DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 :
Informed consent
Lembar Penjelasan Penelitian

Nama Peneliti : Fajar Riski Maydani

NIM : N1A117072
Alamat : Jl. Gudang padi, Rt. 001 Rw.001, Desa Lebong Tambang,
Kabupaten Lebong, Provinsi Bengkulu.
Judul Penelitian : Identifikasi Potensi Bahaya Menggunakan Metode Job Safety Analysis
(Jsa) Pada Pekerja Tambang Emas Tradisional Di Desa Lebong Tambang

Peneliti adalah mahasiswa Program S1 Ilmu Kesehatan

Masyarakat ,Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi. Saudara
telah diminta ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Responden dalam penelitian
ini adalah secara sukarela. Saudara berhak menolak berpartisipasi dalam
penelitian ini. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengukur tinggi badan dan
berat bedan, kemudian dilakukan pengecekan kolesterol total. Segala informasi
yang saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini.
Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh
bertanya pada peneliti. Jika saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar
persetujuan yang akan dilampirkan.
Peneliti

Fajar Riski M
Lembar Persetujuan Responden

(Informed Consent) Saya yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang di
lakukan oleh : Nama : Fajar Riski Maydani
NIM : N1A117072
Alamat : Jl. Gudang padi, Rt. 001 Rw.001, Desa
Lebong Tambang, Kabupaten Lebong,
Provinsi Bengkulu.
Judul Penelitian : Identifikasi Potensi Bahaya Menggunakan Metode Job Safety
Analysis (Jsa) Pada Pekerja Tambang Emas Tradisional Di Desa
Lebong Tambang

Saya akan bersedia untuk dilakukan pengukuran dan

pemeriksaan demi kepentingan penelitian. Denagan ketentuan, hasil

pemeriksaan akan dirahasiakan dan hanya semata-mata untuk

kepentingan ilmu pengetahuan.

Demikian surat peryataan ini saya sampaikan, agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu,…................................................2020

Responden

(………………..........)