PEMBAHASAN SOAL UKMPPD KARDIOLOGI – MESHWORK

Soal Kardiologi yang sering keluar di ukmppd :

 Syok kardiogenik
 Acute coronary sindrome (ACS)
 Chronic heart failure (CHF)
 Aritmia
 Kelainan katup

1. PF : TD hipertensi, nadi sedikit takikardi, respirasi sedikit takipneu. Suhu sub febris.
Kalo soal CBT lebih baik baca diagnosis nya terlebih dahulu. Biasanya clue soal
berada di 2 kata atau 2 kalimat terakhir. Pada soal ini : px EKG ST depresi di I,II,
aVF dan px troponin I normal  maka jawabannya mengarah ke angina pectoris
tidak stabil. Kenapa? Bahas : kata kunci  ST depresi di I,II,aVF dan troponin
normal.
Pembahasan ttg ACS :

Diluar ini ada juga klasifikasi ACS menurut waktunya, dibagi 2 :

 Nyeri kardiak > 20 menit  pada skema diatas terlihat klasifikasi nyeri
kardiak ini yang bisa dibedakan berdasarkan gambaran ST segmennya
(pada EKGnya) lalu pada enzim jantungnya. Kalau ST segmen elevasi 
STEMI. ST segmen depresi  Unstable Angina Pectoris dan STEMI 
yang membedakan mereka adalah enzim jantungnya. Kalau enzim jantung
meningkat  NSTEMI. Enzim jantung tidak meningkat  Unstabel
Angina Pectoris (UAP)
 Nyeri kardiak < 20 menit  yg sering muncul pada soal adalah angina
pektoris stabil dan angina prizmental  keduanya sangat sulit untuk
dibedakan namun yang paling sering muncul pada soal adalah angina
pektoris stabil
Jawaban : A. Angina Pectoris tidak stabil
2. Ditanyakan terapi yang tepat diberikan pada pasien.
Kata kunci : ada ciri2 nyeri kardiak  nyeri seperti ditindih dan waktunya > 20
ment. Sudah minum obat nitrogliserin  terapi dari Acute Coronary Syndrome.
Pembahasan :

 Talak umum ACS  MONA  Morfin, Oksigen, Nitrat, dan Aspirin.

 Guidline lama  oksigen diberikan pada semua penderita ACS
 Guideline terbaru : oksigen diberikan pada orang dgn saturasi oksigen
<90% atau tekanan parsial oksigen (PaO2) <60 mmHg
 Lalu pada pasien sudah diberikan nitrogliserin namun nyerinya tidak
hilang  maka modalitas selanjutnya jika nitrogliserin maksimal tidak bisa
memperbaiki  Morfin sulfat 1-5 mg IV atau Aspirin.
 Nah dari keempat terapi tsb yang dapat meredakan nyeri kardiak adalah
Nitogliserin dan Morfin
 Nitrogliserin  anti nyeri yg bisa digunakan keseharian / tidak dijual
secara ketat
 Morfin  hanya digunakan di fasilitas kesehatan, biasanya di UGD
 Biasanya pertanyaannya bisa juga : apakah obat yang bisa digunakan pasien
sehari-hari  Nitrogliserin
Jawaban : C. Injeksi morfin (langkah akhir setelah Nitrat)

3. Disini ditanyakan diagnosis dan pada soal sudah ada beberapa kriteria CHF :
 Sesak nafas yang memberat apabila pasien beraktivitas  dyspnea d’effort
 kriteria minor
 Sering terbangun malam hari  kemungkinan dikarenakan sesaknya 
paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)  kriteria mayor
 Thoraks ditemukan rhonki  kriteria mayor
Sudah ada 2 kriteria mayor + 1 kriteria minor  CHF
 Kriteria Mayor yang sering keluar :
 PND
 Peningkatan JVP
 Rhonki paru
 Kardiomegali
 Gallop S3
Kriteria Minor yang sering keluar :
 Edema
 Batuk malam hari
 Dyspnea d’effort
 Hepatomegali
 Efusi pleura
 Takikardi
CHF ada beberapa jenisnya :
 CHF kiri  wasting atau kurus
 CHF kanan  gemuk  terlalu banyak akumulasi cairan / adanya edema
 dikarenakan adanya organomegali disertai dengan edema perifer.
Sering disertai dengan Cor pulmonale.
Bagaimana membedakan antara CHF kanan dengan cor pulmonale ?
Cor pulmonale itu beserta PPOK  bila ada soal yang mengarah ke
PPOK seperti pasien merokok sejak usia 15 tahun, batuk kronis, pada px fisik
terdapat barrel chest, disertai dengan adanya gagal jantung kanan  Cor
Pulmonale. Bila gejalanya tidak disertai dengan gagal jantung kanan  PPOK

Jawaban : E. CHF

4. Ditanyakan apakah talak yang diberikan?

Dari soal mengarah ke diagnosis takiaritmia.
Takiaritmia dengan gambaran atrial fibrilasi + penurunan kesadaran / pasien
gelisah  pilih talak Kardioversi
Pembahasan :

 Kalau OSCE harus bahas dari nomor 1 dan 2

 CBT  cukup bahas dari nomer 3
 Nomor 3 harus dipahami dan inget karena 5 pertanyaan ini penting untuk
menentukan terapinya :
o Jika pasien takiaritmia dengan ada salah satu kondisi tsb yang
menyertainya  terapi ke kanan  Kardioversi. Jika tidak ada 
ke bawah
o 5 pertanyaan tersebut adalah :  Disingkat HIPERSONIC
 Hipotensi
 Penurunan kesadaran
 Syok
 Nyeri uluhati / nyeri dada
 CHF  yg diambil heart failure nya
o Bila ada salah satu  Pada soal ada penurunan kesadaran 
Synchronized Cardioversion
o Cardioversion yang berapa?  karena AF masuk ke Narrow
Irregular  100 – 200 Joule
o Bila tidak ada 5 tanda tsb  lihat QRS lebar apa sempit  pasien
atrial fibrilasi  QRS sempit  ke bawah
o Bolehkah AF di vagal manuver ?  guideline NCBI  AF tidak
perlu dilakukan vagal manuver  cukup diberikan obat2an saja
 beta blocker atau CCB karena tidak reguler  kalau reguler
dikasih adenosin
 Jawaban : E. Kardioversi 120 Joule

5. Lihat terlebih dahulu ada kata kunci bising pansistolik di lateral midclavicularis
sinistra  midclavicularis sinistra ditempati oleh katup mitral (kadang pada soal
ada yg menyebutkan katup mitral terletak di apeks)  mitral insufisiensi dan akan
menjadi mitral stenosis, kenapa?  pada penyakit ini bakteri akan menetap di
katup mitral  awalnya katup tidak bisa menutup / regurgitasi / insufisiensi 
lama kelamaan katup akan tegang / keras  mitral stenosis
Kelainan katup jantung :
 Cara mudah  harus tau dulu syaratnya  tempat dari katup jantungnya
 Katup jantung dibagi 2 dulu :
o Superior : aorta dan pulmonal : ICS 2 parasternal kanan  aorta
dan ICS 2 parasternal kiri  pulmonal
o Inferior : trikuspid (ICS 4 parasternal kiri) dan mitral (ICS 5
midclavicula kiri  nama lain : Apeks)
 Sudah tau letak katupnya lalu kita bedakan  SDSR  sebelumnya pahami
dulu MISAS dan MSAID
 Ketika murmur sistolik  mesh mnemonic nya ada MISAS  Mitral
Insufisiensi, Stenosis Aorta, Sistolik  karena tadi sistolik dan terjadi di
tempat katup mitral  mitral insufisiensi
 MSAID  Mitral Stenosis, Aorta Insufiseinsi, Diastolik
 SDSR (Sadang Serang) :
o SD (sadang)  Sistolik dan Diastolik
o SR (serang)  Stenosis dan Regurgitasi
  Ada juga gambaran beberapa katup :
o Atrial Septal Defect (ASD)  terjadi murmur mid sistolik
o Ventricular Septal Defect (VSD)  murmur pansistolik
o Patent Ductus Arteriosus (PDA)  continous murmur
Jawaban : E. Mitral insufisiensi – mitral stenosis

6. Ditanyakan : kelainan katup apa yang dialami pasien?

Kata kunci : px fisik ditemukan adanya murmur sistolik di ICS IV parasternal
kiri  tempat dari trikuspid
Pake rumus SDSR  karena trikuspid adalah katup inferior maka terjadi
regurgitasi
Jawaban : B. Trikuspid regurgitasi

7. Pertanyaan : disgnosisnya apa yang paling tepat?

Kalau dari opsinya, diagnosisnya mengarah ke CHF. Tapi ditanyakan ayng apling
tepat  apakah klasifikasi CHF pada pasien ini?
Klasifikasi CHF dibagi menjadi 2 :
 NYHA :  melihat kerusakan jantung dan mempengaruhi
aktivitasnya
o 1
o 2
o 3
o 4
 AHA :  kerusakan struktural ditambah gejalanya
o A
o B
o C
o D
Kata kunci :
 pasien sesak jika berjalan >100 meter  mengarah ke NYHA kelas II
 adanya gallop  menandakan kelainan struktural pada jantung  antara
AHA B, C, dan D  perbedaan :
o B  belum ada gejala
o C  sudah ada gejala
 Kelas I : karna ringan  tidak ada batasan aktivitas fisik
Kelas IV : berat  istirahat pun sudah ada gejala
Kelas III > kelas II :
 Kelas III : ada batasan aktivitas bermakna  seperti memakai baju atau
berjalan ke toilet
 Kelas II : aktivitas ringan bukan aktivitas bermakna  misal jalan 100
meter / naik turun tangga 2 lantai

A dan B : belum ada symptom

 A : pasien hanya memiliki risiko tinggi untuk terjadi kerusakan jantung 
contoh : memiliki hipertensi atau DM
 B : sudah ada kerusakan jantung  bisa dilihat dari USG, gallop, px
penunjang lainnya namun belum ada gejala
C dan D : sudah ada symptom
 C : udah ada kerusakan dan sudah timbul gejala  nyeri kardiak, sesak
(paling sering sesak)
 D : udah parah banget  biasanya pasien udah ga sadar
Soal : pasien sesak ketika berjalan > 100 meter (NYHA II), ada gallop, sudah
menimbulkan gejala (AHA C)
Jawaban : C. NYHA II dan HF stage C

8. Diagnosis yang tepat?

Nyeri dada sebelah kiri seperti tertindih dan menjalar sampai ke lengan kiri 
tanda nyeri kardiak  bisa juga menjalar dagu, epigastrik, atau pundak  bisa
disertai mual, berkeringat, atau muntah (khas nyeri kardiak)
Kata kunci utama : ST elevasi di II,III,aVF dan T inversi di V1-V2
ST elevasi disertai T inversi  lebih melihat ke ST elevasinya bukan T inversinya,
kecuali bila dua2nya ST elevasi  pertimbangkan lihat V1-V2
Karna disini ST elevasinya hanya di II,III,aVF saja  mengarah ke inferior

Dari pemasangan EKG :

 Biasanya pasang lead nya di C5 atau ICS 5 atau setara dengan papilla
mammae. Ada V1 yg berada di bagian parasternal kanan. V2 di parasternal
kiri. Karna V1 dan V2 terpisah oleh body of sternum (septal)  jika ada
kelainan di V1-V2  mengarah ke septal
 V3-V4  cenderung berada di depan dibanding lead yg lain  mengarah ke
anterior
 V5-V6  berada di lateral
 Bila kelainannya :
o V3-V6  anterior luas
o V1-V4  anteroseptal
o Kalo ada aVF  inferior
 Kelainan posterior dan ventrikel kanan sangat jarang keluar di soal
Karena di soal ada ST elevasi di II,II,aVF  infark miokard inferior
Jawaban : C. Infark Miokard Inferior

9. Ditanyakan : terapi yang paling tepat?

Soalnya mengarah ke syok kardiogenik  salah satu tandanya : penurunan
tekanan darah disertai penurunan nadi  mengarah ke syok
 Kenapa kardiogenik?  karena disini khas dia memiliki beberapa kriteria dari
CHF  kemingkinan syok kardiogeniknya disebabkan oleh CHF
Terapi yg tepat?  karena 80/60 dan tidak ada tanda syok  terapi dobutamin

Syok kardiogenik ada 4 masalahnya :

 Edema paru akut  lihat ada tanda edema paru akut apa ga (sangat jarang
keluar di soal)
 Masalah volume  paling sering menyebabkan syok kardiogenik  dicoba
cairan terlebih dahulu (fluid challenge test) u/ memastikan beneran syok
kardiogenik atau syok lainnya  kasih fluid challenge test 3-4 cc/kgBB
dalam 15 menit  bila tidak ada perbaikan  berikan obat2an :
norepinefrin, dopamin, dobutamin, dan nitrogliserin  berikan obat
berdasarkan tekanan sistoliknya :
o NorEpinefrin (Nenek)  ada tanda syok  akral dingin / sianosis
(yg sering muncul di soal) dan sistol <70 mmHg
o doPAmin (PApa)  udah kerja keras  ada tanda syok dan sistol
70-100 mmHg
o doBU tamin (iBU)  bila tensi sistol 70-100 mmHg dan tidak ada
tanda syok
o nitrogliserin  sistol >100 mmHg
 Maslaah pompa  paling sering menyebabkan syok kardiogenik  lihat TD
 Masalah irama  lihat irama jantung reguler/ireguler, bradikardi atau
takikardi  obati irama
Pasien memiliki sistol 80 mmHg dan tidak ada tanda syok  Dobutamin IV drip
Jawaban : D. Dobutamin IV drip

10. Ditanyakan : tatalaksana yang tepat?

EKG : ventrikular fibrilasi  talak yg tepat : Debfibrilasi
Kriteria khusus pada soal : nadi tidak teraba  masuk kedalam cardiac arrest 
talak awal : CPR (RJP)  pada soal tidak ada pilihan RJP  defibrilasi 
kecuali pada soal sudah dilakukan RJP maka selanjutnya dilakukan defibrilasi
Sering juga ditanyakan : berapa dosis defibrilasinya?  kalau bifasik : 120-200
Joule, monfasik : 360 Joule

Mulai dengan RJP  lihat di monitor ritmenya shock-able atau tidak :

 Ritme shockable : VF dan prematur ventricular takikardi
 Selain itu masuk ke asistol atau PEA
Shockable  CPR lagi  lihat apakah masih tetap VF atau PVT atau tidak 
kalau masih : kita shock setelah CPR; kalau tidak : maka terus CPR
 Jawaban : D. Defibrilasi
11.

Kemungkinan kacang gorengnya tersedak  menutupi jalan nafas dari anak G 

karena anak masih 18 bulan dan masih sadar  kita lakukan Back Blow
 Lihat batuknya efektif atau tidak efektif :
 Batuk tidak efektif :
o Kalau tidak sadar  langsung RJP tanpa cek nadi  setelah 30
kompresi  buka mulut
o Kalau sadar  Back Blow  thrust (chest thrust u/ bayi dan
abdominal thrust u/ anak >1 tahun)
 Batuk efektif  anak suruh batuk rejan
Karena disini anak masih umur 18 bulan  tidak mengerti intruksi u/ batuk rejan
 Back Blows

Jawaban : A. Back Blow

12. Diagnosis apakah yang tepat pada pasien?

Diagnosis mengarah ke Endokarditis bakterial / endokarditis infektif. Kenapa?
 karena disini ada beberapa kriteria mayor : Murmur jantung kesan regurgitasi
disertai ada Vegetasi  cukup untuk menegakkan diagnosis Endokarditis
(memiliki 2 kriteria mayor)
Kriteria minor : pengguna narkoba jarum suntik

Kata kunci u/ kultur darah :

a) Dilakukan 2 kali, bisa jeda >12 jam
b) Bisa dilakukan 1 kali untuk Coxiella Burnetil
Pasien : udah ada vegetasi dan regurgutasi katup trikuspid (2 kriteria mayor) serta
penggunaan obat injeksi dan adanya bukti mikrobiologi yang tidak masuk ke kriteria
mayor (kriteria minor)
Jawaban : D. Endokarditis Bakterial

13. Ditanyakan : talak awal yang diberikan?

Diagnosis megarah ke CHF karena ada beberapa kriteria CHF, yaitu pitting
edema, JVP 5+2 (meningkat)  CHF kanan karena ada pitting edema kedua
tungkai  talak awal : Furosemid dan ACE Inhibitor
 CHF  terdpat penebalan dinding ventrikel  kapasitas ventrikel <<  darah yang
keluar dari ventrikel lebih sedikit

Talak CHF : Kombinasi obat diuretik dan ACE inhibitor atau ARB
Kenapa furosemid?  menurut penelitian NCBI  furosemid lebih bagus kerjanya
untuk CHF dibandingkan dengan thiazid
Jawaban : C. Furosemid + ACE Inhibitor

14. Diagnosis ?  EKG : supraventrikular takikardi (SVT)

Beberapa kriteria sinus rythm :
 Kriteria paling mudah dilihat : rasio antara P dan QRS  setiap P akan diikuti
dengan QRS
 Kompleks QRS sempit
 Jarak antara P dan P atau R dan R konstan dari 1 kompleks gelombang ke
gelombnag lainnya

Bila P tidak diikuti dengan QRS  bukan sinus

SVT lebih lancip
VT lebih tumpul

AF  Membentuk seperti gigi geraji

Atrium akan menghasilkan gelombang P, sedangkan ventrikel menghasilkan
gelombang QRS  kelainan di atrium : gel P yang jelek sedangkan kelainan di
ventrikel : gel QRS yang jelek
 Sering juga ditanyakan : darimana impuls yang muncul pada irama SVT ?  dari
supraventrikel
Jawaban : B. SVT

15. Ditanyakan : apakah diagnosis yng paling memugkinkan ?

Karena ada kelainan di bagian aorta  darah yang mengalir ke superior dan inferior
akan berbeda
 Aliran darah ke inferior akan < superior  perbedaan nadi dan TD antara inferior dan
superior

Jawaban : B. Koarktasio aorta

16. Ditanyakan : diagnosis?

EKG : mengarah ke AV blok, yang mana?  derajat II mobitz 2

Jika PR interval antara kompleks PR yg satu dan lainnya memanjang dan

pemanjangannya tetap  AV blok derajat I
 AV blok derajat II mobitz 1  seperti pdkt  PR interval yg tadinya normal bisa
semakin memanjang, antara gelombang P dengan gelombang QRS akan semakin
menjauh  awalnya pdkt – pacaran – menjauh – lama2 menghilang (QRSnya)
AV blok II mobitz II  ditandai adanya PR interval yang bisa tidak memanjang
(normal), yang penting konstan dan hilangnya kompleks QRS

AV blok derajat III : tidak ada di kriteria I dan II. tidak ada irama yang tetap  PR
intervalnya bisa memanjak dan memendek (tidak konstan)
Pasien di soal : PR interval konstan dan ada kehilangan QRS  2nd degree AV block
type 2
Jawaban : A. AV blok derajat II mobitz 2

17. Apakah kemungkinan gambaran EKG yang paling relevan?

Soal : terdapat tanda2 PPOK  sesak napas memberat, faktor risiko PPOK yaitu
merokok sejak usia muda, px paru : rhonki kasar, hipersonor. Ada gejala gagal
jantung : edema dan distensi vena. Edema kedua tungkai  gagal jantung kanan.
Maka diagnosisnya : Cor pulmonale  gambaran EKG : rigt ventricular hypertrophy
 dilihat dari R/S rasio >1 di V1 atau S/R rasio >1 di V6

Gambaran khas lainnya : P pulmonale dengan deviasi aksis ke kanan

Jawaban : C. Right ventricular Hypertrophy

Tanya Jawab :
1) Apa perbedaan MONA, ONAKOM, dan ONIMAS ?
Perbedaan :
 MONA  ga sesuai stepnya
 ONACOM  sesuai step  pasang oksigen dulu. Tapi guideline
terbaru ACS : tidak semua dikasih oksigen (Cuma yg saturasi oksigen
<90% atau tekanan O2 arteri <40 mmHg)
 Untuk ukmppd CBT yg paling mudah diingat itu MONA
2) Bertanya tentang syok kardiogenik. Ada atau tidaknya tanda syok yang
dimaksud itu gimana?
Slah satu kriteria syok itu ada penurunan TD disertai peningkatan nadi. Syok
kardiogenik kan ada 4 penyebab, yg paling sering masalh volume dan masalah
popa. Masalah volume bisa ditangani dengan fluid challenge test. Sedangkan
masalh pompa bisa ditangani dengan obat.
Khas soal ukmppd kalo pasien ada tanda syok dan tidak ada tanda syok itu
mengarah ke akral dingin atau terdapat akral sianosis  ada syok. Kalo ga ada
tanda2 itu berarti ga ada syok.
Kalo di OSCE u/ menyingkirkan ada syok atau tidak menggunakan fluid
challenge test
3) Bagaimana penanganan atrial flutter dan atrial fibrilasi apakah sama atau
tidak?
Perbedaan atrial flutter dengan atrial fibrilasi itu dilihat dari iramanya.
Atrial flutter  irama reguler
Atrial fibrilasi  irama irreguler
Jaid penanganannya beda : synchronized cardioversion nya beda :
 Sempit reguler : dosisnya 50-100 J
  Sempit irreguler : dosisnya 120-200 J
Pengobatan  AF atau AV poin utamanya adalah hipersonic  ada
hipersonic ga ke kardioversi, tapi lihat QRS nya lebar atau sempit  karena
AV dan AF sam2 sempit  adenosin (kalo reguler) dan beta bloker atau CCB