Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
di Panti Gramesia Kabupaten Cirebon

Dengan Hormat,
Saya Izmi Novita Dewi adalah mahasiswa Program Studi S-1 Keperawatan
STIKes YPIB Majalengka bermaksud mengadakan penelitian mengenai
“Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam terhadap Kemampuan Mengontrol
Marah Pada Klien Skizofrenia dengan Risiko Perilaku Kekerasan di Panti
Gramesia Kabupaten Cirebon Tahun 2020”. Penelitian ini dilakukan untuk
memenuhi persyaratan tugas akhir pada Program Studi S-1 Keperawatan STIKes
YPIB Majalengka.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh teknik relaksasi nafas
dalam terhadap kemampuan mengontrol marah pada klien skizofrenia dengan
risiko perilaku kekerasan. Penelitian ini akan bermanfaat untuk mengatasi dan
mengontrol kemampuan marah pada klien skizofrenia dengan risiko perilaku
kekerasan. Prosedur penelitiannya menggunakan lembar observasi. Lamanya
perlakuan teknik relaksasi nafas dalam yaitu selama 5-10 menit.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan saudara/i untuk
meluangkan waktu guna mengikuti prosedur penelitian ini. Keikutsertaan
saudara/i bersifat sukarela. Identitas saudara/i dalam penelitian ini bersifat rahasia
dan hanya digunakan untuk keperluan penelian saja. Jika ibu bersedia menjadi
responden silahkan menandatangani lembar persetujuan pada lembar informed
consent. Atas segala perhatiannya, saya mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami

Izmi Novita Dewi

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama/Inisial :…………………………………………..

Umur :…………………………………………..

Alamat :…………………………………………..

Mengatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mendapatkan penjelasan

mengenai tujuan, manfaat dan prosedur dari penelitian “Pengaruh Teknik
Relaksasi Nafas Dalam terhadap Kemampuan Mengontrol Marah Pada Klien
Skizofrenia dengan Risiko Perilaku Kekerasan di Panti Gramesia Kabupaten
Cirebon Tahun 2020”.
Selanjutnya saya dengan ikhlas dan sukarela menyatakan ikut serta dalam
penelitian ini sebagai responden dan saya berhak untuk mengundurkan diri
apabila terdapat suatu hal yang merugikan saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Responden

(…………………)
Lampiran 3

KISI-KISI

Variabel Indikator No Item

Kemampuan mengontrol Fisik:
marah pada klien - muka tegang, 1
skizofrenia - mata melotot atau pandangan 2
tajam
- berjalan mondar-mandir 3
Verbal
- bicara kasar 4
- mengancam secara fisik atau 5
verbal
- mengumpat dengan kata-kata 6
kotor
Perilaku:
- melempar atau memukul 7
benda atau orang lain
- menyerang orang lain 8
- melukai diri sendiri/orang 9
lain
Emosi tidak adekuat
- merasa terganggu 10
- tidak berdaya 11
- mengamuk 12
Intelektual
- cerewet 13
- berbicara kasar 14
- meremehkan 15
Sosial
- menarik diri 16
- pengasingan 17
- penolakan 18
Perhatian
- bolos 19
- mencuri 20
- melarikan diri 21
Lampiran 3

LEMBAR OBSERVASI

KEMAMPUAN MENGONTROL MARAH PADA KLIEN SKIZOFRENIA

DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

1. Nomor Responden : ……………..

2. Nama / Inisial : ……………..

3. Umur : ……………..

Petunjuk Pengisian :

1. Pengisian dengan menggunakan tanda ceklis (V)

2. Berilah tanda V pada kolom T (tidak pernah), jika klien tidak pernah
melakukan
3. Berilah tanda V pada kolom K (kadang-kadang), jika melakukan perilaku
kekerasan sebanyak lebh dari 1-2 kali per hari
4. Berilah tanda V pada kolom S (sering), jika melakukan perilaku kekerasan
sebanyak lebh dari 3 kali per hari

Pengamatan Pengamatan
No Indikator Penilaian Kategori
I II
A Fisik
T
1 Muka klien tampak tegang K
S
T
Mata klien melotot atau pandangan
2 K
tajam
S
T
3 Klien berjalan mondar-mandir K
S
Verbal
T
Klien mengutarakan kata-kata atau
1 K
bicara dengan kasar
S
T
Klien mengancam secara fisik atau
2 K
verbal
S
T
Klien mengumpat dengan kata-kata
3 K
kotor
S
 Pengamatan Pengamatan
No Indikator Penilaian Kategori
I II
Perilaku
T
Klien melempar atau memukul
4 K
benda atau orang lain
S
T
5 Klien menyerang orang lain K
S
T
Klien melukai diri sendiri/orang
6 K
lain
S
Emosi tidak adekuat
T
8 Klien merasa terganggu K
S
T
9 Klien tidak berdaya K
S
T
10 Klien mengamuk K
S
Intelektual
T
11 Klien cerewet K
S
T
12 Klien berbicara kasar K
S
T
13 Klien meremehkan K
S
Sosial
T
14 Klien menarik diri K
S
T
15 Klien suka mengasingkan diri K
S
T
16 Klien suka melakukan penolakan K
S
Perhatian
17 Klien suka membolos T
 Pengamatan Pengamatan
No Indikator Penilaian Kategori
I II
K
S
T
18 Klien suka mencuri K
S
T
19 Klien suka melarikan diri K
S
Lampiran 5

SOP
TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM

TEKNIK
No SOP
RELAKSASI NAFAS DALAM
1 Pengertian Teknik relaksasi dengan cara melakukan nafas
dalam yang dapat membantu untuk
meningkatkan kemampuan seseorang untuk
berkonsentrasi, kamampuan untuk mengontrol
diri, untuk menurunkan tingkat emosi dan
depresi
2 Tujuan Teknik relaksasi nafas dalam bertujuan untuk
mengontrol marah pada pasien skizofrenia
dengan kekerasan
3 Persiapan 1. Persiapan lingkungan: ciptakan lingkungan
tenang dan nyaman
2. Persiapan responden atau klien: klien dalam
keadaan rileks
4 Pelaksanaan 1. Atur posisi klien agar rileks, tanpa beban fisik.
2. Posisi dapat duduk atau jika tidak mampu
dapat berbaring di tempat tidur.
3. Instruksikan klien untuk menarik atau
menghirup nafas dalam dari hidung sehingga
rongga paru-paru terisis oleh udara melalui
hitungan 1, 2, 3, 4 kemudian ditahan sekitar 3-
5 detik.
4. Instruksikan klien untuk menghembuskan
nafas, hitung sampai tiga secara perlahan
melalui mulut.
5. Instruksikan klien untuk berkonsentrasi
supaya klien merasakan ketenangan, bisa
dengan memejamkan mata.
6. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga
pasien merasakan ketenangan.
7. Ulangi sampai 10 kali, dengan selingi istirahat
singkat setiap 5 kali.
5 Waktu Lakukan maksimal 5-10 menit (10 kali)
6 Referensi Priharjo, 2015