FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal pengkajian :

Ruang rawat :

I. Identitas klien
Nama :
Tanggal masuk rs :
Alamat :
Status perkawinan :
Sumber data :
Bentuk tubuh :
Umur :
No cm :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. Alasan masuk :

III. Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
( ) Ya, tahun ,.......... ( ) tidak, tahun,................
2. Pengobatan sebelumnya kemana?
..............................................................................................
 3. Trauma

Usia Pelak Korban

u
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam rumah
tangga
Tindikan kriminal
Jelaskan

4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa? ( ) ya ( ) tidak

Hubungan keluarga : ..................................................
Gejala : .................................................
Riwayat pengobatan : ..................................................
5. Adakah pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan ?
Perceraian / perpisahan / konflik dsb
..............................................................................................
IV. Faktor presipitasi
..............................................................................................
V. Persepsi dan harapan klien dan keluarga
1. Persepsi klien atas masalahnya
..............................................................................................
2. Persepsi keluarga atas masalahnya
..............................................................................................
3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
..............................................................................................
4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
..............................................................................................
VI. Koping dan harapan klien dan keluarga
1. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi
..............................................................................................
2. Koping keluarga terhadap masalah klien
 ..............................................................................................
VII. Pemeriksaan fisik
1. Td :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
2. Berat badan :
Tinggi badan :
3. Keluhan fisik :
4. Keluarga :
Genogram :
1. Pola pengambilan keputusan
..............................................................................................
2. Persepsi peran dalam keluarga
..............................................................................................
3. Persepsi kemampuan keluarga
..............................................................................................
5. Psikososial
1. Konsep diri
Citra tubuh :..............................................................................................
Ideal diri :..............................................................................................
Harga diri :..............................................................................................
Identitas diri :..............................................................................................
Peran :..............................................................................................

2. Hubungan sosial
Orang yang berarti
..............................................................................................
Peran serta dalam kehidupan masyarakat / kelompok
..............................................................................................
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
..............................................................................................
3. Pendidikan dan pekerjaan
..............................................................................................
4. Gaya hidup
..............................................................................................
5. Budaya
..............................................................................................
6. Spiritual
Nilai keyakinan
..............................................................................................
Kegiatan ibadah
..............................................................................................
6. Status mental
1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian
tidak seperti biasanya.
jelaskan..............................................................................................
2. Aktifitas motorik
( ) lesu
( ) tegang
( ) tik
( ) grimasem
( ) gelisah
( ) agitasi
( ) tremor
( ) kompulsif
Jelaskan..............................................................................................
3. Alam perasaan
( ) sedih
( ) putus asa
 ( ) khawatir
( ) gembira berlebih
( ) ketakutan
Jelaskan ..............................................................................................
4. Afek
( ) labil
( ) datar
( ) tumpul
( ) tidak sesuai
Jelaskan ..............................................................................................
5. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan
( ) tida kooperatif
( ) defensive
( ) curiga
( ) mudah tersinggung
Jelaskan ..............................................................................................
6. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan
( ) pendengaran
( ) perabaan
( ) penglihatan
( ) penciuman
Jelaskan ..............................................................................................

7. Isi pikir
( ) obsesi
( ) phobia
( ) depersonalisasi
( ) ide yang terkait
( ) pikiran magis
 ( ) hipokondiria
Jelaskan..............................................................................................
Waham
( ) agama
( ) somatic
( ) nihilistic
( ) sisip pikir
( ) curiga
( ) kebesaran
( ) kontrol pikir
( ) siap pikir
Jelaskan..............................................................................................
8. Arus pikir
( ) sirkumtansial
( ) tangensial
( ) fight of idea
( ) blocking
( ) peservasi
( ) kehilangan asosiasi
Jelaskan ..............................................................................................
9. Tingkat kesadaran
( ) bingung
( ) sedasi
( ) strupor
( ) dis orientasi orang
( ) dis orientasi tempat
( ) dis orientasi waktu
Jelaskan ..............................................................................................
10. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
 ( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan ..............................................................................................
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih
( ) tidak mampu berkonsentrasi
( ) tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan..............................................................................................
12. Kemampuan penilaian
( ) gangguan ringan
( ) gangguan bermakna
Jelaskan ..............................................................................................
13. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal hal diluar dirinya
Jelaskan ..............................................................................................
7. Kebutuhan perencanaan pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
- Makanan ( )ya ( ) tidak
- Keamanan ( ) ya ( ) tidak
- Perawatan kesehatan ( ) ya ( ) tidak
- Pakaian ( ) ya ( ) tidak
- Transfortasi ( ) ya ( ) tidak

2. Kegiatan kehidupan sehari hari

a. Perawatan diri

Kegiatan Bantuan total Bantuan minimal

( ) mandi
( ) kebersihan
( ) makan
( ) BAK / BAB
( ) ganti pakaian
 Jelaskan ..............................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya ( ) tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ( ) ya ( ) tidak
Frekuensi makan sehari x sehari, frekuensi sarapan x sehari
Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikit sedikit
Berat badan terendah kg berat badan ter tinggi kg
Jelaskan ..............................................................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur
Apakah segar setelah bangun tidur
Lama tidur siang jam
Apa yang menolong tidur
Tidur malam bangun jam
Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi ( )
sonambulisme ( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara
saat tidur
Jelaskan ..............................................................................................

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri ( ) ya ( ) tidak

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Pelakukan pemeriksaan

4. Klien memiliki sitem pendukung

Keluarga : ya tidak
Terapis : ya tidak
 Teman sejawat : ya tidak
Kelompok sosial : ya tidak
Jelaskan ..............................................................................................
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ? ( ) ya ( )
tidak
Jelaskan ..............................................................................................
8. Aspek medik
Diagnosa medic :..............................................................................................
Terapi medic :..............................................................................................
9. Daftar diagnosa keperawatan
..............................................................................................

ANALISA DATA