ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN GEMELLI

DIRUANG POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

DI RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya

LAPORAN TUGAS AKHIR

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Syarat Mencapai

Gelar Ahli Madya Kebidanan

Oleh :
WANTI NURAENI
NIM. 13DB277045

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS
2016
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar merupakan kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki
risiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin (tunggal). Semakin banyak
jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan
ditanggung ibu. Wanita dengan kehamilan kembar akan mengalami gejala-
gejala dari kehamilan seperti nyeri ulu hati, sakit pinggang, hemoroid,
kesulitan berjalan dan kelelahan lebih berat dibandingkan dengan kehamilan
tunggal ( Mochtar Rustam 2012). Mereka akan lebih mudah menderita
anemia, hipertensi, preeklamsi, persalinan premature dan persalinan secara
operasi. Alloh telah menunjukan kekuasaanya yaitu diantaranya alloh telah
memberikan dua orang anak dalam satu rahim seorang ibu, adapun ayat
yang menerangkan kekuasaan alloh SWT dalam surat As-shuraa 42:53

‫سانَ ِم انا َر ۡح َم ًة‬ ِ ۡ ‫س ۡل ٰن َك َعلَ ۡي ِهمۡ َحف ِۡي ًظاؕ ا ِۡن َعلَ ۡي َك ا اَِّل ۡال َب ٰل ُغ َواِ ان ۤا ِا ََ ۤا اَ ََ ۡۡ َنا‬
َ ‫اَّل ۡن‬ َ ‫ض ۡوا َف َم ۤا ا َ ۡر‬
ُ ‫َفا ِۡن اَ ۡع َر‬
ٌۢ
‫سانَ َكفُ ۡور‬ ِ ۡ ‫س ِّي َئة بِ َما َۡدا َم ۡت اَ ۡيد ِۡي ِهمۡ َفاِنا‬
َ ‫اَّل ۡن‬ َ ۡ‫َف ِر َح بِ َهاؕ َوا ِۡن ُتصِ ۡب ُهم‬

Artinya : kepunyaan alloh lah kerajaan langit dan bumi, dia

menciptakan apa yang dia kehendaki. Dia memberikan anak-anak
perempuan kepada siapa yang dia kehendaki dan memberikan anak-anak
lelaki kepada siapa yang dia kehendaki (QS As-shuraa 42:53)
Persalinan gemelli dapat memberikan kontribusi secara tidak langsung
terhadap mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi. Pada ibu seperti
pendarahan dan antonia, pendarahan dan atonia dapat meningkatkan
morbiditas pada ibu bahkan bisa sampai menyumbangkan angka mortalitas.
Sedangkan pada bayi BBLR dan asfiksia dapat meningkatkan morbiditas
bahkan sampai meningkatkan angka mortalitas pada bayi. ( Mochtar Rustam
2012)
Menurut data yang diperoleh dari WHO tahun 2010, sebanyak 536.000
perempuan meninggal akibat persalinan, Berdasarkan data yang diperoleh
 2

dari departemen kesehatan RI 2010 penyebab langsung kematian maternal

di Indonesia terkait kehamilan dan persalinan adalah pendarahan 28%,
eklamsi 24%, infeksi 11%, partus lama 5% dan lain-lain 27%.
Berdasarkan data yang diperoleh dari Departemen Kesehatan RI
tahun 2015 di Tasikmalaya terkait kehamilan dengan gemelli ada 25% kasus
dan di Indonesia kehamilan dengan gemelli ada 28% kasus.
Berdasarkan data yang diperoleh dari register kunjungan pemeriksaan
antenatal care (ANC) dipoli kandungan RSUD dr Soekardjo Tasikmalaya
pada tahun 2010 diperoleh ibu hamil 91.9% kasus dan ibu hamil dengan
gemelli 8,02% kasus, sedangkan pada bulan januari sampai desember 2015
diperoleh ibu hamil sebanyak 86,9% kasus dan ibu hamil dengan gemelli
sebanyak 13% kasus. Data yang diperoleh dari RSUD dr Soekardjo untuk
tahun 2015 terdapat 25 kasus.
Pada tahun 2015 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000
jiwa. Amerika serikat yaitu 9.300 jiwa, Afrika utara 179.000 jiwa, dan Asia
tenggara 16.000 jiwa. Angka kematian ibu di Negara-negara Asia tenggara
yaitu Indonesia 214 per 100.000 kelahiran hidup, Filifina 170 per 100.000
kelahiran hidup, Vietnam 160.000 per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 44
per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 60 per 100.000 kelahiran hidup, dan
Malaysia 38 per 100.000 kelahiran hidup (WHO, 2015).
Kepala dinas kesehatan kabupaten tasikmalaya, MMR dalam laporan
menyampaikan, berbagai upaya telah dilakukan dalam rangka akselerasi
penurunan AKI dan AKB ditasikmalaya. Namun hasilnya belum
menggembirakan pada 2012 AKI dan AKB ditasikmalaya mencapai 95,2 per
100,000 kelahiran hidup.
Berdasarkan studi penelitian yang dilakukan Angelina tungae, dalam
judul profil Kehamilan Kembar di BLU RSUP Prof Dr. R. D kandou manado
periode 01 januari 2010-31 desember 2011 ditemukan 97 kasus kehamilan
kembar dari 7265 total kehamilan. Paling banyak ditemukan pada umur 21-
25 tahun. Terdapat 85 kasus yang memiliki riwayat kehamilan kembar dalam
keluarga. Cara persalinan yang banyak adalah dengan cara seksio cesarea
(SC) sebanyak 47 kasus. Penanganan persalinan pada kala I dan II dengan
rencana pervaginam adalah apabila pada fase laten lebih dari 8 jam maka
lakukan tindakan SC segera, dan apabila pada fase aktif pembukaan serviks
 3

melebihi garis waspada maka lakukan SC, tindakan SC dilakukan apabila

ada indikasi gawat janin, bekas SC, anak pertama lintang, anak pertama
presentasi bokong dan anak kedua presentasi bahu, prolapses tali pusat,
interlocking, dll.
Berbagai faktor yang mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar
seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Faktor umur makin tua
makin tinggi kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40
tahun. Paritas pada primipara 9,8 per 1000 persalinan. Keturunan keluarga
tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan
secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan
dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar
memang berisiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan
tunggal. Namun dengan segala risiko tersebut yang penting rajin
berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan kehamilan dan
persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan. Wanita dengan
kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila
diinginkan hasil memuaskan bagi ibu dan janin,di butuhkan juga peran aktif
bidan dalam pemberian health eduction tentang pentingnya pembatasan
pola aktivitas, personal hygiene, serta membatasi stress (Muchtar Rustam
2012).
Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk melakukan
“asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan Gemelli” sebagai laporan tugas
akhir.

B. Rumusan masalah
Berdasarkan data dalam latar belakang diatas, maka dapat
dirumuskan permasalahan yaitu : ‘’Bagaimana Asuhan Kebidanan pada ibu
Hamil dengan Gemelli di Ruang Poli kandungan dan kebidanan RSUD dr.
Soekardjo Tasikmalaya?’’
C. Tujuan Masalah
1) Tujuan umum
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan gemelli di
RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya.
 4

a. Meginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan

dilakukan
b. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk melakukan pemeriksaan Usg
hasilnya janin ganda hidup intrauteri.
c. Kolaborasi dengan dokter obgyn contoh terapi Fe 1x1, kalsium 2x1,
Vit C 2x1.
d. KIE tentang tanda bahaya kehamilan, nutrisi ibu hamil,
ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester III dan menyepakati
kunjungan ulang pada tanggal 7 april 2016
2) Tujuan khusus
a. Penulis mampu
1) Melaksanakan pengkajian data pada kehamilan dengan gemelli
2) Melakukan iterprentasi data serta merumuskan diagnose
kebidanan masalah dan kebutuhan pada kehamilan dengan
gemelli
3) Merumuskan diagnosa potensial pada kehamilan dengan gemelli
4) Mengidentifikasi tindakan yang akan dilakukan pada kehamilan
dengan gemelli
5) Merencanakan tindakan asuhan pada kehamilan dengan gemelli
6) Melaksanakan tindakan asuhan kebidanan pada kehamilan
dengan gemelli
7) Melakukan evaluasi tindakan secara teliti dan cepat pada
kehamilan dengan gemelli
b. Mampu mengidentifikasikan kesenjangan antara teori, kewenangan
bidan dan praktek pada kehamilan dengan gemelli
c. Mampu memberikan alternatif pemecahan permasalahan dalam
asuhan kebidanan pada kehamilan dengan gemelli
D. Manfaat
1. Manfaat teoritis
Hasil laporan ini dapat digunakan sebagai bahan informasi bagi
perkembangan ilmu kebidanan, khususnya dalam pemberian asuhan
kebidanan yang komperhensif.
2. Manfaat praktik
 5

a. Bagi lahan praktik

Manfaat bagi RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya, dapat
mempertahankan semua pelayanan yang sudah maksimal dan
dapat meningkatkan pelayanan kebidanan pada klien secara
komprehensif, sehingga klien dapat merasa puas dan senang atas
pelayanan yang telah diberikan.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Bermanfaat sebagai bahan masukan bagi institusi pendidikan
menghasilkan lulusan bidan yang professional dan mandiri, juga
sebagai penambah bahan kepustakaan yang dapat dijadikan studi
banding bagi studi kasus selanjutnya mengenai pendokumentasian
kebidanan persalinan.
c. Bagi Penulis
Studi kasus ini sebagai bahan masukan atau informasi untuk
mahasiswa mampu mengaplikasikan seluruh teori ilmu yang telah
didapat selama perkuliahan mengenai asuhan kebidanan pada ibu
hamil terhadap praktek dilapangan.
 6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. GEMELLI
1. Pengertian gemelli
Kehamilan ganda atau kembar ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian
wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak
begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan
perhatian dan pengawasan khususbila diinginkan hasil yang
memuaskan bagi ibu janin.sejak ditemukanya obat-obatan dan cara
induksi ovulasi maka dari laporan-laporan pelosok dunia, frekuensi
kehamilan kembar condong meningkat bahkan sekarang sudah hamil
kembar lebih dari 6 janin.
Kehamilan ganda atau gemelli adalah suatu kehamilan dimana
terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda
terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau
apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam
atau lebih. (joseph, nugroho. 2010).
Artinya : kami perintahkan kepada manusia supaya berbuat baik
kepada dua orang ibu bapaknya, ibunya mengandungnya susah
payah dan melahirkanya susah payah (pula). Mengandungnya
sampai menyapihnya adalah tiga puluh bulan.
(QS Al-Ahqap/45:15)
2. Etiologi
Kehamilan dizigotik, bangsa, hereditary, umur paritas, obat idomid
dan hormon gonadotropin yang merangsang ovulasi, semakin tinggi
umur semakin tinggi frekuensinya. Frekuensi kehamilan kembar juga
meningkat dengan paritas ibu
Kehamilan monozigotik faktor penghambat yang mempengaruhi
segmentasi sebelum blastula terbentuk.(icesmi sukarni, sudarti.2014).
 7

keturunan, faktor umur dan faritas, faktor nutrisi, faktor terapi

infertilitas, faktor assisted reproductive technology (ART).
3. Jenis kehamilan ganda atau gemelli
a. Kehamilan monozigotik
Menurut joseph dan nugraha (2010) kehamilan monozigotik
merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang
dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio
yang sama, kehamilan ini disebut jyfa dengan kehamilan identik atau
hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovovuler, karena
berasal dari satu ovum.
Ciri ciri :
1) Jenis kelamin sama
2) Rupanya sama (seperti bayangan)
3) Golongan darah sama,cap kaki dan tangan sama
4) Sebagai hamil ganda dalam bentuk:
a) 2 amnion, 2 klorin, 2 plasenta
b) 2 amnion, 2 klorin, 1 plasenta
c) 2 amnion, 1 klorin, 1 plasenta
5) Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan
seperti kembar siam
6) Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda
monozigotik
b. Kehamilan dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari dua atau lebih
ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah
dizigotik atau kehamilan kembar atau kehamilan dua telur, heterolog,
biovuler dan praternal
Ciri-ciri :
1) Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
2) Persamaan seperti adik kakak
3) Golongan darah tidak sama
4) Cap tangan dan kaki tidak sama
5) Sebagian hamil ganda dalam bentuk :
a) 2 amnion, 2 klorin, 2 plasenta
 8

b) 2 amnion, 2 klorin, 1 plasenta

4. Tanda dan gejala
a. Gemelli
1) Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan sehingga
melewati batas toleransinya dan sering terjadi partus
prematurus. Usia kehamilan pendek dan makin banyaknya
janin pada kehamilan kembar
2) Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar
bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan
penyakit defisiensi lain.
3) Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada
kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4) Frekunsi preeklamsi dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering
pada kehamilan kembar
5) Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering
kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva
(Icesmi sukarni dan sudarti, 2014)
5. Pertumbuhan janin kembar
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih
ringan dari janin tunggal
b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr
triplet dibawah 2000 gr duadriplet dibawah 1500 gr duintuplet
dibawah 1000 gr.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak
sama umunya berselisih antara 50-100 gr, karena pembagian
sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari
yang lainnya.(Icesmi sukarni dan sudarti, 2014)
 9

d. Pada kehamilan monozigotik :

1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan
pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu
lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan.
2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumubuhanya
dan menjadi monstrum seperti akardiaskus dan kelainanya
3) Dapat terjadi sondroma tranfusi fetal : pada janin yang dapat
darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan
pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang
pertumbuhanya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi,
oligohidramnion dan mikrokardia
e. Pada kehamilan kembar dizigotik :
1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh
sampai cukup bulan
2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda)
atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus
papyraseus atau kompresus
6. Letak dan presentasi janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahn presentasi dan posisi
kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah stelah janin
pertama lahir, misalnya letak lintang berubah jadi letak sungsang atau
letak kepala. (Rukiah,dkk, 2014) Berbagai kombinasi letak, presentasi
dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah :
a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala; (44-47%)
b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
c. Keduanya presntasi bokong (8-10%)
d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
f. Keduanya letak lintang (0,2-0,6%)
g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karna dapat
terjadi kunci mengunci (interlocking).
 10

7. Diagnosis
Kehamilan kembar
a. Anamnesa
1) Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan.
2) Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
3) Uterus terasa lebih cepat membesar.
4) Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.
5) Infeksi dan palpasi
a) Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih
besar dan cepat tumbuhnya dari biasa.
b) Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak.
c) Banyak bagian-bagian kecil teraba
d) Teraba 3 bagian besar janin.
e) Teraba 2 balotemen.
f) Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada dua tempat yang agak
berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut
per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.
(1) Rontgen foto abdomen, kelihatan 2 janin.
(2) Ultrasonografi : kelihatan 2 janin, dua jantung yang
berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan 1.
(3) Elektrokardiogram fetal : diperoleh 2 EKG yang berbeda
dari kedua janin.
(4) Reaksi kehamilan : karena pada hamil kembar umumnya
plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka HCE akan tinggi
; jadi reaksi kehamilan titrasi bias positif kadang-kadang
sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan dengan
malahidatidosa.(Rukiah,dkk, 2014)
8. Pengaruh terhadap ibu dan janin
a. Terhadap ibu
1) Kebutuhan akan zat zat bertambah, sehingga dapat
menyebabkan anemia dan definisi zat zat lainnya
2) Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih
besar
 11

3) Frekuensi freeklamsi dan eklamsi lebih sering

4) Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak nafas, sering
miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan
vulva
5) Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan postpartum, dan solusio
plasenta sesudah anak pertama lahir
b. Terhadap janin
1) Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah
janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli; 50% pada
triplet; dan 75% pada quadupret, yang akan lahir 4 minggu
sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi
frematurakan tinggi.
2) Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka
angka kematian bayi ke dua tinggi.
3) serring terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan
mempertinggi angka kematian janin (Rukiah,dkk, 2014)
9. Penanganan dalam kehamilan kembar
Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan
terhadap pre-eklamsi dan eklamsi, partus prematus dan anemia.
Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu
pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap
minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsi dapat diketahui dini dan
penanganan dapat dikerjakan dengan segera.
Istirahat baring lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran
darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih
baik.penanganan dalam kehamilan mochtar, (buku synopsis obstetric
fisiologi dan patologi, 1998)
a. Perawatan prenatal yang baik untuk penanganan kehamilan kembar dan
mencegah kompikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan
lebih dari 32 minggu)
b. Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya
dihindari, karena akan merangsang partus prematurus
 12

c. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya

terasa lebih ringan.
d. Periksa darah lengkap,Hb, dan golongan darah.
10. Patosifiologi
Kehamilan kembar
Secara garis besar, kembar dibagi menjdi dua monozigot, kembar
yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua
telur. Dari seluruh jumlah kehamilan kembar, sepertiganya adalah
monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam
bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya kedua sel itu
mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar
monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.
Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi
kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi empat waktu, yaitu 0-
27 jam, 4-8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan
pertama, akan terjadi diamniotik yaitu Rahim punya 2 selaput
ketuban, dan dikorionik atau Rahim punya 2 plasenta. Sedangkan
pada pembelahan ke 2 selaput ketuban tetap 2, tapi Rahim hanya
punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bias saja terjadi salah satu bayi
mendapat banyak makanan, sementara bayi yang satunya tidak.
Akibatnya, perkembangan bayi bias terhambat.lalu, pada pembelahan
ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing masing hanya sebuah,
tapi bayi masih mebelah dengan baik.
Pada pembelahan ke empat Rahim hanya punya 1 plasenta dan
satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam
cukup besar. Pasalnya waktu pembelahanya terlalu lama, sehingga
sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam bisanya terjadi pada
monozigot yang pembelahanya lebih dari 17 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah
pembelahan pertama, karna bayi bias membelah dengan sempurna.
Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor
yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa tidak bisa
membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet,
 13

a. Komplikasi kehamilan
1) Hidramnion
2) Prematuris
3) Kelainan letak
4) Plasenta previa
5) Solusio plasenta
6) Monster fetus
b. Komplikasi postpartum
1) Antonia uteri
2) Retensio plasenta
3) Plasenta rest
4) Pendarahan postpartum
5) Mudah infeksi

B. TEORI MANAJEMEN KEBIDANAN

1. Pengertian
Teori manajemen kebidanan adalah bentuk pendekatan
yang dilakukan bidan dalam memberikan alur piker bidan,
pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis,
asuhan yang dilakukan harus dicatat dengan benar, sederhana,
jelas, logis sehingga perlu Sesutu pendokumentasian.
2. Langkah langkah dalam manajemen kebidanan
Agar proses manajemen pada ibu dapat dilaksanakan
dengan baik, maka diperlukan langkah langkah yang sistematis,
adapun langkah-langkah yang perlu dilakukan menurut varney
(2006) sebagai berikut :
a. Langkah 1: pengumpulan Data Dasar Secara Lengkap
Pada langkah pertama ini bidan mengumpulkan semua
informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien, baik dari hasil anamnesa
dengan klien,suami atupun keluarga hasil pemeriksaan dan
dari dokuentasi pasien atau tenaga kesehatan yang lain
(Depkes, RI 2006)
 14

Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan secara

lengkap dan akurat dari berbagai sumber yang berkaitan
dengan kondiisi klien keseluruhan data yang diperlukan
antara lain :
1) Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari
pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian.informasi tersebut tidak dapat
ditemukan oleh tim kesehatan secara independen
tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi
(nursalam, 2009)
2) Data objektif
Data objektif adalah dta yang dapat diobservasi dan
diukur oleh tenaga kesehatan (nursalam, 2009)
Data objektif yang berkaitan dengan gemelli antara
lain : vital sign, palpasi (leopold I sampai leopold IV),
auskultasi (DJJ), periksa dalam, kontraksi (his)
b. Langkah II : Intrepentasi Data Dasar
Pada langkah ini bidan menganalisa data dasar yang
didapat pada langkah pertama, menginterfrentasikan secara
akurat dan logis, sehingga dapat merumuskan secara
diagnosa atau masalah kebidanan (Depkes, RI 2006).
Interprestasi data dasar ini meliputi :
1) Diagnosa
Rumusan dianosa merupakan kesimpulan dari
kondisi klien, dirumuskan menggunakan nomenklatur
kebidanan (Depkes, RI 2006)
Diagnose : Ny. D umur…tahun, G..P..A.., hamil..
minggu, dengan janin tunggal atau ganda, hidup intra
atau ekstra uteri, letak janin membujur atau
melintang, punggung kanan atau kiri, kepala sudah
atau belum masuk pintu atas panggul (P
2) Kebutuhan
 15

Adapun hal hal yang dibutuhkan oleh klien dan

terindentifikasi dalam diagnose dan masalah (varney,
2005)
c. Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa dan Masalah
Potensial dan Mengntisipasi Penangananya
Langkah ini merupakan langkah antisipasi sehingga dalam
melakukan asuhan kebidanan bidan ditunntut untuk
mengantisipasi permasalahan yang akan timbul dari kondisi
ada atau sudah terjadi (Depkes, RI 2006)
d. Langkah IV : Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan
Segera
Pada saat ini bidan mengidentifikasi perlunya tindakan
segera, baik tindakan intervensi ,tindakan konsultasi,
kolaborasi dengan dokter lain atau rujukan dengan
berdasarkan kndisi klien , bidan mengidentifikasi tindakan
untuk segera ditangani atau dikosultasikan dengan dokter
spesialis. Hal ini mencerminkan kesinambungan dari proses
manajemen kebidanan. Tindakan ini bertujuan agar
kegawatan yang dikhwatirkan dalam diagnose potensial
tidak terjadi (Depkes, RI 2006)
Selain itu bidan juga harus memonitor atau melakukan
pengawasan secara terus menerus dengan tujuan untuk
mengetahui perkembangan klien. Hal ini sesuai dengan
standar ke 7 dalam kepmenkes RI No.
369/MENKES/SK/III/2007.
e. Langkah V : Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh
ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini
merupakan langkah kelanjutan penatalaksanaan terhadap
masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau
diantisipasi. (Depkes RI, 2006)
f. Langkah VI : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien
dan Aman
 16

Pada langkah keenam ini rencana asuhan yang

menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah
kelima di laksanakan secara efisien, efektif dan aman.
Pelaksanaan dapat dilakukan oleh bidan tetapi bila dilakukan
oleh dokter atau tim kesehatan yang lain, bidan tetap
memegaang tanggung jawab untuk mengarahkan
berkesinambungan asuhan berikutnya. (Depkes, RI 2006).
g. Langkah ketujuh : Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan untuk mengetahui apakah asuhan
kebidanan yang diberikan sudah terlaksana secara efektif
atau belum dan untuk mengetahui apakah ibu sudah
memahami penyuluhan yang telah diberikan. (Depkes RI,
2006).
3. Metode yang digunakan dalam Pendokumentasian Data
Perkembangan Asuhan Kebidanan ini adalah SOAP :
a. S : Subjektif
Data dari pasien di dapat dari anamnesa yang merupakan
langkah 1 Varney.
b. O : Objektif
Hasil pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan diagnostic dan
pendukung lain untuk mendukung asuhan.
c. A : Assesement atau analisa data
Kesimpulan yang dibuat dari data subjektif dan objektif
merupakan langkah II, III, IV Varney.
d. P : Penatalaksanaan
Menggambarkan penatalaksanaa dari tindakan dan evaluasi
perencanaan berdasarkan asseement sebagai langkah V,
VI, VII Varney.
C. KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN
DENGAN GEMELLI
1. Pengkajian data
a. Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapat dari pasien
sebagai suatu pendapat terhadap situasi atau kejadian,
 17

b) Umur
Dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya
resiko seperti kurang dari 20 tahun, alat alat
reproduksi belum matang, mental dan psikisnya
belum siap sedangkan umur lebih dari 35 tahun
rentan sekali terjadi untuk pendarahan masa nifas
c) Agama
Untuk mengetahui pasien tersebut dalam
membimbing atau mengarahkan pasien dalam
berdoa
d) Suku bangsa
Berpengaruh pada adat istiadat atau kebiasaan
sehari
e) Pendidikan
Berpengaruh pada tindakan kebidanana dan
mengetahui sejauh mana tingkat intelektualnya,
sehingga bidan dapat memberikan konseling
sesuai dengan pendidikanya.
f) Pekerjaan
Gunanya untuk mengetahui dan megukur tingkat
social ekonominya, karena ini mempengaruhi
dalam gizi pasien tersebut
g) Alamat
Ditanyakan karena mungkin memiliki nama yang
sama dengan alamat yang berbeda (Manuaba,
2007)
1) Keluhan utama
Keluhan yang terjadi pada ibu hamil dengan gemelli
adalah ibu mengatakan sakit pinggang dari 2 hari yang
lalu
2) Riwayat menstruasi
Umur, menarche, siklus, lamanya haid, banyaknya
darah, haid teratur atau tidak , sifat darah (cair atau
ada bekuan warnanya) adanya disminorhoe (Rohani,
dkk 2011)
3) Riwayat perkawinan
Perlu dikaji berapa kali menikah, status menikah syah
atau tidak, karena melahirkan tanpa status yang jelas
akan berkaitan dengan psikologinya, sehingga akan
mempengaruhi proses persalinan. (ambarwati, 2008)
 18

a) Kehamilan : untuk mengetahui berapa umur

kehamilan ibu dan hasil pemeriksaan
kehamilan. (winkjosastro, 2007)
b) Persalinan : spontan atau buatan, lahir aterm
atau premature, ada pendarahan atau tidak,
waktu persalinan ditolong oleh siapa, dimana
tempat melahirkan. (winkjosastro, 2007)
c) Nifas : untuk mengetahui hasil akhir persalinan
(abortus, lahir hidup, apakah dalam kesehatan
baik) apakah terdapat komplikasi atau
intervensi pada masa nifas dan apakah ibu
tersebut mengetahui penyebabnya, (sujiyanti,
2009).
4) Riwayat kehamilan sekarang
Menurut rohani dkk (2011), data subjektif dan riwayat
kehamilan antara lain:
a) Haid pertama dan haid terakhir merupakan data
dasar yang diperlukan untuk menentukan usia
kehamilan, apakah cukup bulan atau premature
b) Kapan bayi lahir (menurut taksiran ibu)
merupakan data dasar untuk menetukan usia
kehamilan menurut taksiran perkiraan ibu
c) Tapsiran persalinan
d) Keluhan pada waktu trimester I, II, III.
e) Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilanya
hal ini diperlukan untuk mengidentifikasi
masalah potensial yang dapat terjadi pada
persalinan kali ini
f) Imunisasi TT, apakah sudah diimunisasi TT
atau belum, berapa kali, dimama, teratur atau
tidak (winkjosastro, 2007)
5) Riwayat penyakit sekarang
Untuk mendeteksi adanya komplikasi pada persalinan
dan kehamilan, dengan menanyakan apakah ibu
mengalami sakit kepala hebat, pandangan berkunang
kunang, atau nyeri epigastrum, sehingga dapat
mempersiapkan bila terjadi kegwatdaruratan dalam
persalinan (rohani dkk, 2011)
 19

6) Riwayat penyakit keluarga

Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang
menderita penyakit menular, ataupun penyakit
keturunan (priharjo, 2007)
7) Riwayat keluarga berencana
Jenis kontrasepsi yang pernah dipakai,efek samping,
alasan berhenti menggunakan alat kontrasepsi.
(Rohani dkk, 2011)
8) Pola kebiasaan sehari-hari :
a) Pola nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan
minum, frekuensinya banyak, jenis
makanan,makanan pantanga. (Ambarwati,
2008).
b) Eliminasi
BAB dan BAK harus ditanyakan sudah berapa
kali dalam sehari.
c) Pola istirahat
Istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang
berlebihan, beristirahatlah selagi tidak ada
kontraksi. (saiffudin, 2006)
d) Penggunaan obat-obatan dan rokok
Menurut (winkjosastro, 2008), harus dikaji
apakah ibu perook dan memakai obat-obatan
atau jamu-jamuan dapat menyebabkan
perlekatan plasenta semakin kuat sehingga
memicu terjadinya plasenta previa.
9) Keadaan psikososial
Menurut (priharjo,2007), untuk mengetahu tentang
perasaan ibu sekarang, apakah ibu takut,cemas, atau
bingung
 20

b. Data objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur
oleh tenaga kesehatan. (Nursalam,2009)
1) Keadaan umum
Keadaan umum ini meliputi baik, sedang atau jelek.
Pada kasus gemelli ini keadaan umumnya baik.
(Nugroho, 2012)
2) Kesadaran
Kesadaran adalah kemampuan individu mengadakan
hubungan dengan lingkunganya,serta dengan dirinya
sendiri meliputi panca indranya dan mengadakan
pembatasan terhadap lingkungannya serta terhadap
dirinya sendiri dibedakan menjadi 6 diantaranya :
a) Composmentis, suatu bentuk kesadaran normal yang
ditandai individu sadar tentang diri dan lingkunganya
sehingga daya ingat, perhatian dan orientasinya
mencakup ruang, waktu dan keadaan baik.
b) Amnesia, menurunya kesadaran ditandai dengan
hilangnya ingatan atau lupa tentang sesuatu kejadian
tertentu.
c) Apatis, menurunya kesadaran ditandai dengan acuh
tak acuh terhadap stimulasi yang masuk.
d) Samnolensi, menurunya kesadaran dimulai dengan
mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)
e) Spoor, menurunya kesadaran ditandai dengan
hilangnya ingatan, orientasi, dan pertimbangan.
f) Sub koma, menurunya kesadran ditandai dengan
tidak ada respon terhadap rangsangan yang keras.
3) Pemeriksaan fisik
Untuk menilai kondisi kesehatan ibu serta tingkat
kenyamanan fisik ibu bersalin serta mendeteksi dini
adanya komplikasi, informasi dari hasil
pemeriksaan fisik dan anamnesa digunakan dalam
menggunakan diagnosa, men
 21

(1) Respirasi
Untuk mengetahui frekuensi pernapasan
pasien yang dihitung dalam 1 menit.
(saiffudin, 2006).
a) Tinggi
Untuk mengetahui tinggi badan ibu. Tinggi
badan yag kurang dari 145 cm tergolong resiko
tinggi karena kemungkinan besar persalinan
berlangsung kurang lancer. (Rohani dkk, 2011).
b) Berat badan
Untuk mengetahui berat badan ibu.
c) Lila
Untuk mengetahui lingkar lengan ibu 23,5 cm
atau tidak, termasuk resiko tinggi atau tidak.
(Alimul, 2006).
4) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan sistematis yaitu pemeriksaan dengan
melihat klien dari ujung rambut hingga ujung kaki meliputi
a) Kepala
Untuk mengetahui kebersihan rambut, rontok atau
tidak
b) Muka
Keadaan muka puncat atau tidak ada kelianan,
adakah oedema. Pada ibu hamil dengan gemelli
muka tidak pucat.(winkjosastro, 2007)
c) Mata
Untuk mengetahui konjungtiva pucat atau tidak.
Sclera ikterik atau tidak. Pada pasien gemelli
konjungtiva terlihat normal.
d) Mulut dan gigi
Untuk mengetahui adanya caries gigi atau tidak, lidah
bersih atau kotor, ada stomatitis atau tidak.
e) Kelenjar tyroid
Untuk mengetahui ada pembesaran kelenjar tyriod
atau tidak.
f) Kelenjar getah bening
Untuk mengetahui ada pembesaran kelenjar getah
bening atau tidak
 22

g) Dada
Untuk mengetahui retraksi dinding dada kanan-kiri
saat bernafas atau tidak.
h) Payudara
Untuk mengetahui simetris atau tidak, areola
berpigmentasi atau tidak, puting susu menonjol atau
tidak, colostrum sudah keluar atau belum.
i) Perut
Untuk mengetahui ada bekas oprasi atau tidak, ada
striae atau tidaak, ada linea atau tidak.
j) Vulva
Untuk mengetahui ada oedema atau tidak, ad
avarices atau tidak, laserasi atau tidak.
k) Anus
Untuk mengetahui ada haemoroid atau tidak
l) Ekstremitas
Untuk mengetahui ada oedema atau tidak, ada
varices atau tidak.
5) Pemeriksaan khusus obstretic (lokalis)
a) Abdomen
(1) Inspeksi
Perlu dilakukan untuk mengetahui apakah ada
pembesaran, ada luka bekas operasi atau tidak,
striae gravidarum, linea nigra atau alba.
(Manuaba, 2007).
(2) Palpasi
Pada kasus ibu hamil dengan gemelli terjadi
gangguan rasa nyaman yang berhubungan
dengan sakit pinggang, ibu menahan sakit dan
keadaan umum lemah. (Elzahra, 2012).
(a) Leopold I
Untuk menentukan tinggi fundus uteri
sehingga dapat diketahui berat janin, umur
kehamilan dan bagian janin apa yang terdapat
 23

di fundus uteri seperti membujur atau akan

kosong jika posisi janin melintang. Kepala:
bulat, padat mempunyai gerakan pasif
(ballottement). Bokong: tidak padat, lunak
tidak mempunyai gerakan pasif (bantuan atau
gerakan ballottement). (Manuaba, 2007).
(b) Leopold II
Untuk menentukan letak punggung janin
dapat digunakan untuk mendengar detak
jantung janin pada puctum maksimum dengan
teknik kedua telapak tangan melakukan
palpasi pada sisi kanan dan kiri bersama-
sama bila punggung janin rata, sedikit
melengkung, mungkin teraba tulang iganya
tidak terasa gerak ekstremitas, bila bagian
abdomen teraba gerakan ekstremitas.
(Manuaba, 2007).
(c) Leopold III
Untuk menentukan bagian terendah janin, bila
teraba bulat, padat (kepala) dan bila bokong
teraba tidak keras tidak bulat. (Manuaba,
2007).
(d) Leopold IV
Pemeriksaan dengan menghadap kearah kaki
ibu untuk mengetahui apa yang terjadi
dibagian bawah dan seberapa besar
masuknya bagian bawah tersebut kedalam
rongga panggul. (Manuaba, 2007).
(e) TBJ
Menurut Mansjoer (2005) TBJ (Taksiran Berat
Janin) dapat ditentukan berdasarkan Johnson
Toschak yang berguna untuk mengetahui
pertimbangan persalinan secara spontan
pervaginam.
 24

(3) Auskultasi
Terdengarnya denyut jantung janin menunjukan
bahwa janin hidup dan tanda pasti kehamilan.
Puctum maksimum janin tergantung presentasi,
posisi, dan kehamilan kembar, biasanya pada
daerah punggung janin. Frekuensi di atas 120-
160x/menit keteraturan denyut jantung janin
menunjukan keseimbangan asam basa atau
kurang O2 pada janin (Manuaba, 2007). Pada
kasus ibu hamil dengan gemelli terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 denyut atau lebih, dan
dapat dilakukan auskultasi dengan stetoskop
laenec atau stetoskop ultrasonic (dopler).
b) Data pemeriksaan laboratorium
Data penu jang dilakukan untuk menentukan
diagnosa apabila diperlukan. Misalnya pemeriksaan
laboratorium, seperti pemeriksaan Hb, dan pap
smear atau pemeriksaan USG. (Nugroho, 2010).
2. Interpretasi Data
a. Diagnosa
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakan
bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi
standar nomenklatur diagnosa kebidanan. (Varney,2008).
b. Masalah
Masaalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan
pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau
yang menyertai diagnosa (Varney, 2008). Masalah yang
sering muncul pada ibu hamil dengan gemelli yaitu ibu
tampak gelisah dan cemas menghadapi persalianan
c. Kebutuhan
Kebutuhan adalah hal-hal yang dibutuhkan klien dan
belum teridentifikasi dalam diagnosa dan maslah didapatkan
dengan analisa data. (Varney, 2008)
3. Diagnosa potensial
Diagnosa potensial yang terjadi pada kasus gemelli
terjadinya risiko infeksi dan komplikasi yang mengancam
kehidupan ibu dan bayinya. (Varney, 2008).
4. Antisipasi
Semua persiapan untuk persalinan ibu, golongan darah ibu
sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan meningat
kemungkinan pascapersalinan lebih besar. (Icesmi dan Sudarti,
2014).
 25

5. Perencanaan tindakan
Perencanaan tindakan yang mungkin timbul adalah :
a. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu.
b. Jelaskan kepada ibu mengenai kehamilan kembar
c. Jelaskan kepada ibu tanda bahaya pada kehamilan trimester
III
d. Anjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya.
e. Anjurkan ibu untuk beristirahat dan mengurangi beban kerja.
f. Anjurkan ibu untuk memposisikan dirinya senyaman
mungkin menurut ibu
g. Berikan terapi berupa tablet fe, Calcium lactate, vitamin C.
h. Anjurkan ibu untuk USG
i. Ajurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada
keluhan.
j. Dokumentasi tindakan dan hasil pemeriksaan.
6. Pelaksanaan
Pada langkah keenam ini pelaksana asuhan menyeluruh seperti
yang telah diuraikan pada langkah kelima perencanaan.
Langkah ini dapat dilakukan pada wanita yang bersangkutan,
bidan, atau tim kesehatan lain.
7. Evaluasi
Evaluasi pada ibu hamil dengan gemelli yaitu :
a. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan kebidanan
yang dilakukan, ibu memahami.
b. Ibu paham akan penjelasan yang diberikan
c. Ibu paham dan menerima terapi yang diberikan.
d. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi
e. Tindakan dan hasil pemeriksaan telah didokumentasikan ke
dalam catatan harian maupun lembar format yang telah
disediakan
D. KEWENANGAN BIDAN
Berdasarkan peraturan mentri kesehatan (permenkes) no
:1464/Menkes/Per/X/2010 tentang izin dan penyelengaraan praktek
bidan, kewenangan yang dimiliki bidan meliputi :
 26

1. Kewenangan normal
a. Pelayanan kesehatan ibu
b. Pelayanan kesehatan anak
c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan KB
2. Kewenangan dalam menjalankan program pemerintah
3. Kewenangan bidan dalam menjalankan praktik di daerah yang
tidak memiliki dokter
Kewenangan normal adalah kewenngan yang dimiliki
seluruh bidan, kewenangan ini meliputi :
1. Pelayanan kesehatan ibu
a. Ruang lingkup
1. Pelayanan konseling pada masa prahamil
2. Pelayanan antenatal pda kehmilan normal
3. Pelayanan persalinan normal
4. Pelayanan ibu nifas normal
5. Pelayanan ibu menyusui
6. Pelayanan konseling pada masa antara dua
kehamilan
2. Kewenangan
1. Episiotomi
2. Penjahitan luka jalan lahit tingkat I dan II
3. Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan
peenunjuk
4. Pemberian tablet fe pada ibu hamil
5. Pemberian vit A dosis tinggi pada ibu nifas
6. Fasilitas/bimbingan inisiasi menyusui dini (IMD) dan
promosi air susu ibu (ASI) eklusif
7. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala
III dan postpartum
8. Penyuluhan dan konseling
9. Bimbingan pada ibu hamil
10. Pemberian surat keterangan kematian
 DAFTAR PUSTAKA

Al-Quran Surat As-shuraa (aZ:SZ)

Hadist Al-Bukhari

Ambamrati, E, R. (2008). Asuhan Kebidanan. yogyakarta : Mitra cend ikia

Angelina, T, dkk. (2A11), profil kehamilan kembar di BLU RSUP

PROP. Dr. R. D. KandouManado

Depkes, (2008). Asuhan kehamilan Normal, Jakarta: JNpK-KR

ll{j@-*{e,Aa+}. ,wrkWetm.F& *be H€nB*+ : Yegy*a& : Nuh$a h&dika

lcesmi, S dan sudarti. t2014). Patologi kehamilan,persalinan,nifas dan neonates resiko
tinggi. Yogjakarta. Nuhua medika
Mochtar . R (2012). abstretifisiologi dan obsfefrlc patologi, Jakarta : ECG

Notoatmodjo .(2010). Metodologi penelitian kesehatan Jakarta : pT Rineka Cipta

Nugroho, Joseph, (2012). OBGYN: obstretidan Gynekologi. Yogyakarta: Nuha Medika

Nursalam , (2009), proses dan dokumentasi perawatan , Jakarta :salemba Medika.

varney . (2008). Buku Ajaran Asuhan Kebidanan vol.2.Jakarta: ECG

Rukiyah,dkk. (2009) Asuhan Kebidanan 4 patologi, Jakarta, Nuhua Medika

sujiyanti dkk (2009), Asuhan patotogi Kebidanan: Jakarta Nuha Medika

Wiknjosastro . (2007). llmu kebidanan . Jakarta : Yayasan Balai pustaka sarwono

Prawiroharjo

Saifudin, (2006) Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal.

Yayasan Bina Pustaka

Manuaba . (2007)Pengantar Kutiah Obstetri.jakarta ECG