STASE KEPERAWATAN GERONTIK

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN RESIKO JATUH DI WISMA GIRISARANGAN
BALAI PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA
UNIT ABIYOSO

Di Susun Oleh :

SULISTIARNI
3216099

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN RESIKO JATUH DI WISMA GIRISARANGAN
BALAI PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA
UNIT ABIYOSO

Di Susun Oleh :
Sulistiarni
3216099

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) (Sulistiarni)

LAPORAN PENDAHULUAN
 KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN RESIKO JATUH

Teori Lansia
a. Definisi dan Batasan Lansia
1) Definisi
Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia. Sedangkan menurut Pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU
No. 13 Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut
adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam
dkk, 2008). Berdasarkan defenisi secara umum, seseorang dikatakan
lanjut usia (lansia) apabila usianya 65 tahun ke atas. Lansia bukan suatu
penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari suatu proses kehidupan
yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi
dengan stres lingkungan. Lansia adalah keadaan yang ditandai oleh
kegagalan seseorang untuk mempertahankan keseimbangan terhadap
kondisi stres fisiologis. Kegagalan ini berkaitan dengan penurunan daya
kemampuan untuk hidup serta peningkatan kepekaan secara individual
(Efendi, 2009).
2) Batasan Lansia
 Klasifikasi Lanjut Usia
a. Pralansia (prasenilis) : Seseorang yang berusia 45 – 59 tahun
b. Lanjut usia : Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
c. Lanjut usia risiko tinggi : Seseorang yang berusia 70 tahun atau
lebih/ seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan
masalah kesehatan
d. Lanjut usia potensial : Lanjut usia yang masih mampu melakukan
pekerjaan dan atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang
atau jasa
e. Lanjut usia tidak potensial : Lanjut usia yang tidak berdaya
mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan
orang lain.
  Karakteristik Lanjut Usia. Menurut Budi Anna Keliat (1999 );
a. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai Pasal 1 ayat (2) UU No. 13
tentang Kesehatan ).
b. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat
sampai sakit, dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual,
serta dari kondisi adaptif hingga kondisi maladptif
c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi

b. Perubahan – Perubahan yang terjadi pada lansia

1) Perubahan Fisik :
a) Sel : Jumlahnya lebih sedikit, ukurannya lebih besar , TBW (jumlah
cairan tubuh berkurang) dan cairan intra seluler menurun,
menurunnya proporsi protein di otak, ginjal, otot darah dan hati,
jumlah sel otak menurun, terganggunya mekanisme perbaikan sel.
b) Sistem Persarafan : Berat otak menurun 10-20% (sel saraf otak tiap
individu berkurang setiap hari), respon dan waktu untuk bereaksi
lambat, atropi saraf panca indra (berkurangnya penglihatan,
pendengaran, pencium & perasa, lebih sensitif terhadap perubahan
suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin), kurang sensitif
terhadap sentuhan.
c) Sistem Pendengaran : Prebiakusis (hilangnya kemampuan untuk
daya pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap suara nada
tinggi, suara yg tidak jelas, sulit mengerti kata-kata) 50% terjadi
pada usia >65th, atropi membran tympani, menyebabkan otosklerosis
(kekakuan pada tulang bagian dalam), terjadinya pengumpulan
cerumen dapat mengeras karena peningkatan keratin, pendengaran
bertambah menurun pada lansia yang mengalami ketegangan
jiwa/stress.
d) Sistem Penglihatan : Lensa lebih suram (kekeruhan lensa) menjadi
katarak, kornea lebih berbentuk sferis (bola kecil), respon terhadap
sinar menurun, daya adaptasi terhadap gelap lebih lambat, hilangnya
 daya akomodasi mata, lapang pandang menurun, sulit membedakan
warna biru dan hijau pada skala.
e) Sistem Kardiovaskuler : Elastisitas dinding aorta menurun, katup
jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa
darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun sehingga
menurunnya kontraksi dan volume jantung, kehilangan elastisitas
pembuluh darah, oksigenisasi tidak adekuat, mengakibatkan pusing
mendadak, tekanan darah cenderung tinggi karena meningkatnya
resistensi pembuluh darah perifer.
f) Sistem Respirasi : Otot - otot pernafasan kehilangan kekuatan
(lemah) dan menjadi kaku, menurunnya aktivitas silia, elastisitas
paru berkurang, kapasitas residu meningkat, menarik nafas berat, dan
kedalaman bernafas menurun O2 arteri menurun menjadi 75 mmHg;
CO2 arteri tidak berganti kemampuan untuk batuk berkurang,
kemampuan dinding, dada & kekuatan otot pernafasan menurun
sejalan dengan tambah usia.
g) Sistem Genitourinari : Ginjal mengecil dan nefron atropi, aliran
darah ke ginjal menurun sampai 50%, fungsi tubulus berkurang;
kurangnya kemampuan mengkonsentrasi urin; berat jenis urin
menurun, proteinuria (+1), otot-otot vesika urinaria melemah,
kapasitasnya menurun 200ml sedangkan frekuensi buang air kecil
meningkat. Pada pria lansia, vesika urinari sulit dikosongkan
akibatnya meningkatkan retensi urin. Prostat membesar (dialami
75% pria usia 65 tahun keatas), atropi vulva, selaput lendir kering,
elastisitas menurun, permukaan lebih licin, perubahan warna.
Seksual intercourse masih.
h) Sistem Reproduksi : Menciutnya ovari dan uterus, atropi payudara,
pada laki-laki, testis masih dapat memproduksi spermatozoa, meski
ada penurunan secara berangsur-angsur, selaput lendir vagina
menurun, permukaan lebih halus, sekresi berkurang, reaksi sifatnya
alkali, perubahan- perubahan warna, dorongan Seksual masih.
 i) Sistem Gastrointestinal : Kehilangan gigi, karena kesehatn gigi
buruk atau gizi buruk, indra pengecap menurun, iritasi kronis selaput
lendir, atropi indra pengecap, hilangnya sensisitifitas saraf pengecap
di lidah tentang rasa manis, asin, dan pahit, dilambung, sensisitifitas
rasa lapar menurun, asam lambung menurun, waktu pengosongan
juga menurun, peristaltik lemah sehingga biasa timbul konstipasi,
daya absorbsi terganggu.
j) Sistem Endokrin : Produksi hormon menurun, termasuk hormon
tiroid, aldosteron, kelamin (progesteron, estrogen, testosteron),
menurunnya aktivitas tiroid, menurunnya BMR= basal metabolic
rate, fungsi paratiroid & sekresinya tidak berubah.
k) Sistem Integumen : Kulit keriput, akibat kehilangan jaringan lemak,
permukaan kulit kasar dan bersisik, (kaku, rapuh dan keras), karena
kehilangan proses keratinisasi, perubahan ukuran dan bentuk -
bentuk sel epidermis, menurunnya respon terhadap trauma,
mekanisme proteksi kulit menurun : Produksi serum menurun,
gangguan pigmentasi kulit. Kulit kepala dan rambut menipis
berwarna kelabu, rambut dalam hidung dan telinga menebal,
berkurangnya elastisitas, akibat menurunnya cairan & vaskularisasi,
pertumbuhan kuku lebih lambat, kuku pudar dan kurang bercahaya,
kuku jari menjadi keras dan rapuh, kuku kaki tumbuh secara
berlebihan dan seperti tanduk, kelenjar keringat berkurang jumlah
dan fungsi.
l) Sistem Muskuloskeletal : Tulang kehilangan density (cairan), makin
rapuh, kifosis, pinggang, lutut dan jari pergelangan, pergerakannya
terbatas, Discus intervertebralis menipis, menjadi pendek (tingginya
berkurang), persendian membesar dan kaku, tendon mengerut dan
mengalami sklerosis, atropi serabut otot bergerak menjadi lambat,
otot- otot kram dan tremor, otot polos tidak begitu terpengaruh.

2) Perubahan Psikososial
 a) Pensiun : Produkdivitas dan identitas – peranan (kehilangan
financial, kehilangan status, kehilangan relasi),
b) Sadar akan kematian,
c) Perubahan dalam cara hidup,
d) Penyakit kronis dan ketidakmampuan,
e) Hilanganya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap body
image, perubahan konsep diri.
3) Perubahan Mental
a) Faktor-faktor yang pengaruhi perubahan mental :Perubahan fisik,
organ perasa, kesehatan umum, tingkat pendidikan, herediter,
lingkungan,
b) Perubahan kepribadian yang drastic,
c) Ungkapan tulus perasaan individu,
d) Tidak senang pada perubahan,
e) Berkurangnya ambisi dan kegiatan,
f) Kecenderungan egosentris, perhatian menurun,
g) Berkurangnya adaptasi untuk kebiasaan baru,
h) Berkurangnya kemampuan nyatakan sopan santun,
i) Merasa kadang tidak diperhatikan atau dilupakan,
j) Cenderung menyendiri, bermusuhan,
k) Mudah tersinggung akibat egoisme atau reaksi kemunduran ingatan,
l) Tidak memperhatikan kebersihan, penampilan,
m)Kegiatan seksual berlebihan atau perilaku tidak senonoh,
n) Orientasi terganggu, bingung, sering lupa, hilang dan tersesat,
o) Lupa meletakan barang, menuduh orang mencuri,
p) Gelisah, delirium pada malam hari,
q) Disorientasi waktu,
r) Pola tidur berubah (tidur seharian atau sulit tidur di malam hari),
s) Mengumpulkan barang yang tidak berharga
4) Perubahan Memori
a) Kenangan jangka panjang : berjam-jam sampai berhari,
 b) Kenangan jangka pendek atau seketika : 0-10 menit, kenangan
buruk.
5) IQ (Intellgentia Quotion)
a) Tidak berubah degan informasi matematika dan perkataan verbal,
b) Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan psikomotor,
terjadi perubahan pada daya membayangkan karena tekanan -
tekanan dari faktor waktu.
6) Perkembangan Spiritual
a) Maslow, 1970: Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam
kehidupannya.
b) Murray & Zenner, 1970: Lansia makin matur dalam kehidupan
keagamaannya, hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak di
kehidupan sehari-hari.
c) Folwer,1970: lansia 70 tahun àUniversalizing, pada tingkat ini
adalah berfikir dan bertindak dengan cara memberikan contoh cara
mencintai dan keadilan.

c. Penyakit yang umum terjadi pada lansia

1. Masalah Fisik Sehari-Hari Yang Sering Ditemukan Pada Lansia
a) Mudah jatuh
b) Mudah lelah, disebabkan oleh : Faktor psikologis, Gangguan
organis, Pengaruh obat
c) Kekacauan mental karena keracunan, demam tinggi, alkohol,
penyakit metabolisme, dehidrasi, dsb
d) Nyeri dada karena PJK, aneurisme aorta, perikarditis, emboli paru,
dsb
e) Sesak nafas pada waktu melakukan aktifitas fisik karena kelemahan
jantung, gangguan sistem respiratorius, overweight, anemia
f) Palpitasi karena gangguan irama jantung, penyakit kronis,
psikologis
 g) Pembengkakan kaki bagian bawah karena edema gravitasi, gagal
jantung, kurang vitamin B1, penyakit hati, penyakit ginjal,
kelumpuhan, dsb
h) Nyeri pinggang atau punggung karena osteomalasia, osteoporosis,
osteoartritis, batu ginjal, dsb.
i) Nyeri sendi pinggul karena artritis, osteoporosis, fraktur/dislokasi,
saraf terjepit
j) Berat badan menurun karena nafsu makan menurun, gangguan
saluran cerna, faktor sosio-ekonomi
k) Sukar menahan BAK karena obat-obatan, radang kandung kemih,
saluran kemih, kelainan syaraf, faktor psikologis
l) Sukar menahan BAB karena obat-obatan, diare, kelainan usus besar,
kelainan rektum
m) Gangguan ketajaman penglihatan karena presbiopi, refleksi lensa
berkurang, katarak, glaukoma, infeksi mata
n) Gangguan pendengaran karena otosklerosis, ketulian menyebabkan
kekacauan mental
o) Gangguan tidur karena lingkungan kurang tenang, organik dan
psikogenik (depresi, irritabilitas)
p) Keluhan pusing-pusing karena migren, glaukoma, sinusitis, sakit
gigi, dsb
q) Keluhan perasaan dingin dan kesemutan anggota badan karena
ganguan sirkulasi darah lokal, ggn syaraf umum dan lokal
r) Mudah gatal-gatal karena kulit kering, eksema kulit, DM, gagal
ginjal, hepatitis kronis, alergi
2. Karakteristik penyakit lansia di Indonesia :
a) Penyakit persendian dan tulang, misalnya rheumatik, osteoporosis,
osteoartritis
b) Penyakit Kardiovaskuler. Misalnya: hipertensi, kholesterolemia,
angina, cardiac attack, stroke, trigliserida tinggi, anemia.
c) Penyakit Pencernaan yaitu gastritis, ulcus pepticum
 d) Penyakit Urogenital. Seperti Infeksi Saluran Kemih (ISK), Gagal
Ginjal Akut/Kronis, Benigna Prostat Hiperplasia
e) Penyakit Metabolik/endokrin. Misalnya; Diabetes mellitus, obesitas
f) Penyakit Pernafasan. Misalnya asma, TB paru
g) Penyakit Keganasan, misalnya; carsinoma/ kanker
h) Penyakit lainnya. Antara lain; senilis/pikun/dimensia, alzeimer,
parkinson, dan sebagainya.

Masalah Kesehatan ( Resiko Jatuh )

1. Definisi
Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Banyak faktor berperan
di dalamnya, baik faktor intrinsic dalam diri lansia tersebut seperti gangguan
gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope
dan dizzines, serta faktor ekstrinsik seperti lantai yang licin dan tidak rata,
tersandung benda – benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang terang,
dan sebagainya.
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata,
yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai / tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka.

2. Penyebab – Penyebab Jatuh Pada Lansia

Penyebab jatuh pada lansia biasanya merupakan gabungan beberapa faktor,

antara lain:

a. Kecelakaan : merupakan penyebab jatuh yang utama ( 30 – 50% kasus

jatuh lansia ), Murni kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung.
Gabungan antara lingkungan yang jelek dengan kelainan – kelainan
akibat proses menua misalnya karena mata kurang awas, benda – benda
yang ada di rumah tertabrak, lalu jatuh, nyeri kepala dan atau vertigo,
hipotensi orthostatic, hipovilemia / curah jantung rendah, disfungsi
 otonom, penurunan kembalinya darah vena ke jantung, terlalu lama
berbaring, pengaruh obat-obat hipotensi, hipotensi sesudah makan
b. Obat – obatan
- Diuretik / antihipertensi
- Antidepresen trisiklik
- Sedativa
- Antipsikotik
- Obat – obat hipoglikemia
- Alkohol
c. Proses penyakit yang spesifik
Penyakit – penyakit akut seperti :
- Kardiovaskuler :
 Aritmia
 Stenosis aorta
 sinkope sinus carotis
- Neurologi :
 TIA
 Stroke
 Serangan kejang
 Parkinson
 Kompresi saraf spinal karena spondilosis
 Penyakit serebelum
d. Idiopatik ( tak jelas sebabnya)
e. Sinkope : kehilangan kesadaran secara tiba-tiba
- Drop attack ( serangan roboh )
- Penurunan darah ke otak secara tiba – tiba
- Terbakar matahari
 A. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan (NIC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Pain Management
cedera biologis keperawatan selama……x 24 jam 1. Observasi tanda non verbal dari
klien diharapkan : ketidaknyamanan
Pain Control 2. Control factor lingkungan yang
- Klien mampu melaporkan mempengaruhi ketidaknyamanan
nyerinya 3. Kaji factor yang mengakibatkan
- Klien mampu mengontrol kedidakyamanan
nyerinya 4. Kaji pengetahuan dan kepercayan
Pain Level terhadap nyeri
- Tidak ada ekspresi wajah dari 5. Kaji penyebab, kualitas, lokasi, skala dan
nyeri/ketidaknyamanan waktu/durasi nyeri.
- Tidak ada diaphoresis 6. Ajarkan manajemen nyeri non
- Tidak ada kelemahan farmakologi dengan nafas dalam
- Respirasi dalam batas normal 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian
(12-24 x/menit) analgesik
- Nadi dalam batas normal (60- Distraction
 100x/menit) 1. Dorong individu memilih teknik distraksi
yang ia sukai seperti music, percakapan
yang menarik, atau humor.
2. Evaluasi dan dokumentasi respon dari
teknik distraksi

Simple massage
1. Pilih area tubuh untuk dilakukan
pemijatan
2. Hindari terlalu banyak percakapan selama
pemijata kecuali menggunakan teknin
distraksi
3. Dorong klien menarik nafas dalam dan
relaks selama pemijatan
4. Gunakan minyak saat pemijatan

2 Defisiensi pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan

Teaching : disease Process
dengan kurangnya pajanan keperawatan selama……x 24 jam
klien diharapkan : 1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan klien tentang proses penyakit
Knowldge : disease process yang spesifik
- Mampu mengenal tanda, gejala 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
dan komplikasi dari penyakit bagaimana hal ini berhubungan dengan
- Mampu mengetahui akibat dari anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
penyakit tepat.
- Mampu mengenal faktor resiko 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
dan definisi penyakit muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
Knowledge : health Behavior 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
- Klien dan keluarga menyatakan yang tepat
pemahaman tentang penyakit, 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
kondisi, prognosis dan program dengna cara yang tepat
pengobatan 6. Sediakan informasi pada klien tentang
- Klien dan keluarga mampu kondisi, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang 7. Hindari harapan yang kosong
dijelaskan secara benar 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
- Klien dan keluarga mampu tentang kemajuan klien dengan cara yang
menjelaskan kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
 lainnya. mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung klien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk klien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan klien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

3 Kerusakan memori berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Reality Orientation

gangguan neurologi keperawatan selama……x 24 jam 1. Kembangkan lingkungan yang mendukung
klien diharapkan : hubungan klien-perawat yang terapeutik.
 Cognitive Orientation 2. Pertahankan lingkungan yang
- Klien dapat mengingat kembali menyenangkan dan tenang.
informasi yang baru saja terjadi. 3. Lakukan pengkajian Kognitif MMSE
- Kelayan mampu melakukan 4. Identifikasi tingkat kemandirian ADL’s
ADL’s secara mandiri. klien.
- Kelayan tidak mengalami 5. Orientasikan terhadap waktu dan orang
penurunan angka MMSE. setiap hari pada klien.
6. Ajarkan klien brain gym.

4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan Excercise Therapy Ambulation
dengan nyeri keperawatan selama … x 24 jam 1. Monitor klien manggunakan alat bantu
pasien diharapakan: jalan
Ambulation 2. Berikan posisi yang nyaman
- Klien mampu berjalan dengan 3. Dampingi klien untuk menggunakan kaki
baik/efektif secara perlahan
- Klien mampu berjalan walaupun 4. Dampingi klien untuk belajar berlatih
lamban disamping tempat tidur
- Klien mampu melanhkah dengan 5. Ajarkan klien bagaiman posisis yang baik
baik untuk berpidah tempat
 - Klien mampu berjalan 6. Konsultasi dengan terapis
disekeliling ruangan
- Klien mampu berjalan dengan
jarak yang jauh.
5 Risiko jatuh berhubungan dengan usia > Setelah dilakukan tindakan Environmental Management:
65 tahun keperawatan selama … x 24 jam
1. Safety: awasi dan gunakan lingkungan
pasien diharapakan tidak jatuh
fisik untuk meningkatkan keamanan
Falls prevention behavior
- pasien mampu berdiri, duduk, Falls Prevention:
berjalan tanpa pusing
1. Kaji penurunan kognitif dan fisik pasien
- Klien mampu menjelaskan jika
yang mungkin dapat meningkatkan resiko
terjadi serangan dan cara
jatuh
mengantisipasinya
2. Kaji tingkat gait, keseimbangan dan
kelelahan dengan ambulasi

3. Instruksikan pasien agar memanggil

asisten ketika melakukan pergerakan

6 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Vital Sign Monitoring
otak berhubungan dengan hipertensi keperawatan selama……x 24 jam 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
klien diharapkan : pernapasan
Tissue perfusion Cerebral 2. Monitor tekanan darah sebelum dan
- Tekanan darah sistolik dalam sesudah dilakukan medikasi
batas normal 3. Catat adanya kenaikan tekanan darah
- Tekanan darah diatolik dalam
batas normal
- Klien tidak mengalami sakit
kepala
- Cairan seimbang
 DAFTAR PUSTAKA

Kushariyadi. (2010). Askep pada Klien Lanjut Usia.  Jakarta: Salemba medika.

Marion Johnson, dkk. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth
Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. (2009). Nursing Interventions Classification
(NIC) Sixth Edition. Mosby.
Price,Sylvia Anderson. (2008). Patofisiologi;Konsep klinis proses-proses
penyakti.Jakarta;EGC,2008