REKAPITULASI HASIL PENILAIAN MANDIRI CALON PENERIMA ALAT TCM

PROVINSI ……………………..., (update …… Bulan……… Tahun)

HASIL SELF ASSESMENT
KAB USULAN CALON RENCANA SELF REALISASI NAMA FASKES USULAN TELAH DI LAKUKAN Kelengkapan Beban Kerja PEMERIKSAAN
NO JML SLIDE MIKROSKOPIS PER BLN
KOTA FASKES TCM ASESSMENNT ASSESMENT CALON FASKES TCM ASSESMENT (YA/BELUM) Sarana Komitmen Faskes SDM (per bulan) Keterangan Mikroskopis
Laboratorium TCM TB TB RO Diagnosis Follow Up /HARI/PETUGAS
1
2
3

dst..

Mengetahui, Tempat,…..tgl……..Bulan…….Tahun
Kepala Bidang / Seksi P2 Program P2TB

Nama Jelas Wasor TB

NIP……. NIP…….

Keterangan Pengisian Format rekapan self asesment

kolom C Usulan calon faskes dapat diisi jml calon faskes yg diusulkan per kab kota
Kolom D & E dari usulan calon faskes yg dikirimkan brp yang akan direncanakan di lakukan self assesment dan terealisasi
Kolom G sudah jelas
Kolom H Kelengkapan sarana laboratorium TCM meliputi :
1. Ketersediaan ruangan untuk penempatan TCM (baik ruangan khusus maupun di lab bersama pemeriksaan lainnya)
2. Ketersediaan pendingin ruangan (AC) di ruangan penempatan TCM dan tidak berdebu
3. Ketersediaan dan kestabilan sumber listrik
4. Tersedianya meja kerja (bench) yang kokoh (min 2 x 60 m)
5. Keamanan ruangan untuk penempatan TCM (dapat dikunci)
Kolom I Komitmen faskes sebagai lab pelaksana TCM (dibuktikan dgn mengisi dan menandatangani form kesiapan dan kesiapan sbg lab pelaksana TCM)
Kolom J Jumlah SDM (analis lab) yg tersedia
Kolom K & L Beban kerja TB dan TB RO per bulannya
Kolom M Diisi dengan Prioritas, memenuhi syarat, atau tidak/belum memenuhi syarat
Kolom N Jumlah pemeriksaan slide mikroskopis TB per bulan (baik untuk diagnosis dan follow up)
Kolom O PEMERIKSAAN Mikroskopis /HARI/PETUGAS untuk semua pemeriksaan mikroskopis