Fasilitas Yankes No. Register Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian Nama Kelompok Alamat 1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK TTV Status Gizi J No Nama Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum K TD N P S TB BB Konjungtiva Riwayat Penyakit