PERAWATAN NEFROSTOMI

A. Pengertian
Nefrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau
kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis
renalis atau kaliks. Nefrostomi biasanya dilakukan pada keadaan obstruksi urine
akut yang terjadi pada sistem saluran kemih bagian atas, yaitu ketika terjadi
obstruksi ureter atau ginjal.

B. Fungsi
Beberapa fungsi nefrostomi, sebagai berikut :
1. Melarutkan dan mengeluarkan batu ginjal
2. Membantu prosedur endourologi, yaitu pemeriksaan saluran kemih atas.
3. Membantu penegakkan diagnosa obstruksi ureter, filling defects, dan kelainan
lainnya melalui radigrafi antegrad.
4. Memasukkan obat-obatan kemoterapi ke dalam sistem pengumpul ginjal.
5. Memberikan terapi profilaksis kemoterapi setelah reseksi pada tumor ginjal.

C. Jenis Nefrostomi
Nefrostomi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu :
1. Nefrostomi terbuka
Cara ini merupakan cara klasik, terdapat dua macam teknik, yaitu bila korteks masih
tebal dan korteks sudah tipis. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskan sampai
terlihat pelvis dan Folley kateter no 20 dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis
renalis.
Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsung dimasukkan melalui sayatan pada
kortek.
2. Nefrostomi perkutan
Nefrostomi perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis
ginjal dengan bantuan fluoroskopi. Syarat dilakukannya nefrostomi perkutan sebagai
berikut, ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk.

D. Indikasi Dan Kontraindikasi

Indikasi dilakukannya nefrostomi:
1.    Pengalihan urine sementara yang berhubungan dengan adanya obstruksi urin
sekunder terhadap kalkuli
2.    Pengalihan urine dari sistem pengumpul ginjal sebagai upaya penyembuhan fistula
atau kebocoran akibat cedera traumatik atau iatrogenik, fistula ganas atau inflamasi,
atau sistitis hemoragik
3.    Pengobatan uropathy obstruktif nondilated
4.    Pengobatan komplikasi yang berhubungan dengan transplantasi ginjal
5.    Pengobatan obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan kehamilan
6.    Memberikan akses untuk intervensi seperti pemberian substansi melalui infus
secara langsung untuk melarutkan batu, kemoterapi, dan terapi antibiotik atau
antifungi
7.    Memberikan akses untuk prosedur lain (misalnya penempatan stent ureter
antegrade, pengambilan batu, pyeloureteroscopy, atau endopyelotomy)
8.    Dekompresi kumpulan cairan nephric atau perinephric (misalnya abses atau
urinomas)

Kontraindikasi dilakukannya nefrostomi:

1.    Penggunaan antikoagulan (aspirin, heparin, warfarin)
2.    Gangguan pembekuan darah (hemofilia, trombositopeni) dan hipertensi tidak
terkontrol (dapat menyebabkan terjadinya hematom perirenal dan perdarahan berat
renal)
3.    Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi
4.    Terjadi asidosis metabolik berat
5.    Penyakit yang progresif meskipun sedag dalam terapi
6.    Memiliki masalah/komorbiditas yang potensial membahayakan jiwa
7.    Status performance dengan scoring ecog/zubord >2, atau karlnofsky <60
8.    Terdapat tanda overload, seperti oedema paru dan sesak nafas
9.    Terdapat asidosis metabolic yang berat
10.     Terdapat hiperkalemia
11.     Keadaan-keadaan lain yang menyebabkan pasien tidak bias diposisikan tengkurap

E.Tehnik Operasi Nefrostomy

1.    Nefrostomi Terbuka
      Dengan pembiusan umum, regional atau lokal.
      Posisi lumbotomi.
      Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.
      Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.
      Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sampai ke arah umbilikus
sepanjang 10-15 cm, diperdalam  lapis  demi  lapis  dengan memotong fascia
eksterna, muskulus interkostalis di belakang  dan muskulus oblikus abdominis  di
depan sampai didapatkan fascia abdominis internus. Fasia abdominis internus
dibuka, kemudian peritoneum disisihkan dari fascia.
      Fascia gerota dibuka sepanjang tepi ginjal.
      Bila korteks masih tebal: ginjal harus dibebaskan sampai terlihat pelvis renalis.
Pelvis renalis dibuka dengan sayatan kecil 1-1,5 cm. Klem bengkok dimasukkan
melalui sayatan tersebut ke arah kaliks inferior atau medius menembus korteks
sampai keluar ginjal, kemudian dimasukkan kateter Foley Ch 20 ke dalam pelvis
dengan cara dijepitkan pada klem tersebut. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.
      Jahit pelvis renalis dengan jahitan satu-satu dengan benang yang dapat diserap.
      Bila korteks sudah sangat tipis: korteks langsung dibuka dengan sayatan 1-1,5 cm
dan langsung dimasukkan kateter Foley Ch 20 atau 22. Sedapat mungkin ujung
kateter berada di dalam pyelum. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.
      Buat jahitan fiksasi matras atau kantong tembakau pada tempat keluar kateter (pada
dinding ginjal) dengan benang yang dapat diserap.
      Keluarkan pangkal kateter melalui insisi pada kulit, terpisah dari luka operasi, dan
difiksasi.
      Pasang drain vakum perirenal.
      Tutup  lapangan operasi lapis demi lapis dengan jahitan situasi.
2.    Nefrostomi Perkutan
      Dilakukan dengan alat fluoroskopi.
      Dengan pembiusan umum, regional atau lokal.
      Posisi pronasi, perut sisi yang sakit diganjal bantal tipis.
      Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.
      Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.
      Dilakukan pungsi ke arah ginjal, bila yang keluar urin, masukkan kontras
secukupnya sehingga tampak gambaran sistem kolekting di monitor. Bila perlu
lakukan pungsi kedua ke arah yang lebih tepat (biasanya kaliks inferior atau
medius).
      Mandrin (isi jarum pungsi bagian dalam) dikeluarkan, masukkan kawat penuntun
(guide wire) ke dalam bungkus (sheath) jarum pungsi.
      Lakukan dilatasi dengan dilator khusus, masukkan kateter Foley Ch 20 dengan
tuntunan kanula khusus. Kembangkan balon kateter dengan air 5-10 cc.
      Fiksasi kateter dengan kulit.

F. Komplikasi
1.    Perforasi sistem pengumpul terjadi biasanya selama 48 jam setelah pemasangan
tube nefrostomi
2.    Efusi pleura, hidrothorax, pneumothorax
3.    Perdarahan akut
4.    Ekstravasasi
5.    Trauma periorgan, seperti perforasi usus besar, trauma hepar, limpa
6.    Perdarahan masiv yang memburukkan transfusi, operasi, atau embolisasi
7.    Hematuria mikroskopis (umum)
8.    Nyeri (umum)

G. PROSEDUR PERAWATAN NEFROSTOMI

I. Hal-hal yang perlu diperhatikan
I. Untuk petugas
- Pakai baju khusus (lood jas/apron)
 - Bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi
- Pakai dosimeter (bila tersedia)
2. Untuk penderita
-Patasi ekspos dengan sinar rontgen seminimal mungkin
-Gunakan C-arm dengan memori

II. Indikasi
a.      Obstruksi akut atau kronik pada upper urinary tract
b.      Peningkatan kreatinin yang tinggi dan urine tidak dapat keluar dari melalui ureter
c.       Gangguan pada pelvis renalis

III. Perawatan Nefrostomi

a.    Monitor tanda vital secara berkala untuk mengevaluasi terjadinya kehilangan  darah
yang terus berlangsung atau untuk menilai timbulnya komplikasi sepsis pada pasien
beresiko
b.    Untuk nefrostomi dengan indikasi pionefrosis, abses (infeksi), maka pemberian
antibiotika sejak sebelum tindakan , diteruskan dengan pedoman:
1.      Jenis antibiotika berdasarkan hasil kultur dan antibiogram
2.      Bila belum ada kultur dan antibiogram :
I.   Kombinasi ampisilin atau derivatnya dan aminoglikosida
II. Cefalosforin generasi III untuk kasus gagal ginjal Bila tidak ada infeksi, cukup
diberikan obat golongan nitrofurantoin atau asam nalidisat perioperatif
c.    Observasi tanda-tanda infeksi
d.    Perhatikan selang neprostomi jangan sampai tersumbat
e.    Spool neprostomi dengan cairan (Aqua steril,NACL, Revanol, betadin 1 %), cairan
maksimal 20 cc. Spool dilakukan secara pelan-pelan- Bila lancar urin akan menetes
secara terus-menerus/konstan
f.     Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai buntu karena terlipat, dll.
g.    Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi.
h.    Usahakan diuresis yang cukup.
i.      Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala.
j.      Hematuria, yang umumnya terjadi pada pasien ynag dilakukan nefrostomi, harus
berkurang secara bertahap setelah 24jam
k.    Bila ada boleh spoelling dengan larutan asam asetat 1% seminggu 2x
l.      Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila nefrostomi untuk jangka lama
pertimbangkan memakai kateter silikon.
m. Pelepasan kateter sesuai indikasi.
n.    Pelepasan drain bila dalam 2 hari berturut-turut setelah pelepasan kateter
produksinya < 20 cc/24 jam.
o.     Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi.
 H. MONITORING DAN FOLLOW UP PENDERITA
Managemen postprosedural dan tinjak lanjut yang bisa dilakukan:
  Bed rest selama 4 jam
  Melanjutkan diet yang disarankan untuk postprosedural
  Pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 30 menit selama 4 jam pertama postrosedural
dan kemudian dilakukan setiap shift
  Terapi antibiotik jika diidentifikasi ataupun diduga terjadi infeksi
  Pembilasan kateter dengan 5 ml larutan NaCl isotonik bakteriostatik kemudian
diaspirasi setiap 6-12 jam
  Pantau output urine