LAPORAN KASUS KELOLAAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN JIWA HALUSINASI

DISUSUN OLEH :
LISTIA RAHMAN MAYHESTI
201030200011

PEMBIMBING
Ns. DHIA DIANA FITRIANI, S.Kep., M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2020
 KASUS

Tn. J usia 38 tahun belum menikah pendidikan terakhir SD. Klien

mengatakan masuk RS Jiwa diantar oleh keluarga yaitu adiknya karena
setiap hari selalu mendengar yang menakutinya, sering berteriak sendiri, dan
marah-marah. Suara tersebut seperti suara mantan pacarnya yang sudah
meninggal dan mengajak melakukan hal yang berbahaya seperti loncat dari
jembatan atau minum racun serangga. Klien juga sebelum di bawah ke RS
Jiwa. klien sering marah-marah dengan orang tuanya, dan klien selalu
menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain. Menurut
pernyataan klien, klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Klien mengalami gangguan jiwa sejak 5 bulan yang lalu dan baru
dimasukkan oleh keluarga ke rumah sakit jiwa bulan ini.

Klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara, klien tinggal satu rumah
dengan adiknya yang sudah menikah, ayah dan ibunya sudah meninggal
beberapa tahun yang lalu, dalam pengambilan keputusan dan penanggung
jawab dalam hal financial saat ini adalah adik klien, kemampuan
pengambilan keputusan untuk pelaksanan fungsi kesehatan oleh adik.
Sekarang klien masuk ke RS Jiwa karena mendengar suara perempuan dan
sering menunjuk kearah dinding.

Klien mengatakan sering kesal dengan adiknya karena merasa adiknya tidak
peduli dengannya sejak sudah menikah. Klien juga mengatakan dirinya
merasa tidak melakukan perannya sebagai seorang kakak laki-laki satu-
satunya serta belum mempunyai pasangan yang bisa membuatnya semangat
menjalani hidup. Klien mengatakan dirinya malu karena sampai saat ini
masih sakit dan belum bisa bekerja. Klien mengatakan malu sampai saat ini
belum menikah. Klien berharap ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah
sakit serta bisa bekerja dan menikah.
Klien mengatakan kurang dapat perhatian mengenai rawat inap yang harus
klien jalani karena keluarga sudah tidak memperdulikannya. Klien
mengatakan orang terdekat dirumah adalah keluarga khususnya adik. Klien
mengatakan jarang ngobrol dengan orang lain karena klien mengatakan
lebih sering sendiri, dan klien juga mengatakan malas untuk bergaul keluar
rumah. Klien mengatakan ia hanya bicara seperlunya saja dengan orang-
orang. Klien mengatakan semenjak masuk RS klien hanya berbicara kepada
beberapa orang saja dan itu juga seperlunya saja. Afek tumpul, klien tampak
mundar mandir sambal berbicara sendiri.

Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang tidak jelas suaranya,
klien mengatakan bisikan itu terkadang menyurunya untuk melakukan hal
yang berbahaya, klien mengatakan suara bisikan sering muncul tidak
menentu kadang muncul kadang tidak, dan suara itu lamanya biasa 5-10
detik, klien mengatakan bisikan muncul pada saat sedang sendiri, klien
mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu berusaha mendengarkan apa
yang dibisikan oleh suara itu, dan klien kadang marah-marah ketika
mendengar suara itu. Berdasarkan dari data objektif yang didapatkan: klien
tampak berbicara sendiri, klien tampak bingung, klien tampak menyendiri,
tingkat konsentrasi rendah, pandangan mata klien selalu menunduk ke
bawah.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI

Ruangan Rawat : Mawar

Tanggal Dirawat : 7 Desember 2020
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2020
Umur : 38 Tahun
RM No. : 161120

B. ALASAN MASUK
Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang tidak jelas suaranya,
klien mengatakan bisikan itu terkadang menyurunya untuk melakukan hal
yang berbahaya, klien mengatakan suara bisikan sering muncul tidak menentu
kadang muncul kadang tidak, dan suara itu lamanya biasa 5-10 detik, klien
mengatakan bisikan muncul pada saat sedang sendiri, klien mengatakan jika
bisikan itu muncul klien selalu berusaha mendengarkan apa yang dibisikan
oleh suara itu, dan klien kadang marah-marah ketika mendengar suara itu.
Berdasarkan dari data objektif yang didapatkan: klien tampak berbicara
sendiri, klien tampak bingung, klien tampak menyendiri, tingkat konsentrasi
rendah, pandangan mata klien selalu menunduk ke bawah.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak


2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil  Kurang berhasil Tidak Berhasil

3. Aniaya Fisik Pelaku/usia korban/usia saksi/usia

   38

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1.2.3 :

a. Klien berhalusinasi dengan mendengarkan suara bisikan
b. Aniaya fisik
Pelaku : Klien setiap hari selalu mendengar bisikan yang tidak jelas,
dan memintanya untuk melakukan hal yang berbahaya.
Korban :Klien menjadi korban aniaya fisik oleh dirinya sendiri, klien
melukai dirinya dengan loncat dari jembatan dan minum racun
serangga.
Masalah keperawatan : Halusinasi dan Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya  Tidak

Hubungan Keluarga : (-) Gejala : (-) Riwayat Pengobatan : (-)

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
D. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 130/70 mmHg N :80x/m S :36.5⁰C P
: 24x/m
2. Ukur : TB : 180 Cm BB : 50 Kg
3. Keluhan Fisik :  Ya Tidak
Jelaskan :Klien dalam keadaan sehat dan tidak ada keluhan fisik
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket :
: perempuan : tinggal satu rumah
: Laki – laki : meninggal dunia

: garis pernikahan : Pasien

: garis keturunan
Jelaskan :
 Klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara, klien tinggal satu rumah
dengan adiknya,ayah dan ibunya sudah meninggal beberapa tahun
yang lalu
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : Klien menyukai semua bagian anggota tubuhnya,
Saat ditanya bagian tubuh yang paling disukai adalah tangannya.
Tidak ada bagian anggota tubuh yang klien tidak sukai
b. Identitas : Sebelum dirawat klien belum bekerja
Klien merasa malu karena sampai saat ini masih sakit dan belum bisa
bekerja. Klien merasa malu sampai saat ini belum menikah
c. Peran :
Klien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Klien merasa tidak
melakukan perannya sebagai seorang kakak laki-laki serta belum
mempunyai pasangan yang bisa membuatnya semangat menjalani
hidup
d. Ideal diri :
Klien ingin mendapatkan pekerjaan. Klien ingin menikah. Klien ingin
cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit
e. Harga diri : ???
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Adiknya
b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok / Masyarakat :
Klien selalu menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
d. Spiritual
 1) Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam
2) Kegiatan ibadah : Klien bisa sholat dan mengaji
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian  Cara berpakaian

Jelaskan : Klien berpakaian rapih dan sesuai

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Cepat Keras
 Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai
pembicaraan
Jelaskan : Klien bekomunikasi dengan jelas dan mudah di pahami
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grmasen Tremor Kompulsip

Jelaskan : Klien terlihat sehat , segar dan berenergi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Ketawa
Gembira
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. Afek
Datar  Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan : Klien sangat kooperatif saat di wawancara

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang tidak

jelas suaranya, klien mengatakan bisikan itu terkadang menyurunya
untuk melakukan hal yang berbahaya
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
8. Poses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan Pembicaraan

Jelaskan : Klien mampu berfikir dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Isi Pikir
 Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Isi pikiran klien dapat di mengerti

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10.Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Composmentis , GCS E4 V 5M6

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11.Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien ingat semua mengenai riwayat dalam hidupnya

sampai saat ini
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12.Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berhitung
sederhana
Jelaskan : Klien berkonsentasi dalam setiap kegiatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13.Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien bisa menilai secara logis

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

14.Daya titik diri

Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal
yang diderita diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengetahui bahwa dirinya sakit gangguan jiwa

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Klien makan tanpa bantuan, klien mampu melakukan secara mandiri
2. BAB /BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Klien BAB/BAK tanpa bantuan, klien mampu melakukan secara
mandiri
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
 Klien mandi tanpa bantuan, klien mampu melakukan secara mandiri

4. Berpakaian /berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Klien berpakaian atau berhias tanpa bantuan, klien mampu mandiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : Tidak pernah tidur siang

Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Klien minum obat tanpa bantuan, klien mampu secara mandiri

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan  Ya Tidak

Perawatan pendukung  Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah


 Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya  Tidak

Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/

berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktip Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan : Klien mengatakan ia hanya bicara seperlunya saja dengan

orang-orang
Masalah Keperawatan : HDR

I. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
 Tidak ada masalah terhadap dukungan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik
Tidak ada masalah terhadap lingkungan
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Tidak ada masalah terhadap pendidikan
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Tidak ada masalah terhadap pekerjaan
Masalah dengan perumahan, spesifik
Tidak ada masalah terhadap perumahan
Masalah ekonomi, spesifik
Tidak ada masalah terhadap ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Tidak ada masalah terhadap pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik
Tidak ada masalah yang lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipilisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan
Lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

K. ANALISA DATA
No Data Masalah
.
1. DS : Gangguan Sensori
- Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan Persepsi :
yang tidak jelas suaranya Halusinasi
- Klien mengatakan bisikan itu terkadang menyurunya (Pendengaran)
untuk melakukan hal yang berbahaya
- Klien mengatakan suara bisikan sering muncul tidak
menentu kadang muncul kadang tidak
- Klien mengatakan suara itu lamanya biasa 5-10 detik
- Klien mengatakan bisikan muncul pada saat sedang
sendiri
- Klien mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu
berusaha mendengarkan apa yang dibisikan oleh suara
itu
- Klien mengatakan kadang marah-marah ketika
mendengar suara itu
DO :
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak bingung
- Klien tampak menyendiri
- Tingkat konsentrasi rendah
- Pandangan mata klien selalu menunduk ke bawah
2. Ds : Isolasi Sosial
- Klien mengatakan jarang ngobrol dengan orang
lain karena klien mengatakan lebih sering sendiri
- klien juga mengatakan malas untuk bergaul keluar
rumah.
- Klien mengatakan ia hanya bicara seperlunya saja
dengan orang-orang
 Do :
- Pola komunikasi dalam lingkungan klien tertutup
- Klien tampak tidak mau berinteraksi dengan orang
lain
3. DS : Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan selalu menyendiri dan tidak mau
berinteraksi dengan orang lain
- Klien mengatakan jarang ngobrol dengan orang lain
- Klien mengatakan lebih sering sendiri
- Klien mengatakan malas untuk bergaul keluar rumah
- Klien mengatakan ia hanya bicara seperlunya saja
dengan orang-orang
- Klien mengatakan semenjak masuk RS klien hanya
berbicara kepada beberapa orang saja dan itu juga
seperlunya saja
- Klien mengatakan dirinya merasa tidak melakukan
perannya sebagai seorang kakak laki-laki serta belum
mempunyai pasangan yang bisa membuatnya semangat
menjalani hidup
- Klien mengatakan dirinya malu karena sampai saat ini
masih sakit dan belum bisa bekerja
- Klien mengatakan malu sampai saat ini belum menikah
DO :
- Klien tampak berharap ingin cepat sembuh dan keluar
dari rumah sakit serta bisa
- Klien tampak ingin bekerja
- Klien tampak ingin menikah
- Klien tampak sedih
- Klien merasa tidak berguna.

4. DS : Resiko Perilaku
 - Keluarga klien mengatakan sebelum di bawah ke RS Kekerasan
Jiwa. klien sering marah-marah dengan adiknya
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul
memintanya untuk melakukan hal yang berbahaya
seperti
DO :
- Klien tampak marah-marah
- Klien tampak berdiam diri
- Klien tampak melakukan tindakan berbahaya

L. POHON MASALAH HALUSINASI

Resiko Perilaku Kekersan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

(Pendengaran dan Penglihatan)

ISOLASI SOSIAL HDR (Harga Diri Rendah)

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. HDR (Harga Diri Rendah)
4. Resiko Perilaku Kekerasan

N. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. HDR (Harga Diri Rendah)
4. Resiko Perilaku Kekerasan

Tangerang, 7 Desember 2020

Listia Rahman Mayhesti

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan TUM : Klien Setelah 1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan Bila sudah terbina hubungan
Sensori dapat menunjukkan tanda- menggunakan prinsip komunikasi saling percaya diharapkan
Persepsi : mengontrol tanda percaya kepeda terapeutik : klien dapat kooperatif,
Halusinasi halusinasi yang perawat : - Sapa klien dengan ramah baik verbal sehingga pelaksanaan asuhan
(Pendengara dialaminya - Ekspresi wajah maupun non verbal keperawatan dapat berjalan
n) bersahabat - Perkenalkan nama, nama panggilan dan dengan baik.
Tuk 1 : Klien - Menunjujkkan rasa tujuan perawat berkenalan
dapat membina senang - Tanyakan nama lengkap dan nama
hubungan - Ada kontak mata panggilan yang disukai klien
saling percaya - Mau berjabat tangan - Buat kontrak yang jelas
- Mau menyebutkan - Tunjukkan sikap jujur dan menepati
nama janji setiap kali interaksi
- Mau menjawab salam - Tunjukkan sikap empati dan menerima
- Mau duduk apa adanya
berdampingan dengan - Beri perhatian kepada klien dan
perawat perhatikan kebutuhan dasar klien
 - Bersedia - Tanyakan perasaan klien dan masalah
mengungkapkan yang dihadapi klien
masalah yang dihadapi - Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
Tuk 2 : Setelah 1x interaksi klien - Adakan kontak sering dan singkat - Kontak sering dan singkat
Klien dapat menyebutkan: secara bertahap selain upaya membina
mengenal - Jenis - Observasi tingkah laku klien terkait hubungan saling percaya,
halusinasinya - Isi dengan halusinasinya (pendengaran), juga dapat memutuskan
- Waktu jika menemukan klien yang sedang halusinasi.
- Frekuensi halusinasi : - Mengenal perilaku pada
- Perasaan - Tanyakan apakah klien mengalami saat halusinasi timbul,
- Situasi dan kondisi sesuatu (halusinasi pendengaran) memudahkan perawat
yang menimbulkan - Jika klien menjawab ya, tanyakan apa dalam melakukan
halusinasi yang sedang dialaminya intervensi.
- Respons - Katakan bahwa perawat percaya klien - Mengenal halusinsi
mengalami hal tersebut, namun perawat memungkinkan klien
sendiri tidak mengalaminya (dengan untuk menghindarkan
nada bersahabat tanpa menuduh atau fator pencetus timbulnya
menghakimi) halusinasinya.
 - Katakan bahwa ada klien lain yang - Dengan mengngetahui
mengalami hal yang sama waktu, isi dan frekuensi
- Katakan perawat akan membantu klien munculnya halusinasi
mempermudah tindakan
Jika klien tidak sedang berhalusinasi keperawatan yang akan
klarifikasi tentang adanya pengalaman dilakukan perawat.
halusinasi, diskusikan dengan klien : - Untuk mengidentifikasi
- Isi, waktu dan frekuensi terjadinya pengaruh halusinasi
halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau pasien.
sering dan kadang-kadang)
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi
Setelah 2x interaksi klien - Diskusikan dengan klien apa yang - Untuk mengetahui koping
menyatakan perasaan dan dirasakan jika terjadi halusinasi dan yang digunakan oleh
responnya saat beri kesempatan untuk klien.
mengalami halusinasi : mengungkapkan perasaannya. - Agar klien mengetahui
- Marah - Diskusikan dengan klien apa yang akibat dari menikmati
- Takut dilakukan untuk mengatasi perasaan halusinasi sehingga klien
- Sedih tersebut. meminimalisir
 - Senang - Diskusikan tentang dampak yang akan halusinasinya.
- Cemas dialamunya bila klien menikmati
- Jengkel halusinasinya.
Tuk 3 : Setelah 1x interaksi klien - Identifikasi bersama klien cara atau - Upaya untuk memutuskan
Klien dapat menyebutkan tindakan yang dilakukan jika terjadi siklus halusinasi sehingga
mengontrol tindakan yang halusinasi (tidur,marah,menyibukkan halusinasi tidak berlanjut.
halusinasinya biasanya dilakukan diri dll) - Reinforcement positif dapat
untuk - Diskusikan vara yang digunakan klien, meningkatkan harga diri
mengendalikan - Jika cara yang digunakan adaptif beri klien.
halusinasinya. pujian - Memberikan alternatif
Setelah 1x interaksi klien - Jika cara yang digunakan maladaptive pilihan bagi klien untuk
menyebutkan cara diskusikan kerugian cara tersebut mengontrol lingkungan.
baru mengontrol - Diskusikan cara baru untuk - Memotivasi meningkatkan
halusinasi. memutus/mengontrol timbulnya kegiatan klien untuk
Setelah 1x interaksi klien halusinasi : mencoba memilih salah satu
dapat memilih dan - Katakan pada diri sendiri bahwa cara mengendalikan
memperagakan cara ini tidak nyata (“saya tidak mau halusinasi dan dapat
mengatasi mendengar pada saat halusinasi meningkatkan harga diri
halusinasi terjadi) klien.
 (pendengaran) - Menemui orang lain (perawat) - Member kesempatan kepada
Setelah 1x interaksi untuk menceritakan tentang klien untuk mencoba citra
klien melaksanakan halusinasinya. yang sudah dipilih.
cara yang telah - Membuat dan melaksanakan - Stimulasi persepsi dapat
dipilih untuk jadwal kegiatan sehari-hari yang mengurangi perubahan
mengendalikan telah disusun. interpretasi realitas klien
halusinasinya. - Meminta keluarga/teman/perawat akibat halusinasi.
Setelah 1x pertemuan menyapa jika sedang berhalusinasi.
klien mengikuti terapi - Bantu klien memilih cara yang sudah
aktivitas kelompok. diajurkan dan latih untuk mencobanya.
- Beri kesempatan untuk melakukan cara
yang dipilih dan dilatih.
- Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
dan dilatih, jika berhasil beri pujian.
- Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi
persepsi.
Tuk 4 : Setelah 1x pertemuan - Buat kontrak dengan keluarga untuk Untuk mendapatkan bantuan
Klien dapat keluarga, keluarga pertemuan (waktu, tempat dan topic) keluarga mengontrol
dukungan dari menyatakan setuju - Diskusikan dengan keluarga (pada saat halusinasi.
keluarga dalam untuk mengikuti pertemuan keluarga kunjungan rumah)
mengontrol pertemuan dengan - Pengertian halusinasi Untuk mengetahui
halusinasinya perawat. - Tanda dan gejala halusinasi pengetahuan keluarga dan
Setelah 1x interaksi - Proses terjadinya halusinasi meningkatkan kemampuan
keluarga - Cara yang dapat dilakukan klien dan pengetahuan tentang
menyebutkan keluarga untuk memutus halusinasi : halusinasi.
pengertian, tanda dan - Obat-obatan halusinasi
gejala, proses - Cara merawat anggota keluarga Agar keluarga dapat
terjadinya halusinasi yag halusinasi di rumah (beri merawat klien atau anggota
dan tindakan untuk kegiatan, jangan biarkan sendiri, keluarga lain yang
mengendalikan makan bersama, berpergian berhalusinasi di rumah.
halusinasi. bersama, memantau obat-obatan
dan cara pemberiannya untuk Keluarga klien menjadi tahu
mengatasi halusinasi) cara mencari bantuan jika
- Beri informasi waktu control halusinasi tidak dapat diatasi
kerumah sakit dan bagaimana cara dirumah.
mencari bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi di rumah.
Tuk 5: Setelah 1x interaksi klien - Diskusikan dengan klien tentang - Dengan menyebutkan
Klien dapat menyebutkan : manfaat dan kerugian tidak minum obat, dosis, frekuensi dan
memanfaatkan - Manfaat minum obat warna, dosis, cara, efek terapi dan efek manfaat obat, diharapkan
obat dengan - Kerugian tidak samping penggunaan obat. klien melaksanakan
baik munum obat - Pantau klien saat penggunaan obat. program pengobatan.
- Nama, warna, dosis, - Beri pujian jika klien menggunakan obat - Menilai kemampuan klien
efek terapi dan efek dengan benar. dalam pengobatannya
samping obat - Diskusikan akibat berhenti minum obat sendiri.
Setelah 2x interaksi klien tanpa konsultasi dengan dokter. - Program pengobatan dapat
mendemonstrasikan - Ajurkan klien untuk konsultasi kepada berjalan sesuai rencana.
penggunaan obat dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang - Dengan mengetahui
dengan benar tidak diinginkan. prinsip penggunaan obat,
Setelah 3x interaksi klien maka kemandirian klien
menyebutkan akibat untuk pengobatan dapat
berhenti minum obat ditingkatkan secara
tanpa konsultasi bertahap.
dokter.
No. Dx Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2. Isolasi Sosial  TUM : Setelah 2x interaksi klien 1. bina hubungan saling percaya dengan: Hubungan
: Menarik Diri Klien mampu menunjukan tanda-tanda - beri salam setiap berintraksi saling percaya
berinteraksi percaya kepada atau terhadap - pereknalkan nama, nama panggilan perawat, merupakan
dengan orang perawat : dan tujuan perawatberkenalan langkah awal
lain - Wajah cerah, tersenyum - tanyakan dan panggil nama kesukaanklien untuk
 TUK 1 : cerah, tersenyum - tunjukan sikap jujur dan menepati janji melakukan
Klien dapat - Mauberkenalan setiap kali berintraksi interaksi
membina - Mauberkenalan - tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi
hubungan - Ada kontakmata klien
saling percaya - Bersedia menceritakan - buat kontak intraksi yang jelas
perasaan - dengarkan dengan penuh perhatianekpresi
- Bersedia mengungkapkan perasaanklien
masalahnya
 TUK 2 : Setelah 2x interaksi 1. Tanyakan pada klien tentang: Dengan
Klien mampu klien dapat - orang yang tinggal serumah atau dengan mengetahui
menyebutkan menyebutkan minimal sekamarklien tanda-tanda dan
penyebab satu penyebab menarik - orang yang paling dekat dengan klien di gejala, kita
tanda dan diri : rumahatau diruanganperawatan dapat
gejala isolasi - dirisendiri - apa yang membuat klien dekat dengan menentukan
sosial - oranglain orang tersebut langkah
- lingkungan - orang yang tidak dekat dengan klien di intervensi
rumahatau diruanganperawat selanjutnya
- apa yang membuat klien tidak dekat
dengan orang tersebut
- upaya yang sudah dilakukan agar dekat
 dengan orang tersebut

2. diskusikan dengan klien penyebab menarik

diri / tidak mau bergaul dengan orang lain
3. berikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
 TUK 3 : Setelah2x interaksi 1. tanyakan pada klien tentang: Reinforcement
Klien mampu dengan klien dapat • manfaat hubungansocial dapat
menyebutkan menyebutkan • kerugian menrikdiri meningkatkan
keuntungan keuntungan 2. diskusikan bersama klien tentang manfaat harga diri klien
berhubungan berhubungan sosial, berhubungan social dan kerugian menarikdiri
sosial dan misalnya; 3. beri pujian terhadap kemampuan klien
kerugian - banyakteman mengungkapkan perasaannya
menarik diri - tidakkesepian
- salingmenolong

dengan kerugian menarik diri

misalnya:
- sendiri
- kesepian
- tidak bisadiskusi
 TUK 4: Setelah 2x intraksi 1. observasi perilaku klien tentang Mengetahui
Klien dapat klien dapat berhubungansosial sejauh mana
melaksanakan melaksanakan 2. beri motivasi dan bantu klien untuk pengetahuan
hubungan hubungan social berkenalan/berkomunikasi dengan perawat klien tentang
sosial seacara bertahap lain, klien lain,kelompok berhubungan
secarabertaha dengan: 3. libatkan klien dalam terapi dengan
p - perawat aktivitaskelompoksosialisasi orang
 - perawatlain 4. diskusikan jadwal harian yang dilakukan untuk lain
- kelompok meningkatkankemampuan klien bersosialisasi
5. berikan motivasi klien untuk melakukan
kegiatan sesuai jadwal yang telahdibuat
6. berikan pujian terhadap kemampuan klien
memperluas pergaulannya melalui aktifitas
yang dilaksanakan
 TUK 5: Setelah 2x intraksi 1. diskusikan dengan klien tentang perasaannya Agar klien lebih
Klien mampu klien dapat setelah berhubungan socialdengan: percaya diri
menjelaskan menyebutkan - oranglain untuk
perasaanya perasaanya setelah - kelompok berhubungan
setelah berhubungan sosial 2. berikan pujian terhadap kemampuan klien dengan orang
berhubungan dengan: mengungkapkanperasaannya lain
sosial - oranglain
- kelompok
 TUK 6 1. Setelah 2x kali pertemuan, 1. diskusikan pentingnya peran serta keluarganya Agar kien lebih
Klien keluarga dapat sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku percaya diri dan
mendapatkan menjelaskan; menarik diri tau akibat tidak
dukungan - pengertian 2. diskusikan potensi keluarga untuk membantu berhubungan
keluarga menarikdiri klien mengatasi perilaku menarik diri dengan orang
dalam - tanda dan gejala 3. jelaskan pada keluarga tentang: lain
memperluas menarikdiri - pengertian menarikdiri
hubungansosi - penyebab dan - tanda dan gejala menarik diri
al akibat menarikdiri - penyebab dan akibat menarikdiri
- cara merawat - cara merawat klien menarikdiri
klien menarikdiri 4. latih keluarga cara merawat klien
2. Setelah 2x pertemuan, menarikdiri
keluarga dapat 5. tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba
 mempraktekan cara carayang dilatihkan
merawat klien menarikdiri 6. beri motivasi keluarga agar membantu klien
bersosialisasi
7. beri pujian pada keluarga atas ketertibannya
merawat klien di rumahsakit
 TUK 7 : 1. Setelah 2x interaksi 1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan Minumobat
Klien dapat klienmenyebutkan: kerugian tidak minum obat, nama, warna, dapat
memanfaat - manfaat minumobat dosis, cara, efek terapi, dan efek samping meyembuhkan
obat - kerugian tidak 2. Pantau klien saat penggunaanobat penyakitklien
denganbaik meminumobat 3. Beri pujian jika klien menggunakan obat
- nama, warna, dosis, denganbenar
efek terapi, efek 4. Diskusikan berhenti minum obat tanpa
sampingobat konsultasidengandokter
2. Setelah 2x interaksi klien 5. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter
mendemostrasikan atau perawat jika terjadi hal-hal yang tidak
penggunaan dengan benar diinginkan
3. Setelah 2x interaksi klien
dapat menyebutkan akibat
berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter

No Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Dx Keperawatan
3. Harga diri TUM: Klien
rendah. memiliki diri 1. Setelah….x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya - Menunjukkan keramahan
yang positif menunjukkan ekspresi dengan menggunakan prinsip dan sikap bertahan.
Tuk : wajah bersahabat, komunikasi terapeutik : - Agar klien tidak ragu
1. Klien dapat menunjukkan rasa senang, - Sapa klien dengan ramah baik kepada perawat.
membina ada kontak mata, mau verbal maupun non verbal - Menunjukkan bahwa
hubungan manjabat tangan, mau - Perkenalkan diri dengan sopan perawat ingin kenal
saling menyebutkan nama, mau - Tanyakan nama lengkap dan dengan klien.
percaya menjawab salam, klien nama panggilan yang disukai - Agar klien percaya
dengan mau duduk berdampingan klien kepada perawat.
perawat dengan perawat, mau - Jelaskan tujuan pertemuan - Penerimaan yangs sesuai
mengutarakan masalah - jujur dan menepati janji dengan keadaan yang
yang dihadapi. - Tunjukkan sikap empati dan sebenarnya dapat
menerima apa adanya meningkatkan keyakinan
- Beri perhatian dan perhatikan pada keluarga serta
kebutuhan dasar klien merasa adanya suatu
pengakuan.
2. Klien dapat 2. Setelah….x interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien tentang : - Pengertian tentang
mengidentifi menyebutkan : - Aspek positif yang dimiliki dirinya akan
kasi aspek - Aspek positif dan klien, keluarga, lingkungan memudahkan klien.
positif dan kemampuan yang - Kemampuan yang dimiliki klien
kemampuan dimiliki klien - Mengingatkan klien
 yang - Aspek positif keluarga 2. Bersama klien buat daftar tentang : tentang hal positif dan
dimiliki. - Aspek positif - Aspek positif klien, keluarga, nyata akan menambah
lingkungan klien lingkungan percaya diri.
- Kemampuan yang dimiliki
klien

3. Beri pujian yang realistis, hindarkan

memberi penilaian negative
3. Klien dapat 3. Setelah…x interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien - Meningkatkan percaya
menilai menyebutkan kemampuan kemampuan yang dapat diri dan menumbuhkan
kemampuan yang dapat dilaksanakan dilaksanakan perasaan bahwa ia tidak
yang dimiliki selalu gagal dan tidak
untuk 2. Diskusikan kemampuan yang dapat berguna.
dilaksanakan dilanjutkan pelaksanaannya - Memperkuat kelebihan
akan membuat klien
melakukannya.
4. Klien dapat 4. Setelah…x interaksi klien 1. Rencanakan bersama klien aktivitas - Menambah percaya diri
merencanaka membuat rencana kegiatan yang dapat dilakukan setiap hari klien bahwa klien
n kegiatan harian sesuai kemampuan klien : bertanggung jawab
sesuai - Kegiatan mandiri terhadap dirinya.
 dengan - Kegiatan dengan bantuan - Meningkatkan
kemampuan kemampuan klien sesuai
yang dimiliki realitas.
2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi - Memberikan gambaran
klien pelaksanaan sehingga
3. Beri contoh cara pelaksanaan klien dapat melakukan.
kegiatan yang dapat klien lakukan
5. Klien dapat 5. Setelah…x interaksi 1. Ajurkan klien untuk melaksanakan
melakukan klien melakukan kegiatan kegiatan yang telah direncanakan
kegiatan sesuai jadwal yang dibuat 2. pantau kegiatan yang dilaksanakan
sesuai klien
rencana yang 3. Beri pujian atas usaha yang
dibuat dilakukan klien
4. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan setelah
pulang.
6. Klien dapat 6. Setelah…x interaksi klien 1. Beri pendidikan kesehatan pada - Mempersiapkan keluarga
memanfaatka memanfaatkan system keluarga tentang cara merawat klien agar dapat merawat klien
n system pendukung yang ada di dengan harga diri rendah yang rendah diri.
pendukung keluarga 2. Bantu keluarga memberikan - Perhatian keluarga
 yang ada dukungan selama klien di rawat merupakan dukungan
3. Bantu keluarga menyiapkan terhadap klien.
lingkungan di rumah - Lingkungan terapeutik
akan mendukung klien
dalam meningkatkan
harga dirinya.

No Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Dx Keperawatan
4. Perilaku TUM: Klien 1. Setelah….x interaksi 1. Bina hubungan saling percaya dengan : - Bila sudah terbina hubungan
kekerasan dapat meng klien menunjukkan - Beri salam setiap berinteraksi saling percaya diharapkan
/RPK ontrol perilaku tanda-tanda percaya - Perkenalkan nama, nama panggilan dan klien dapat kooperatif,
kekerasan kepeda perawat : tujuan perawat berkenalan sehingga pelaksanaan asuhan
- Wajah cerah, - Tanyakan dan panggil nama kesukaan keperawatan dapat berjalan
Tuk : tersenyum klien dengan baik.
1. Klien dapat - Mau berkenalan - Tunjukkan sikap empati, jujur dan
membina - Ada kontak mata menepati janji setiap kali interaksi
hubungan - Bersedia mencritakan - Tanyakan perasaan klien dan masalah
saling perasaan yang dihadapi klien
percaya - Buat kontrak interaksi yang jelas
 - Dengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
2. Klien dapat 2. Setelah….x pertemuan 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan - Mengetahui kondisi klien
mengidentif klien menceritakan marahnya: saat itu dan mengurangi
ikasi penyebab perilaku - Motivasi klien untuk menceritakan tekanan kemarahan klien.
penyebab kekerasan yang penyebab rasa kesal atau jengkelnya - Mengidentifikasi penyebab.
perilaku dilakukannya : - Dengarkan tanpa menyela atau member
kekerasan - Menceritakan penilaian setiap ungkapan perasaan klien
yang penyebab perasaan
dilakukann jengkel/keal baik dari
ya diri sendiri maupun
lingkungannya

3. Klien dapat 3. Setelah…x pertemuan 3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda - Identifikasi penyebab
Mengidenti klien menceritakan perilaku kekerasaan yang dialaminya : marah
fikasi tanda-tanda saat terjadi - Motivasi klien menceritakan kondisi fisik - Identifikasi perubahan fisik
tanda-tanda perilaku kekerasaan (tanda-tanda fisik) saat perilaku kekerasan - Menyamakan persepsi
perilaku - Tanda fisik : mata terjadi bahwa hal tersebut terjadi
kekerasan merah, tangan - Motivasi klien menceritakan kondisi dan ada pada klien.
mengepal, ekspresi emosinya (tanda-tanda emosional) saat
 tegang dan lain-lain terjadi perilaku kekerasan
- Tanda emosional : - Motivasi klien menceritakan kondisi
Perasaan marah, hubungan dengan orang lain (tanda-tanda
jengkel, bicara kasar social) saat terjadi perilaku kekerasan
- Tanda social :
bermusuhan yang
dialami saat terjadi
perilaku kekerasaan
4. Klien dapat 4. Setelah…x pertemuan 4. Diskusikan dengan klien perilaku - Identifikasi cara klien
mengidentif klien menjelaskan : kekerasan yang dilakukannya selama ini : dalam mengungkapkan
ikasi jenis - Jenis-jenis ekspresi - Motivasi klien menceritakan jenis-jenis perilaku kekerasan.
perilaku kemarahan yang kekerasan yang selama ini pernah - Mempermudah perawat
kekerasan selama ini telah dilakukannya mengidentifikasi perilaku
yang pernah dilakukannya - Motivasi klien menceritakan perasaan kekerasan yang bisa
dilakukann - Perasaan saat klien setelah tindak kekerasan tersebut dilakukan saat marah.
ya melakukan kekerasan terjadi - Memberikan wawasan
- Efektivitas cara yang - Diskusikan apakah dengan tindak yang baru bagi klien
dipakai dalam kekerasan yang dilakukannya masalah terhadap tindakan yang
menyelesaikan yang dialami teratasi maladaptive.
 masalah - Bantu klien dalam
mengidentifikasi kerugian
dari cara yang dilakukan.
5. Klien dapat 5. Setelah…x pertemuan 5. Diskusikan dengan klien negative - Menyamakan persepsi
mengidentif klien menjelaskan (kerugian) cara yang dilakukan pada : dalam merspons perilaku
ikasi akibat akibat tindak kekerasan - Diri sendiri yang salah.
perilaku yang dilakukannya: - Orang lain/keluarga - Membantu klien mencari
kekerasan - Diri sendiri : luka - Lingkungan cara yang terbaik.
dijauhi teman, dll
- Orang lain/keluarga :
luka, tersinggung
ketakutan, dll
- Lingkungan : barang
atau benda rusak dll
6. klien dapat 6. Setelah…x pertemuan 6. Diskusikan dengan klien : - Identifikasi pengetahuan
mengidentif klien : - Apakah klien mau mempelajari cara baru dan keinginan klien untuk
ikasi cara - Menjelaskan cara-cara mengungkapkan marah yang sehat melakukan cara yang sehat.
konstruktif sehat mengungkapkan - Jelaskan berbagai alternative pilihan - Sebagai motivasi untuk
dalam marah untuk mengungkapkan marah selain melakukan perilaku yang
mengungka perilaku kekerasan yang diketahui klien. sehat.
 pkan - Jelaskan cara-cara sehat untuk - Di dapatkannya cara lain
kemarahan mengungkapkan marah : yang sehat yang akan
 Cara fisik : nafas dalam, pukul bantal membantu klien untuk
atau kasur, olah raga mencari cara yang adaptif
 Verbal : mengungkapakan bahwa dalam mengekspresikan
dirinya sedang kesal kepada orang lain marahnya.
 Social : latihan asertif dengan orang lain
 Spiritual : sembahyang/doa, zikir,
meditasi, dsb sesuai keyakinan
agamanya masing-masing
7. Klien dapat 7. Setelah…x pertemuan 1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan - Cara yang cocok akan
mendemons klien memperagakan dianjurkan klien memilih cara yang membuat klien nyaman.
trasikan cara mengontrol mungkin untuk mengungkapkan kemarahan - Praktek langsung lebih tepat
cara perilaku kekerasan : 2. Latih klien mempergunakan cara yang untuk mengetahui manfaat
mengontrol - Fisik : tarik nafas dipilih cara yang dilakukan.
perilaku dalam, memukul - Peragakan cara melaksanakan cara yang - Identifikasi adanya
kekerasan bantal/kasur dipilih keuntungan dan kekurangan
- Verbal: - Jelaskan manfaat cara tersebut - Membangkitkan motivasi
mengungkapkan - Anjurkan klien menirukan peragaan dan minat klien.
 perasaan kesal/jengkel yang sudah dilakukan
pada orang lain tanpa - Beri pengertian pada klien, perbaiki cara
menyakiti yang masih belum sempurna
- Spiritual : zikir/doa, 3. Anjurkan klien menggunakan cara yang
meditasi sesuai sudah dilatih saat marah/jengkel
agamanya
8. Klien 8. Setelah…x pertemuan 1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga - Kejelasan waktu, tempat dan
mendapat keluarga : sebagai pendukung klien untuk mengatasi topic akan membantu
dukungan - Menjelaskan cara perilaku kekerasan keluarga untuk kooperatif.
keluarga merawat klien dengan 2. Diskusikan potensi keluarga untuk - Perlu dilakukan secara
untuk perilaku kekerasan membantu klien mengatasi perilaku bertahap
mengontrol - Mengungkapkan rasa kekerasan - Memudahkan pemahaman
perilaku puas dalam merawat 3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan dan penerimaan.
kekerasan klien cara merawat klien perilaku kekerasan yang - Memberikan wawasan
dapat dilaksanakan oleh keluarga kepada keluarga dalam
4. Peragakan cara merawat klien (menangani menggali kemampuan yang
perilaku kekerasan) ada.
5. Beri kesempatan keluaraga untuk - Memberikan cara perawatan
memperagakan ulang yang tepat dan mencegah
 6. Beri pujian kepada keluarga setelah cara yang salah atau kurang
peragaan tepat.
7. Tanyakan perasaan keluarga setelah - Membiasakan keluarga agar
mencoba cara yang dilatihkan terlatih dalam pelaksanaan
dirumah.
9. Klien 1. Setelah…x pertemuan 1. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara - Kejelasan akan membantu
menggunak klien menjelaskan : teratur dan kerugian jika tidak klien dan keluarga untuk
an obat - Manfaat minum obat menggunakan obat melaksanakan tidanakan
sesuai - Kerugian tidak 2. Jelaskan kepada klien : yang benar.
program minum obat - Jenis obat (nama, warna, dan bentuk obat) - Dengan tahu manfaat dan
yang - Nama obat - Dosis yang tepat untuk klien kerugian keluarga dan klien
telahditetap - Bentuk dan warna - Waktu pemakaian akan lebih perhatian.
kan obat - Cara pemakaian - Kejelasan ajan membantu
- Dosis yang diberikan - Efek yang akan dirasakan klien pelaksanaan tindakan yang
kepadanya 3. Anjurkan klien : benar.
- Waktu pemakaian - Minta dan menggunakan obat tepat waktu - Waktu yang tepat didasari
- Cara pemakaian - Lapor ke perawat/dokter jika mengalami pada kerja dan efektifitas dan
- Efek yang dirasakan efek yang tidak biasa penggunaan obat.
2. Setelah…x pertemuan - Beri pujian terhadap kedisiplinan klien - Efek obat yang diketahui
klien meggunakan obat menggunakan obat lebih awal memudahkan
sesuai program penanganan akibat efek
tersebut.
- Membangkitkan minat dan
motivasi
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI SP 1

Pertemuan :I
Hari/tanggal : Senin, 7 Desember 2020
Nama Klien : Tn.J
Ruangan : Mawar

A. Proses Keperawatan
1. Kondidi Klien
Data Subjektif:
- Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang tidak jelas
suaranya
- Klien mengatakan suara bisikan sering muncul tidak menentu kadang
muncul kadang tidak
- Klien mengatakan jika bisikan itu muncul klien selalu berusaha
mendengarkan apa yang dibisikan oleh suara itu
- Klien mengatakan bisikan muncul pada saat sedang sendiri
- Klien mengatakan suara itu lamanya biasa 5-10 detik
- Klien mengatakan kadang marah-marah ketika mendengar suara itu
- Klien mengatakan bisikan itu terkadang menyurunya untuk melakukan hal
yang berbahaya.
Data Objektif :
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak bingung
- Tingkat konsentrasi rendah
- Pandangan mata klien selalu menunduk ke bawah
 2. Diagnosa keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi (Pendengaran)

2. Tujuan Khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
c. Klien dapat mengontrol halusinasi

3. Tindakan Keperawatan
a. Membina hubungan saling percaya
b. Mengidentifikasi isi halusinasi
c. Mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
e. Mengidentifikasi situasi yg menimbulkan halusinasi
f. Mengidentifikasi respons pasien thd halusinasi
g. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
h. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.

B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Teraupetik
“Assalamualaikum, Selamat pagi Pak? Nama saya Listia Rahman, saya
biasa dipanggil Listia, saya mahasiswi perawat dari STIKes Widya
Dharma Husada Tangerang yang sedang praktek di ruang ini selama 5
hari, mulai hari senin sampai jumat, dari pukul 08.00-14.00 wib. Apakah
 saya boleh tau nama bapak siapa? Dan bapak lebih suka dipanggil apa?
Oh Bapak J“
Baiklah, kalau begitu saya akan panggil bapak dengan sebutan Bapak J

b. Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”
“Bagaimana pak tidurnya semalam?”
“Apa ada yang ingin diceritakan Pak?”
c. Kontrak
1) Topik
“Baiklah pak, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang suara
yang mengganggu Bapak dan cara mengontrol suara-suara tersebut,
Apakah bapak bersedia?”
2) Waktu
“Kira-kira bapak mau berapa lama kita akan berbincang-bincang?”
“Bagaimana kalau 15 menit dari jam 11.00-11.15 WIB?”
“Apakah bapak setuju?”
3) Tempat
“Dimana kita akan berbincang-bincang?”
“Bagaimana jika kita berbincang-bincang di halaman depan saja agar
lebih nyaman?” atau bapak ingin ditempat lain ?”
4) Tujuan Interaksi
Tujuan kita berbincang-bincang seperti ini agar bapak bisa
mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik”

2. Fase Kerja
Apakah Bapak J mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya Bapak
mendengar suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu.
Apakah Bapak J mendengarnya trus menerus atau sewaktu-waktu? Kapan
 yang paling sering Bapak mendengar suara itu? Berapa kali dalam sehari
Bapak J mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada
waktu sendiri? Apa yang Bapak J rasakan ketika mendengar suara itu?
Bagaimana perasaan Bapak J ketika mendengar suara tersebut? Kemudian
apa yang Bapak J lakukan? Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu
hilang? Apa yang Bapak J alami itu namanya Halusinasi. Ada empat cara
untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik, bercakap-cakap, melakukan
aktifitas, dan minum obat.

Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan
menghardik, apakah Bapak J bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya..
baiklah saya akan mempraktekan dahulu baru Bapak J mempraktekkan
kembali apa yang telah saya lakukan. Begini Bapak J jika suara itu muncul
katakan dengan keras “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara
palsu” sambil menutup kedua telinga Bapak J seperti ini ya Bapak J. coba
sekarang Bapak J ulangi lagi seperti yang saya lakukan tadi. Bagus sekali
Bapak J, coba sekali lagi Bapak J. wah bagus sekali Bapak J.

3. Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang dan
melakukan latihan menghardik peragaan tadi ?”
“Apa lebih lega?”
b. Evaluasi Obyektif
“Seperti yang telah kita perlajari bila suara-suara itu muncul Bapak J bisa
mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu suara palsu”. Ya
bagus sekali pak
c. Rencana Tindak Lanjut
 “Bapak J, ketika suara itu muncul, Bapak bisa lakukan cara yang tadi ya
dengan menghardik”
d. Kontrak
1) Topik
“Bapak J, besok kita bercakap-cakap lagi tentang cara yang kedua ya..
yaitu mengontrol halusinasi dengan cara berbincang-bincang dengan
orang lain”

2) Waktu
“Mau berapa lama pak? Bagaimana kalau besok kita mulai jam
11.00-11.15? Baik 15 menit saja ya pak”
3) Tempat
“Dimana tempatnya, apa di halaman ini lagi atau di ruangan? Ya,
bailah jika seperti itu sampai bertemu besok pak. Terimakasih
waktunya, saya permisi Assalamualaikum WR,WB… Selamat Siang”

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.J
Ruang rawat : Mawar
Tanggal : 7 Desember 2020
Implementasi Evaluasi
DS : S:
- Klien mengatakan sering mendengar suara - Klien mengatakan namanya Tn. J usia 38
bisikan yang tidak jelas suaranya tahun
- Klien mengatakan bisikan itu terkadang - Klien mengatakan sering mendengar suara
menyurunya untuk melakukan hal yang bisikan itu terkadang menyurunya untuk
berbahaya melakukan hal yang berbahaya
- Klien mengatakan suara bisikan sering muncul - Klien mengatakan suara bisikan sering
 tidak menentu kadang muncul kadang tidak muncul tidak menentu kadang muncul
- Klien mengatakan suara itu lamanya biasa 5- kadang tidak
10 detik - Klien mengatakan suara itu lamanya biasa
- Klien mengatakan bisikan muncul pada saat 5-10 detik
sedang sendiri - Klien mengatakan bisikan muncul pada
- Klien mengatakan jika bisikan itu muncul saat sedang sendiri
klien selalu berusaha mendengarkan apa yang - Klien jika bisikan itu muncul klien selalu
dibisikan oleh suara itu berusaha mendengarkan apa yang dibisikan
- Klien mengatakan kadang marah-marah ketika oleh suara itu
mendengar suara itu - Klien mengatakan mengerti cara
DO : menghardik
- Klien tampak berbicara sendiri O:
- Klien tampak bingung - Klien mau berkenalan
- Klien tampak menyendiri - Klien mau menyebutkan namadan usia
- Tingkat konsentrasi rendah - Klien mau menjelaskan isi, waktu,
- Pandangan mata klien selalu menunduk ke frekuensi, dan situasi yang menimbulkan
bawah halusinasi
Tindakan Keperawatan: - Klien sangat kooperatif saat berkomunikasi
a. Membina hubungan saling percaya - Klien aktiv mengikuti latihan
b. Mengidentifikasi isi halusinasi A:
c. Mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi - Klien mampu membina hubungan saling
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi percaya
e. Mengidentifikasi situasi yg menimbulkan - Klien mampu mengidentifikasi isi, waktu,
halusinasi - frekuensi, situasi dan respons pasien
f. Mengidentifikasi respons pasien thd terhadap halusinasi
halusinasi - Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
g. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi - Menganjurkan pasien memasukkan cara
h. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
 menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
kegiatan harian. - Klien mampu menghardik dan
memasukkan cara menghardik halusinasi
Rencana Tindak Lanjut (Planning perawat): dalam jadwal kegiatan hariannya
Lanjutkan SP II Halusinasi P:
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien - Motivasi klien untuk berinteraksi dengan
- Latih pasien mengendalikan halusinasi dengan orang lain dan memasukkannya dalam
cara bercakap-cakap dengan orang lain jadwal
- Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal - Ingatkan klien bagaimana cara berkenalan
kegiatan harian dan cara menghardik
(Listia Rahman)