih tinggi pada TC dibandingkan dengan QC. Evaluasi
neonatal menyeluruh diindikasikan untuk janin yang masih hidup untuk mendeteksi SSP,
ginjal, cacat sirkulasi, dan kerusakan kulit. Investigasi mungkin termasuk revolusi tinggi
ultrasonografi otak, CT, MRIdan tes fungsi ginjal. Serangkaian kasus oleh HHN Woo et al.,
menyimpulkan bahwa, kematian janin tunggal di kehamilan ganda harus dikelola di pusat
rujkan tersier, dimana pengawasan janin intensif dan dukungan neonatal yang memadai
tersedia. Pendekatan multidiiplin harus dilakukan. Metode persalinan yang disukai kehamilan
kembar empat adalah sectio secarea elektif. Ini karena peningkatan risiko malpresentasi janin
dan pemantauan janin intrapartum yang sulit terkait dengan kondisi tersebut.

Kesimpulan
Manajemen konservatif lebih disukai dalam kasus kematian janin tunggal dalam banyak
kehamilan. Namun risiko menjaga kembarannya tetap hidup dalam lingkungan intrauterine
yang bermusuhan harus ditimbang terhadap risiko kelahiran prematur. Kehamilan multifetal
mengandung risiko tinggi kehamilan dan perawatan antenatal dan intrapartum yang tepat
menghasilkan ibu dan janin yang sukses seperti yang terlihat dalam kasus kami.
 Referensi
1. Nnadi D, Ibrahim A, Nwobodo E. Spontaneous monochorionic tetra-amniotic [1]
quadruplet pregnancy at term. J Basic Clin Reprod Sci. 2013;2:57-59.
2. Goldman GA, Dicker D, Peleg D, Goldman JA. Is elective cerclage justified in the [2]
management of triplet and quadruplet pregnancy? Aust NZL J Obstet Gynaecol.
1989;29:9-11.
3. Ogunowo T, Oluwole O, Aimakhu CO, Ilesanmi AO, Omigbodun AO. Term [3]
quadruplet pregnancy: A case report. Niger J Surg Rsch. 2004;6:56-58.
4. Doyle P. The outcome of multiple pregnancies. [4] Hum Reprod. 1996;11:110-20.
5. Enbom JA. Twin pregnancy with intra-uterine death of one twin. [5] Am J Obstet
Gynecol. 1985;152:424-29.
6. Harshini V, Geethanjali, Vijaya R, Prajna. Outcome in twin pregnancy with [6]
intrauterine death of first twin- A case report. Int J Med Health Sci. 2012;1(4):72- 75.
7. Vikranth U, Borkar NV, Desai SK, Kania P, Rangoonwala NH. A Quadruplet [7]
pregnancy. J Obstet Gynecol India. 2007;57(5):439-41.
8. Adegbite AL, Ward BS, Bajoria R. Perinatal outcome of quadruplet pregnancies [8]
in relation to chorionicity. Journal of Perinatology. 2007;27:15–21.
9. D’ Alton ME, Newton ER, Cetrulo CL. Intrauterine fetal demise in multiple [9]
gestations. Acta Genet Med Gemellol. 1984;33:43-49.
10. HHN Woo, SY Sin, LCH Tang. Single fetal death in twin pregnancies: review [10] of
the maternal and neonatal outcomes and management. HKMJ. 2000;6:293- 300.