Laporan Pendahuluan ASKEP Pada Ny.

M Dengan ANC
Multigravida

OLEH :
Listia Rahman Mayhesti
201030200011

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2020
 BAB I

Tinjauan Teori

A. Definisi

Kehamilan ialah pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin mulai

konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan. (Manuaba,2005)

Antenatal Care (ANC) merupakan suatu pelayanan yang diberikan oleh

perawat kepada wanita selama hamil, misalnya dengan pemantauan kesehatan
secara fisik, psikologis, termasuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta
mempersiapkan proses persalinan dan kelahiran supaya ibu siap menghadapi
peran baru sebagai orangtua (Wagiyo & Putrono 2016).

Menurut Depkes RI (2005, dalam Rukiah & Yulianti, 2014) mendefinisikan

bahwa pemeriksaan kehamilan merupakan pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan untuk memeriksa keadaan ibu dan janin secara berkala yang diikuti
dengan upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan. Pada
hakikatnya pemeriksaan kehamilan bersifat preventif care dan bertujuan
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan bagi ibu dan janin (Purwaningsih dan
Fatmawati, 2010)

Multigravida adalah wanita yang sudah hamil, dua kali atau lebih (Varney,
2006). Perbedaan mendasar kehamilan primigravida dengan multigravida
yaitu pada primigravida osteum urteri internum belum terbuka, sehingga
serviks akan mendatar dan menipis kemudian ostium urteri internum baru
 akan membuka. Sedangkan pada multigravida, ostium urteri internum dan
ostium urteri eksternum sudah sedikit terbuka (Parwirohardjo, 2010).

B. Etiologi dan Faktor Resiko

1. Etiologi

Kehamilan dapat terjadi karena pertemuan ovum dan sperma. Pada coitus
air mani terpancar kedalam ujung dari vagina sebanyak 3 cc. Dalam air
mani terdapat spermatozoa atau sel-sel mani sebanyak100-200 juta tiap cc.

Sel mani bentuknya seperti kecebong dengan kepala yang lonjong dan
ekor yang panjang seperti cambuk. Inti sel terdapat dikepala sedang ekor
gunanya untuk bergerak maju. Karena pergerakkan ini maka dalam sartu
jam spermatozoa melalui canalis servikalis dan cavum uteri kemudian
kemudian berada dalam tuba. Disini sel mani menunggu kedatangan sel
telur, jika pada saat ini terjadi ovulasi maka mungkin terjadi fertilisasi,
jadi kehamilan dapat dihasilkan bila coitus dilaksanakan pada saat ovulasi.
(Obtetrie fisiologi Padjajaran, 1983)

2. Faktor Resiko

Preeklamsi

Pada ibu hamil sering mengalami stress dalam mengalami persalinan

sehingga dapat terjadi hipertensi dalam kehamilan atau yang biasa

disebut preeklamsi/eklamsia.

Wanita hamil, hampir semuanya mengalami kekhawatiran, kecemasan

 dan ketakutan baik selama hamil, saat menghadapi persalinan, maupun

setelah persalinan. Kecemasan yang mereka rasakan umumnya berkisar

mulai dari khawatir tidak bias menjaga kehamilan sehingga janin tidak

bias tumbuh sempurna, khawatir keguguran, takut sakit saat melahirkan,

takut bila nanti dijahit. Kadang kekhawatiran yang tidak rasional pun

sering kali muncul dalam benak ibu hamil (Aprillia, 2010).

C. Tanda-tanda Kehamilan

Tanda-tanda kehamilan meliputi :

Perut tegang, pusar menonjol, rahim tegang, payudara tegang, labia mayora
tampak bersatu, hypen seperti pada beberapa tempat, vagina sempit dengan
rugae yang utuh, servicks licin bulat dan tidak dapat dilalui oleh satu ujung
jari, perineum utuh dan baik. Pada servix terdapat pembukaan yang didahului
dengan pendataran dan setelah itu baru pembukaan (pembukaan rata-rata1
Cm dalam 2 jam). Pada bagian terbawah janin turun pada 4-6 minggu akhir
kehamilan, dan pada persalinan hampir selalu dengan episiotomi (Mochtar,
Rustam, 1998; 46).

D. Fisiologi

Perubahan fisiologi
Perubahan pada... Penyebab
1. Endometrium Pengaruh hormon estedrogen progesteron
Proliferasi endometrium mempertahankan implantasi di
sebagai persiapan terjadinya endometrium.
inplantasi ovum.
Glukogen dihimpun dalam
lapisan endometrium untuk
mensuplai makanan pada
 blastokis bila terjadi konsepsi
2. Ovarium bertanggung jawab Implatansi blatokist dan perkembangan
terhadap pembentukan plasenta dijamin oleh sekresi progesteron.
corpus luteum NCG mulai usia kehamilan 8 hari, yang
berfungsi menyediakan nutrisi dan
hormon untuk mempertahankan corpus
luteum 7-10 minggu sampai placenta
dapat berfungsi
3. Tuba falopii merupakan Dengan rangsangan hormon esterogen dan
tempat mertemunya ovum progesteron cairan dalam memberi isyarat
dan sperma dan merupakan tentang kondisi, peristiwa dan kapasitas
saluran telur kedalam uterus sperma dan pembelahan-pembelahan
dalam gamet mengadakan persiapan yang
memadai pada endometrium untuk
iumplantasi telur..
4. Cervix uteri Esterogen bertanggung jawab terhadap
Terdapat peningkatan dari perubahan cervix sehingga timbul tanda
vascularisasi, edema lembut chadwick. Sumbatan disaluran cervix
dan pembesaran dari dapat berfungsi untuk janin, dari inovasi
glandula/kelenjar cervical mekanik atau bakteri pada awal persalinan
sumbatan ini twerpisah dan kencang.
Pembuluh darahnya terpotong dan cairan
kental dikeluarkan sebagai blood slym.
5. Payudara Si bawah rangsangan esterogen dan
terdapat peningkatan dari progesteron payudara membesar
ukuran nodulus dan ukurannya, puting susu juga membesar,
sensitifitas. Sistem saluran warnanya lebih gelap, menonjol, kelenjar
payudara telah tumbuh sejak montgomerinya membesar. Produksi
usia kehamilan 3 bulan kolostrum berlangsung pada akhir
kehamilan dan buah dada terus membesar.
6. Vagina Dibawah pengaruh esterogen terdapat
Vascularisasi meningkat proliferasi dari sel-sel vagina yang
pada vagina sehingga vagina menyebabkan dinding saluran vagina
menjadi lebih padat menjadi lebih tebalberlipat-lipat dan
membesar dalam mempersiapkan
lewatnya kepala bayi.
7. Pertumbuhan uterus Pengaruh esterogen dan progesteron
Berat uterus meningkat dari mempengaruhi pertumbuhan dan
30-50 gram menjadi 900- berfungsinya uterus. Progesteron
1000 gram pada kehamilan mempersiapkan tempat implantasi dan
aterm. menghalangi kontraktifitas miometrium.
8. Volume uterus meningkat Uterus akan dapat teraba
 dari 10 ml menjadi 2-10 liter 3 bulan pada sekitar simpisis
pada kehamilan aterm 6 bulan setinggi pusat
4 bulan 3 jari dibawah pusat
Posisi uterus Perkembangan janin dapat dipantau ,
Memasuki rongga panggul menyebabkan tekanan pada ureter kanan.
pada minggu ke 12 dan Berat uterus pada trimester III dapat
mengadakan dextro rotasi menekan vena kava dan aorta dapat
kearah kanan sesuai menyebabkan tanda-tanda hipertensi pada
pembesarannya posisi terlentang
Uterus bertahan dalam posisi Pertumbuhan janin teraba. Kehilangan
longituginal terhadap garis pusat gaya berat sesuai dengan
aksis panggul pemberatan uterus.
Sokongan bagian depan oleh Penyempitan lumen rectum dapat terjadi
dinding abdomen
Uterus tidak begitu semsitif Kontraksi pada awal kehamilan dapat
untuk kontraksi sehingga menyebabkan keguguran. Kelahiran pre
sampai pertengahan kehamilan, term merupakan resiko pada kehamilan
ketika uterus menjadi lebih trimester III
sensitif akibat rangsangan
oksitosin
Pada akhir trimester II sampai Merupakan permulaan kelahiran pada
trimester III, uterus lebih kehamilan aterm. Menyebabkan
sensitif untuk kontraksi kematangan, dilatasi,perdarahan cervix
pada kehamilan aterm.
Kontraksi Broxton hicks Esterogen menyebabkan peregangan
merupakan kontraksi yang myometrium. Wanita hamil merasakan
tidak beraturan, datang kontraksi terasa tegangandan tekanan
sewaktu-waktu, tidak pada uterus. Kontraksi ini dapat diraba
mempunyai irama tertentu, pada pemeriksaan . Pada trimester III
kontraksi ini dapat timbul kehamilan dalam masa persalinan.
selama kehamilaan. (Maternity Nursing W.B. Sauders, 1981)

Penyesuaian dan proses psikologis

Klasifikasi Periode Perusahan psikologis

Trimester I Periode a. Meningkatnya kebutuhan mencintai

penyesuaian dan dicintai tanpa seks libido karena
terhadap dipengaruhi oleh kelelahan, mual dan
kenyataan bahwa payudara yang membesar.
ia hamil b. Adanya kekhawatiran dan kecemasan.

Trimester II Periode kesehatan a. Ibu merasa sehat

 b. Bebas dari ketidaknyamanan
c. Merupakan fase bathiniah, kehamilan
untuk membangkitkan identitas
keibuannya.
d. Sebagai wanita merasa lebih erotik.

Trimester III Periode a. Terdapat rasa gelisah

penggunaan yang b. Adanya rasa ketakutan
waspada c. Ketidak nyamanan fisik
d. Memerlukan dukungan
e. Seksualitas menurun karena perut
membesar sehingga menciptakan rasa
bersalah pada ibu.
f. Berbagi perasaan diantara pasangan
sangat penting untuk periode ini.
(Varney.H.1997)

E. Pathway

Setiap bulan wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum) dari indung telur
(ovulasi), yang di tangkap oleh umbai-umbai (fimbriae) dan masuk ke dalam
sel telur, waktu persetubuhan, cairan semen tumpah ke dalam vagina dan
berjuta-juta sel mani (sperma) bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk
ke saluran telur.

Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya terjadi di bagian yang

mengembang oleh tuba falofi. Disekitar sel telur banyak berkumpul sperma
yang mengeluarkan ragi untuk mencairkan zat-zat yang melindungi ovum.
Kemudian pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah salah satu sel
mani dan kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa ini disebut
pembuahan (konsepsi = fertilitas).
Ovum yang telah dibuahi ini segera membelah diri sambil bergerak (oleh
rambut getar tuba), menuju ruang rahim, peristiwa ini disebut nidasi
(implantasi). Dari pembuahan sampai nidasi diperlukan waktu 6 – 7 hari.
Untuk menyuplai darah ke sel-sel makanan bai mudligah dan janin,
dipersiapkan uri (plasenta) jadi dapat dikatakan bahwa untuk setiap
kehamilan harus ada ovum (sel telur), spermatozoa (sel mani), pembuahan
(konsepsi (konsepsi = fertilitas), nidasi dan plasenta, (Handerson 2006)
 PATHWAY ANC
Trimester ke III

Kehamilan

Perubahan Perubahan
fisiologis psikologis

Hormone HCG
estrogen meningkat Krisis Kurang
informasi

Motilitas lambung Ancaman

usus menurun kehilangan janin Deficit pengetahuan

Kembung & produksi Ansietas

gas meningkat

Mual muntah Nafsu makan

berlebih menurun

Cairan elektrolit
keluar berlebih Hipovolemia BB menurun Deficit
nutrisi

Tugor kulit menurun Hipertermia Lemah

jelek

Intoleransi
aktivitas
Resiko gangguan
integritas kulit /
jaringan
F. Komplikasi
Macam-macam komplikasi kehamilan Menurut Depkes RI (2007) yaitu, jika
tidak melaksanakan ANC sesuai aturan dikhawatirkan akan terjadi
komplikasi-komplikasi yang terbagi menjadi 3 kelompok sebagai berikut :
Komplikasi Obstetrik Langsung, meliputi :
1. Perdarahan
2. Pre-eklampsia/eklampsia
3. Kelainan Letak (Letak Lintang/Letak Sungsang)
4. Hidramnion
5. Ketuban Pecah Dini
Komplikasi Obstetrik Tidak Langsung :
1. Penyakit Jantung
2. Tuberculosis
3. Anemia
4. Malaria
Komplikasi yang Tidak Berhubungan Dengan Obstetrik komplikasi akibat
kecelakaan (kendaraan, keracunan, kebakaran) (Dewi, 2009).

G. Penatalaksanaan

1. Intervensi Nutrisi

a. Intervensi Diet

1) Konseling mengenai makanan sehat dan tetap beraktivitas selama

kehamilan direkomendasikan bagi wanita hamil untuk menjaga

kesehatan dan mencegah kenaikan berat badan yang berlebih

selama kehamilan
 2) Pada populasi gizi kurang, edukasi nutrisi mengenai cara

meningkatkan asupan energi harian dan asupan protein

direkomendasikan bagi wanita hamil untuk mengurangi risiko bayi

lahir dengan berat lahir rendah

3) Pada populasi gizi kurang, menjaga keseimbangan asupan energi

dan protein harian direkomendasikan bagi wanita hamil untuk

mengurangi risiko bayi lahir mati dan bayi lahir kecil

4) Pada populasi gizi kurang, asupan tinggi protein tidak

direkomendasikan bagi wanita hamil untuk meningkatkan luaran

ibu dan perinatal

b. Zat Besi dan Asam Folat

1) Suplementasi harian dari zat besi 30-60 mg dan asam folat 400цg
(0.4 mg) direkomendasikan bagi wanita hamil untuk
mencegah anemia pada ibu dan neural tube defect , sepsis
puerperalis, bayi berat lahir rendah dan persalinan preterm
2) Suplementasi intermiten dari zat besi 120 mg dan asam folat 2800
цg (2.8 mg) sekali dalam seminggu direkomendasikan bagi wanita
hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan neonatal jika
suplementasi zat besi tidak dapat dikonsumsi karena efek
sampingnya atau pada populasi anemia pada ibu hamil yang
prevalensinya kurang dari 20%
c. Suplementasi Kalsium
Pada populasi dengan asupan kalsium yang rendah, suplementasi
kalsium (1.2-2.0 g kalsium oral) direkomendasikan bagi ibu hamil
untuk menurunkan risiko kejadian preeklampsia.
d. Suplementasi Vitamin A
Suplementasi vitamin A hanya direkomendasikan bagi wanita yang
tinggal di daerah dengan masalah utama kesehatan yaitu defisiensi
vitamin A, untuk mencegah terjadinya rabun senja
e. Suplementasi Zink:
Suplementasi Zink selama kehamilan hanya direkomendasikan pada
wacana penelitian
f. Suplementasi berbagai Mikronutrisi
Suplementasi berbagai mikronutrisi tidak direkomendasikan bagi
wanita hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal
g. Suplementasi Vitamin B6 (pyridoxine)
Suplementasi vitamin B6 (pyridoxine) tidak direkomendasikan bagi
wanita hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal
h. Suplementasi Vitamin E dan C
Suplementasi vitamin E dan C tidak direkomendasikan bagi wanita
hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal
i. Suplementasi Vitamin D
Suplementasi vitamin D tidak direkomendasikan bagi wanita hamil
untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal
j. Pembatasan Asupan Kafein
Wanita hamil dengan asupan kafein harian yang tinggi (lebih dari 300
mg per day), menurunkan asupan kafein harian selama kehamilan
direkomendasikan untuk mengurangi risiko terjadinya keguguran dan
bayi dengan berat lahir rendah.
H. Penanganan medis
a. Terapi medis yang diberikan

Jenis Rute
Tanggal Dosis Keterangan
terapi terapi
6 Desember Emineton Oral 3x1 tablet Indikasi : anemia selama
2020 hamil dan menyusui.
Remaja dan masa
pertumbuhan, pasien usia
lanjut, perdarahan,
malnutrisi. Pencegahan
anemia.

Golongan : Suplemen
vitamin dan zat besi.

Kontraindikasi :
hemokromatosis primer.
Penderita yang mendapat
transufusi darah berulang.
Asam Oral 1x1 tablet Indikasi : untuk terapi
folat anemia megaloblastik
dengan dosis inisial 0,4 – 1
mg dan sebagai suplemen
nutrisi untuk mencegah
terjadinya defek neural
tube pada janin ibu hamil
dengan dosis 0,4 mg,
sekali sehari.
Golongan : Suplemen
vitamin dan zat besi.
Kontraindikasi : untuk
pasien yang memiliki
riwayat alergi terhadap
obat tersebut.
 BAB II

Tinjauan Teori Keperawatan

A. Melakukan Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis

untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan

yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat

ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu pengumpulan data,analisis

data,dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan.

1. Pengumpulan data

Tujuan :

Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada

pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus di ambil

untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek

fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang

mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah di analisis.

Jenis data antara lain Data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui

suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh,

tekanan darah, serta warna kulit.Data subjekyif, yaitu data yang

diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga

pasien/saksi lain misalnya,kepala pusing,nyeri,dan mual.

Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :

a. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b. Pola koping sebelumnya dan sekarang

c. Fungsi status sebelumnya dan sekarang

d. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

e. Resiko untuk masalah potensial

f. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

1) Analisa data

Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan

kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu

pengetahuan.

2) Perumusan masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa

masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat

diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan)

tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis.

Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan

prioritas. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan criteria penting

dan segera. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi

akan menimbulkan komplikasi, sedangkan segera mencakup waktu

misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus

segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah

 atau kematian. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan

hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang

mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan,

persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

B. Merumuskan Diagnosis Keperawatan

1. Definisi

Diagnosis Keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon

klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya

baik yang berlangsung aktual maupun potensial.

Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien

individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan

kesehatan. Nah, sebagai seorang perawat, kita diharapkan untuk memiliki

rentang perhatian yang luas terhadap berbagai respon yang dilakukan oleh

klien, baik pada saat klien sakit maupun sehat.

Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan dan

proses kehidupan yang dialami klien. Sehingga, diharapkan perawat

mampu menangkap dan berfikir kritis dalam merespon perilaku tersebut.

Masalah kesehatan mengacu pada kepada respon klien terhadap kondisi

sehat-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada respon klien

terhadap kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari

fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal yang membutuhkan

diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan intervensi

keperawatan . (Referensi : Christensen & Kenney, 2009; McFarland &

McFarlane, 1997; Seaback, 2006).

a. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem

klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan

(outcome) keperawatan saja.

Lebih dari itu, sistem klasifikasi ini disusun untuk

mengharmonisasikan terminologi-terminologi keperawatan yang

digunakan diberbagai negara diantaranya seperti ;

- Clinical Care Classification (CCC), 

- North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), 

- Home Health Care Classification (HHCC), 

- Systematized Nomenclature of Medicine Clinical

Terms (SNOMED CT), 

- International Classification of Functioning, Disability and

Health (ICF), 

- Nursing Diagnosis System of the Centre for Nursing Development

and Research (ZEFP)  

- Omaha System. 
 (Referensi : Hardiker et al, 2011, Muller-Staub et al, 2007; Wake

& Coenen, 1998.

b. Jenis Diagnosis

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis

Negatif dan Diagnosis Positif.

1) Diagnosis Negatif
 Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko

mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan

mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat

penyembuhan, pemulihan dan pencegahan.

Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis Resiko.

2) Diagnosis Positif

Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai

kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga

dengan istilah Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar

Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005).

Berikut penjabaran lengkap mengenai macam-macam

diagnosis tersebut diatas (Carpenito, 2013; Potter & Perry,

2013).

a) Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien

mengalami masalah kesehatan. Tanda atau gejala mayor dan

minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien secara

langsung.

b) Diagnosis Resiko
 Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan

klien beresiko mengalami masalah kesehatan.

Dalam penegakan diagnosis ini, tidak akan ditemukan

tanda/gejala mayor ataupun minor pada klien, namun klien

akan memiliki faktor resiko terkait masalah kesehatan yang

mungkin akan dialaminya dikemudian hari.

c) Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi

klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat

yang lebih baik atau optimal.

c. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki 2 kompinen utama, yaitu Masalah

(Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.

1) Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang

menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan

atau proses kehidupannya. Label diagnosis ini terdiri dari

Deskriptor atau penjelas dan Fokus Diagnostik.

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana

suatu fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan

dalam diagnosis keperawatan diuraikan melalui gambar dibawah

ini.
1. Indikator Diagnostik

Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan faktor

resiko dengan uraian sebagai berikut.

a. Penyebab (Etiology)

Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status

kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori, yaitu;

1) Fisiologis, Biologis atau Psikologis,

2) Efek Terapi/Tindakan,

3) Situasional (lingkungan atau personal)

4) Maturasional

b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)

Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur

diagnostik. Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang

diperoleh dari hasil anamnesis atau pengkajian.

Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:

1. Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100%

untuk validasi diagnosis.

2. Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika

ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis.

 c. Faktor Resiko (Risk Factor)

Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan

kerentanan klien dalam mengalami masalah kesehatan atau

proses kehidupannya. Indikator diagnosis ini akan berbeda-

beda pada masing-masing macam jenis diagnosis.

1. Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari

penyebab dan tanda/gejala.

2. Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan

tanda/gejala, melainkan hanya faktor resiko saja.

3. Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki

tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk

mencapai kondisi yang lebih optimal.

2) Proses Pengkajian Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu proses yang

sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu, analisis data, identifikasi masalah

dan perumusan diagnosis.

Untuk perawat profesional yang telah berpengalaman, proses ini dapat

dilakukan secara simultan. Namun untuk perawat yang belum

memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya diperlukan latihan

dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara

sistematis.

Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai berikut;

1. Analisis Data

Tahap pertama dalam proses penegakan diagnosis keperawatan

adalah Analisis data yang dilakukan dengan tahapan sebagai

berikut ini.

a. Data dengan nilai normal/rujukan

 Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan

nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna,

baik tanda/gejala mayor ataupun tanda/gejala minor.

b. Kelompokkan data

Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan

berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi;

1) respirasi,

2) sirkulasi,

3) nutri/cairan,

4) eliminasi,

5) aktivitas/istirahat,

6) neurosensori,

7) reproduksi/seksualitas,

8) nyeri/kenyamanan,

9) integritas ego,

10) pertumbuhan/perkembangan,

11) kebersihan diri,

12) penyuluhan/pembelajaran

13) interaksi sosial, dan

14) keamanan/proteksi.
 Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan baik secara

induktif, dengan memilah dara sehingga membentuk sebuah

pola, atau secara deduktif, menggunakan kategori pola

kemudian mengelompokan data sesuai kategorinya

2. Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama

mengidentifikasi masalah, mana masalah yang aktual, resiko dan

/atau promosi kesehatan.

3. Perumusan Diagnosis Keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis

diagnosis keperawatannya. Terdapat 2 metode perumusan

diagnosis, yaitu;

a. Penulisan 3 Bagian (3 Parts Format)

Metode penulisan ini terdiri dari Masalah, Penyebab dan

Tanda/Gejala dan hanya dilakukan pada diagnosis aktual saja.

Formulasi diagnosis keperawatan penulisan 3 bagian adalah

sebagai berikut:

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan

dengan Tanda/Gejala

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d dan

frase ‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d.

 Contoh Penulisan:

Bersihan jalan nafas tidak efektif  b.d spasme jalan

nafas d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea

dan gelisah.

b. Penulisan 2 Bagian (2 Parts Format)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko dan

diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai

berikut:

1) Diagnosis Resiko

Masalah dibuktikan dengan Faktor Resiko

Contoh Penulisan:

Resiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran

menurun.

2) Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Contoh Penulisan:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan

pasien mengatakan ingin meningkatkan eliminasi urin,

jumlah dan karakteristik urin normal.

C. Menentukan Perencanaan

1. Definisi

Intervensi merupakan segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang

didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran

(outcome) yang diharapkan

a. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Terdiri atas 5 kategori dan 14 subkategori dengan uraian sebagai

berikut :

1. Fisiologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung

fungsi fisik dan regulasi homeostasis, yang terdiri dari :

- Respirasi : yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang

memulihkan fungsi pernafasan dan oksigenasi

- Sirkulasi: yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan

fungsi jantung dan pembuluh darah

- Nutrisi dan cairan : yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi gastrointestinal, metaboliesme dan regulasi

cairan/elektrolit

- Eliminasi : memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi

eliminasi fekal dan urinaria

- Aktifitas dan istirahat : yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi musculoskeletal, penggunaan energy serta

istrahat/tidur

- Neurosensori : Memuat kelompok intervensi yang memulihkan

fungsi otak dan saraf

- Reproduksi dan seksualitas, yang memuat kelompok intervensi

yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas.

2. Psikologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung

fungsi dan proses mental, yang terdiri dari ;

a. Nyeri dan kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi

yang meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan

 b. Integritas ego, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan kesejahteraan diri sendiri secara emosional

c. Pertumbuhan dan perkembangan, yang memuat kelompok

intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan

perkembangan.

3. Perilaku

Ditujukan untuk mendukung perubahan perilaku pola hidup sehat,

yang terdiri dari :

a. Kebersihan diri, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan perilaku sehat dan merawat diri.

b. Penyuluhan dan pembelajaran, yang memuat sekelompok

intervensi yang meningkatkan pengetahuan dan perubahan

perilaku sehat.

4. Relasional

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung

hubungan interpersonal atau interaksi social yang terdiri atas:

Interaksi social, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan hubungan antar individu dengan individu lain

5. Lingkungan
 Ditujukan untuk mendukung keamanan lingkungan dan

menurunkan resiko gangguan kesehatan yang terdiri dari :

Keamanan dan proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang

meningkatkan keamanan dan menurunkan resiko cedera akibat

ancaman dari lingkungan baik internal maupun eksternal.

c. Tujuan perencanaan

Tujuan rencana keperawatan dapat dibagi menjadi dua, yaitu tujuan

administrative dan tujuan klinik(Carpenito, 2000)

1. Tujuan administrative

a) Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau

kelompok.

b) Untuk membedakan tanggung jawab perawat dan profesi

kesehatan yang lain.

c) Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan

evaluasi keperawatan.

d) Untuk menyediakan klriteria klasifikasi klien.

2. Tujuan klinik

a) Menyediakan suatu pedoman penulisan.

b) Mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan,

apa yang di observasi dan apa yang dilaksnakan

 c) Menyediakan criteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi

keperawatan

d) Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu,

keluarga dan tenaga kesehatan lainnya dalam melakukan

tindakan.

d. Langkah-langkah Perencanaan

Langkah dalam rencana asuhan keperawatan adalah : menentukan

proritas, menetapkan tujuan, menentukan kriteria hasil,

1) Menentukan prioritas

Dalam menentukan perencanaan perlu disusun suatu sistem untuk

menentukan diagnosa yang akan diambil pertama kali. Salah satu

sistem yang bisa digunakan adalah hirarki “kebutuhan

manusia”(Lyer et al., 1996)

Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa

keperawatan dan masalah kolaburatif, perawat dapat

memprioritaskan peralatan yang diperlukan. Perbedaan antara

prioritas diagnosa dan diagnosa yang penting menurut

Capernito(2000) adalah :

a. Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan atau maslah

keperawatan, jiak tidak diatasi saat ini, akan berdampak buruk

terhadap keadaan fungsi dan status kesehatan.

 b. Diagnosa yang terpenting adalah diagnosa keperawatan atau

masalah kolaburatif dimana intervensi dapat ditunda utnuk

beberapa saat tanpa bedampak terhadap status fungsi

kesehatan.

Beberapa hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan

prioritas perencanaan adalah :

1) HirarkiMaslow

Maslow(1943) menjelaskan kebuthan manusia dibagi

menjadi lima tahapan yaitu :

a. Fisiologis

b. Rasa aman dan nyaman

c. Sosial

d. Harga diri

e. Aktualisasi diri.

Kebutuhan fisiologis biasanya menjadi prioritas utama

bagi klien dibanding kebutuhan yang lain.

1. Hirarki Kalish

Kalish(1983) lebih jauh menjelaskan kebutuhan maslow dengan

berbagai macam perkembangan, yaitu :

a. Kebutuhan bertahan hidup : makanan, udara, air, suhu,

istirahat, eliminasi, penghindaran nyeri.

 b. Kebutuhan stimuli : seks, aktivitas, eksplorasi, manipulasi,

kesenangan baru.

c. Kebutuhan keamanan : keselamatan, keamanan, kedekatan.

d. Mencintai, memiliki, kedekatan

e. Penghargaan, harga diri.

f. Aktualisasi diri.

Menetapkan tujuan

2) Tujuan perawatan

merupakan pedoman yang luas/umum dimana pasien diharapkan

mengalami kemajuan dalam berespon terhadap tindakan.

Tujuan dibedakan menjadi dua, yaitu :

a. Tujuan jangka panjang

Tujuan jangka panjang adalah tujuan yang mengidentifikasi

arah keseluruhan atau hasil akhir perawatan. Tujuan ini tidak

tercapai sebelum pemulangan. Tujuan jangka panjang

memerlukan perhatian yang terus menerus dari pasien dan/atau

orang lain.

Tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam waktu yang lama,

biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan. Kriteria hasil

dalam tujuan jangka panjang ditujukan pada unsur

“problem/masalah” dalam diagnosa keperawatan.Misalnya :

 pasien mampu mempertahankan kontrol kadar gula darah satu

kali dalam satu minggu selama dua bulan pertama pasca

perawatan di rumah sakit.

b. Tujuan jangka pendek

Tujuan jangka pendek adalah tujuan yang harus dicapai sebelum

pemulangan. Misalnya : rasa nyeri pasien berkurang/hilang

setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2×24 jam.

tujuan yang diharapkan bisa dicapai dalam waktu yang singkat,

biasanya kurang dari satu minggu.

Tujuan jangka pendek ditujukan pada unsurE/S(etiologi, tanda

dan gejala) dalam diagnosa keperawatan aktual/resiko.

c. Menentukan kriteria hasil

Tujuan kilen dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran

yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau

ketrampilan perawat. Menurut Alfaro(1994), tujuan klien

merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu perilaku klien,

keluarga, atau kelompok yang dapat diukur setelah intervensi

keperawatan diberikan. Tujuan keperawatan adalah pernyataan

yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan

kemampuan dan kewenangan perawat. Kriteria hasil untuk

diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yagn

dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan yang

 mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa

keperawatan dan masalah kolaburatif. Menurut Gordon(1994),

komponen kriteria hasil yang penting dalam kriteria hasil adalah

apakah intervensi keperawatan dapat dicapai.

Pedoman penulisan kriteria hasil :

a) Berfokus pada klien

Kriteria hail ditujukan pada klien yag harus menunjukan apa

yang akan dilakukan lien, kapan, dan sejauh mana tindakan

akan bisa dilaksanakan

S : Spesifik(tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti

ganda)

M : Measurable(harus dapat diukur, dilihat, didengar, diraba,

dirasakan dan dibau)

A : Tujuan harus dapat dicapai (Achievable)

R : tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah

(Reasonable)

T : time(batasan waktu/tujuan keperawatan)

a) Singkat dan jelas.

Menggunakan kata-kata yang singkat dan jelas sehingga akan

memudahkan perawat untuk mengidentifikasikan tujuan dan

rencana tindakan.

c. Dapat diobservasi dan diukur utnuk menentukan

 keberhasilan atau kegagalan. Tujuan yang dapat diobservasi

dan diukur meliputi pertanyaan “apa”dan “ sejauh

mana”.contoh kata kerja yang bisa diukur meliputi ;

menyatkan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya

penurunan dalam……., adanya peningkatan pada……., tidak

adanya……. Contoh kata kerja yang tidak dapat diukur melalui

penglihatan dan suara adalah : menerima, mengetahui,

menghargai dan memahami.

b) Ada batas waktunya.

c) Realistik.

Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan

prasarana yang tersedia, meliputi : biaya, peralatan, fasilitas,

tingkat pengetahuan, affek emosi dan kondisi fisik. Jumlah staf

perawat harus menjadi satu pertimbangan dalam penyusunan

tujuan dan kriteria hasil.

d) Ditentukan oleh perawat dan klien.

setelah menentukan diagnosa keperawatan yang ditentukan,

perlu dilakukan diskusi antara perawat dan klien untuk

menentukan kriteria hasil dan rencana tindakan utnuk

memvalidasi.

Penulisan kriteria hasil mencakup semua respon manusia,

meliputi : kornitif(pengetahuan), afektif(emosi dan perasaan),

 psikomotor dan perubahan fungsi tubuh(keadaan umum dan

fungsi tubuh serta gejala)

d. Menentukan rencana tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk

membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana

mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi

faktor-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan.

Bulecheck & McCloskey (1989) menyatakan bahwa intervensi

keperawatan adalah suatu tindakan langsung kepada klien yang

dilaksanakan oleh perawat. Tindakan tersebut meliputi tindakan

independen keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan,

tindakan medis berdasarkan diagnosa medis dan membantu

pemenuhan kebutuhan dasar fungsi kesehatan kepada klien

yang tidak dapat melakukannya.

1) Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk

a. Mengurangi atau membatasi faktor penyebab dan

masalah.

b. Meningkatkan status kesehatan klien.

c. Memonitor status kesehatan.

2) Diagnosa keperawatan risiko tinggi, intervensi ditujukan

untuk :

a. Mengurangi dan membatasi faktor resiko

 b. Mencegah maslah yang akan timbul

c. Memonitor terjadinya masalah.

3) Diagnosa keperawatan kemungkinan, intervensi ditujukan

pada:

a. Pengkajian aktifitas untuk menyusun diagnosa

keperawatan dam masalah kolaburasi.

b. Memonitor aktifitas untuk mengevaluasi status fisiologi

tertentu.

c. Rencana tindakan keperawatan.

d. Tindakan medis, berhubungan dengan respon dari

tindakan medis.

e. Aktifitas fungsi kesehatan sehari-hari yang mungkin tidak

berpengaruh terhadap diagnosa keperawatan atau medis

tetapi telah dilakukan oleh perawat kepada klien yang

tidak dapat melaksanakan kebutuhannya.

f. Aktifitas untuk mengevaluasi dampak dan tindakan

keperawatan dan medis

4) Diagnosa keperawatan kolaburatif, intervensi ditujukan pada :

a. Memonitor perubahan status kesehatan.

 b. Mengelola perubahan status kesehatan terhadap intervensi

keperawatan dan medis.

c. Mengevaluasi respon.

e. Komponen rencana tindakan keperawatan

Komponen tesebut dibawah ini harus diperhatikan untuk

menghindari kerancuan dalam rencana tindakan. Komponen

tersebut adalah :

a) waktu.

Semua rencana keperawatan harus diberi waktu untuk

mengidentifikasikan tanggal dilaksanakan, misalnya :

pertahankan tungkai kanan tetap dalam posisi istirahat

selama 24 jam

b) Menggunakan kata kerja

Semua rencana tindakan keperawatan secara jelas

menjabarkan setiap kegiatan, misalnya : lakukan kompres

dingin selama 20 menit.

c) Fokus pada pertanyaan

d) Spesifik pada pertanyaan “who, what, where, when, which,

and how..” : siapa, apa, dimana, kapan, yang mana, dan

bagaimana.
 Karakteristik rencana tindakan keperawatan :

a. Konsisten dengan rencana tindakan.

b. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah(rasional)

c. Berdasarkan situasi individu klien.

d. Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman

dan terapeutik.

e. Menciptakan suatu situasi pengajaran.

f. Menggunakan saran yang sesuai(ANA, 1973)

6. Perencanaan Pulang

Perawat juga harus mempertimbangkan kebutuhan yang akan

datang bagi pasien, khususnya pemulangan dari fasilitas perawatan

kesehatan. Perencanaan pulang/discharge planning

dimulai/direncanakan disaat pasien memasuki tatanan perawatan

kesehatan. Hal ini perlu dilakukan untuk menentukan

kesinambungan perawatan dan untuk menentukan tempat

pemulangan yang diantisipasi, misalnya rumah atau fasilitas

keperawatan yang terlatih.

Perawat bertanggung jawab untuk :

a. merencanakan kesinambungan perawatan antara personal

keperawatan antara pelayanan dalam tatanan keperawatan

dan antara tatanan keperawatan dan komunitas.

 b. Memulai rujukan ke pelayanan komunitas lainnya dan

memberikan arahan yang diperlukan bagi pasien/keluarga

yang sedang belajar utnuk mempercepat penyembuhan dan

meningkatkan keadaan sehat.

7. Dokumentasi

Dokumentasi rencana tindakan keperawatan merupakan penulisan

encana tindakan keperawatan dalam suatu bentuk yang bervariasi

guna mempromosikan perawatan yang meliputi : perawatan

individu, perawatan yang kontinyu, komunikasi, dan

evaluasi(Bower,1982)

Karakteristik dokumentasi rencana keperawatan adalah :

a. Ditulis oleh perawat

Rencana tindakan keperawatan disusun dan ditulis oleh

perawat profesional yang mempunyai dasar pendidikan yang

memadai.

b. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan pasien.

Setelah kontak pertama kali dengan pasien/pengkajian

merupakan waktu yang tepat dilakukan dokumentasi diagnosa

aktual atau resiko, kriteria hasil dan rencana tindakan.

c. Diletakkan di tempat yang strategis(mudah didapatkan).

Bisa diletakkan dicatatan medis klien, di tempat tidur atau di

kantor perawat. Hal ini darus dilakukan karena rencana

 tindakan ini disediakan untuk semua tenaga kesehatan yang

ada.

d. Informasi yang baru.

Semua komponen rencana tindakan harus selalu diperbaharui.

Hal ini ditujukan agar waktu perawat bisa dipergunakan secara

efektif.

D. Implementasi Tindakan Keperawatan

Tahap – Tahap Implementasi

1. Tahap I: Persiapan merupakan tahap awal tindakan keperawatan ini

menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan

dalam tindakan. Meliputi : Review tindakan keperawatan yang

diidentifikasi pada tahap perencanaan, menganalisa pengetahuan dan

ketrampilan keperawatan yang diperlukan, mengetahui komplikasi

dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul, menentukan dan

mempersiapkan peralatan yang diperlukan, mempersiapkan

lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan, dan

mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi

tindakan.

2. Tahap II: Intervensi merupakan tahap yang berfokus pada pelaksanaan

tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari

perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

Pendekatan ini meliputi: Independen adalah suatu kegiatan yang

 dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter

atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independen keperawatan

dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu tindakan diagnostik, tindakan

terapeutik, tindakan edukatif, dan tindakan merujuk, interdependen

menjelaskan suatu kegiatan yang memelukan suatu kerjasama dengan

tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi

dan dokter, dan dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan

rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara

dimana tindakan medis dilaksanakan.

3. Tahap III: Dokumentasi merupakan pelaksanaan tindakan keperawatan

harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu

kejadian dalam proses keperawatan.

E. Evaluasi

Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani,

2013)

S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh      

keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.

O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan  

pengamatan yang objektif.

A:  Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.

P:   Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data sesuai

dengan kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi untuk

membuat keputusan dalam memberikan asuhan keperawatan. (Nurhayati,

2011)
 BAB III

Artikel Penelitian Terkait

Judul : ANTE NATAL CARE (ANC) DALAM

RESPREKTTF IBU HAMIL : GAMBARAN KERENTANAN KESEHATAN
REPRODUKSI PADA MASYARAKAT NELAYAN DI KABUPATEN
REMBANG

Penulis : EDY SOESANTO, ENY WINARYATI

Tahun Publikasi : 2007

Jurnal yang mempublikasi : Jurnal Keperawatan

Sumber :
https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/FIKkeS/article/download/240/250

Ringkasan materi

Rekomendasi dari penelitian ini adalah perlunya pemberi dukungan, informasi

melalui penyuluhan, konseling tentang Ante Natal Care (ANC), pemeriksaan
kehamilan kehamilan yang paripurna kepada ibu hamil saat ibu hamil melakukan
pemeriksaan kunjungan ke pelayanan kesehatan dalam upaya peningkatan dan
perubahan: (a) pengetahuan ibu hamiltentang Ante Natal Care (ANC). (b) perilaku
ibu hamil dalam melakukan ANC. (c) Gizi pada ibu hamil (d) Peran pendukung
suami terhadap istri dalam melakukan ANC. Serta untuk itu juga diperlukan
peningkatan keterampilan komunikasi interpersonal, teknik bimbingan dan
penguasaan tentang ANC oleh petugas kesehatan.
 PENGKAJIAN ANTE NATAL

A. Pengkajian

Nama mahasiswa : Listia Rahman

Tanggal pengkajian : 12 November 2020
NIM : 201030200011
Ruangan : Klinik WDH

DATA UMUM KLIEN

Nama : Ny. M
Umur : 34 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

Pasien mengatakan ini kehamilan yang ke dua, anak pertama saat ini berumur 3 tahun
GPA: G2 P2 A0

No Masalah Tipe persalinan Keadaan bayi Masalah pada

kehamilan masa nifas
1 - Bayi letak SC Sehat Tidak ada
sungsang
- KPD

2 Tidak ada Hamil saat ini - -

 RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT :.26 maret 2020 TB : 160 cm
TP : 2 januari 2021 BB sebelum hamil: 80 kg

BB TD TFU Letak janin DJJ Presnt Usia Keluhan Data

gestasi lain
95 kg 120/80 35 cm - punggung 140x/menit 36 Perdarahan
mmHg kiri di minggu sejak selasa
bawah Kemudian malam
- punggung menjadi 128
kana diatas x/menit

HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Pernapasan
 Frekuensi/pola napas: 18 x/ menit
 Suara napas : vesikuler
 Masalah (khusus) pada saluran napas -
2. Kardiovaskuler
 Frekuensi jantung : 110 x/menit
 Bunyi jantung : normal
 Masalah khusus pada system
kardiovaskuler -
3. Pencernaan
 Mulut/ gigi : Mukosa mulut tampak kering
 Masalah (khusus )saluran cerna : -
4. Eliminasi
 Fekal : Belum BAB sejak kemarin
  Urin : Frekuensi 6-8 x sehari
 Masalah khusus : Resiko konstipasi
5. Seksual
 Persepsi : tidak terkaji
 Masalah ....................................
6. Nutrisi
 Nafsu makan.: baik
 Jumlah: 1 porsi habis
 Pantangan : tidak ada
7. Cairan
 Jenis : air mineral
 Jumlah 1500/jam dari jam 08 sd 21 wib
8. System reproduksi
 Keputihan: tidak ada
 Masalah khusus lain :perdarahan
 Varises vagina : tidak ada
9. Pigmentasi
 Kloasma : tidak ada
 Linea nigra : ada
 Striae tidak ada
10. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
 Tidak ada
11. Persiapan persalinan : (beri tanda  jika sudah
ada/dilakukan)
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
B. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
.
1 DS: Resiko Hipovolemia Kehilangan
- Klien mengatakan (D.0034) cairan aktif
perdarahan sejak selasa
malam
DO :
- Klien tampak mengeluarkan
darah dari vagina
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- Membran mukosa mulut
tampak kering
- Tampak cemas
- Tampak edema di
ekstemitas bawah
2 DS: Ansietas Ancaman
- Klien mengatakan takut (D. 0080) Terhadap
bayinya tidak selamat Kematian
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tegang
- Klien tampak pucat
- Vital signt : N : 110x/menit
RR : 18x/menit

3 DS : Resiko Konstipasi Penurunan

 - Klien mengatakan belum (D.0052) Motilitas
bab sejak kemarin Gastrointestinal
- Klien mengatakan sulit
untuk bab
DO:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- Peristaltik usus 10x/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Hipovolemia b/d
Kehilangan Cairan Aktif
2. Ansietas b/d Ancaman Terhadap
Kematian
3. Resiko konstipasi b/d Penurunan
Motilitas Gastrointestinal

D. Intervensi Keperawatan
Nama : Ny. M Nama Mahasiswa : Listia Rahman
Ruang : Klinik wdh NPM : 201030200011
No.MR : -

N Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

0 dan jam Keperawatan hasil
1 12-11-20 Resiko Setelah di lakukan Manajemen
Hipovolemia tindakan 1x60 menit Hipovolemia
b/d Kehilangan di harapkan status (I. 03116)
Cairan Aktif cairan membaik
dengan kriteria Observasi
hasil : 1. Periksa tanda dan
1. Edema perifer gejala hypovolemia
cukup menurun 2. Monitor intake dan
(4) output cairan
2. Persaan lemah
Terapeutik
cukup menurun
3. Hitung kebutuhan
(4)
cairan
3. Membrane
4. Berikan posisi
mukosa cukup
modified
membaik (4)
Trendelenburg
4. Status mental
5. Berikan asupan
cukup membaik
cairan
(4)
Edukasi
(L. 03028) 6. Anjurkan
memperbanyak
E. asupan oral
7. Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
medadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis
9. Kolaborasi
pembrian cairan IV
 hipotonis
10. Kolaborasi
pemberian produk
darah
2 12-11-20 Ansietas b/d Setelah di lakukan Reduksi Ansietas
Ancaman tindakan 1x60 menit (I. 09314)
Terhadap di harapkan Tingkat Observasi
Kematian ansietas dengan 1. Identifikasi saat
kriteria hasil : tingakat ansietas
1. Verbalisasi berubah
khawatir akibat 2. Monitor tanda-tanda
kondisi yang di ansietas
hadapi cukup
Terapeutik
menurun (4)
3. Ciptakan suasana
2. Perlaku gelisah
terapeutik untuk
cukup menurun
menumbuhkan
(4)
kepercayaan
3. Perilaku tegang
4. Temenani pasien
cukup menurun
untuk mengurangi
(4)
kecemasan, jika
4. Frekuensi
memungkinkan
pernapasan
5. Pahami situasi
cukup menurun
ansietas
(4)
6. Dengarkan dengan
5. Frekuensi nadi
penuh perhatian
cukup menurun
7. Gunakan pendekatan
(4)
yang dan meyakinkan
6. Pucat cukup
8. Motivasi
menurun (4)
(L. 09093) mengidentikasi
situasi yang mimicu
kecemasan
Edukasi
9. Jelaskan prosedur
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
10. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis
pengobatan, dan
prognosis
11. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
12. Anjurkan melakukan
kegiatan yang
kompetitif, sesuai
kebutuhan
13. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan persepsi
14. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
Kolaborasi
 15. Kolaborasi
pemberian obat
antiansitas, jika
perlu
3 12-11-20 Resiko Setelah di lakukan Pencegahan Konstipasi
konstipasi b/d tindakan 1x60 menit (I. 04160)
Penurunan di harapkan eliminasi Observasi
Motilitas fekal membaik 1. Identifikasi faktor
Gastrointestinal dengan kriteria resiko konstipasi
hasil : 2. Monitor tanda dan
1. Keluhan defekasi gejala konstipasi
lama dan sulit 3. Identifikasi status
cukup menurun kognitif untuk
(4) mengkomunikasikan
2. Peristaltic usus kebutuhan
cukup membaik 4. Identifikasi
(4) penggunaan obat-
obatan yang
(L. 04033)
menyebabkan
konstipasi

Terapeutik
5. Batasi minuman yang
mengandung kafein
dan alkohol
6. Jadwalkan rutinitas
BAB
Edukasi
7. Jelaskan penyebab
 dan faktor konstipasi
8. Anjurkan minum air
putih sesuai dengan
kebutuhan
9. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan berserat
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan
ahli gizi, jika perlu

A. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : Ny. M
Diganosis Medis : Antenatal Care
Ruang Rawat : Klinik wdh

Diagnosa Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Jam
Resiko 12-11-20 Observasi S:
Hipovolemia b/d 1. Memeriksa tanda dan - Klien mengatakan
Kehilangan gejala hypovolemia perdaharahan sudah
Cairan Aktif berkurang
Terapeutik
4. Memberikan posisi O:
modified Trendelenburg - Klien masih tampak
5. Memberikan asupan mengelurakan darah
cairan oral dari vagina
Edukasi - Klien masih tampak
6. Menganjurkan pucat
memperbanyak asupan - Membran mulut mukosa
oral klien masih tampak
Kolaborasi kering
2. Mengkolaborasikan - Klien masih tampak
pemberian cairan IV cemas
isotonis - Edeman di ektermitas
3. Mengkolaborasikan bawah sudah mulai
pemberian cairan IV membaik
hipotonis A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
Observasi
2. Monitor intake dan
ouput cairan
Terapeutik
3. Hitung kebutuhan cairan
Edukasi
7. Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberina
produk darah
Ansietas b/d 12-11-20 Observasi
Ancaman 1. Mengidentifikasi saat
Terhadap tingkat ansietas berubah
Kematian
Terapeutik
3. Menciptakan suasana O:
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
4. Menemani pasien untuk
kecemasan, jika perlu
6. Mendegarkan dengan
penuh perhatian
Edukasi
10. Menginformasikan secara A:
factual mengenai
diagnosis pengobatan, P:
dan prognosis
5. Menganjurkan keluraga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
13. Menganjurkan
mengungkapkan
perasaan persepsi
S:
- Klien mengatakan masih
takut bayinya tidak
selamat
- Klien masih tampak
gelisah
- Klien masih tampak
tegang
- Klien masih tampak
pucat
- Vital sign : N : 100x/mnt
RR : 18x/mnt
- Masalah belum teratasi
- Lanjutkan intervensi
Observasi
2. Monitor tanda-tanda
ansietas
Terapeutik
1. Pahami situasi ansietas
7. Gunakan pendekatan
yang meyakinkan
8. Motivasi
mengidentifikasi situasi
 yang memicu kecemasan
Edukasi
9. Jelaskan prosedur
termasuk sensi yang
dialami
12. Anjurkan
melakukan kegitan yang
kompetitif sesuai
kebutuhan
14. Latih kegitan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
Kolaborasi
15. Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika perlu.
Resiko konstipasi 12-11-20 Observasi S:
b/d Penurunan 1. Mengidenifikasi faktor - Klien mengatakan sudah
Motilitas resiko konstipasi bisa bab walaupun
Gastrointestinal 2. Memonitor tanda dan sedikit
gejala konstipasi - Klien mengatakan masih
sulit BAB
Terapeutik
5. Membatasi minuman O:
yang mengandung kafein - Klien tampak lebih segar
dan alkohol - Klien sudah tidak pucat
Edukasi - Peristaltic usus
11. Menjelaskan penyebab 10x/menit
dan faktor konstipasi A:
12. Menganjurkan minum air - Masalah belum teratasi
putih sesuai dengan P:
kebutuhan. - Lanjutkan intervensi
Obsevasi
3. Identifikasi status
kognitif untuk
mengkomunikasikan
kebutuhan
4. Identifikasi penggunaan
obat-obatan yang
menyebabkan konstipasi
Terapeutik
6. Jadwalkan rutinitas BAB
Edukasi
9. Anjurkan mengkonsumsi
makanan berserat
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan ahli
gizi, jika perlu
 RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Menjelaskan tentang perubahan biologis dan fisiologis yang terjadi pada

kehamilan khususnya sistem perkemihan.
2. Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.
3. Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi
kehamilan, resiko komplikasi kehamilan, dan hal-hal yang dapat
membahayakan janin.
4. Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Asrinah, dkk 2010, Asuhan kebidanan : masa kehamilan, Graha Ilmu, Yogyakarta.
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad Bandung. (2000). Obstetri Fisiology.
Bandung: Elemen.
Hadi, RA 2009, Kupas tuntas kehamilan dan melahirkan, Vivo Publisher, Ungaran.
Haen Forer. 2009. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta: EGC.
Handerson, C 2006, Buku ajar konsep kebidanan, EGC, Jakarta.
Israr, Yayan, dkk. 2009. Makalah Antenatal Care dan Preeklampsia.
PPNI (2016). Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indicator
diagnostic, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakan
keperawatan, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018).Standar luaran keperawatan Indonesia : definisi dan criteria hasil
keperawatan, edisi1. Jakarta : DPP PPNI
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, konsep klinis proses-
proses penyakit. Jakarta : EGC.