3.

Perencanaan Keperawatan

Nama Pasien : ......................................................................... Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ......................................................................... No Rekam Medis : ............................................

Nama/
Kode (SDKI)/ Rencana Perawatan Tanda
Tanggal No
Diagnosis Keperawatan Tangan
SLKI SIKI
D.0077 Setelah dilakukan tindakan selama Utama:
Nyeri Akut berhubungan dengan ……. …………………………. Diharapakan: - Manajemen nyeri
………………………….………… Utama: - Pemberian analgesik
………………...... - Tingkat nyeri Pendukung:
…………………………………...... Tambahan: - Dukungan pengungkapan kebutuhan
………………………………….. - Fungsi gastrointestinal - Edukasi efek samping obat
…………………………………….. - Kontrol nyeri - Edukasi manajemen nyeri
………………………………………… - Mobilitas fisik - Edukasi proses penyakit
yang ditandai dengan: - Penyembuhan luka - Edukasi teknik napas
- Perfusi miokard - Kompres dingin
- Perfusi perifer - Kompres panas
- Pola tidur - Konsultasi
- Status kenyamanan - Latihan pernapasan
- Manajemen efek samping obat
- Manajemen kenyamanan lingkungan
- Manajemen medikasi
- Pemantauan nyeri
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat topical
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
- Perawatan kenyamanan
- Terapi relaksasi
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Tingkat Nyeri - Kemampuan menuntaskan aktifitas 1 2 3 4 5
L.08066 Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
- Meringis 1 2 3 4 5
- Sikap protektif 1 2 3 4 5
- Gelisah 1 2 3 4 5
- Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
- Menarik diri 1 2 3 4 5
- Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
- Diaforesis 1 2 3 4 5
- Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
- Perasaan takut mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
- Anoreksia 1 2 3 4 5
- Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
- Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
- Ketegangan otot 1 2 3 4 5
- Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
- Muntah 1 2 3 4 5
- Mual 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Pola napas 1 2 3 4 5
- Tekanan darah 1 2 3 4 5
- Proses berpikir 1 2 3 4 5
- Fokus 1 2 3 4 5
- Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
- Perilaku 1 2 3 4 5
- Nafsu makan 1 2 3 4 5
- Pola tidur 1 2 3 4 5
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Fungsi Gastrointestinal - Toleransi terhadap makanan 1 2 3 4 5
L.03019 - Nafsu makan 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Mual 1 2 3 4 5
- Muntah 1 2 3 4 5
- Dispepsia 1 2 3 4 5
- Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
- Distensi abdomen 1 2 3 4 5
- Regurgitasi 1 2 3 4 5
- Jumlah residu cairan lambung saat 1 2 3 4 5
aspirasi
- Darah pada feses 1 2 3 4 5
- hermatemesis 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
- Konsistensi feses 1 2 3 4 5
- Peristaltik usus 1 2 3 4 5
- Jumlah feses 1 2 3 4 5
- Warna feses 1 2 3 4 5
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Kontrol Nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5
L.08063 - Kemampuan mengenali onset nyeri 1 2 3 4 5
- Kemampuan mengenali penyebab 1 2 3 4 5
nyeri
- Kemampuan menggunakan teknik 1 2 3 4 5
non-farmakologis
- Dukungan otang terdekat 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
- Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Mobilitas fisik - Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
L.05042 - Kekuatan otot 1 2 3 4 5
- Ruang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Nyeri 1 2 3 4 5
- Kecemasan 1 2 3 4 5
- Kaku sendi 1 2 3 4 5
- Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 3 4 5
- Gerakan terbatas 1 2 3 4 5
- Kelemahan fisik 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Penyembuhan Luka - Penyatuan kulit 1 2 3 4 5
L.14130 - Penyatuan tepi luka 1 2 3 4 5
- Jaringan granulasi 1 2 3 4 5
- Pembentukan jaringan parut 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Edema pada sisi luka 1 2 3 4 5
- Peradangan luka 1 2 3 4 5
- Nyeri 1 2 3 4 5
- Drainase purulen 1 2 3 4 5
- Drainase serosa 1 2 3 4 5
- Drainase sanguinis 1 2 3 4 5
- Drainase serosasanguinis 1 2 3 4 5
- Eritema pada kulit sekitar 1 2 3 4 5
- Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
- Bau tidak sedap pada luka 1 2 3 4 5
- Nekrosis 1 2 3 4 5
- infeksi 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Perfusi miokard - Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
L.02011 - Nyeri dada 1 2 3 4 5
- Diaphoresis 1 2 3 4 5
- Mual 1 2 3 4 5
- muntah 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Arteri apikal 1 2 3 4 5
- Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
- Takikardi 1 2 3 4 5
- Bradikardi 1 2 3 4 5
- Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
- Tekanan darah 1 2 3 4 5
- Fraksi ejeksi 1 2 3 4 5
- Tekanan baji arteri pulmonal 1 2 3 4 5
- Cardiac index (CI) 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Perfusi perifer - Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
L.02011 - Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
- sensasi 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
- Edema perifer 1 2 3 4 5
- Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
- Parastesia 1 2 3 4 5
- Kelemahan otot 1 2 3 4 5
- Kram otot 1 2 3 4 5
- Bruit femoralis 1 2 3 4 5
- Nekrosis 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
- Akral 1 2 3 4 5
- Turgor kulit 1 2 3 4 5
- Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
- Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
- Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
- Indeks ankle-braschial 1 2 3 4 5
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Pola Tidur - Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
L.05045 - Keluhan sering terjaga 1 2 3 4 5
- Keluhan tidak puas tidur 1 2 3 4 5
- Keluhan pola tidur berubah 1 2 3 4 5
- Keluhan istrahat tidak cukup 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Kemampuan beraktivitas 1 2 3 4 5

SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Status Kenyamanan - Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
L.08064 - Kesejateraan psikologis 1 2 3 4 5
- Dukungan sosial dari keluarga 1 2 3 4 5
- Dukungan sosial dari teman 1 2 3 4 5
- Perawatan sesuai keyakinan budaya 1 2 3 4 5
- Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5
- Kebebasan melakukan ibadah 1 2 3 4 5
- Rileks 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5
- Gelisah 1 2 3 4 5
- Kebisingan 1 2 3 4 5
- Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
- Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5
- Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
- Gatal 1 2 3 4 5
- Mual 1 2 3 4 5
- Lelah 1 2 3 4 5
- Merintih 1 2 3 4 5
- Menangis 1 2 3 4 5
- Iritabilitas 1 2 3 4 5
- Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5
- Konfusi 1 2 3 4 5
- Konsumsi alcohol 1 2 3 4 5
- Penggunaan zat 1 2 3 4 5
- Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Memori masa lalu 1 2 3 4 5
- Suhu ruangan 1 2 3 4 5
- Pola eliminasi 1 2 3 4 5
- Postur tubuh 1 2 3 4 5
- Kewaspadaan 1 2 3 4 5
- Pola hidup 1 2 3 4 5
- Pola tidur 1 2 3 4 5
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen Nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Berikan teknik non fakmakologis untuk - Jelaskan penyebab, periode, dan - Kolaborasi pemberian
I.08238 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, pemicu nyeri analgetik
nyeri hypnosis, akupressur, terapi music, - Jelaskan strategi meredakan
- Identifikasi skala nyeri biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal teknik imajinasi terbimbing, kompres - Anjurkan memonitor nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat hangat/ dingin, terapi bermain) secara mandiri
dan memperingan nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat - Anjurkan menggunakan
- Identifikasi pengetahuan dan rasa nyeri (mis: suhu ruangan, analgetik secara tepat
keyakinan tentang nyeri pencahayaan, kebisingan) - Ajarkan teknik non
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap - Fasilitasi istrahat dan tidur farmakologis untuk mengurangi
respon nyeri - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri rasa nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada dalam pemilihan strategi meredakan
kualitas hidup nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
komplemter yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian - Identifikasi karakteristik nyeri (mis: - Diskusikan jenis analgesic yang disukai - Jelaskan efek terapi dan efek - Kolaborasi pemberian
Analgesik pencetus, pereda, kualitas, lokasi, untuk mencapai analgesia optimal, jika samping obat dosis dan jenis
I.08243 intensitas, frekuensi, durasi) perlu analgesic, sesuai
- Identifikasi riwayat alergi obat - Pertimbangkan penggunaan infuse indikasi
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesic kontinu, atau bolus oploid untuk
(mis: narkotika, non narkotik, atau mempertahankan kadar dalam serum
NSAID) dengan tingkat keparahan - Tetapkan target efektifitas analgesic
nyeri untuk mengoptimalkan respons pasien
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan - Dokumentasikan respons terhadap efek
sesudah pemberian analgesic anlgesik dan efek yang tidak diinginkan
- Monitor efektifitas pemberian
analgesik
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Dukungan - Periksa gangguan komunikasi verbal - Ciptakan lingkungan yang tenang - Informasikan keluarga dan - Rujuk pada terapis
pengungkapan (mis: ketidakmampuan berbicara, - Hindari berbicara keras tenaga kesehatan teknik wicara, jika perlu
kebutuhan kesulitan mengekspresikan pikiran - Ajukan pertanyaan dengan jawaban berkomunikasi, dan gunakan
I.09266 secara verbal) singkat, dengan isyarat anggukan secara konsisten
kepala jika mengalami kesulitan - Anjurkan keluarga dan staf
berbicara mengajak bicara meskipun tidak
- Jadwal waktu istrahat sebelum waktu mampu berkomunikasi
kunjungan dan sesi terapi wicara
- Fasilitasi komunikasi dengan media
(mis: pensil dan kertas, computer, kartu
kata
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi efek - Identifikasi kemampuan pasien dan - Persiapkan materi dan media edukasi - Jelaskan tujuan obat yang
samping obat keluarga menerima informasi - Jadwalkan waktu yang tepat untuk diberikan
I.12371 memberikan pendidikan kesehatan - Jelaskan indikasi dan kontra
sesuai kesepakatan dengan pasien dan indikasi obat yang akan
keluarga dikonsumsi
- Berikan kesempatan pasien dan - Jelaskan cara kerja obat secara
keluarga bertanya umum
- Jelaskan dosis, cara pemakaian,
waktu, dan lamanya pemberian
obat
- Jelaskan tanda dan gejala bila
obat yang dikonsumsi tidak
cocok untuk pasien
- Jelaskan reaksi alergi yang
mungkin timbul saat atau
setelah obat yang dikonsumsi
- Anjurkan melihat tanggal
kadaluarsa obat yang akan
dikonsumsi
- Anjurkan melihat kondisi fisik
obat sebelum dikonsumsi
- Anjurkan untuk segera ke
fasilitas kesehatan terdekat jika
reaksi obat yang dikonsumsi
membahayakan hidup pasien
- Ajarkan cara mengatasi reaksi
obat yang tidak diinginkan
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi manajemen - Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Sediakan materi dan media pendidikan - Jelaskan penyebab, periode, dan
nyeri menerima informasi kesehatan strategi meredakan nyeri
I.12391 - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai - Anjurkan memonitor nyeri
kesepakatan secara mandiri
- Berikan kesempatan untuk bertanya - Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
fakmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi proses - Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Sediakan materi dan media pendidikan - Jelaskan penyebab dan faktor
penyakit menerima informasi kesehatan risiko penyakit
I.12444 - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai - Jelaskan proses patofisiologi
kesepakatan munculnya penyakit
- Berikan kesempatan untuk bertanya - Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
- Jelaskan kemungkinan
terjadinya komplikasi
- Ajarkan cara meredakan atau
mengatasi gejala yang dirasakan
- Ajarkan cara meminimalkan
efek samping dan intervensi
atau pengobatan
- Informasikan kondisi pasien
saat ini
- Anjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala
memberat atau tidak biasa
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Edukasi teknik - Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Sediakan materi dan media pendidikan - Jelaskan tujuan dan manfaat
napas menerima informasi kesehatan teknik napas
I.12452 - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai - Jelaskan prosedur teknik napas
kesepakatan - Anjurkan memposisikan tubuh
- Berikan kesempatan untuk bertanya senyaman mungkin (mis:
duduk, baring)
- Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara
melalui hidung secara perlahan
- Ajarkan melakukan ekspirasi
dengan menghembuskan udara
mulut mencucu secara perlahan
- Demonstrasikan menarik napas
selama 4 detik, menahan napas
selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama
8 detik
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Kompres dingin - Identifikasi kontraindikasi kompres - Pilih metode kompres yang nyaman - Jelaskan prosedur penggunaan
I.08234 dingin (mis. Penurunan dan mudah didapat (mis. Kantong kompres dingin
sensasi,penurunan sirkulasi) plastik tahan air, kemasan gel beku kain - Anjurkan tidak menyesuaikan
- Identifikasi kondisi kulit yang akan atau handuk) pengaturan suhu secara mandiri
dilakukan kompres dingin - Pilih lokasi kompres tanpa pemberitahuan sebe-
- Periksa suhu alat kompres - Balut alat kompres dingin dengan kain lumnya
- Monitor iritasi kulit atau kerusakan pelindung, jika perlu
jaringan selama 5 menit pertama. - Lakukan kompres dingin pada daerah
yang cedera
- Hindari penggunaan kompres pada
jaringan yang terpapar terapi radiasi

SIKI
Observasi
Kompres panas - Identifikasi kontraindikasi kompres
I.08235 panas (mis. Penurunan sensasi,
penurunan sirkulasi)
- Identifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres panas
- Periksa suhu alat kompres
- Monitor iritasi kulit atau kerusakan
jaringan selama 5 menit pertama
Tindakan
Terapeutik Edukasi Kolaborasi
- Pilih metode kompres yang nyaman - Jelaskan prosedur penggunaan
dan mudah didapat ( mis. Kantong kompres panas
plastic tahan air, botol air panas, - Anjurkan tidak menyesuaikan
bantalan pemanas listrik) pengaturan suhu secara mandiri
- Pilih lokasi kompres tanpa pemberitahuan sebelum-
- Balut alat kompres panas dengan kain Nya
pelindung, jika perlu - Ajarkan cara menghindari
- Lakukan kompres panas pada daerah kerusakan jaringan akibat panas
yang cedera
- Hindari penggunaan kompres pada
jaringan yang terpapar terapi radiasi
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Konsultasi - Identifikasi tujuan konsultasi - Fasilitas kontrak tertulis untuk - Jelaskan masalah yang sedang
I.12461 - Identifikasi masalah yang menjadi menentukan kesepakatan jadwal dihadapi pasien
fokus konsultasi konsultasi - Jelaskan alternatif solusi yang
- Identifikasi harapan semua pihak yang - Berikan tanggapan secara profesional dapat dilakukan oleh
terlibat terhadap penerimaan atau penolakan pasien/keluarga
- Identifikasi model konsultasi yang ide - Jelaskan keuntungan dan
sesuai - Fasilitas memutuskan pilihan alternatif kerugian masing masing solusi
- Identifikasi ekspektasi biaya, jika solusi - Anjurkan meningkatkan
perlu kemandirian menyelesaikan
masalah
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Latihan pernapasan - Identifikasi indikasi dilakukan latihan - Sediakan tempat yang tenang - Jelaskan tujuan dan prosedur
I.01007 pernapasan - Posisikan pasien nyaman dan rileks latihan pernapasan
- Monitor frekuensi, irama dan - Tempatkan satu tangan di dada dan satu - Anjukan mengulangi latihan 4-5
kedalaman napas sebelum dan sesudah tangan di perut kali
latihan - Pastikan tangan di dada mundur ke
belakang dan telapak tangan diperut
maju ke depan saat menarik napas
- Ambil napas dalam secara perlahan
melalui hidung dan tahan selama tujuh
hitungan
- Hitungan ke delapan hembuskan napas
melalui mulut dengan perlahan
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen efek - Periksa tanda dan gejala terjadinya - Hentikan pemberian obat - Jelaskan proses terjadinya efek - konsultasikan pemberian
samping obat efek samping obat - Laporkan efek samping obat sesuai samping obat medikasi untuk
I.14505 - Identifikasi penyebab timbulnya efek dengan SPO - Anjurkan menggantikan penanganan efek
samping obat (mis. Usia tua, fungsi - Berikan pertolongan pertama untuk konsumsi obat samping
ginjal menurun, dosis tinggi, rute meminimalkan efek samping, sesuai - Ajarkan cara meminimalkan
pemberian tidak tepat, waktu kebutuhan efek samping obat
pemberian tidak tepat)
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen - identifikasi sumber ketidaknyamanan - berikan penerimaan dan dukungan - Jelaskan tujuan manajemen
kenyamanan (mis. Suhu ruang, kebersihan ) kepindahan ke lingkungan baru lingkungan
lingkungan - monitor kondisi kulit, terutama di area - Letakan bel pada tempat yang mudah di - Ajarkan cara manajemen sakit
I.08237 tonjolan (mis. Tanda tanda iritasi atau jangkau dan cedera, jika perlu
luka tekan) - Sediakan ruangan yang tenang dan
mendukung
- Jadwalkan kegiatan sosial dan
kunjungan
- Fasilitas kenyamanan lingkungan (mis.
Atur suhu, selimut, kebersihan)
- Atur posisi yang nyaman (mis. Topang
dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan)
- Hindari paparan kulit terhadap iritan
(mis. Feses, urin )
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen - Identifikasi obat sesuai resep - Fasilitas perubahan program - Ajarkan pasien dan keluarga
medikasi - Identifikasi masa kadaluarsa obat pengobatan, jika perlu cara mengelola obat (dosis,
I.14517 - Identifikasi pengetahuan dan - Sediakan sumber informasi program penyimpanan, rute dan waktu
kemampuan menjalani program pengobatan secara visual dan tertulis pemberian)
pengobatan - Fasilitas pasien dan keluarga - Ajarkan cara menangani atau
- Monitor keefektifan dan efek samping melakukan penyesuaian pola hidup mengurangi efek samping, jika
pemberian obat akibat program pengobatan terjadi
- Monitor tanda dan gejala keracunan - Anjurkan menghubungi petugas
obat kesehatan jika terjadi efek
- Monitor darah serum (mis. Elektrolit, samping obat
protrombin), jika perlu
- Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemantauan nyeri - Identifikasi faktor pencetus dan pereda - Atur interval waktu pemantauan sesuai - Jelaskan tujuan dan prosedur
I.08242 nyeri dengan kondisi pasien pemantauan
- Monitor kualitas nyeri (mis: terasa - Dokumentasikan hasil pemantauan - Informasikan hasil pemantauan,
tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa jika perlu
beban berat)
- Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian obat - Identifikasi kemungkinan alergi, - Perhatikan prosedur pemberian obat - Jelaskan jenis obat, alasan
I.02062 interaksi dan kontra indikasi obat yang aman dan akurat pemberian, tindakan yang
- Verifikasi order obat sesuai dengan - Hindari interupsi saat mempersiapkan, diharapkan, dan efek samping
indikasi memverifikasi atau mengelola obat sebelum pemberian
- Periksa tanggal kadaluarsa obat - Lakukan prinsip enam benar (pasien, - Jelaskan faktor yang dapat
- Monitor tanda vital dan nilai obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) meningkatkan dan menurunkan
laboratorium sebelum pemberian obat, - Perhatikan jadwal pemberian obat jenis efektifitas obat
jika perlu hipnotik, narkotika, dan antibiotik
- Monitor efek terapeutik obat - Hindari pemberian obata yang tidak
- Monitor efek samping, toksisitas, dan diberi label dengan benar
interaksi obat - Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
- Fasilitasi minum obat
- Tanda tangani pemberian narkotika,
sesuai protocol
- Dokumentasikan pemberian obat dan
respons terhadap obat
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian obat - Identifikasi kemungkinan alergi, - Lakukan prinsip enam benar (pasien, - Jelaskan jenis obat, alasan
intravena interaksi dan kontra indikasi obat obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) pemberian, tindakan yang
I.02065 - Verifikasi order obat sesuai dengan - Pastikan ketepatan dan kepatenan diharapkan, dan efek samping
indikasi kateter IV sebelum pemberian
- Periksa tanggal kadaluarsa obat - Campurkan obat ke dalam kantung, - Jelaskan faktor yang dapat
- Monitor tanda vital dan nilai botol, atau buret, sesuai kebutuhan meningkatkan dan menurunkan
laboratorium sebelum pemberian obat, - Berikan obat IV dengan kecepatan yang efektifitas obat
jika perlu tepat
- Monitor efek terapeutik obat - Tempelkan label keterangan nama obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan dan dosis pada wadah cairan IV
interaksi obat - Gunakan mesin pompa untuk
pemberian obat secara kontinu, jika
perlu

SIKI
Observasi
Pemberian obat oral - Identifikasi kemungkinan alergi,
I.03128 interaksi dan kontra indikasi obat (mis:
gangguan menelan, nausea/ muntah,
inflamasi usus, peristaltic menurun,
kesadaran menurun, program puasa)
- Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan
efek samping obat
- Monitor risiko aspirasi, jika perlu
Tindakan
Terapeutik Edukasi Kolaborasi
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, - Jelaskan jenis obat, alasan
obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) pemberian, tindakan yang
- Berikan obat oral sebelum makan atau diharapkan, dan efek samping
setelah makan, sesuai kebutuhan sebelum pemberian
- Campurkan obat dengan sirup, jika - Anjurkan tidak menelan obat
perlu sublingual
- Taruh obat sublingual dibawah lidah - Anjurkan tidak makan/ minum
pasien sebelum obat sublingual larut
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secara mandiri
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemberian obat - Identifikasi kemungkinan alergi, - Lakukan prinsip enam benar (pasien, - Jelaskan jenis obat, alasan
topikal interaksi dan kontra indikasi obat obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) pemberian, tindakan yang
I.14533 - Verifikasi order obat sesuai dengan - Cuci tangan dan pasang sarung tangan diharapkan, dan efek samping
indikasi - Berikan privasi sebelum pemberian
- Periksa tanggal kadaluarsa obat - Bersihkan kulit - Ajarkan pasien dan keluarga
- Monitor efek terapeutik obat - Oleskan obat topical pada kulit atau tentang cara pemberian obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan selaput lender yang utuh (kecuali secara mandiri
efek samping obat penggunaan obat untuk mengobati lesi)
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pengaturan posisi - Monitor status oksigenasi - Tempatkan pada matras/ tempat tidur terapeutik yang tepat - Informasikan - Kolaborasi pemberian
I.01019 sebelum dan sesudah mengubah - Tempatkan pada posisi terapeutik saat akan premedikasi sebelum
posisi - Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan dilakukan menubah posisi, jika
- Monitor alat traksi agar selalu - Temaptkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan perubahan perlu
tepat - Sediakan matras yang kokoh/ padat posisi
- Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontra indikasi - Ajarkan cara
- Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis: semi fowler) menggunakan
- Atur posisi yang meningkatkan drainage postur yang baik
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat dan
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan mekamnikan
tepat tubuh yang baik
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat selama
- Tinggikan anggota gerak 200 atau lebih diatas level jantung melakukan
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala perubahan
- Berikan bantal yang tepat pada leher posisi
- Berikan topangan pada area edema (mis: bantal di bawah
lengan dan eskrotum)
- Posisikan untuk mempermudah ventilasi/ perfusi (mis:
tengkurap/ good lung down)
- Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
- Motivasi dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan
nyeri
- Hindari menempatkan stamp amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk perubaha n posisi
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Perawatan amputasi - Monitor adanya edema pada stump - Motivasi berpartisipasi dalam - Jelaskan bahwa nyeri phantom - Rujuk ke layanan
I.14557 - Monitor nyeri phantom pada tungkai memutuskan amputasi, jika dapat terjadi beberapa minggu spesialis untuk
(mis: rasa terbakar, kram, berdenyut, memungkinkan setelah pembedahan dan dapat modifikasi atau
rasa remuk atau kesemutan) - Fasilitas penggunakan matras/ kasur dipicu oleh tekanan pada area perawatan komplikasi
- Monitor prosthesis secara teratur (mis: pengurang tekanan lain prostesis
stabilitas, kemudahan pergerakan, - Posisikan stump (punting/ ujung bagian - Anjurkan menghindari duduk
efiseiensi energy, tampilan saat yang diamputasi) pada kesejajaran dalam waktu lama
berjalan) tubuh yang benar - Ajarkan latihan pasca operasi
- Monitor penyembuhan luka pada area - Tempatkan stump bawah lutut (bellow- (mis: latihan rentang gerak,
insisi d-knee) dalam posisi ekstensi latihan napas, dan miring kiri
- Monitor masalah psikologis (mis: - Hindari meletakkan stump pada posisi kanan)
depresi, kecemasan) menggantung untuk menurunkan - Ajarkan perawatan diri setelah
- Identifikasi modifikasi gaya hidup dan edema dan stasis vaskuler pulang dari rumah sakit
alat bantu yang diperlukan (mis: - Hindari mengganti balutan stump - Ajarkan tanda dan gejala untuk
rumah dan mobil) segera setelah operasi selama tidak ada doilaporkan ke fasilitas
- Modifikasi dalam pakaian, sesuai rembesan atau tanda infeksi kesehatan (mis: sakit kronis,
kebutuhan - Balut stump sesuai kebutuhan kerusakan kulit, kesemutan,
- Buat stump agar berbentuk kerucut denyut nadi tidak teraba, suhu
melalui pembalutan (wrapping) agar kulit yang dingin)
sesuai prosthesis - Ajarkan merawat dan
- Lakukan pereda nyeri non faramologis menggunakan prostesis
(mis: TENS, phonophoresis,
pemijatan), sesuai kebutuhan
- Fasilitas menghadapi proses berduka
karena kehilangan bagian tubuh
- Motivasi merawat stump secara mandiri
- Diskusikan tujuan jangka panjang
program rehabilitas (mis: berjalan tanpa
alat pendukung)
 Tindakan
SIKI
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Perawatan - Identifikasi gejala yang tidak - Berikan posisi yang nyaman - Jelaskan nmengenai kondisi dan - Kolaborasi pemberian
kenyamanan menyenangkan (mis: mual, nyeri, - Berikan kompres dingin atau hangat pilihan terapi/ pengobatan analgesic, anti pruritus,
I.08245 gatal, sesak) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Ajarkan terapi relaksasi anti histamine, jika
- Identifikasi pemahaman tentang - Berikan pemijatan - Ajarkan latihan pernapasan perlu
kondisi, situasi dan perasaannya - Berikan terapi akupresur - Ajarkan teknik distraksi dan
- Identifikasi masalah emosional dan - Berikan terapi hypnosis imajinasi terbimbing
spiritual - Dukung keluarga dan pengasuh terlibat
dalam terapi/ pengobatan
- Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi/ pengobatan yang
diinginkan

SIKI
Observasi
Terapi relaksasi - Identifikasi penurunan tingkat energy,
I.09326 ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejalan lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan poenggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
- Monitor respons terjadap terapi
relaksasi
Tindakan
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
ngguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dan
berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi Kolaborasi
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis: music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot
progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yaqng
dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi ( mis: napas dalam,
peregangan, atau imajinasi
terbimbing