Ventile

Pneumothorax

Dr. Irvan Medison, SpP(K) FISR, FAPSR

Program Studi Pulmonologi dan PDPI Cabang Sumatera Barat

Kedokteran Rsirasi FK Unand / KSM
Paru RSUP DR M Djamil Padang LOGO
Definisi
Pneumotoraks
 Adanya udara atau gas di rongga pleura ( ruang
potensial antara pleura visceral dan parietal), yang
menyebabkan paru menjadi collapse
Definisi

Ventile Pneumothorax
(Pneumotoraks ventil) atau Tension
Pneumothorax :

Adalah suatu keadaan dimana udara masuk rongga pleura tetapi tidak
dapat keluar, hal ini menyebabkan peningkatan tekanan di dalam
rongga pleura secara progresif, kolapsnya jaringan paru secara
progresif dan menyebabkan pendorongan mediastinum ke sisi yang
berlawanan dapat mengakibatkan terjadinya penurunan fungsi
kardiopulmoner
 Epidemiologi

 Insiden pneumotoraks yang dilaporkan

 18 -28 / 100.000 kasus per tahun untuk pria dan
 1.2 - 6 / 100.000 untuk wanita
 Kemungkinan insiden pneumotoraks spontan tidak
terdeteksi hingga 10% dari pasien, mungkin tanpa
gejala, atau mungkin dengan gejala ringan tidak datang
ke pelayanan kesehatan.
 Data epidemiologi bervariasi di antara klasifikasi
pneumotoraks
 EPIDEMIOLOGI
Pneumotoraks Ventil

 Insiden pneumotoraks ventil bervariasi:

 Pneumotoraks ventil 5.4 % pasien trauma
 Penelitian lain mendapatkan angka 0,7% – 30 % (yang
mendapatkan needle decompression)
 Penelitian post mortem pasien yg dirawat di ICU
didapatkan kejadian pneumotorak ventil 1.1 % – 3,8 %.
(yg sebelumnya tidak terdiagnosis), kemungkinan
penyebabnya; pengunaan ventilasi mekanik atau
tindakan resusitasi.
 Faktor Risiko dan Etiologi
Pneumotoraks

Pneumotoraks Spontan Primer (PSP )

 Terjadi pada orang berusia 20-30 tahun, dengan
puncak kejadiannya di awal 20-an.
 PSP jarang terjadi pada usia lebih dari 40 tahun.
 Kejadian PSP yang menurut usia adalah:
• 7,4 -18 kasus /100.000 orang per tahun untuk pria dan
• 1,2 - 6 kasus /100.000 orang per tahun untuk wanita.
 Rasio kejadian ptx antara pria : wanita adalah 6,2 : 1
 Faktor Risiko dan Etiologi
Pneumotoraks
Pneumotoraks Spontan Sekunder (PSS) :
Lebih sering terjadi pada pasien berusia 60-65
tahun.
 Insiden SSP berdasarkan usia adalah 6,3 kasus per
100.000 orang per tahun untuk pria dan 2 kasus per
100.000 orang per tahun untuk wanita.
 Rasio pria-wanita yang disesuaikan berdasarkan usia
adalah 3,2: 1. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
merupakan penyebab pneumotoraks spontan sekunder
yang sering dengan insiden 26 kasus per 100.000 orang.
 Faktor Risiko dan Etiologi
Pneumotoraks

Risiko pneumotoraks dan pneumotoraks

berulang meningkat secara proporsional dengan
peningkatan jumlah rokok yang dihisap
Pada pria, risiko pneumotoraks spontan adalah
102 kali lebih tinggi pada perokok berat dari
pada bukan perokok.
Pneumotoraks spontan paling sering terjadi
pada pria tinggi dan kurus berusia 20-40 tahun
Faktor risiko pneumotoraks ventil
 Situasi klinis tertentu di mana
pneumotoraks ventil dapat terjadi
Pneumotoraks ventil adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan
kewaspadaan yg tinggi dalam berbagai situasi klinis tertentu
 Klasifikasi Pneumotoraks
Pneumotoraks diklasifikasikan sebagai:
 Pneumotoraks spontan
 yang terjadi tanpa adanya trauma sebelumnya atau penyebab
lain yang jelas.
• Pneumotoraks Spontan Primer. ( PSP)
• Pneumotoraks Spontan Sekunder
 Pneumotoraks traumatis
 yang terjadi sebagai akibat trauma langsung atau tidak langsung
pada dinding dada.
 Pneumotoraks traumatik dapat dikelompokkan menjadi:
• Pneumotorak iatrogenik, terjadi sebagai hasil dari prosedur
diagnostik atau terapeutik tertentu
• non-iatrogenik.
Kedua bentuk pneumotoraks ini dapat (Light RW, 2016)
berkembang menjadi pneumotoraks ventil
 Patogenesis Pneumotoraks

Pneumotoraks spontan primer:

 Terjadi akibat robekan pleura viseral, akibat
pecahnya blebs pleura dan bula.
Pneumotoraks spontan sekunder.
dua mekanisme dapat menyebabkan:
 Hiper ekspansi dari ruang udara distal karena
obstruksi jalan napas yang megalamiimflamasi. atau
 Robekan pleura visceral akibat erosi pleura viseral
oleh proses parenkim inflamasi yang mendasarinya
seperti pneumonia nekrotikans.
 www.themegallery.com

Patogenesis Pneumotoraks ventil

Pneumotoraks Ventil
 Pleura yang robek berfungsi sebagai katup satu
arah, (udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi
tetapi tidak dapat keluar saat ekspirasi) yang
menyebabkan peningkatan tekanan rongga pleura
ipsilateral.
 Ini akan menyebabkan:
• Kolaps paru lebih lanjut
• Ekspansi dinding dada
• Penekanan terhadap diafragma
• Kompresi paru kontralateral
 Diagnosis Pneumotoraks
ventil
 Diagnosis pneumotoraks ventil
ditegakan berdasarkan temuan
klinis.
 Keluhan
 Gejala klinis

Tatalaksana pneumotoraks ventil tidak

boleh ditunda menunggu konfirmasi
radiografi
Pemeriksaan imaging penunjang
diagnosis Pneumotoraks
The following numerous imaging
modalities have been employed for the
diagnosis and management of
pneumothorax:
1. Standard erect PA chest x-ray.
2. Lateral x-rays.
3. Expiratory films.
4. Supine and lateral decubitus x-rays.
5. Ultrasound scanning.
6. Digital imaging.
7. CTscanning.
 Pemeriksaan imaging penunjang
diagnosis Pneumotoraks
 Standard erect PA chest x-ray.Ini telah menjadi andalan manajemen klinis
pneumotoraks primer dan sekunder selama bertahun-tahun, meskipun diakui
memiliki keterbatasan seperti kesulitan dalam mengukur ukuran pneumotoraks
secara akurat.
 Lateral x-rays, ini dapat memberikan informasi tambahan ketika pneumotoraks
yang dicurigai tidak terlihat pada foto PA.
 Supine and lateral decubitus x-rays , Teknik-teknik pencitraan ini sebagian
besar telah digunakan untuk pasien trauma yang tidak dapat dipindahkan
dengan aman.(sekarang sudah digntikan dengan pemeriksan USG dan CT scan)
 Ultrasound scanning, gambaran spesifik pada pemindaian ultrasound adalah
diagnostik pneumotoraks, teknik ini terutama untuk manajemen pasien trauma
telentang
 Digital imaging ,Dibanding dengan foto toraks konvensional, memberikan
banyak keuntungan seperti pembesaran, pengukuran dan manipulasi kontras,
kemudahan transmisi, penyimpanan, dan reproduksi.
 CT scanning, pemeriksaan Ini dapat dianggap sebagai 'standar emas' dalam
pendeteksian pneumotoraks kecil dan estimasi ukuran
 Pengukuran luas pneumotoraks
Investigations:
1.Erect CXR if poss. If supine, check base of lungs & near cardiac shadow for line of PTX
or there may be a deep sulcus sign with radiolucency along the costophrenic sulcus.
Expiration films used to be preferred but not now. CT if ?Dx or complex.
2.Estimating size from CXR: (NB. AID = Ave. interpleural dist = (a+b+c)/3)
o BTS guidelines: m<2cm = small, else large.
o Collins’ Method: 4 + 14*AID
o ACCP guidelines: a<3cm = small else large
o Rhea/Choi Method: 4 + 9*AID
o Light Method: 100*(1 - (x/y)3) using widths at
hila level (m).
Tends to ↑estimate mod & large PTX.
 Penggunaan USG untuk mengevaluasi
Pneumotorak

Penempatan Probe
Pada dinding dada anterior RIC 3 – 4 pada linia mid
clavicula
Udara lebih banyak pada anterior ronggga dada
Kemungkinan pemeriksaan anterior dinding dada sangat
cepat untuk menyingkirkan dengan tepat kemungkinan
Pneumotorak
Pada posisi logitudinal dengan posisi marker mengarah
ke sepalic
Penggunaan USG untuk mengevaluasi
Pneumotoraks
Penggunaan USG untuk mengevaluasi
Pneumotoraks
 Udara terlokalisir dalam kavum pleura paling bagus terlihat pada
posisi terlentang dengan posisi probe dipegang tegak lurus di
dinding anterior dada.

 Adanya sliding paru patokan untuk menyingkirkan

kemungkinan pneumotorak dengan kepastian 100%
 Tidak adanya sliding paru mengindikasikan kemungkinan
pneumotorak.
Namun juga bisa ditemukan pada
 Apnea
 Perlengketan pleura
 Intubasi pada cabang utam bronkus
 Sumbatan pada cabang utama bronkus
 Kelaian parenkim paru yang sangat berat ( infiltrat /kontusio / ARDS/
Atelektasis
B –Mode VS M-Mode pada paru normal
Normal Pneumothorax
Tanda-tanda baru pneumotoraks pada USG paru yang
tidak biasa
Manajemen Pneumotraks

Treatment Pneumothorax:
• Osigen (jika saturak rendah, atau untuk mempercepat pengembangan
paru. (Kontra indikasi relatif jika retensi CO2- pada PPOK)
• IVFD.
Tension pneumothorax
• Dekompresi segera dengan kanula 16 G pada ruang inter costal 2
LMC, lepaskan jarum, plester ke dada, kemudian pasang chest tube
• Pneumotoraks traumatik - masukkan drainase dada

Spontaneous pneumothorax – Masih perselisihan internasional

tentang manajemen terbaik.
Small PTX <20%
• Konservatif – pengembangan paru spontan terjadi pada 2% per hari
(kisaran 1,25 %-2,2% per hari) kemungkinan pengembangan paru
meningkat 4x lipat dengan pemberian O2 (meningkatkan gradien
reabsorsi N2). 90% sukses.
Manajemen Pneumotraks
Mod/Large PTX>20%, atau dengan gejala klinis yang jelas
1. Simple Aspiration – Popular in UK/Europe, not in US. Keberhasilan
50-83%, kurang berhasil pada usia lanjut atau pneumotoraks yg luas.
• 1% lidocaine
• 16G cannula  RIC 2 LMC
• Lepaskan jarum, sambungkan dengan 3-way lakukan taping
• Lakukan aspirasi dengan syringe 50ml sampai 3L atau pasien batuk
batuk.
• Ulang foto toraks setelah 6 jam
2. Pig-tail drain (8-14F) bersifat kurang traumatis / ukuran kecil dari
Chest drain  memungkinkan dilakukan aspirasi atau drainase lebih
lanjut. Sukses 74-100%. Tidak digunakan untuk pneumotoraks
traumatis.
• Teknik Seldinger - paling umum pada RIC 5 L Axilaris Ant seperti
untuk Chest Tube . Lakukan aspirasi seperti simple aspiration. Jika >
2.5 L, pasang WSD & Rawat inap
Manajemen Pneumotraks

Mod/Large PTX>20%, or sig. symptomatic

3. Chest drain (ICC) – Untuk Pneumotoraks traumatik, decompressed tension,
pneumotoraks bilateral & Pneumotoraks berulang 2°. SE: Bersifat lebih
taraumatik/ perdarahan/ jaringan parut . keberhasilan 66-97%.
• Sedasi / analgesia,
• Abduksi penuh lengan ipsilateral & mengidentifikasi RIC 5 Linea Axilaris anterior /
media
• Desinfeksi kulit dengan yodium / clorhexidine
• Lakukan anestesi kulit dan jaringan sampai pleura dengan 1% lignokain
• Buat sayatan 2-4 cm di sesuai garis iga & diseksi tumpul dengan forsep arteri & jari di
sisi atas iga ke-6 (hindari bundel n-v di bawah rusuk ke-5)
• Gunakan chest tube 14-22 F (untuk pneumotoraks spontan) atau 28-32F (untuk
pneumotoraks traumatis) tanpa trochar
• Hubungkan ke saluran WSD
• Jahitan sayatan & salah satu ujung benang diikat di sekitar chest tube
• Tutup dengan kain kasa dan pita perekat
• Periksa drain drain. Simpan botol WSD lehih rendah dari pasien & jangan dijepit
• Lakukan pemeriksaan foto toraks ulang  jika tidak menggembang kembali maka
lakukan reposisi chest tube dan fraksi, menambahkan suction lembut atau bahkan drain
kedua.
Manajemen Pneumotraks ventil

 Supplemental O2
 Decompression Needle Thoracostomy
Manajemen Pneumotraks ventil
Procedure Decompression Needle
Thoracostomy

• Gunakan IV cateter (no 14-16 G)

• Identifikasi ruang interkostal kedua pada garis midclavicular
(1-2 cm lateral angulus sterni).
• Siapkan area dengan Betadine
• Masukkan jarum langsung di sisi atas dari iga ke-3. (Ini
mencegah cedera pada bundel neurovaskular yang terletak
pada sisi bawah setiap iga).
• Masukkan jarum tegak lurus ke dinding dada, sekitar
kedalaman 3-6 cm
• Hentikan penusukan jarum saat mendengar desis /
pelepasan tekanan dari ruang pleura.
• Angkat jarum; tinggalkan kateter di tempatnya
 Manajemen Pneumotraks Ventil

 Penatalaksanan Pneumotoraks dengan oksigen dan decompresi

jarum.
 (pada kondisi tertentu canula standar mungkin tidak cukup
panjang jika digunakan di ruang interkostal kedua.

 Prosedur Needle thoracostomy (decompresi jarum) adalah

prosedur untuk menyelamatkan yang dimaksudkan untuk dengan
cepat mendiagnosis dan mengubah pneumotoraks ventil menjadi
pneumotoraks terbuka.
 Caranya, dengan menggunakan jarum IV kateter 14-G ke ruang
interkostal 2 pada garis midclavicula
Manajemen Pneumotraks ventil
Dilajutkan dengan Pemasangan chest Tube. -- WSD

• Identifikasi dan persiapkan area dengan Betadine di ICS 4 atau 5

di sepanjang garis axillary media atau anterior
• Anestesi area (jaringan subkutan, otot interkostal) dengan
Lidocaine.
• Buat sayatan 2 cm
• Masukkan klem tumpul yang besar pada sisi atas iga (mencegah
kerusakan pada bundel neurovaskular yang terletak di sisi bawah
iga).
• Berikan tekanan lembut sampai pleura parietal tertembus.
• Buka klem untuk membuat saluran untuk chest tube.
• Diseksi dengan jari.
• Jepit ujung proksimal chest tube secara tangensial dengan klem.
• Masukkan chest tube melalui sisi atas iga ke dalam rongga
pleura.
• Masukkan chest tube melewati lubang yang terakhir dari chest
tube.
• Perhatikan bahwa lubang terakhir memutus garis radiopak — ini
untuk konfirmasi radiografi.
• chest tube jahit .
 Kesimpulan

• Peumotoraks ventil adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa

yang dapat dengan cepat menyebabkan kolaps dan syok
kardiovaskular.
• Intervensi segera harus dimulai jika ada kecurigaan klinis yang
tinggi dari tension pneumothorax.
• Intervensi termasuk decompression needle thoracostomy diikuti oleh
chest tube thoracostomy, diikuti oleh rontgen dada portabel untuk
mengkonfirmasi penempatan chest tube dan luasnya paru yang
kolaps.
• Laboratorium dan tes diagnostik dapat mengkonfirmasi diagnosis
Peumotoraks ventil (mis. AGD, foto toraks, USG toraks) namun
diagnosis ditegakkan terutama dari gejala klinis yang muncul.
 Terimakasih

Program Studi Pulmonologi dan PDPI Cabang Wilayah

Kedokteran Rsirasi FK Unand / KSM Sumatera Barat
Paru RSUP DR M Djamil Padang