PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETAPING
Jalan Sriwijaya Korong Batang sariak Nagari Kataping
Kec Batang anai Kab. Padang Pariaman
Email : kataping18@gmail.com SMS Center : 085265782191

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KETAPING

NOMOR : /SK-ADMEN/HC-KTP/ I/ 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS KETAPING
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KETAPING,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,

Puskesmas wajib Melakukan proses akreditasi;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas maka perlu
membentuk Tim Akreditasi Puskesmas Ketaping yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Ketaping;

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Mentri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan,
Kementrian Kesehatan RI Tahun 2014;
5. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun
2015;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS
KETAPING.
Membentuk Tim Akreditasi pada Puskesmas Ketaping dengan
Kesatu :
susunan Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
I yang merupakan bagian Tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.

Kedua : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak
 terpisahkan dari Keputusan ini.

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum

Ketiga :
KEDUA, Tim Sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
:
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Ketaping.

Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

ada kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Ketaping
Pada tanggal : 03 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS KETAPING,

ANI YULI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KETAPING
NOMOR : /SK-Admen/HC-KTP/I/2018
 TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS KETAPING

TIM AKREDITASI PUSKESMAS KETAPING

KETUA AKREDITASI : Emilda Putri Zain, Amd Keb

I MUTU
Koordinator : Emilda Putri Zain, Amd Keb
Sekretaris : Lucy Putrika Rizal, Amd Kep
Riri Agussusanti, Amd Keb
Ns.Afrilia Erfa Rika, S.Kep
AUDIT
2.1 AUDIT INTERNAL
Koordinator : Emilda Putri Zain, Amd Keb
2.2 AUDIT UKP
Koordinator : Yeni Sislawati
Rini Desvita, Amd Keb
Ns.Medo Akhirman, S. Kep
Ramaita Febriani, Amd Keb
Irma Alfia Rahman, Amd Keb
2.3 AUDIT ADMIN
Koordinator : Nurhayati, Amd Keb
Fauziah, AMKG
Mega Zullisa, Amd Keb
Anggun Fadhilah, Amd Keb
Fitri mulya, Amd Keb
2.4 AUDIT UKM
Koordinator : Susilawati, Amd Kep
Rika Gustina, Amd Keb
Rahmi Nova Sucitra, Amd Keb
II. A. ADMIN
Koordinator : Rahma Faiza, SKM
BAB I : Rahma Faiza, SKM
Afriyenni Ratmin, Amd Kep
Lili Andriyani, Amd Keb
Yovie Imelda Putri, AMKG
Ns. Indah Deswita Putri, S.Kep
Anggun Fadila, Amd Keb
 Revita Mentari, Amd Keb
Silviana Febrian Bayu, Amd Keb
BAB II : Gusti Liana Roza
Fitria Ananda
Fauziah, AMKG
Anggun Fadila, Amd Keb
Dasniar, Amd Keb
Dian E.P, Amd Keb
BAB III : Rahmawati
Yuni Fitri Erlina
Yeni Eliza, Amd Kep
Fitria Mulya, Amd Keb
Irma Alfia Rahman, Amd Keb
B. UKM
Koordinator : Nurhayati, Amd Keb
BAB IV : Nurhayati, Amd Keb
Anggota : Emilda Putri Zain, Amd Keb
Rosnasari, Amd Keb
Nurmailis
Lili Andriani, Amd Keb
Fauziah, AMKG
Rahma Faiza, SKM
Yeni Sislawati
Eka Putri Rahayu. Amd Keb
Almisra, Amd Keb
Desi Lina, Amd Keb
Mimi, Amd Keb
Melroza Yunerty, Amd Keb
Yesi Herman Putri, Amd keb
Nailal Kharmi Syaf, Amd keb
Dewi Sovia, Amd Keb
BAB V : Nurlaili Yanti, Amd Keb
Novita Widiastuti
Rita Nilawati, AMKL

Hasmaini
 Riri Agussusanti
Silviana Febrian Bayu, Amd Keb
Okta Yulia Armi, Amd Keb
Rika Gustina, Amd Keb
BAB VI : Linda Nurmawati Saragih, AMG
Susilawati, Amd Kep
Winefsi Rimazeli, Amd Keb
Rahmi Nova Sucitra, Amd keb
C. UKP
Koordinator : dr.Nur’aini
BAB VII : dr.Nur’aini
Momoy Firmayanti
Lucy Putrika Rizal, Amd Kep
Rismawati
Meriyanti, Amd Keb
Nurlaili Yanti, Amd Keb
Armita
PT.Isnaniah, Amd
Nurmailis
Linda Nurmawati Saragih, AMG
Eka Putri Rahayu, Amd Keb
Oliv Claudia Putri, Amd Keb
Eka Syafitri, Amd Keb
Anike Diana Syafitri, Amd Keb
BAB VIII : Rita Nilawati, AMKL
Mulyanti
Emilda Putri Zain, Amd Keb
Momoy Firmayanti
Gusti Liana Roza
Yulanda Zukri, AMKL
Desi Lina, Amd Keb
Yesi Herman Putri, Amd Keb
BAB IX : Varadina Yulian, AMKL
PT Isnaniah, Amd
Yeni Sislawati
Elsa Yuliarni, Amd Keb
Ramaita Febriani, Amd Keb
Maiyelis Safitri, Amd Keb
Murniati, Amd Keb
Romi Riswanto
Salman
Irayani

KEPALA PUSKESMAS KATAPING,

ANI YULI
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Ketaping
Nomor : /
Tanggal :

TUGAS TIM AKREDITASI Puskesmas Ketaping

TUGAS POKOK

Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan mutu
Puskesmas Ketaping melalui proses akreditasi puskesmas.

Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu
Puskesmas berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi
diseminasi/sosialisasi, brainstorming / pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dokumen dan lain-lain yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu Puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional ( SPO )
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan