TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

ASKEP KRITIS PADA PASIEN DENGAN PEMASANGAN VENTILASI

MEKANIK

OLEH: KELOMPOK 10

1.NI PUTU YULI ASTARI (17089014103)

2.PUTU NANDYA SATYA M (17089014057)
3.TRI BUANA (17089014088)
4. I GEDE UMIPA (17089014091)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat-Nya lah
sehingga penulis dapat meyelesaikan makalah ini dalam waktu yang telah ditentukan.
Dengan adanya penulisan makalah ini semoga dapat membantu dalam pembelajaran
kita dan bisa menyelesaikan masalah-masalah,. Disamping itu kami menyadari bahwa
mungkin terdapat banyak kesalahan baik dari penulisan ataupun dalam
penyusunannya yang tidak kami ketahui.

Penulispun menyadari bahwa susunan pembuatan makalah ini belum

mencapai hasil yang sempurna. oleh karena itu, kritikan dan saran sangat
diharapkan yang bersifat membangun demi penyempurnaan makalah ini. Akhir
kata penulis mengucapkan Terimakasih dan semoga makalah ini dapat membantu
pembaca dalam mengupas imajinasi mengenai hal-hal yang masih belum
diungkapkan dalam membahas tentang “ASKEP KRITIS PADA PASIEN DENGAN
PEMASANGAN VENTILASI MEKANIK”.

Penyusun,
kelompok 10

2
 DAFTAR ISI

COVER…………………………………………………………….… 1

KATA PENGANTAR………………………………………………. 2

DAFTAR ISI…………………………………………………………. 3

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………….... 4

1.1 Latar Belakang………………………………………………........ 4

1.2 Rumusan Masalah……………………………………………. …. 5
1.3 Tujuan………………………………………………………........... 5

BAB II PEMBAHASAN …………………………………………….. 6

2.1 Definisi Ventilasi Mekanik…………………………………….. 6

2.2 Klasifikasi Ventilasi Mekanik…..…………………….…….. 7

2.3 Tujuan Pemasangan Ventilator Mekanik… ……….……….. 12

2.4 Indikasi Pemasangan Ventilasi Mekanik..................................... 12

2.5 Prosedur Pemberian Ventilator Mekanik..................................... 16

2.6 Tahapan Wearing......................................................................... 16

2.7 Konsep Dasar Keperawatan Pada Pasien Pemasangan Ventilator.. 19

BAB III PEMBAHASAN KASUS……………………………………. 43

BAB IV PENUTUP…............……………………………………….... 68

3.1 Kesimpulan…………………………………………………….……. 68

3.2 Saran………………………………………………………………... 70

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………..… 71

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengetahuan mengenai cara kerja ventilasi mekanik, mode pengoperasian

ventilator yang paling sering digunakan dan komplikasi yang berhubungan
dengan penggunaannya adalah suatu keterampilan dasar yang harus dikuasai oleh
semua klinisi di unit perawatan intensif (ICU). Setelah ventilasi mekanik
diperkenalkan ke dalam praktik klinis, ketertarikan untuk mengembangkan mode-
mode ventilasi terbaru terutama bagi pasien-pasien dengan gagal napas meningkat
dengan pesat. Pendekatan dengan cara ini berdasarkan persepsi bahwa ventilasi
mekanik adalah suatu terapi pada pasien dengan gagal napas, namun ventilasi
mekanik bukanlah suatu terapi. Pada kenyataannya, penemuan yang paling
signifikan tentang ventilasi mekanik ini, yaitu sejak fakta bahwa teknik ini dapat
merusak paru-paru ditemukan dan secara tidak langsung dapat mengganggu
fungsi dari organ-organ lain.
Ventilasi mekanik adalah teknik yang berlawanan dengan fisiologi ventilasi,
yaitu dengan menghasilkan tekanan positif sebagai pengganti tekanan negatif
untuk mengembangkan paru-paru, sehingga tidak mengherankan, dalam
pemakaiannya dapat menimbulkan permasalahan. Kecenderungan terbaru saat ini
tentang penggunaan volume tidal yang rendah selama ventilasi mekanik adalah
langkah yang benar karena strategi “semakin rendah semakin baik” adalah yang

4
 paling tepat diterapkan pada teknik ventilasi yang berlawanan dengan proses
fisiologi yang normal.
Segala sesuatu yang diterapkan dengan ventilator dapat menyebabkan dampak
yang dikehendaki karena ventilasi mekanik merupakan alat bantu dan bukan
modalitas terapi. Sebaliknya, ventilasi mekanik bias menyebabkan efek negatif
yang dapat merugikan pasien. Oleh karena itu, mode ventilasi yang terbaik adalah
yang memiliki efek samping yang paling rendah saat diterapkan pada pasien.

2.2 Rumusan Masalah

2.2.1 Apa pengertian ventilasi mekanik ?
2.2.2 Apa klasifikasi ventilasi mekanik ?
2.2.3 Apa tujuan pemasangan ventilasi mekanik ?
2.2.4 Apa saja tahap weaning ventilasi mekanik ?
2.2.5 Apa saja konsep dasar keperawatan pada pemasangan ventilasi mekanik ?
1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui pengertian ventilasi mekanik
1.3.2 Untuk mengetahui klasifikasi ventilasi mekanik
1.3.3 Untuk mengetahui tujuan pemasangan ventilasi mekanik
1.3.4 Untuk mengetahui tahap weaning ventilasi
1.3.5 Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan pada pemasangan ventilasi
mekanik

5
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Pengertian Ventilasi Mekanik (Ventilator)

Ventilasi mekanik adalah alat bantu pernapasan bertekanan postif atau negatif
yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga mampu
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama.

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall
2000)

Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah

suatu alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan
cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas
buatan.  Ventilator mekanik merupakan peralatan “wajib” pada unit perawatan
intensif atau ICU.

Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk
menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama

6
pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal
pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal.

Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau

negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga
mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama.
Tujuan pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan ventilasi
alveolar secara optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic pasien,
memperbaiki hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan Purnawan,
2010).

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh
proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
Ventilator merupakan metode bantuan pernapasan yang diberikan kepada
pasien, yang tidak mampu mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang spontan
atau adekuat. Ventilator adalah alat yang didesain untuk memberikan dan mengontrol
aliran udara ke paru-paru pasien, yang sistem pernapasannya terganggu dan biasanya
digunakan di ruang ICU .(Ventilator, Napas, & Ventilator, n.d.)

2.2 KLASIFIKASI VENTILASI MEKANIK

2.2.1  Ventilator Tekanan Negatif   

Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal.

Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara
mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini
digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi
neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan
miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien
yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.

2.2.1  Ventilator Tekanan Positif

7
 Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan
tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk
mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi
endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan
penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan
bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.

Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri

inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup
mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya
tercapai, dan kemudian siklus mati.

Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek

di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau
mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien
diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini digunakan
pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang
mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume
preset telah dikirimkan pada klien siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara
pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang
paling banyak digunakan.

Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :

1)      Sederhana, mudah dan murah

2)      Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga
60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.

3)      Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang

pernafasan yang lain.

4)      Dapat dirangkai dengan PEEP

8
5)      Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal,
frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi

6)      Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya

7)      Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support

8)      Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi

menjadi tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.

1)      Volume Cycled Ventilator.

                  Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan

di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya
berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan
pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.

                  Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan

gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien
dengan gangguan pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis,
edema paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-
paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan
terjadi volutrauma. Sedangkan penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli
bayi masih sangat rentan terhadap tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk
terjadinya volutrauma.

2)      Pressure Cycled Ventilator

                  Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan.

Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah
ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan
pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara

9
yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil,
penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak
atau dewasa mengalami gangguan pada luas lapang paru (atelektasis, edema paru)
jenis ini sangat dianjurkan.

3)      Time Cycled Ventilator

                  Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu
ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh
waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi :
ekspirasi ) 1 : 2.

4.      Intubasi

Intubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea dengan
menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang dan
tenaga ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat terjadi
dalam beberapa kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang
bersertifikasi PPGD dan ACLS. Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency
yang dilengkapi obat-obat resusitasi seperti adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin
(untuk bradikardia), amiodarone (anti aritmia), inotropik jenis dobutamine atau
dopamine untuk meningkatkan afterload – preload – kontraktifitas ventrikel jika
terjadi gangguan hemodinamik saat intubasi.

Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia ventrikel

yang dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular Fibrilasi).
Peralatan suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari kemungkinan
penumpukan lendir (slym) saat intubasi.

Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi dari
yang memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti benzodiazepine.
Paralise otot nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi masih sulit dilakukan.
Jenis premedikasi dipilih yang memiliki resiko minimal terhadap organ yang sedang
mengalami gangguan.

10
Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan
kecepatan aliran 12 – 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%.
Tujuan dari intubasi yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas
normal, dan memenuhi kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV )
dengan tekanan puncak ( PIP ) dalam batas normal.

Indikasi untuk dilakukan intubasi adalah

a.       Henti jantung ( cardiac arrest )

b.      Henti nafas ( Respiratory arrest )

c.       Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasive

d.      Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian

oksigen non invasive

e.       Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan penberian

oksigen non invasive.

f.       Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot pernafasan

tambahan (scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)

g.      Penurunan kesadaran

h.      Saturasi oksigen menurun drastic

i.        Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum

2.3 Tujuan Pemasangan Ventilator mekanik

2.3.1 Tujuan Pemasangan Ventilator
Pemasangan ventilator bukan tanpa alasan, ventilator dipasanghanya pada pasien
yang membutuhkan. Pemasangan ventilatormemiliki beberapa tujuan, yaitu:
1. Memberikan oksigen pada paru-paru dan tubuh
2. Membantu paru-paru mengeluarkan karbon dioksida

11
 3. Membantu pasien agar mudah dalam bernapas
4. Mengganti kerja paru-paru pada pasien dengan penyakit yangmenyebabkan
kegagalan pernapasan spontan. Ventilatordigunakan untuk membantu
pernapasan hingga pasien mampumelakukan pernapasan spontan.

Pemasangan ventilator mekanik harus memiliki tujuan fisiologis, yaitu:

1. Dapat menormalkan gas dalam peredaran darah arteri dan keseimbangan asam
dan basa dengan menyediakan ventilasi yang adekuat dan oksigenasi dengan
penggunaan volume dan tekanan positif.
2. Mengurangi beratnya kerja pernafasan pasien dengan membongkar otot
pernafasan secara sinkron.

Secara umum, Fungsi pemasangan ventilator adalah:

1.  Mengatur waktu dari inspirasi ke ekspirasi.
2. Mempertahankan paru mengembang saat inspirasi.
3. Mencegah paru untuk menguncup saat ekspirasi.
4. Mengatur waktu dari ekspirasi ke inspirasi.

2.4 Indikasi Pemasangan Ventilasi Mekanik

2.4.1 Indikasi Pemasangan Ventilator
Pemasangan ventilator pada pasien perlu dilakukan identifikasiawal terkait
kondisi pasien. Indikasi pemasangan ventilator pasien,
yaitu:
1. Hipoksia
Ventilator dipasang apabila pasien tidak mampu menjaga saturasi oksigen
yang adekuat dalam darah, walaupun telahdiberikan oksigen dengan
konsentrasi tinggi.
2. Hipoventilasi
Indikasi dipasangnya ventilator apabila pernapasan alveolartidak mampu
memberikan kebutuhan pasien. Ventilator digunakan untuk membantu

12
 pertukaran gas hingga alat pernapasan pasien dapat bekerja secara normal.
Keadaan hipoventilasi dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti disfungsi
neurologis, obstrusi jalan napas, dan penggunaan anastesi dan sedatif.
3. Peningkatan Respiratory Rate, lebih dari 35 kali/menit.
4. Pola pernapasan yang tidak stabil.
5. Penurunan kesadaran.
6. Hiperkapnia dan asidosis respiratorik, PaCO2 lebih dari 55 mmHg dan terus
meningkat
7. Gagal Napas
Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia
yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator
mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator
mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan
disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat
berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot
pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).
8. Insufisiensi Jantung
Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan
primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan
kebutuhan aliran darah pada system pernapasan (system pernapasan sebagai
akibat peningkatana kerja napas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan
kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja system
pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang.
9. Disfungsi Neurologis
Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga
mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi
untuk menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan
pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial.
10. Tindakan operasi

13
 Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative
sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas
selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan
keberadaan ventilator mekanik.

2.4.2. Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot

intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan
negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi
berjalan secara pasif.

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara

dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi
adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir
inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.(Anestesiologi,
Reanimasi, & Isi, 2017)

2.4.3 Efek Ventilasi mekanik

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke
jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga
menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena
hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah
yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat
tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya
cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi
gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari
10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya

14
 mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya
pneumothorax.

Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-

organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat
tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat
sehingga tekanan intrakranial meningkat.

2.4.3 komplikasi

Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila

perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:

1.    Pada paru

a.    Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli
udara vaskuler.
b.    Atelektasis/kolaps alveoli diffuse
c.     Infeksi paru
d.    Keracunan oksigen
e.    Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.
f.     Aspirasi cairan lambung
g.    Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
h.    Kerusakan jalan nafas bagian atas

2.    Pada sistem kardiovaskuler

Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran
balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian
ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.

3.    Pada sistem saraf pusat

15
 a.    Vasokonstriksi cerebral
Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal
akibat dari hiperventilasi.
b.    Oedema cerebral
Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari
hipoventilasi.
c.     Peningkatan tekanan intra kranial
d.    Gangguan kesadaran
e.    Gangguan tidur.

4.    Pada sistem gastrointestinal

a.    Distensi lambung, illeus
b.    Perdarahan lambung.
5.    Gangguan psikologi

2.5 Prosedur Pemberian Ventilator

Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator
untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan
awal adalah sebagai berikut:
1.    Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%
2.    Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
3.    Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
4.    Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
5.    PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir
ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru
dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh
tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang
ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas)
2.6 Tahapan Weaning (Penyepihan)
Weaning ventilator adalah usaha untuk melepaskan penderita dari ketergantungan ventilasi

16
 mekanik yang dilakukan secara bertahap. Weaning ventilator adalah pengurangan
bantuan hingga penghentian pemberian terapi oksigen ventilasi mekanik karena
kebutuhan ventilasi pasien terpenuhi. Antisipasi penyulit penyapihan sebaiknya sudah
dianalisa sebelum ventilasi mekanik diaplikasika, begitu juga dengan jenis penyapihan
dan indikasi dari masing-masing jenis penyapihan ventilasi mekanik itu sendiri untuk
mengindari pengaplikasian yang berkepanjangan. (Prayitno, 2010)Anestesiologi, B.,
Reanimasi, D. A. N., & Isi, B. A. B. I. I. (2017). Aplikasi alat bantu napas
mekanik.
PENGALAMAN PERAWAT DALAM PROSES PENYAPIHAN VENTILATOR DI
RUANG ICU. (2016).
Prayitno, B. (2010). WEANING ( PENYAPIHAN ) VENTILATOR. 316–322.
Ventilator, I. P., Napas, P. G., & Ventilator, K. P. (n.d.). 1. 2. 3. 4. 1–14.

Tujuan weaning ventilator adalah mempersingkat kebutuhan ventilasi

mekanik sehingga resiko untuk terjadinya infeksi nosokomial dapat diminimalisir
dan lama perawatan diruang intensif dapat dipersingkat.
Proses Penyapihan
Langkah-langkah standar dalam melakukan penyapihan adalah
sebagai berikut:
1. Menjelaskan prosedur penyapihan kepada pasien
2. Melakukan suctioning
3. Mendapatkan parameter spontan
4. Memberikan bronkodilator jika perlu
5. Mengistirahatkan pasien selama 15-20 menit

Kriteria Penyapihan
Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a.       Tes penyapihan
1)      Kapasitas vital 10-15 cc / kg

17
 2)      Volume tidal 4-5 cc / kg
3)      Ventilasi menit 6-10 l
4)      Frekuensi permenit < 20 permenit
b.      Pengaturan ventilator
1)      FiO2 < 50%
2)      Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0
c.       Gas darah arteri
1)   PaCO2 normal
2)   PaO2 60-70 mmHg
3)   PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
d.      Selang Endotrakeal
1)      Posisi diatas karina pada foto Rontgen
2)      Ukuran : diameter 8.5 mm
e.       Nutrisi
1)      Kalori perhari 2000-2500 kal
2)      Waktu : 1 jam sebelum makan
f.       Jalan nafas
1)      Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan
(suctioning)
2)      Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid
3)      Posisi : duduk, semi fowler
g.      Obat-obatan
1)      Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam
2)      Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam
h.      Emosi
Persiapan psikologis terhadap penyapihan
i.        Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

18
2.7 Konsep Dasar Keperawatan Kritis Pada Pasien Dengan Pemasangan Ventilator
Mekanik
A. Pengkajian
1. Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt,
dll.Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang
status sosial ekonomi, adat kebudayaan dankeyakinan spritual pasien,
sehingga mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai.
2. Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang
dapat diperoleh melalui orang lain (keluarga, tim medis lain) karena
kondisi pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk
memberikandata secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui
kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal
nafas/dipasangnya ventilator.
3. Keluhan

19
 Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untukmenyampaikan keluhannya.
Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa
berat,kelelahan dan ketidaknyamanan.
B. Pengkajian Fisik
1. Sistem pernafasan
a.    Setting ventilator meliputi:
 Mode ventilator
-      CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
-      SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
-      ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
-      CPAP (Continous Possitive Air Presure)
 FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
 PEEP: Positive End Expiratory Pressure
 Frekwensi nafas
b.    Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c.     Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
d.    Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e.    Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f.     Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g.    Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h.    Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i.      Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j.      Hasil foto thorax terakhir

2. Sistem kardiovaskuler
Penkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan
hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau

20
 disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama
jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.
3. Sistem neurologi
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk,
gelisah dan kekacauan mental.
4. Sistem urogenital
Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine
menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)

5. Status cairan dan nutrisi

Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi
dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan
albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.

6. Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi
mental lyang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi,
merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

C. Diagnosa Keperawatan
1.Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan
3. Tidak efekti bersihan jalan napas b.d benda asing pada trakea
4.  Kerusakan komunikasi verbal b.d kelemahan neuromuskuler
5.   Ansietas b.d ancaman kematian
6.   Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral b.d
ketidakmampuan menelan air.
7.   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan
metabolic

21
 8.  Resiko tinggi infeksi b.d tidak adekuatan pertahanan utama
9.   Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d gangguan tidur
10. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.

D. Intervensi
NO Diagnosa kep. Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Gangguan kriteria hasil: 1)  Monitoring tanda-tanda vital
pertukaran gas meliputi:
1)         Kemudahan bernafas
berhubungan a)  monitoring tekanan darah,
2)         Terbebas dari dyspneu
nadi , suhu tubuh, dan status
dengan pernafasan
3)         Terbebas dari kegelisahan
ketidakseimbanga
4)         AGD dan saturasi oksigen b)  monitoring dan laporkan jika
n ventilasi-perfusi dalam rentang normal. ada hipotermi dan hipertermia
c)   monitor keberadaan pulsus
paradoksus atau alternans
d)   monitoring irama dan
kecepatan denyut jantung
e)   monitoring adanya
kemungkinan cianosis
f)  monitor warna, temperature,
dan kelembaban kulit

2)      Monitoring respirasi
a)   monitor irama, kecepatan,
kedalaman, dan usaha pernafasan
b)   auskultasi bunyi paru
c)  monitor kelelahan otot
diafragma ( pergerakan
paradoksal )
d)  monitor nilai PFT, kapasitas
vital, maximal inspiratory force,
forced expiratory volume

22
 e)            monitor tanda-tanda
kelelahan, cemas, dam air hunger
f)   monitor kesiapan ventilator
mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi, dan penurunan
tidal volume.
g)  Monitor kemampuan batuk
efektif pasien
h)  Monitor sekresi pernapasan
pasien
i)   Lakukan resusitasi jika
diperlukan

3)      Terapi oksigen
a)   Pertahankan kepatenan jalan
nafas
b)  Berikan suplemen oksigen
sesuai order
c)  Monitor aliran oksigen
d)  Lakukan pengecekan secara
periodic peralatan oksigen untuk
memastikan oksigen sesuai
dengna yang dibutuhkan
e)  Monitor efektifitas pemberian
oksigen ( missal: pulse oxymetry,
AGD )
f)  Monitor kemampuan toleransi
pasien tanpa bantuan oksigen
ketika makan
g)  Observasi tanda-tanda
hipntilasi yang diinduksi oksigen
h) Monitor tanda – tanda

23
 keracunan oksigen dan
atelektasis absorbs
i)   Monitor kecemasa pasien
akibat kebutuhan oksigen

4)      Manajemen asam basa

a)  Pertahankan kepatenan akses
iv
b)   Pertahankan kepatenan jalan
nafas
c)  Monitor gas darahdan serum
artery, dan kadar elektrolit urin
d) Monitor status hemodinamik,
meliputi nilai CVP, MAP, PAP,
dan PCWP jika ada
e)  Monitor kemungkinan
kehilangan asam (misalnya
muntah, diare, keluaran
nasogastrik, dan dieresis)
f)  Monitor kemungkinan
hilangnya bikarbonat (misalnya
drainase fistula, dan diare)
g)  Monitor gejala gagal nafas
( missal; PaO2 rendah dan
peningkatan PcO2, serta
kelelahan otot pernafasan
h)  Berikan oksigen secara
adekuat
i)  Berikan dukungan ventilator
mekanik jika perlu
j)  Monitor tanda – tanda
memburuknya
ketidakseimbangan elektrolit
k)  Monitor status neurilois

24

2. Pola nafas tidak Kriteria Hasil:
efektif
1)      Membuat/mempertahankan
berhubungan
pola pernafasan efektif melalui
dengan deprei
vetiltor dengan tidak ada
pusat pernafasan
retraksi/penggunaan otot aksesori,
sianosis, atau tanda lain hipoksia.
2)      AGD/ saturasi oksigen dalam
rentang normal
3)      Berpartisipasi dalam upaya
penyapihan  (dengan tepat) dalam
kemampuan individu
4)      Menunjukkan perilaku untuk
mempertahankan fungsi pernafasan
25
pasien
1)      Observasi pola nafas. Catat
frekuensi pernafasan, jarak antara
pernafasan spontan dan nafas
ventilator
Rasional: Pasien pada ventilator
dapat mengalami hiperventilasi/
hipoventilasi, dispnea dan
berupaya memperbaiki
kekurangan dengan bernafas
berlebihan
2)      Auskultasi dada secara
periodik, catat ada/tidak  dan
kualitas bunyi nafas, bunyi nafas
tambahan, juga kesimetrisan
gerakan dada.
Rasional : Memberikan informasi
tentang aliran udara melaui
trakeobronkial dan ada/ tidaknya
cairan.
3)      Tinggikan kepala tempat
tidur atau letakkan pada kursi
ortopedik bila mungkin
Rasional : Peninggian kepala
pasien atau turun dari tempat
tidur sementara masih pada
ventilator secara fisik dan
psikologi menguntungkan
4)      Jumlahkan pernafasan pasien
1 menit penuh dan bandingkan
untuk menyusun frekuensi yang
diinginkan/ventilator
Rasional : Pernafasan sangat
bergantung pada masalah yang
memerlukan bantuan ventilator.
Pernafasan yang cepat dapat
menghasilkan alkalosis
 respiratori sedangkan pernafasan
yang lambat  (Hipoventilasi)
menghasilkan asidosis
respiratorik.
5)      Periksa selang terhadap
obstruksi, contoh terlipat atau
akumulasi air. Alirkan  selang
sesuai indikasi, hindari aliran ke
pasien atau kembali ke wadah
Rasional : Lipatan selnag
mrncegah pengiriman volume
adekuat dan meningkatkan
tekanan jalan nafas. Air
mencegah distribusi gas dan
pencetus pertumbuhan bakteri
6)      Pertahankan
perlengkapan  resusitasi di
samping tempat tidur dan
ventilasi manual kapanpun
diindikasikan
Rasional :
Memberikan/menyediakan
ventilasi yang adekuat bila pasien
atau alat menuntut pasien
sementara dilepas dari ventilator
7)      Bantu pasien dalam control
pernafasan bila penyapihan
diupayakan /dukungan ventilator
dihentikan
selamaprosedur/aktivitas
Rasional : Meltih pasien untuk
bernafas lambat, lebih dalam,
praktik nafas dalam, praktik
nafas abdomen/nafas bibir,
member posisi yang nyaman dan
penggunaan teknik relaksasi,
dapat membantu memaksimalkan

26

3. Bersihan jalan 1)      Perubahan frekuensi atau
nafas tidak efektif kedalaman pernafasan
berhubungan 2)      Sianosis
dengan 3)      Bunyi nafas tak normal
ketidakmampuan 4)      Ansietas/gelisah
batuk Kriteria Hasil: Mempertahankan
jalan nafas paten dengan bunyi
nafas jelas dan aspirasi dicegah
27
fungsi pernafasan
1)      Kaji kepatenan jalan nafas
Rasional : Obstruksi dapat
disebabkan oleh akumulasi
secret, perlengkatan mukosa,
perdarahan, spasme bronkus dan
masalah dengan posisi
trakeostomi/  selang endotrakeal
2)      Evaluasi gerakan dada dan
auskultasi untuk bunyi  nafas
bilateral
Rasional : Gerakan dada simetri
dengan bunyi nafas melalui area
paru menunjukkan letak selang
tepat / tak menutup jalan nafas.
Obstruksi jalan nafas bawah
menghasilkan perubahan bunyi
nafas seperti ronki, mengi.
3)      Anjurkan pasien untuk
melakukan teknik batukselama
penghisapan.
Rasional: meningkatkan
keefektifan upaya batuk dan
pembersihan secret
4)      Ubah posisi tubuh dan
berikan cairan sesuai dengan
kemampuan pasien
Rasional: meningkatkan drainase
secret dan ventilasi pada semua
segmen paru, menurunkan resiko
atelektasis
5)      Kolaborasi dengan
fisioterapis dalam melakukan
postural drainase dan perkusi
Rasional: meningkatkan ventilasi
pada semua segmen paru dan alat
 drainase secret.
6)      Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian bronkodilator
IV dan aerosol sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan
ventilasi dan membuang secret
dengan relaksasi otot halus/
spasme bronkus
4. Kerusakan Kriteria hasil: Membuat metode 1)      Kaji kemampuan pasien
komunikasi komunikasi dimana kebutuhan untuk berkomunikasi dengan
dapat dipahami pilihan arti
verbal
Rasional : alasan untuk dukungan
berhubungan ventilator jangka panjang
dengan bermacam-macam, pasien dapat
sadar atau mungkin letargik,
kelemahan
koma atau paralisis. Metode
/paralisis komunikasi pasien sangat
neuromuscular individual.
2)      Dorong keluarga atau orang
terdekat bicara dengan pasien,
berikan informasi tentang
keluarga dan kejadian sehari hari
Rasional: Orang terdekat dapat
merasa sadar diri  dalam
perbincangan satu arah dan dapat
menurunkan rasa kaku.
3)      Buat cara-cara komunikasi
contoh memperhatikan kontak
mata, tanyakan pertanyaan
ya/tidak,  kertas/pensil,
gambar/alphabet, gunakan tanda
bahasa yang tepat.
Rasional: kontak mata menjamin
komunikasi pasien
4)      Pertimbangkan bentuk
komunikasi bila IV terpasang

28
 Rasional: posisi IV pda
tangan/pergelangan dapat
membatasi kemampuan untuk
menulis atau membuat tanda.
5. ansietas Kriteria hasil: 1)      Identifikasi persepsi pasien
berhubungan tentang ancaman yang ada dari
1)      Menyatakan kesadaran
dengan situasi
perasaan dan cara sehat untuk
ketergantungan
menerimanya Rasional: mengidentifikasi
pada dukungan
lingkup masalah individu dan
ventilator 2)      Menunjukkan keterampilan/
mempengaruhi pemilihan
perilaku pemecahan masalah untuk
intervensi
mengatasi situasi yang ada
2)      Observasi respon fisik
3)      Melaporkan ansietas /takut
contoh: gelisah, perubahan tanda
menurun sampai tingkat dapat
vital, gerakan berulang. Catat
ditangani
kesesuaian data verbal dan non
4)      Ampak rileks dan tidur/istirahat verbal
sesuai
Rasional: berguna dalam
mengevaluasi luas dan derajat
masalah, khususnya bila
dibandingkan dengan pernyataan
verbal
3)      Dorong pasien/orang
terdekat untuk menyatakan rasa
takut
Rasional: memberikan
kesempatan untuk menerima
masala, memperjelas kenyataan
takut, dan menurunkan ansietas
sampai ke tingkat yang dapat
diterima
4)      Akui ansietas dan takut
terhadap situasi. Hindari
pemberian keyakinan yang tak
berarti bahwa segalanya akan
baik
Rasional: memvalidasi kenyataan
situasi tanpa tanpa

29
 meminimalkan dampak emosi.
Memberikan kesempatan  pada
pasien/ orang terdekat menerima
dan mulai menerima apa yang
terjadi, menurunkan anietas.
5)      Identifikasi/kaji pasien/orang
terdekat tentang pencegahan
keamanan yang diambil. Contoh,
marah dan suplai oksigen, alat
darurat pada tangan untuk
menghisap. Diskusikan dan kaji
system alarm
Rasional: memberikan keyakinan
untuk membantu mengatasi
ansietas yang tidak perlu.
Menurunkan masalah
ketidaktahuan dan perencanaan
untuk respons dalam situasi
darurat.
6)      Catat reaksi orang terdekat .
berikan kesempatan untuk
diskusi perasaan pribadi/ masalah
dan harapan yang akan datang.
Rasional: anggota keluarga yang
mempunyai respon individual
terhadap apa yang terjadi , dan
ansietas mereka dapat
dikomunikasikan pada pasien .
7)      Identifikasi kekuatan koping
sebelumnya.
Rasional: memfokuskan
perhatian pada kekuatan diri
sendiri dan meningkatkan rasa
control.
8)      Berikan/dorong altivitas
olahraga, waktu senggang dalam
kemampuan individu, contoh

30
 kerajinan tangan, menulis,
menonton televisi.
Rasional: meskipun tidak mampu
dan tergantung pada ventilator,
aktivitas yang normal pada
individu harus tetap diertahankan
untuk meningkatkan kualitas
hidup.
6. Resiko tinggi Criteria hasil: Menunjukkan 1)      Lihat secara rutin rongga
terhadap penurunan  gejala mulut, gigi, gusi, terhdap adanya
perubahan lesi, luka, perdarahan
membrane
Rasional: identifikasi dini
mukosa oral
masalah memberikan kesempatan
berhubungan
untuk intervensi atau pencegahan
dengan
dengn tepat
ketikmmpuan
menelan cairan 2)      Berikan perawatan mulut
oral secara rutin dan s esuai
kebutuhan, khususnya pada
pasien dengan intubasi oral.
Rasional: mencegah
pengeringan/luka membrane
mukosa dan menurunkan media
pertumbuhan bakteri.
Meningktakan kenyamanan
3)      Ubah posisi selang
endotrakeal/ jalan nafas pada
jadwal teratur.
Rasional: menurunkan resiko
luka bibir dan membrane mukosa
mulut
4)      Berikan pelembab bibir
Rasional: mempertahankan
kelembaban dan mencegah
kekeringan mulut
7. Perubahan Kriteria hasil: 1)         Evaluasi kemampuan
nutrisi:kurang makan

31
dari kebutuhan 1)      Menunjukkan pemahaman         Rasional: pasien dengan
tubuh kebuthan diet individu selang trakeostomi mampu
berhubungan makan, tetapi pasin dengan
2)      Menunjukkan peningkatan
dengan gangguan selang endotrakeal harus makan
berat badan sesuai tujuan dalam
kemampuan melalui parenteral atau selang
nilai laboratorium normal
mencerna  dan makanan
peningkatan
2)         Observasi penurunan
kebutuhan
penurunan otot umum
metabolic
        Rasional: gejala ini indikasi
penurunan energy otot dan dapat
menurunkan fungsi otot
pernafasan.
3)         Timbang berat badan sesuai
indikasi
Rasional: kehilangan berat badan
bermakna dan pada saat ini dan
masukan makanan yang
buruk  memberikan petunjuk
tentang katabolisme.
4)         Berikan makanan lembut
sering dalam jumlah kecil/
mudah dicerna bila mampu
menelan
Rasional: mencegah kelelahan
berlebihan, meningkatkan
pemasukan dan menurunkan
resiko distress gaster
5)         Dorong/berikan masukan
cairan sedikitnya 2500 ml/ hari
dalam toleransi jantung
Rasional: mencegah dehidrasi
yang dapat meningkat  dengan
peningkkatan kehilangan cairan
yang tidak tampak
6)         Kaji fungsi GI: adanya
kualitas bunyi nafas, catat

32
 erubahan lingkar abdomen, mual,
muntah. Observasi perubahan
gerakan usus.
Rasional: fungsi system GI
penting untuk penggunaan
makanan enteral. Secara mekanik
pasien dengan bantuan ventilasi
berisiko mengalami distensi
abdomen dan perdarahan gaster.
7)         Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemenuhan kebutuhn
nutrisi sesuai indikasi
Rasional: Tinggi karbohidrat,
protein, dan kalori diperlukan
selama ventilasi untuk
memperbaiki otot pernafasan.
8)         kolaborasi pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi
Rasional: memberikan informasi
tentang dukungan nutrisi yang
adekuat.
8. Resiko tinggi Criteria hasil: 1)      Catat factor reiko terjadinya
terhadap infeksi infeksi
1)      Menunjukkan pemahaman
berhubungan
factor risiko individu Rasional : intubasi, ventilasi
dengan penyakit
mekanik lama, ketidakmampuan
kronis, malutrisi 2)      Mengidentifikasi
umum , malnutrisi, usia, dan
intervensiuntuk
prosedur invasive adalah factor
mencegah/menurunkan resiko
dimana pasien potensial
infeksi
mengalami infeksi dan lama
3)      Menunjukkan tenik untuk sembuh
meningkatkan lingkungan aman
2)      Observasi warna, bau,
karakteristik sputum
Rasional: sputum berbau purulent
menunjukkan infeksi, sputum
kental, lengket menunjukkan
dehidrasi.

33
 3)      Turunkan factor resiko
nasokomial melalui cuci tangan
yang tepat pada semua perawat,
mempertahankan teknik
penghisapan steril
Rasional: factor yang paling
penting untuk mencegah infeksi
rumah sakit
4)      Dorong nafas dalam, batuk
dan sering mengubah posisi
Rasional: memaksmalkan
ekspansi paru dan memobilisasi
secret untuk mencegah/
menurunkan atelektasis dan
akumulasi secret kental
5)      Auskultasi bunyi nafas
Rasional: adanya ronki/mengi
diduga ada tahanan secret yang
perlu dikeluarkan
6)      Batasi pengunjung
Rasional: individual telah
dipengaruhi dan berada pada
resiko tinggi mengalami infeksi.
7)      Anjurkan pasien untuk
menyiapkan wadah sekali pakai
untuk sputum
Raional: menurunkan tranmisi
organism melalui cairan.
8)      Berikan isolasi pernafasan
bila diindikasikan
Rasional: tergantung pada
diagnosis  khusus pasien
memerlukan perlindungan dari
orang lain atau mencegah
tranmisi infeksi ke orang lain.

34

9. resiko tinggi Criteria hasil:
tinggi difungsi
1)      Secara aktif berpartisipasi
respons
dalam proses penyapihan
penyapihan
ventilator 2)      Membuat pernafasan mandiri
dengan AGD dalam rentang normal
dan bebaas tanda gagal pernafasan
3)      Menunjukkan peningkatan
toleransi untuk aktivitas/
berpartisipasi dalam perawatan diri
35
9)      Pertahankan hidrasi adekuat
dan nutrisi.
Rasional: membantu
memperbaiki tahanan umum
untuk penyakit dan menurunkan
resiko infeksi dari stasis secret.
10)  Dorong perawatn diri/
aktivitas sampai batasan toleransi
Rasional: memperbaiki kesehatan
umum dan regangan otot  dan
dapat merangsang perbaikan
system imun.
11)  Kolaborasi dengan dokter
mengenai pemberian obta anti
microbial
Rasional: satu atau lebih agen
dapat dipergunakan tergantung
pada identifikasi pathogen bila
infeksi terjadi.
12)  Kolaborasi mengenai
pemeriksaan laboratorium
sputum.
Rasional: diperlukan untuk
mengidentifikasi pathogen dan
anti microbial yang tepat.
1)      Kaji factor fisik dalam
penyapihan (frekuensi jantung,
irama stabil, TD, dan bunyi nafas
jelas, demam, status nutria dan
kekuatan otot)
Rasional: Jantung harus bekerja
lebih keras untuk memenuhi
kebutuhan energy sehubungan
dengan penyapihan, peningkatan
1 derajat suhu tubuh
sesuai kemampuan Meningkatkan laju dan
kebutuhan oksigen7%,
2)      Menentukan kesiapan
psikologis
Rasional: penyapihan
menimbulkan ansietas pada
pasien sehubungan dengan
masalah tentang kemampuan
untuk bernafas sendiri dan
kebutuhan ventilator jangka
panjang
3)      Jelaskan teknik penyapihan
Rasional: membantu pasien
untuk siap menghhadapi proses
pennyapihan, membantu
membatasi takut akan ketidak
tahuan
4)      Berikan periode
tidur/istirahat tanpa diganggu
Rasional: memmaksimalkan
energy untuk proses penyapihan,
membatasi kelelahan dan
konsumsi oksigen
5)      Evaluasi/catat kemajuan
pasien
Rasional: indicator bahwa  pasien
memerlukan kesempatan lebih
lambat untuk stabil atau perlu
menghenntikan program .
6)      Kenalkan/ berikan dorongan
untuk upaya pasien
Rasional: umpan balik positif
memberikan kkeyakinan dan
dukungan untuk melanjutkan
proses penyapihan.

36
 7)      Awasi respon terhadap
aktivitas
Rasional: konsumsi/kebutuhan
oksigen berlebihan
meningkkatkan kemungkinan
kegagalan
8)      Kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai pemenuhan kebutuhan
nutrisi
Rasional: penurunan
karbohidrat/lemak membutuhkan
pencegahan produksi CO2
berlebihan dimana dapat
mengganggu kemudi pernafasan.
9)      Kolaborasi dengan dokter
mengenai pemeriksaan
laboratorim , foto dada dan AGD
Rasional: Meyakinkan nutrisi
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan energy untuk
penyapihan. Sinar X dada: harus
menunjukkan paru bersih atau
gambaran perbaikan kongesti
paru atau infiltrate. GDA harus
mencatat oksigenasi memuaskan
pada FiO2 49% atau kurang

NO Diagnosa kep. Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)

10. Kurang Criteria hasil: 1)      Tentukan kemampuan
pengetahuan dan keinginan untuk belajar
1)      Berpartisipasi dalam proses
mengenai
belajar. Rasional: kondisi fisik dapat
kondisi,
mencegah pasien terlibat
prognosis atau 2)      Menunjukkan peningkatan
dalamperawat sebelum dan s
kebutuhan minat.
esudah pulang
therapy
3)      Menunjukkan tanggunga jawab
2)      Diskuskan kondisi
untuk belajar sendiri dan mulai
khusus yang memerlukan
mencari informasi dan mengajukan

37
pertanyaan.
4)      Menunjukkan pemahaman
terapi venti;asi mekanis.
5)      Menunjukkan perilaku/
keterampila\n baru untuk memnuhi
kebutuhan individu/mencegah
komplikasi.
a.
38
dukungan ventilasi.
Rasional: memberikan
pengetahuan dasar untk
pasien dan orang terdekat
membuat keputusan
berdasarkan informasi
3)      Tingkatkan partisipasi
pada perawatan  diri/
aktivitas senggang dan
sosialisai dengan tepat.
Rasional: memfokuskan
perhatian kembali pada
aktivitas hidup yang normal,
meningkatkan tahan, dan
membantu mencegah
depersonalisasi.
4)      Kaji masalah umum
kesehtan: peran nutrisi:
bantuan makan/penyediaan
makanan, peningkatan
aktivitas/pembatasan usus;
periode istirahat sesuai
dengan aktivitas.
Rasional: meningkatkan
kesembuhan dan
meyakinkan bahwa kebuthan
individu akan terpenuhi
5)      Anjurkan orang
terdekat/perawat unutk
memperlajari RJP
Rasional: memberkan rasa
aman tentang kemampuan
untuk mengatasi situasi
darurat yang dapat
meningkat sampai bantuan
dapat diterima
6)      Jadwalkan konferensi
 tim. Adakan pelatihan RS
untuk perawat bila pasien
akan dipulangkan dengan
ventilator.
Rasional: pendekatan tim
diperlukan untuk
mengkoordinasikan
perawatn pasien dan
program pendidikan untuk
memnuhi kebutuhan
individual.
7)      Anjurkan pasien dan
perawat mencuci tangan, dan
menggunkan teknik steril
untuk penghisapan, perawatn
trakeostomi dan chest
fisiotherapi dada
Rasional: menurunkan resiko
infeksi dan meningkatkan
fungsi pernafasan maksimal.
8)      Berkan demonstrasi dan
tes tertulis tentang tipe
khusus ventilator
yang digunakan, fungsi dan
perawatan alat tersebut.
Rasional: meningkatkan
pengenalan, manurunkan
ansietas dan meningkaktkan
percaya diri dalam
melaksanakan tugas-
keterampilan baru.
9)      Diskusikan apa atau
kapan melaporkan ke
perawat kesehtaan, contoh
ada distress pernafsan,
infeksi
Rasional: membantu unutk

39
 menurunkan ansietas, umum
juga meningkatkan evaluasi
sesuai – tepat waktu dan
intervensi unutk mencegah
komplikasi.
10)  Tegaskan bahwa semua
kebutuhan alat ada
ditempatnya dan bahwa
masalah keamanan telah
ditunjukkan, contoh sumber
kekuatan (geneato/baterai) :
alat penunjang; pemanggil
pasien-sistem alarm.
Rasional: persipan sebelum
pulang dapat mempermudah
proses pemindahan.
11)  Hubungi pelayanan
masyarakat rumah sakit
Rasional : penyalur alat
rumah, therapy fisik pemberi
pelayanan darurat; pelayanan
social; bantuan keuangan
alat dalam memperoleh alat
dan fasilitas transisi rumah.
12)  Rujuk ke therapi khusus-
ahli
Rasional : beberapa pasien
yang tergantunng pada
ventilator mampu melakukan
kembali pekerjaan sementara
pada ventilator atau selama
harinya (sementara
ketergantungan pada malam
hari).

E. Implementasi

40
 Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang
dilaksanakan untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan
yang telah disusun. Prinsip dalam memberikan tindakan keperawatan
menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang
diberikan kepada klien.
Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan
keperawatan secara independent, dependent, dan interdependent. Tindakan
independent yaitu suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk
atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tindakan dependent ialah
tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan perintah
dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependent ialah tindakan
keperawatan yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain
seperti ahli gizi, radiologi,fisioterapi dan lain-lain.
Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu
diperhatikan ialah penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas,
Kerusakan pertukaran gas, Resiko tinggi kekurangan volume cairan,
Ansietas/ketakutan, dan Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi.

F. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat

digunakan sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang
dibuat. Evaluasi berguna untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan,
mengukur kemajuan klien dalam mencapai tujuan akhir dan untuk
mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau perubahan
dalam membantu asuhan keperawatan.
Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif,
tidak terjad kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi,
kecemasan berkurang,dan pengetahuan keluarga bertambah mengenai
penyakit klien.

41
 .

BAB III
PEMBAHASAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 12 Desember 1953
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia

42
 Alamat : Borobudur, Magelang, Jawa Tengah
No. RM : 1527xx
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Hubungan dgn. Pasien : Anak Kandung
Alamat : Berbah, Sleman, Yogyakarta

A. PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Primary Assesment
a. Airway :
Suara pernafasan ronchi dan gurgling. Klien tidak dapat berbicara/batuk, Klien
menggunakan alat bantu pernafasan ventilasi mekanik. SiO2 100%
(PENGALAMAN PERAWAT DALAM PROSES PENYAPIHAN VENTILATOR
DI RUANG ICU, 2016)
b. Breathing
Tidak ada jejas pada dada, ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi dada,
auskultasi paru terdengar suara ronchi. Suara perkusi paru sonor.
Klien terpasang alat ventilasi mekanik:
FiO2/Lpm : 40%
Tipe ventilator : PSIMV
PEEP/Flow Tiger: 5
RR Ventilator : 10
RR BSM : 20
c. Circulation
Denyut nadi carotis teraba pulsasi kuat, frekuensi 86 kali/menit. Tidak luka
dan tanda-tanda perdarahan eksternal. Klien terpasang infus 2 jalur ; clinimic
+ ivelip 46 ml/jam dan Kaen +NSB 2 ampul 10 ml/jam.
2. Focus Assesment
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik terkadang gelisah
b. Tingkat Kesadaran
Kesadaran compos mentis, GCS E4V4M5
c. Keluhan Utama

43
 Klien mengeluh nyeri dada
3. Secondary Assesment
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien mengalami sakit pernafasan sejak lebih
dari 5 tahun. Klien punya riwayat penyakit jantung.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien diantar oleh keluarga ke IGD RSUD muntilan pada tanggal 14 Mei 2016
dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak, mual tetapi tidak mutah. Klien
kemudian dirawat di ruang mawar. Pada tanggal 16 Mei 2016 klien
dipindahkan di ruang ICU dan dipasang alat bantu pernafasan ventilasi
mekanik.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Maksilofasial
Bentuk kepala klien mecochepal, rambut beruban, tidak ada lesi pada wajah,
konjunctiva kemerahan, bibir tidak sianosis, gigi klien nampak kotor, klien
terpasang endotracheal tube.
b. Vertebra Servicalis dan Leher
Tidak ada jejas/lesi pada leher, tidak ada deviasi trachea, nadi carotis teraba
pulsasi kuat
c. Thorax
Inspeksi : tidak ada lesi/jejas pada dada, ekspansi dada simetris
Auskultasi : suara pernafasan ronchi
Perkusi : suara sonor
Palpasi : tidak ada krepitasi
d. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi/jejas, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 14 x.menit
Perkusi : kuadran I dall, kuadran II timpani, kuadran III dall,
kuadran IV dall
Palpasi : Tidak terdapat perabaan massa abdomen
e. Perineum/Rektum/Vagina

44
 Klien terpasang dower catheter, tidak ada perdarahan pervaginam
f. Muskuloskeletal
Tonus otot kuat, tidak ada odema pada ekstremitas, tangan kanan dan kiri
terpasang infus. Kekuatan otot 5 5
5 5
5. Terapi
No. Nama Obat Rute Dosis
24 Mei 2016
1 Meropenem IV 500 mg/8 jam
2 Gentamicin IV 160 mg/24 jam
3 Pantoprazole IV 20 mg/24 jam
4 Sotatic IV 5 mg/8 jam
5 Fentanyl (syiringe pump) IV 2 ampul dalam 46 cc
D5 %
6 Nebulizer Combivent+Fixotide Inhal /12 jam
7 Nebulizer NACE Inhal /24 jam
8 Captopril PO 5,25 mg/8 jam
9 Sulcrafat PO 1 cth/ 6 jam
10 Clinimic + ivelip IVFD 46 ml/jam
11 Kaen +NSB 2 ampul IVFD 10 ml/jam
25 Mei 2016
1 Meropenem IV 500 mg/8 jam
2 Gentamicin IV 160 mg/24 jam
3 Pantoprazole IV 20 mg/24 jam
4 Sotatic IV 5 mg/8 jam
5 Fentanyl (syiringe pump) IV 2 ampul dalam 46 cc
D5 %
6 Methyl Prednisolon IV 62,5 mg/24 jam
7 Nebulizer Combivent Inhal /12 jam
8 Nebulizer NACE Inhal /24 jam
9 Captopril PO 5,25 mg/8 jam
10 Sulcrafat PO 1 cth/ 6 jam
11 Clinimic + ivelip IVFD 46 ml/jam
12 Kaen +NSB 2 ampul IVFD 10 ml/jam
26 Mei 2016
1 Meropenem IV 500 mg/8 jam
2 Gentamicin IV 160 mg/24 jam
3 Pantoprazole IV 20 mg/24 jam
4 Sotatic IV 5 mg/8 jam
5 Fentanyl (syiringe pump) IV 2 ampul dalam 46 cc
D5 %
6 Methyl Prednisolon IV 30 mg/24 jam
7 Nebulizer Combivent Inhal /12 jam

45
 8 Nebulizer NACE Inhal /24 jam
9 Captopril PO 5,25 mg/8 jam
10 Sulcrafat PO 1 cth/ 6 jam
11 RL : Aminofluid ( 2:1) IVFD 42 ml/jam
12 Kaen +NSB 2 ampul IVFD 10 ml/jam

6. Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan hematologi 22 Mei 2016
Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit
Jumlah sel darah
Leukosit 14.21 4.2 - 9.3 Ribu/mm3
Eritrosit 6.01 4.0 - 5.0 Juta/uL
Hemoglobin 15.6 12.0 - 15.0 g/dL
Hematokrit 48.6 37 - 43 %
Trombosit 144 150 - 450 fL
MPV 6.96 7.2 - 11.1
Index
RDW 13.9 11..5 - 14.5 %
MCV 80.8 80 - 100 fL
MCH 25.8 26 - 34 pg
MCHC 32.1 32 - 36 %
Differential
Netrofil 81.8 50 - 70 %
Limfosit 6.5 25 - 40 %
Monosit 9.5 2-8 %
Eosinofil 1.4 2-4 %
Basofil 0.8 0-1 %
Lain-lain
Laju endap darah J-1 0-20 mm/jam
Laju endap darah J-2 0-20 mm/jam
Golongan darah
Masa pembekuan/CT 2-6 Menit
Masa perdarahan/BT 1-3 Menit

Pemeriksaan Analisa Gas Darah 24 Mei 2016

Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit
AGD
pH 7.38 7.20 - 7.60 mmHg
PCO2 86 30 - 50 mmHg
PO2 75 70 - 100 mmol/L
BE 19.0 -3 sd +3 mmol/L
HCO3 49.4 22-26 mEq/L
Elektrolit
Na+ 130 135 - 145 mmol/L

46
 K+ 3,1 3.5 - 5.1 mmol/L
Ca++ 1,11 1.12 - 1.32 mmol/L
Hb in O2
tHb 14,8 12.0 - 17.0 g/dl
SO2 94 90 - 100 %

Pemeriksaan Analisa Gas Darah 25 Mei 2016

Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit
AGD
pH 7.39 7.20 - 7.60
PCO2 78 30 - 50 mmHg
PO2 89 70 - 100 mmHg
BE 17.3 -3 sd +3 mmol/L
HCO3 46.5 22-26 mmol/L
Elektrolit
Na+ 129 135 - 145 mmol/L
K+ 3.0 3.5 - 5.1 mmol/L
Ca++ 0.72 1.12 - 1.32 mmol/L
Hb in O2
tHb 13.9 12.0 - 17.0 g/dl
SO2 96 90 - 100 %

Hasil Pemeriksaan Hematologi 26 Mei 2016

Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit
Jumlah sel darah
Leukosit 16.59 4.2 - 9.3 Ribu/mm3
Eritrosit 5.61 4.0 - 5.0 Juta/uL
Hemoglobin 14.4 12.0 - 15.0 g/dL
Hematokrit 46.2 37 - 43 %
Trombosit 198 150 - 450 fL
MPV 7.68 7.2 - 11.1
Index
RDW 14.6 11..5 - 14.5 %
MCV 82.4 80 - 100 fL
MCH 25.7 26 - 34 pg
MCHC 31.2 32 - 36 %
Differential
Netrofil 76.5 50 - 70 %
Limfosit 13.1 25 - 40 %
Monosit 9.6 2-8 %
Eosinofil 0.2 2-4 %
Basofil 0.6 0-1 %
Lain-lain

47
 Laju endap darah J-1 0-20 mm/jam
Laju endap darah J-2 0-20 mm/jam
Golongan darah
Masa pembekuan/CT 2-6 Menit
Masa perdarahan/BT 1-3 Menit

Pemeriksaan Analisa Gas Darah 26 Mei 2016

Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit
AGD
pH 7.42 7.20 - 7.60
PCO2 71 30 - 50 mmHg
PO2 59 70 - 100 mmHg
BE 17.1 -3 sd +3 mmol/L
HCO3 45.6 22-26 mmol/L
Elektrolit
Na+ 129 135 - 145 mmol/L
K+ 3.5 3.5 - 5.1 mmol/L
Ca++ 0.89 1.12 - 1.32 mmol/L
Hb in O2
tHb 14.3 12.0 - 17.0 g/dl
SO2 91 90 - 100 %

B. ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS:- Gangguan pertukaran Ketidakseimbangan
DO: gas ventilasi perfusi
a. ph darah arteri 7.38
b. PCO2 86 mmHg
c. PO2 75 mmHg
d. BE 19.0
e. HCO3 49.4
f. Klien terpasang alat
pernafasan ventilasi
mekanis

2 DS:- Ketidakefektifan Peningkatan jumlah

DO: bersihan jalan nafas sputum
a. Sara pernafasan klien

48
 gurgling
b. Auskultasi paru terdengar
ronchi
c. Klien kesulitan berbicara
d. Klien tidak dapat batuk
3 DS:- Ketidakseimbangan Peningkatan kebutuhan
DO: kebutuhan nutrisi metabolic
a. Klien tidak mampu kurang dari kebutuhan
memakan makanan peoral tubuh
b. Kemampuan otot
mengunyah turun
c. Klien terpasang NGT
d. Diet susu peptamen/ NGT
e. Tonus otot menurun
f. Klien nampak mau mutah
4 DS:- Defisit perawatan diri Kelemahan
DO:
a. Klien tirah baring
b. Gigi klien nampak kotor
c. Rambut klien lepek
d. Klien tidak mampu toileting
secara mandiri
e. Klien terpasang DC dan
menggunakan pampers

5 DS:- Risiko infeksi Ketidakadekuatan

DO: pertahanan utama
a. Klien terpasang alat
ventilasi mekanis
b. Klien terpasang infus 2 jalur
c. Klien terpasang DC
d. Klien terpasang NGT
e. Angka leukosit 14.21
ribu/mm3

49
 f. Suara paru ronchi
g. Secret dalam jumlah
berlebih

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi ditandai dengan
DS:-
DO:
a. ph darah arteri 7.38
b. PCO2 86 mmHg
c. PO2 75 mmHg
d. BE 19.0
e. HCO3 49.4
f. Klien terpasang alat pernafasan ventilasi mekanis
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan jumlah
sputum ditandai dengan
DS:-
DO:
a. Sara pernafasan klien gurgling
b. Auskultasi paru terdengar ronchi
c. Klien kesulitan berbicara
d. Klien tidak dapat batuk
3. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan metabolic ditandai dengan
DS:-
DO:
a. Klien tidak mampu memakan makanan peoral
b. Kemampuan otot mengunyah turun
c. Klien terpasang NGT
d. Diet susu peptamen/ NGT
g. Tonus otot menurun
h. Klien nampak mau mutah

50
 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
DS:-
DO:
a. Klien tirah baring
b. Gigi klien nampak kotor
c. Rambut klien lepek
d. Klien tidak mampu toileting secara mandiri
e. Klien terpasang DC dan menggunakan pampers
5. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama ditandai
dengan
DS:-
DO:
a. Klien terpasang alat ventilasi mekanis
b. Klien terpasang infus 2 jalur
c. Klien terpasang DC
d. Klien terpasang NGT
e. Angka leukosit 14.21 ribu/mm3
f. Suara paru ronchi, Secret dalam jumlah berlebih

D. INTERVENSI
NO. Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan asuhan NIC
gas berhubungan keperawatan selama klien Airway management Airway management
dengan dirawat di ICU, a. Pastikan kepatenan selang a. Mengoptimalkan
ketidakseimbangan diharapkan : ventilator dan ETT ventilasi dan
ventilasi perfusi NOC b. Monitor status pernafasan pemenuhan
Respiratory status : gas dengan ventilator (FiO2, oksigenasi klien
exchange PEEP, RR Ventilator) b. Alat ventilasi mekanis
Kriteria hasil: c. Posisikan pasien untuk digunakan untuk
1) Klien bebas dari memaksimalka Ventilasi membantu sebagian
tanda dan gejala d. Keluarkan sekret dengan atau seluruh proses
distres pernafasan Suction ventilasi untuk
(sianosis, e. Auskultasi suara nafas, mempertahankan

51
 takipneu) catat adanyasuara oksigenasi
2) PCO2 dalam tambahan c. Posisi klien semi
batas normal (30 f. Monitor respirasi dan fowler membantu
- 50) status O2 memaksimalkan
3) PO2 dalam batas Vital sign monitoring ventilasi
normal (70-100) g. Ukur tanda-tanda d. Mengeluarkan
4) pH darah dalam vital/jam hambatan/obstruksi
batas normal h. Monitor tingkat kesadaran pada saluran nafas
(7.20 - 7.60) karena sekret dalam
5) Saturasi oksigen jumlah yang berlebih
adekuat (>95- e. Suara nafas ronchi
100%) mengindikasikan
a. Vital sign status bahwa terdapat secret
Kriteria Hasil: dalam organ
a. Tekanan darah dalam pernafasan klien
batas normal f. Mengetahui respirasi
b. Heart rate dalam batas klien dan saturasi O2
normal g. Memonitor tekanan
c. Status neurologis darah, respirasi, dan
dalam batas normal heart rate apakah
terjadi takikardi,
hipertensi, atau
takipneu
h. Kesadaran klien yang
menurun
mengindikasikan
kurang adekuatnya
oksigenasi klien
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC
bersihan jalan nafas keperawatan selama klien Airway Suction Airway Suction
berhubungan dengan dirawat di ICU, a. Pastikan kebutuhan oral / a. Menentukan apakah
peningkatan jumlah diharapkan : tracheal suctioning klien perlu dilakukan
sputum NOC b. Auskultasi suara nafas suction atau tidak

52
 Respiratory status : Airway c. Posisikan pasien untuk b. Suara nafas ronchi
patency memaksimalkan ventilasi mengindikasikan
Kriteria hasil : d. Monitor status oksigenasi bahwa terdapat secret
a. Suara nafas yang pasien dalam organ
bersih, tidak ada e. Hentikan suction apabila pernafasan klien
sianosis dan klien klien menunjukkan c. Posisi klien semi
mampu mengeluarkan bradikardi, penurunan fowler membantu
sputum saturasi O2. memaksimalkan
b. Menunjukkan jalan f. Kelola pemberian ventilasi
nafas yang paten bronchodilator d. Mengetahui respirasi
( irama nafas, klien dan saturasi O2
frekuensi pernafasan e. Bradikardi,
dalam rentang normal, penurunan saturasi
tidak ada suara nafas O2 menunjukkan efek
abnormal) dari suction karena
c. Saturasi O2 dalam kekurangan oksigen
batas normal f. Bronchodilator untuk
dilatasi bronkus
sehingga ventilasi
pernafasan optimal
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan NIC:
kebutuhan nutrisi keperawatan selama klien Nutrition Management Nutrition Management
kurang dari kebutuhan dirawat di ICU, a. Kaji kemampuan pasien a. Menentukan apakah
tubuh berhubungan diharapkan : untuk mendapatkan klien mampu
dengan peningkatan NOC nutrisi yang dibutuhkan mencerna makan
kebutuhan metabolic Nutrional status: food and b. Monitor jumlah nutrisi peroral atau perNGT
fluid intake dan kandungan kalori b. Jumlah nutrisi dan
Kriteria Hasil: c. Berikan diet kalori disesuaikan
a. Tidak ada tands-tanda peptamen/NGT sesuai dengan kebutuhan
mal nutrisi order klien
b. Klien menghabiskan d. Kelola pemberian diit c. Diet tinggi protein
diet yang telah sesuai advice ahli gizi untuk mencukupi
ditentukan e. Monitor status gizi ; kulit kebutuhan klien

53
 c. Menunjukan kering, turgor kulit terhadap proses
peningkatan fungsi f. Monitor mual dan muntah penyembuhan
pengecapan dan d. Mengelola pemberian
menelan diet cair peptamen
d. Tidak terjadi sesuai dengan
penurunan berat badan kalorinya
yang berarti e. Kulit kering dan
turgor yang kurang
baik menandakan
bahwa status gizi
klien kurang
f. Mual dan muntah
mempengaruhi intake
nutrisi dan status gizi
klien

4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan NIC

mandi, toileting keperawatan selama klien Self care assistance: Self care assistance
berhubungan dengan dirawat di ICU, a. Bantu klien memenuhi a. Klien tirah baring
kelemahan diharapkan : kebutuhan ADL selama memerlukan bantuan
NOC tirah baring total dalam
Self care deficit higiene b. Mandikan klien setiap pemenuhan ADL
Kriteria hasil: hari b. Memenuhi ADL klien
a. Klien mampu untuk c. Lakukan oral higiene dalam menjaga
melakukan aktivitas d. Fasilitasi alat mandi dan kebersihan personal
perawatan fisik dan eliminasi c. Memenuhi kebutuhan
pribadi secara mandiri rasa nyaman dan
atau dengan alat bantu kebersihan gigi
b. Klien mampu d. Memenuhi kebutuhan
mempertahankan eliminasi klien
kebersihan dan
penampilan yang rapi
c. Klien mampu untuk

54
 melakukan aktivitas
eliminasi secara
mandiri atau dengan
alat bantu
5 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan NIC
berhubungan dengan keperawatan selama klien Infection control Infection control
ketidakadekuatan dirawat di ICU, a. Pertahankan teknik a. Memutus rantai
pertahanan utama diharapkan : aseptif selama tindakan penyebaran kuman
NOC b. Batasi pengunjung bila penyakit melalui port
Risk control perlu de entry
Kriteria hasil: c. Cuci tangan setiap b. Mengurangi paparan
a. Klien bebas dari tanda sebelum dan sesudah dari lingkungan luar
dan gejala infeksi tindakan keperawatan c. Menjaga prinsip
b. Jumlah leukosit dalam d. Ganti letak IV perifer dan aseptif dalam setiap
batas normal dressing sesuai dengan tindakan
petunjuk umum d. Mencegah terjadinya
e. Tingkatkan intake nutrisi plebitis
f. Berikan terapi antibiotik e. Nutrisi adekuat
g. Monitor tanda dan gejala mampu meningkatkan
infeksi sistemik dan local imunitas tubuh
f. Antibiotik untuk
terapi pencegahan
infeksi
g. Tanda gejala infeksi
meliputi tumor, rubor,
dolor, kalor, dan
functio laesa

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
Gangguan pertukaran gas Selasa, DS:-
berhubungan dengan 24-05-2016 Airway management DO:

55
ketidakseimbangan ventilasi 07.00 a. Memastikan kepatenan selang a. Tipe ventilator PSIMV
perfusi ventilator dan ETT b. FiO2 40%
07.10 b. Monitor status ETT (FiO2, PEEP, c. PEEP 5
RR Ventilator) d. RR ventilator 10
07.40 c. Mengatur pasien untuk e. Saturasi O2 98%
memaksimalka Ventilasi f. Suara nafas ronchi
11.00 d. Melakukan suction g. Tekanan darah
11.30 e. Mengauskultasi suara nafas, catat 07.00 = 171/103 mmHg
adanyasuara tambahan 08.00 = 166/101 mmHg
12.00 f. Memonitor respirasi dan status O2 09.00 = 168/88 mmHg
Vital sign monitoring 10.00 = 138/82 mmHg
g. Mengukur tanda-tanda vital 11.00 = 179/107 mmHg
07.00 h. Monitor tingkat kesadaran 12.00 = 184/120 mmHg
07.15 13.00 = 176/98 mmHg
h. Nadi
07.00 = 88 x/menit
08.00 = 96 x/menit
09.00 = 101 x/menit
10.00 = 91 x/menit
11.00 = 105 x/menit
12.00 = 105 x/menit
13.00 = 92 x/menit
i. Kesadaran klien compos
mentis
A: Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi
perfusi teratasi sebagian
P : Monitor status pernafasan,
monitor tingkat kesadaran dan
tanda-tanda vital
Rabu, DS:-
25-05-2016 Airway management DO:

56
07.00 a. Memastikan kepatenan selang a. Tipe ventilator PSIMV
ventilator dan ETT b. FiO2 40%
07.20 b. Monitor status ETT (FiO2, PEEP, c. PEEP 5
RR Ventilator) d. RR ventilator 15
08.10 c. Mengatur pasien untuk e. Saturasi O2 97%
memaksimalka Ventilasi f. Suara nafas ronchi
10.00 d. Melakukan suction berkurang
10.30 e. Mengauskultasi suara nafas, catat g. Tekanan darah
adanyasuara tambahan 07.00 = 144/84 mmHg
12.30 f. Memonitor respirasi dan status O2 08.00 = 177/106 mmHg
Vital sign monitoring 09.00 = 145/90 mmHg
g. Mengukur tanda-tanda vital 10.00 = 168/98 mmHg
08.00 h. Monitor tingkat kesadaran 11.00 = 167/97 mmHg
08.15 12.00 = 177/113 mmHg
13.00 = 166/84 mmHg
h. Nadi
07.00 = 83 x/menit
08.00 = 92 x/menit
09.00 = 90 x/menit
10.00 = 90 x/menit
11.00 = 86 x/menit
12.00 = 98 x/menit
13.00 = 95 x/menit
i.Kesadaran klien compos
mentis
A: Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi
perfusi teratasi sebagian
P : Monitor status pernafasan,
monitor tingkat kesadaran dan
tanda-tanda vital
Kamis, DS:-

57
 26-05-2016 Airway management DO:
15.00 a. Memastikan kepatenan selang a. Tipe ventilator PSIMV
ventilator dan ETT b. FiO2 40%
15.10 b. Monitor status ETT (FiO2, PEEP, c. PEEP 5
RR Ventilator) d. RR ventilator 15
16.40 c. Mengatur pasien untuk e. Saturasi O2 97%
memaksimalka Ventilasi f. Suara nafas ronchi
18.00 d. Melakukan suction berkurang
18.30 e. Mengauskultasi suara nafas, catat g. Tekanan darah
adanyasuara tambahan 14.00 = 168/82 mmHg
19.00 f. Memonitor respirasi dan status O2 15.00 = 176/85 mmHg
Vital sign monitoring 16.00 = 153/92 mmHg
g. Mengukur tanda-tanda vital 17.00 = 168/98 mmHg
07.00 h. Monitor tingkat kesadaran 18.00 = 165/91 mmHg
07.15 19.00 = 171/92 mmHg
h.Nadi
14.00 = 98 x/menit
15.00 = 93 x/menit
16.00 = 90 x/menit
17.00 = 95 x/menit
18.00 = 86 x/menit
19.00 = 94 x/menit
i.Kesadaran klien compos
mentis
A: Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi
perfusi teratasi sebagian
P : Monitor status pernafasan,
monitor tingkat kesadaran dan
tanda-tanda vital
Ketidakefektifan bersihan Selasa,
jalan nafas berhubungan 24-05-2016 Airway Suction DS:-

58
dengan peningkatan jumlah 08.00 a. Mengauskultasi suara nafas DO:
sputum 08.10 b. Memposisikan pasien untuk a. Suara nafas ronchi
memaksimalkan ventilasi b. Posisi tidur klien semi
09.00 c. Memonitor status oksigenasi pasien fowler
d. Melakukan suction c. Saturasi O2 98%
09.40 e. Melakukan nebulizer : combivent d. Klien terpasang alat
10.00 f. Melakukan nebulizer : NACE ventilasi mekanis
12.00 e. Produksi secret berlebih
A: Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan jumlah sputum
teratasi sebagian
P: Monitor status oksigenasi,
lakukan suction bila secret
berlebih
Selasa,
24-05-2016 Airway Suction DS:-
08.10 a. Mengauskultasi suara nafas DO:
08.300 b. Memposisikan pasien untuk a. Suara nafas ronchi
memaksimalkan ventilasi berkurang
09.40 c. Memonitor status oksigenasi pasien b. Posisi tidur klien semi
d. Melakukan suction fowler
09.50 e. Melakukan nebulizer : combivent c. Saturasi O2 99%
10.00 f. Melakukan nebulizer : NACE d. Klien terpasang alat
12.00 ventilasi mekanis
e. Produksi secret berlebih
A: Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan jumlah sputum
teratasi sebagian
P: Monitor status oksigenasi,
lakukan suction bila secret
berlebih

59
 Kamis,
26-05-2016 Airway Suction DS:-
15.00 a. Mengauskultasi suara nafas DO:
15.30 b. Memposisikan pasien untuk a. Suara nafas ronchi
memaksimalkan ventilasi berkurang
16.00 c. Memonitor status oksigenasi pasien b. Posisi tidur klien semi
d. Melakukan suction fowler
16.30 e. Melakukan nebulizer : combivent c. Saturasi O2 99%
17.00 d. Klien terpasang alat
ventilasi mekanis
e. Produksi secret berlebih
A: Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan jumlah sputum
teratasi sebagian
P: Monitor status oksigenasi,
lakukan suction bila secret
berlebih
Ketidakseimbangan kebutuhan Selasa, DS:-
nutrisi kurang dari kebutuhan 24-05-2016 Nutrition Management DO:
tubuh berhubungan dengan 07.00 a. Mengkaji kemampuan pasien untuk a. Klien tidak mampu makan
peningkatan kebutuhan mendapatkan nutrisi yang b. Klien tidak mampu
dibutuhkan mencerna makanan peroral
09.00 b. Memonitor jumlah nutrisi dan c. Diet peptamen 300
kandungan kalori kkal/NGT
09.00 c. Memerikan diet peptamen/NGT d. Turgor kulit cukup
sesuai order e. Klien nampak mau mutah
11.00 d. Memonitor status gizi ; kulit kering, A: Ketidakseimbangan
turgor kulit kebutuhan nutrisi kurang dari
12.00 e. Monitor mual dan muntah kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan
teratasi sebagian
P: berikan diet /NGT, monitor

60
 status nutrisi
Rabu,
25-05-2016 Nutrition Management DS:-
07.00 a. Mengkaji kemampuan pasien untuk DO:
mendapatkan nutrisi yang a. Klien tidak mampu makan
dibutuhkan b. Klien tidak mampu
09.00 b. Memonitor jumlah nutrisi dan mencerna makanan peroral
kandungan kalori c. Diet peptamen 300
09.00 c. Memerikan diet peptamen/NGT kkal/NGT
sesuai order d. Turgor kulit cukup
11.00 d. Memonitor status gizi ; kulit kering, e. Klien nampak mau mutah
turgor kulit A: Ketidakseimbangan
12.00 e. Monitor mual dan muntah kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan
teratasi sebagian
P: berikan diet /NGT, monitor
status nutrisi
Kamis,
26-05-2016 Nutrition Management DS:-
14.30 a. Mengkaji kemampuan pasien untuk DO:
15.00 mendapatkan nutrisi yang a. Klien tidak mampu makan
dibutuhkan b. Klien tidak mampu
16.00 b. Memonitor jumlah nutrisi dan mencerna makanan peroral
kandungan kalori c. Diet peptamen 300
16.30 c. Memerikan diet peptamen/NGT kkal/NGT
sesuai order d. Turgor kulit cukup
17.00 d. Memonitor status gizi ; kulit kering, e. Klien nampak mau mutah
turgor kulit A: Ketidakseimbangan
18.00 f. Monitor mual dan muntah kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan
teratasi sebagian

61
 P: berikan diet /NGT, monitor
status nutrisi
Defisit perawatan diri mandi, Selasa,
toileting berhubungan dengan 24-05-2016 Self care assistance: DS:-
kelemahan 07.00 a. Membantu klien memenuhi DO:
kebutuhan ADL selama tirah baring a. Kulit klien tidak lengket
b. Memandikan klien setelah dimandikan
07.30 c. Mengganti pampers b. Gigi nampak bersih setelah
08.00 d. Melakukan oral higiene dilakukan oral higiene
08.15 c. Klien terpasang DC
A:Defisit perawatan diri mandi,
toileting berhubungan dengan
kelemahan teraratasi sebagian
P: Penuhi kebutuhan ADL
klien, lakukan oral higiene
Rabu, DS:-
25-05-2016 Self care assistance: DO:
07.00 a. Membantu klien memenuhi a. Kulit klien tidak lengket
kebutuhan ADL selama tirah baring setelah dimandikan
b. Memandikan klien b. Gigi nampak bersih setelah
07.30 c. Mengganti pampers dilakukan oral higiene
08.00 d. Melakukan oral higiene c. Klien terpasang DC
08.15 A:Defisit perawatan diri mandi,
toileting berhubungan dengan
kelemahan teraratasi sebagian
P: Penuhi kebutuhan ADL
klien, lakukan oral higiene

Kamis,
26-05-2016 Self care assistance: DS:-
14.00 a. Membantu klien memenuhi DO:
kebutuhan ADL selama tirah baring a. Gigi nampak bersih setelah
b. Melakukan oral higiene dilakukan oral higiene
14.30 b. Klien terpasang DC

62
 A:Defisit perawatan diri mandi,
toileting berhubungan dengan
kelemahan teraratasi sebagian
P: Penuhi kebutuhan ADL
klien, lakukan oral higiene

Risiko infeksi berhubungan Selasa,

dengan ketidakadekuatan 24-05-2016 Infection control DS: -
pertahanan utama 08.30 a. Membatasi pengunjung DO:
08.45 b. Mencuci tangan setiap sebelum dan a. Terpasang IV line abocath
sesudah tindakan keperawatan no. 22 pada tangan kanan
c. Mengganti letak IV perifer Clinimic+ivelip 46 ml/jam
09.00 d. Memberikan diet peptamen /NGT b. Obat antibiotik ;
09.30 e. Menginjeksi terapi antibiotik meropenem 500 mg/ 8 jam
meropenem 500 mg/IV /IV
10.00 f. Memonitor tanda dan gejala infeksi c. Suhu tubuh 36,2 oC
sistemik dan local d. Tidak ada tanda-tanda
12.00 plebitis
A: Risiko infeksi berhubungan
dengan ketidakadekuatan
pertahanan utama teratasi
sebagian
P: Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local,
kelola pemberian terapi
antibiotik meropenem 500 mg/8
jam
Rabu,
25-05-2016 Infection control DS: -
08.30 a. Membatasi pengunjung DO:
08.45 b. Mencuci tangan setiap sebelum dan a. Terpasang IV line abocath
sesudah tindakan keperawatan no. 22 pada kaki kiri klien
c. Mengganti letak IV perifer Kaen +NSB 2 ampul 10

63
09.00 d. Memberikan diet peptamen /NGT ml/jam.
09.30 e. Menginjeksi terapi antibiotik b. Obat antibiotik ;
meropenem 500 mg/IV meropenem 500 mg/ 8 jam
10.00 f. Memonitor tanda dan gejala infeksi /IV
sistemik dan local c. Suhu tubuh 36,4 oC
12.00 d. Tidak ada tanda-tanda
plebitis
A: Risiko infeksi berhubungan
dengan ketidakadekuatan
pertahanan utama teratasi
sebagian
P: Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local,
kelola pemberian terapi
antibiotik meropenem 500 mg/8
jam
Kamis,
26-05-2016 Infection control DS: -
14.00 a. Membatasi pengunjung DO:
14.30 b. Mencuci tangan setiap sebelum dan a. Obat antibiotik ;
sesudah tindakan keperawatan meropenem 500 mg/ 8 jam
c. Menginjeksi terapi antibiotik /IV
18.00 meropenem 500 mg/IV b. Suhu tubuh 36,5 oC
d. Memonitor tanda dan gejala infeksi c. Tidak ada tanda-tanda
18.30 sistemik dan local plebitis
A: Risiko infeksi berhubungan
dengan ketidakadekuatan
pertahanan utama teratasi
sebagian
P: Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local,
kelola pemberian terapi
antibiotik meropenem 500 mg/8

64
 jam

BAB IV
PENTUTUP
4.1 Kesimpulan
Ventilasi mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang berfungsi
memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara
positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatanadalah suatu alat yang
digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk
mempertahankan oksigenasi
Ada beberapa tujuan pemasangan ventilator mekanik, yaitu:

1. Mengurangi kerja pernapasan

2. Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien
3. Pemberian MV yang akurat
4. Mengatasi ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
5. Menjamin hantaran O2 ke jaringan adekuat

Indikasi Pemasangan Ventilator Mekanik

1. Pasien dengan gagal nafas

2. Insufisiensi jantung.

65
 3. Disfungsi neurologist
4. Tindakan operasi

Menurut Pontopidan (2003), seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi

mekanik (ventilator) bila :

1. Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.

2. Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70
mmHg.
3. PaCO2 lebih dari 60 mmHg
4. AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg.
5. Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB

4.2 Saran

Dengan dibuatnya makalah ini semoga pengetahuan masyarakat khususnya

mahasiswa tentang materi Ventilator Mekanik dapat meningkat. Dari yang belum
tahu menjadi tahu, dan dari yang sudah tahu menjadi semakin mengerti.
Dan demi kesempurnaan makalah ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun.

66
 DAFTAR PUSTAKA

Anestesiologi, B., Reanimasi, D. A. N., & Isi, B. A. B. I. I. (2017). Aplikasi alat

bantu napas mekanik.
PENGALAMAN PERAWAT DALAM PROSES PENYAPIHAN VENTILATOR DI
RUANG ICU. (2016).
Prayitno, B. (2010). WEANING ( PENYAPIHAN ) VENTILATOR. 316–322.
Ventilator, I. P., Napas, P. G., & Ventilator, K. P. (n.d.). 1. 2. 3. 4. 1–14.
Anestesiologi, B., Reanimasi, D. A. N., & Isi, B. A. B. I. I. (2017). Aplikasi alat
bantu napas mekanik.
PENGALAMAN PERAWAT DALAM PROSES PENYAPIHAN VENTILATOR DI
RUANG ICU. (2016).
Prayitno, B. (2010). WEANING ( PENYAPIHAN ) VENTILATOR. 316–322.
Ventilator, I. P., Napas, P. G., & Ventilator, K. P. (n.d.). 1. 2. 3. 4. 1–14.

67