Nama Pasien : No.

Rekam Medis :
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
Tanggal lahir : Tanggal/Jam :
Jenis Kelamin :
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
TAN
persetujuan *
(√
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi
dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam
perjalanan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya ............………………....................................................................... Tan

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya tang
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. ................. telah menerima Tan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan tang
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terde
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur ............ tah

laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan ini menyata

persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhadap saya /..............................................sa
bernama .........................................................., tanggal lahir ............................, laki-laki / perempuan*, alamat

..............................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada sa
termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya ruju
tersebut.

Malang, tanggal .................................... Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)