BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Nekrosis Pulpa
Istilah “nekrosis” diambil dari bahasa Yunani yang artinya kematian.
Namun pada saat ini nekrosis didefinisikan sebagai jumlah suatu perubahan
morfologik yang mengindikasikan kematian dari suatu sel. Oleh sebab itu,
nekrosis pulpa dapat didefinisikan sebagai kematian dari jaringan pulpa. Menurut
7
Marchoux dan Choi , nekrosis biasanya dihubungkan dengan kematian
sekelompok sel atau bagian dari organ in vivo. Bentuk “kematian” sel ini terjadi
akibat sel terluka oleh stres fisik yang hebat maupun efek kimiawi dimana hal ini
diluar kemampuan sel tersebut untuk dapat memperbaiki dirinya sendiri. Gejala
awal nekrosis ditandai dengan pembengkakan dari mitokondria dan
pembengkakan sel/onkosis. Selanjutnya pada kerusakan DNA nonspesifik terlihat
sekumpulan pecahan kromatin yang berkumpul di sekitar nuklei yang kemudian
menyebabkan bocornya nuklei dan pecahnya membran plasma.
1. Etiologi
Menurut Garg dan Garg 4, etiologi peradangan dan nekrosis pada pulpa
pada dasarnya diawali oleh urutan peristiwa yang logis yaitu dari
mikroorganisme yang merupakan iritan yang paling sering dijumpai.
a. Bakteri
Penyebab utama cedera pulpa adalah bakteri atau produk buangannya
yang dapat masuk ke dalam pulpa melalui dentin yang terbuka karena
karies, trauma, kebocoran pada restorasi, perluasan infeksi dari sulkus
gingival, abses atau poket periodontal, serta anakoresis (proses
terbawanya mikroorganisme dari suatu tempat menuju jaringan yang
meradang oleh aliran darah). Bakteri yang sering dijumpai pada infeksi

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 dari pulpa vital adalah Streptococcus, Staphylococcus, Diphtheroid,
dan sebagainya
b. Traumatik
Penyebab cedera pulpa karena trauma dapat dibedakan menjadi trauma
akut, seperti luksasi atau avulsi pada gigi dan trauma kronis, seperti
kebiasaan bruxism
c. Iatrogenik (terjadi akibat kesalahan dokter gigi)
Kesalahan iatrogenik yang dapat menyebabkan cedera pada pulpa,
antara lain perubahan thermal, seperti pada saat bleaching, prosedur
electrosurgical, dan sebagainya yang dapat menyebabkan kerusakan
pada jaringan pulpa apabila tidak terkontrol, orthodontik, kuretase
periodontal, kuretase
d. Idiopatik (aging, resorpsi internal dan eksternal)
2. Patofisiologi
5
Menurut Tarigan , nekrosis pulpa adalah kematian yang
merupakan proses lanjutan dari radang pulpa baik akut maupun kronis.
Pada umumnya nekrosis pulpa terjadi akibat bakteri dan toksinnya melalui
proses karies. Karies merupakan proses kerusakan jaringan keras gigi yang
reversible (pada tahap awal) dan progresif. Karies dipengaruhi oleh
aktivitas bakteri dalam fermentasi karbohidrat pada lapisan plak di
permukaan gigi, yang menyebabkan demineralisasi dan kerusakan
proteolitik pada material organik gigi.
Demineralisasi terjadi ketika asam yang terbentuk menyebabkan
penurunan pH cairan rongga mulut dan merusak struktur gigi, sehingga
menyebabkan hilangnya mineral, terutama kalsium dan fosfat. Disamping
demineralisasi, tubuh juga bereaksi melalui peran buffer saliva yang
menghasilkan ion bikarbonat dan amonia sehingga pH cairan rongga
mulut meningkat (remineralisasi). Apabila demineralisasi lebih besar dari
remineralisasi, maka proses karies akan berlanjut dan mengarah pada
nekrosis pulpa serta terbentuknya lesi periapikal.4

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 Nekrosis pulpa dapat juga terjadi akibat cedera traumatik yang
pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Sebagai hasilnya suatu
infarksi iskemik dapat berkembang dan dapat menyebabkan suatu pulpa
nekrotik dengan gangren kering. Nekrosis yang terjadi akibat trauma pada
gigi biasa terjadi dalam waktu yang singkat yaitu dalam beberapa minggu.
Pada dasarnya proses terjadinya sama, yaitu terdapat perubahan sirkulasi
darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa.3
Nekrosis yang terjadi ini dapat menyeluruh (total) ataupun
sebagian (parsial) berdasarkan perluasan dan keterlibatan jaringan pulpa
yang ada. Pada nekrosis total, tidak terdapat gejala sebelum terjadi
kerusakan pada ligamen periodontal karena saraf pada pulpa sudah tidak
berfungsi. Sedangkan pada nekrosis parsial sulit untuk didiagnosa karena
terdapat beberapa gejala yang dapat diasosiasikan dengan pulpitis
ireversibel. Contoh pada gigi dengan dua atau tiga akar dan salah satu
akarnya mengalami peradangan sedangkan akar lainnya telah nekrosis.8
Jaringan pulpa terdiri atas vaskuler, saraf, dan sel odontoblas serta
memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction, yaitu
kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan. Akan
tetapi bila proses peradangan tidak ditangani maka akan menyebabkan
keluarnya bahan-bahan berbahaya dari celah pulpa dan membentuk suatu
lesi endondontik.4 Hal ini terjadi sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa
dalam mengusahakan pemulihan atau penyembuhan. Semakin luas
kerusakan jaringan pulpa yang meradang maka semakin berat sisa jaringan
pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya.5
3. Diagnosis Klinis
Diagnosis pulpa yang nekrosis seringkali membingungkan karena
adanya berbagai derajat respon inflamasi mulai dari pulpitis reversible
hingga nekrosis pulpa pada gigi dengan akar multiple. Menurut Tarigan 5,
gigi yang nekrosis tidak terasa sakit. Petunjuk pertama adanya nekrosis
adalah perubahan warna gigi dan gigi tidak peka terhadap preparasi
kavitas yang dilakukan sampai ke kamar pulpa. Kadang-kadang gigi dapat
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 terasa sakit apabila ada rangsangan panas karena terjadi perubahan gas
yang akan menekan ujung syaraf jaringan yang ada di sekitarnya.
Kesulitan dalam menegakkan diagnosis “nekrosis pulpa” juga
disebabkan adanya keterbatasan dalam alat tes vitalitas pulpa, terutama
pada gigi dengan akar yang belum sempurna atau akar yang terbuka. Hal
ini disebabkan hasil pemeriksaan bersifat subjektif dan sangat tergantung
kerjasama pasien. Pemeriksaan vitalitas umumnya, seperti tes elektrik dan
termal, hanya menyediakan informasi terkait ada atau tidaknya reseptor
saraf di dalam pulpa dan bukan menginformasikan suplai darah. Hal ini
dapat menyebabkan kesalahan diagnosis sehingga diperlukan adanya alat
diagnostik yang lebih akurat seperti laser Doppler flowmetry dan pulse
oximetry.9
Praktisi kadang perlu melakukan pemeriksaan radiografis untuk
melihat perubahan periapikal (kehilangan lamina dura, penebalan ligamen
periodontal), ukuran dan perluasan karies (bila terlihat secara radiografis),
sensitifitas terhadap mastikasi atau pengunyahan dan luas restorasi
sebelumnya pada gigi tersebut untuk menegakkan diagnosis.4 Nekrosis
pulpa dapat mengakibatkan resorpsi tulang di daerah apikal, daerah
furkasi, atau sepanjang permukaan akar dan dapat dilihat baik secara
radiografis sebagai lesi radiolusen. Lesi dapat berupa abses periapikal,
kista, atau granuloma.10
4. Klasifikasi
Hasil pengamatan menunjukkan bahwa nekrosis pulpa ada dua jenis,
yaitu:11
a. Nekrosis Likuefaksi (Pencairan)
Nekrosis ini ditandai dengan jaringan pulpa yang membusuk dan
mengandung cairan, karena proses kerja enzim proteolitik dari kuman.
Enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak,
suatu cairan, atau debris amorfus. Hasil akhir dari nekrosis pulpa
adalah dekomposisi protein, yaitu hidrogen sulfida, amonia, substansi
lemak, indikan, ptomain, air, dan karbon dioksida. Hasil lanjutan,
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 seperti indol, skatol, putresin, dan kadaverin menambah bau tidak enak
yang sering keluar dari saluran akar. Bila pada peristiwa nekrosis,
kuman-kuman saprofit anaerob ikut terlibat maka disebut gangren
pulpa.
b. Nekrosis Koagulasi (Pengentalan)
Pada nekrosis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap
atau diubah menjadi bahan solid. Pengejuan(caseation) adalah suatu
bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi massa
seperti keju terdiri terutama atas protein yang mengental, lemak, dan
air.

B. Abses Apikalis Akut

1. Definisi dan Etiologi
Abses merupakan pus yang terlokalisir akibat adanya infeksi dan
supurasi jaringan. Abses bisa terjadi pada semua struktur atau jaringan
rongga mulut. Abses rongga mulut yang paling sering terjadi adalah abses
periodontal dan abses periapikal. Abses periapikal sendiri dalam
perkembangannya dibedakan atas 2, yaitu abses akut dan abses kronis.
Lesi yang disertai dengan gejala nyata seperti nyeri atau pembengkakan
disebut sebagai akut (simptomatik), sedangkan lesi yang disertai gejala
ringan atau tanpa gejala sama sekali disebut kronis (asimptomatik).12
Walaupun mayoritas abses apikalis akut merupakan kelanjutan dari proses
karies yang diikuti oleh kematian pulpa namun terkadang trauma pada gigi
juga dapat menyebabkan abses.13
Abses apikalis akut adalah lesi likuefaksi yang menyebar atau
terlokalisir yang menghancurkan jaringan periapikal atau tulang alveolar
dan merupakan respons inflamasi terhadap iritan mikroba dan iritan non
mikroba dari pulpa yang nekrosis.12 Terdiri dari eksudat purulen (abses)
yang sakit, yang berkumpul pada daerah akar gigi.8 Abses ini dapat
disebabkan oleh pulpitis yang berkembang secara progresif menjadi
nekrosis pulpa yang mempengaruhi jaringan periapikal, atau suatu
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 eksaserbasi lesi kronis, atau disebabkan oleh suatu lesi endodonsia
periodontik jika abses periodontal secara sekunder mempengaruhi pulpa
melalui saluran akar lateral atau suatu poket infraboni yang dalam, yang
meluas ke atau melewati apeks akar.3
Perluasan infeksi ke dalam jaringan periradikular terjadi melalui
foramen apikal dan diikuti oleh suatu reaksi setempat yang parah, serta
kadang-kadang reaksi umum. Abses akut merupakan suatu kelanjutan
proses penyakit yang mulai di pulpa dan berkembang ke jaringan
periradikular, yang pada gilirannya bereaksi hebat terhadap infeksi.14
Abses apikalis akut terasa sangat sakit akibat pembengkakan dan
tekanan pus yang terus berkembang, sedangkan pada abses apikalis kronis
pus yang terbentuk dapat keluar melalui saluran akar dan menyebabkan
komplikasi serius bahkan dapat mengancam keselamatan seperti
osteomielitis, selulitis, abses serebral, meningitis, dan trombosis sinus
kavernosus.15 Semua hal ini bergantung pada daya tahan tubuh pasien,
virulensi dari bakteri, dan konsentrasi material yang terinfeksi.16

Gambar 1. Abses apikal, periodontitis apikal, dan selulitis 17

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 Garg dan Garg 4, menyatakan bahwa penyebab utama dari abses
apikalis akut adalah invasi bakteri pada jaringan pulpa yang telah mati.
18
Menurut Robertson dan Smith , bakteri yang seringkali berhubungan
dengan abses apikalis akut adalah bakteri anaerob, baik anaerob fakultatif
maupun anaerob obligat. Dalam penelitiannya, ditemukan bahwa pada
sekitar 59-75% pasien dengan abses apikalis akut terdapat kombinasi
bakteri anaerob fakultatif dan obligat, dengan ratio 1,5-3:1 dimana bakteri
anaerob obligat lebih mendominasi. Namun demikian, belum dapat
ditemukan suatu hubungan antara suatu jenis organisme spesifik dan
absesnya.3 Bakteri apapun dapat menginfeksi saluran akar dan berpotensi
untuk menginisiasi peradangan periapikal.19
20
Menurut Hegde , penyebab abses apikalis akut tidak hanya
infeksi bakteri saja, tetapi dapat pula disebabkan oleh iritasi mekanis
(trauma) dan kimiawi pada jaringan . Apabila abses terjadi akibat trauma
oklusal, iritasi mekanis, maupun kimia maka daerah akan tampak steril
dan tidak terdapat bakteri.
2. Patogenesis
Ketika reaksi peradangan meluas hingga daerah periapikal,
pembuluh darah mengalami dilatasi dan sel-sel PMN akan tertarik pada
daerah tersebut. Sel-sel tersebut akan memfagosit bakteri-bakteri yang ada
dan sel yang telah mati. Pelepasan enzim lisosom akan mencerna jaringan
periradikular pada tulang trabekular. Efluks dari sel PMN ini hipertonik
dan menyimpan air, membentuk suatu substansi semifluid yang disebut
pus.20
Jika bakteri atau iritan berhasilkan dihancurkan oleh mekanisme
pertahanan tubuh, abses akan diserap atau berubah menjadi cairan steril
yang dibungkus oleh kapsul jaringan fibrosa. Tetapi bila iritan lebih kuat
atau bakteri lebih virulen maka jaringan tubuh kehilangan kendali dan
abses meluas hingga tulang kortikal dan mengelilingi jaringan lunak dan
terjadi osteitis akut, periosteitis atau selulitis. Ketika pus menembus tulang

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 kortikal dan terbentuk suatu rongga, maka tekanan akan menurun akibat
drainase ini dan abses berubah menjadi kronis.12
3. Prognosis
Prognosis gigi dengan diagnosis abses apikalis akut biasanya baik,
tergantung pada tingkat keterlibatan lokal dan jumlah kerusakan jaringan.
Meskipun gejala abses apikalis akut dapat parah, rasa sakit dan
pembengkakan umumnya mereda bila dilakukan drainase yang memadai.20
Pada kebanyakan kasus, gigi dapat diselamatkan oleh perawatan
endodontik dan keparahan gejala tidak perlu dihubungkan dengan mudah
atau sukarnya perawatan. Bila pus telah dikeluarkan melalui sulkus
gingival namun periodonsium telah rusak secara luas, prognosisnya adalah
buruk. Pada kasus yang terseleksi, perawatan kombinasi periodontal dan
endodontal akan memperbaiki gigi pada kesehatan fungsional.3
4. Gambaran Histologis dan Radiografis
Pemeriksaan histologis pada abses apikalis akut biasanya
menunjukkan adanya lesi destruktif setempat dari nekrosis likuefaksi yang
mengandung banyak leukosit PMN (polimorfonuklear) yang rusak, debris,
dan sisa sel serta akumulasi eksudat purulen yang bereaksi terhadap suatu
infeksi aktif menggelembungkan ligamen periodontal dan dengan
demikian gigi menjadi ekstrusi. Bila proses ini berlanjut, serabut
periodontal akan terpisah, dan gigi menjadi goyah. Walaupun dapat
ditemukan beberapa sel mononuklear, sel-sel utama inflamatori adalah
leukosit PMN.4 Secara mikroskopis terlihat suatu ruang atau ruang-ruang
kosong, dimana terjadi supurasi, dikelilingi oleh sel-sel PMN dan
beberapa sel mononuklear.3
Gambaran radiografis abses apikalis akut ini menunjukkan
penebalan ligamen periodontal dengan lesi radiolusen pada jaringan
periapikal (tergantung banyaknya kerusakan tulang dan lokasi ujung akar
pada tulang alveolar). Terkadang tidak terdapat perubahan radiografis dari
pemeriksaan abses apikalis akut (dengan pembengkakan), hal ini
disebabkan telah terjadi drainase ke jaringan lunak.8
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 Gambar 2. A. Pemeriksaan histologis dari abses apikalis akut menunjukkan
jaringan edematus terinfiltrasi oleh banyak sel leukosit PMN yang terdegenerasi
12
B. Gambaran radiografi menunjukkan adanya abses apikal pada gigi 21 4

5. Tanda dan Gejala

Diagnosis yang akurat harus dilakukan sebelum perawatan. Hal ini
dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan riwayat medis dan
pemeriksaan klinis, diikuti dengan pemeriksaan radiografis. Jika praktisi
tidak mengetahui dengan pasti penyebab penyakit saat pemeriksaan awal,
perawatan harus ditunda karena perawatan yang tidak benar dapat
membahayakan pasien.21 Menurut Garg dan Garg 4, pada kasus abses
apikalis akut, diagnosis dapat kita tegakkan melalui pemeriksaan klinis
sebagai berikut: tes vitalitas pulpa (akan memberikan hasil negatif karena
abses ini muncul dari pulpa yang nekrosis, sehingga stimulasi elektrik atau
termal tidak akan menimbulkan respons), rasa nyeri saat perkusi dan
palpasi, gigi tampak goyang dan sedikit ekstrusi dari soketnya, serta
pemeriksaan radiografi (terlihat suatu kavitas atau kerusakan tulang pada
daerah apeks akar).
Gejala pertama abses ini mungkin adalah suatu sensitivitas gigi
yang dapat berkurang dengan tekanan ringan terus menerus pada gigi yang
ekstruksi untuk menekannya kembali ke dalam alveolus.4 Pada awalnya
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 pasien akan merasa nyeri saat menggigit atau mengunyah makanan.
Selanjutnya, pasien menderita rasa sakit berdenyut yang parah dengan
disertai pembengkakan jaringan lunak yang melapisinya. Jika infeksi
berkembang, pembengkakan menjadi lebih nyata dan meluas melebihi
tempat semula. Gigi terasa lebih sakit, memanjang, dan goyah. Kadang
rasa sakit mereda atau hilang sama sekali sedangkan jaringan di dekatnya
tetap membengkak. Bila dibiarkan tanpa perawatan, infeksi mungkin
berkembang menjadi osteoitis, periostitis, selulitis, dan osteomielitis.16

Gambar 3. Pembengkakan regio pipi dan leher akibat selulitis parah yang berasal
dari gigi molar mandibula 22

Pus yang terkandung dapat keluar membentuk fistula, seperti pada

mukosa bukal atau labial. Pembengkakan biasanya terlihat pada jaringan
yang berbatasan dekat dengan gigi yang terlibat. Bila pembengkakan

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 menjadi luas, maka selulitis yang diakibatkan dapat mengubah penampilan
pasien.4
Pus dapat menembus ke dalam mulut tergantung pada ketebalan
tulang alveolar dan jaringan yang meliputi. Pus akan mengambil jalan
yang paling sedikit hambatannya. Pada rahang atas, jalan ini umumnya
berada sekitar plat alveolar labial, yang lebih pipih daripada plat palatal
tulang. Supurasi dari gigi insisivus lateral atas atau akar palatal gigi molar
rahang atas dapat terjadi di sebelah palatal karena akar-akarnya terletak
lebih dekat terhadap plat palatal tulang. Pada rahang bawah,
pembengkakan biasanya terjadi pada vestibulum mulut sekitar plat
alveolar bukal, tetapi dapat juga terjadi di sekitar dinding alveolar lingual
pada molar bawah sehubungan posisi akar dalam alveolusnya.23
Sebagai tambahan pada gejala setempat abses apikalis akut, dapat
terjadi suatu reaksi sistemik umum dengan berbagai tingkat keparahan.
Pasien dapat terlihat pucat, mudah tersinggung dan menjadi lemah, baik
karena rasa sakit dan kurang tidur. Pasien dengan kasus ringan mungkin
temperaturnya hanya naik sedikit (37º C sampai 38º C) sedangkan pada
kasus berat, temperatur mungkin mencapai beberapa derajat diatas normal
(39º C sampai 40º C). Demam biasanya didahului atau disertai rasa dingin.
Dapat pula disertai dengan gangguan gastro intestinal, sakit kepala dan
malaise.3
6. Diagnosis Banding
Abses apikalis akut harus dibedakan dari abses periodontal. Suatu
abses periodontal merupakan suatu kumpulan pus di sekitar permukaan
akar gigi yang berasal dari infeksi pada struktur penyangga gigi. Ini
berhubungan dengan suatu poket periodontal dan menunjukkan
pembengkakan dan rasa sakit ringan. Oleh tekanan, nanah dapat keluar
dekat jaringan yang membengkak atau melalui sulkus. Pembengkakan
biasanya lebih terletak berhadapan dengan daerah tengah akar dan tepi
gingival, daripada berhadapan dengan apeks gigi atau melebihinya.3 Suatu
abses periodontal umumnya dihubungkan dengan gigi vital daripada
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 dengan gigi tanpa pulpa, berbeda dengan suatu abses apikalis akut, yang
pulpanya telah mati. Electric pulp test dan tes termal diperlukan untuk
mengecek vitalitas pulpa demi menegakkan diagnosis.8

Gambar 4. A. Abses periodontal B. Abses apikal 11

Selain abses periodontal, abses phoenix perlu dibedakan dengan

abses apikalis akut karena memiliki kemiripan dalam tanda dan gejala.
Abses phoenix sendiri merupakan suatu reaksi peradangan akut akibat
eksaserbasi lesi kronis. Penyebabnya adalah reaksi dari daerah
periradikular terhadap stimulus dari pulpa, baik berupa produk nekrotik
pulpa, maupun bakteri dan toksinnya yang kemudian memicu suatu respon
inflamatori akut.24 Keduanya sama-sama sensitif terhadap palpasi dan
merasakan sakit yang spontan. Gigi juga dapat terangkat dari soketnya bila
inflamasi berkembang. Mukosa yang melapisi daerah radikular terlihat
merah, sensitif, dan membengkak.4 Melalui pemeriksaan radiografis,
apabila terlihat radiolusensi pada maka disebut abses phoenix.8

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 Gambar 5. Abses Phoenix. Perawatan endodontik telah dilakukan pada gigi
dengan lesi periapkal kronis tersebut (asimptomatik) namun pasien kembali 2
hari kemudian dengan pembengkakan dan rasa sakit yang parah 24

C. Penatalaksanaan
1. Perawatan endodontik
Endodontik merupakan suatu cabang ilmu kedokteran gigi yang
mempelajari morfologi, fisiologi, dan patologi pulpa gigi manusia dan
jaringan periradikular. Ilmu dan praktek endodontik mencakup ilmu
science dasar, termasuk biologi pulpa normal, etiologi, diagnosis,
pencegahan, maupun pengobatan dari penyakit pada pulpa dan jaringan
periapikal. Tujuan perawatan tersebut adalah menyembuhkan jaringan
pulpa secara menyeluruh maupun sebagian atau menyembuhkan jaringan
periradikular sehingga gigi dapat bertahan di dalam tulang rahang dan
berfungsi kembali secara normal.25
Pada dasarnya faktor terpenting dalam menyembuhkan penyakit
pulpa dan periradikular, baik akut maupun kronis, adalah debridement dan
pembuangan iritan dari ruang pulpa.12 Debridement merupakan proses
pembuangan jaringan pulpa yang telah rusak, infeksi, atau nekrosis.
Tindakan ini dilakukan untuk dapat memperbaiki jaringan sehingga
didapatkan suplai darah yang cukup dan dapat terjadi proses
penyembuhan. 26

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 a. Perawatan saluran akar
Tujuan utama perawatan saluran akar adalah menghilangkan
bakteri sebanyak mungkin dari saluran akar dan menciptakan
lingkungan yang tidak mendukung bagi setiap organisme yang tersisa
untuk dapat bertahan hidup. Perawatan ini dilakukan dengan
mengangkat jaringan pulpa yang telah terinfeksi dari kamar pulpa dan
saluran akar.27 Prosedur perawatan saluran akar secara umum adalah
sebagai berikut: preparasi akses kavitas korona, penentuan panjang
kerja, cleaning and shaping, obturasi / pengisian saluran akar.28
Drainase pus melalui gigi dapat diperoleh ketika melakukan
pembukaan akses pada kavitas yang dilanjutkan dengan pembersihan
dan pembentukan saluran akar. Walaupun instrumentasi yang tepat
pada saluran akar yang terinfeksi dapat mengurangi jumlah bakteri,
tapi diketahui bahwa instrumentasi saja tidak dapat membersihkan
seluruh permukaan internal saluran akar. Bakteri dapat ditemukan
pada dinding saluran akar, dalam tubulus dentinalis dan percabangan
saluran akar sehingga irigasi (saline hangat) dan medikamen
intrakanal (kalsium hidroksida) dibutuhkan untuk membunuh sisa
mikroorganisme. Kemudian pada tahap akhir dilakukan obturasi
saluran akar untuk menutup seluruh sistem saluran akar secara
hermetis hingga kedap cairan.29

Gambar 6. Drainase pus melalui akses kavitas 24

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 b. Insisi dan drainase
Tata laksana perawatan pembengkakan jaringan lunak yang
terlokalisir dan berfluktuasi adalah melalui insisi dan drainase. Suatu
abses yang berfluktuasi adalah suatu massa yang mengandung cairan
yang jika ditekan akan memberikan sensasi seperti gelombang atau
adanya pergerakan. Insisi biasanya dilakukan untuk menambah jalur
drainase agar terhindar dari penyebaran lebih lanjut suatu abses.
Sedangkan kontraindikasi dari perawatan ini relatif sedikit yaitu pada
kasus pembengkakan yang luas atau difus dan pada pasien dengan
waktu perdarahan dan pembekuan yang panjang dimana pasien perlu
dilakukan pemeriksaan hematologik.12
Insisi dapat dikombinasikan dengan anastesi blok ataupun
infiltrasi lokal bila diperlukan.25 Melalui anastesi infiltrasi pada
jaringan lunak, area pembengkakan dapat terbius pada suatu tingkatan
sehingga memudahkan dalam perawatan dan mengurangi
ketidaknyamanan pada pasien. Menurut Cohen dan Burns 8, untuk
membantu proses drainase, area insisi perlu dijaga agar dalam kondisi
bersih dengan menggunakan air kumur garam hangat (aplikasi air
hangat intraoral pada jaringan yang terinfeksi menghasilkan dilatasi
dari pembuluh darah kecil sehingga meningkatkan daya tahan tubuh
pasien melalui peningkatan aliran darah).
Teknik insisi pada abses apikalis akut adalah sebagai berikut: 5
1) Anestesi dilakukan di sekeliling abses. Selaput lendir disemprot
dengan etil klorida sehingga pada permukaan timbul rasa dingin
seperti es.
2) Insisi horizontal di daerah pembengkakan terbesar, menembus
periosteum sampai ke tulang.
3) Insisi horizontal diperluas, panjangnya minimal 10 mm.
4) Irigasi dengan larutan garam fisiologis.
5) Masukkan drain ke dalam lubang insisi.

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 6) Pembuatan drainase tambahan melalui saluran akar selama
kunjungan.
7) Pemberian obat-obatan:
a) Antibiotik
b) Analgetik
8) Kontrol untuk penggantian drain sampai pembengkakan dan
sekresi hilang.
Peletakan bahan drainase bertujuan membantu proses
pengeluaran eksudat purulen dan mediator inflamasi setelah dilakukan
insisi. Bahan drainase ini dapat berupa rubber dam, penrose drain, dan
capillary drain yang kemudian dijahit pada daerah pembedahan.25
Fungsi bahan ini adalah membiarkan daerah insisi tetap terbuka
sehingga membantu drainase lebih lanjut dari abses.30 Drain baru
dapat dilepas setelah 1-2 hari pemakaian dan pasien menunjukan
perbaikan dari tanda dan gejala klinis. Namun bila terdapat tanda-tanda
toksisitas, perubahan CNS (sistem saraf pusat), maupun hambatan
pernafasan, maka pasien perlu dirujuk ke ahli bedah untuk perawatan
segera.8

Gambar 7. A. Penjahitan drain. B. Gambar dari atas ke bawah berurutan:

capillary drain, penrose drain, rubber dam drain 25

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 Pemakaian bahan drainase hingga saat ini masih kontroversial.
Ada pihak yang menyarankan penggunaan bahan ini, namun ada pula
yang menolak dengan alasan insisi sudah cukup dalam proses drainase.
Praktisi sering menyalahgunakan bahan drainase, karena tidak semua
kasus pembengkakan akibat abses perlu menggunakannya. Namun
demikian, penggunaan bahan drainase tetap dapat diindikasikan bila
drainase pada insisi belum maksimal.25
c. Aspirasi Jarum
Aspirasi jarum dideskripsikan sebagai penggunaan suatu
suction untuk membuang cairan dari suatu kavitas. Alat ini dapat
diletakkan pada saliva ejector sehingga akibat tekanan negatif yang
dihasilkan dapat diperoleh eksudat.30 Sebagai prosedur bedah, aspirasi
jarum menyediakan informasi, seperti volume eksudat, cairan cystic,
dan juga darah. Sampel aspirasi kemudian dapat digunakan untuk
isolasi dan identifikasi dari mikroba. Aspirasi jarum merupakan
metode alternatif selain insisi dan drainase. Alat yang dibutuhkan
berupa syringe dengan jarum 18-gauge. Keuntungan klinis dari teknik
ini dibandingkan insisi dan drainase adalah kurangnya luka jaringan,
dapat digunakan untuk evaluasi volume dan karakteristik hasil aspirasi
juga dapat dikultur untuk tes sensitivitas, serta tidak perlu membuang
bahan drainase setelah prosedur operasi.25

Gambar 8. Hasil aspirasi abses apikal 25

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 d. Trepanasi
Trepanasi atau disebut juga fistula artifisial, merupakan
prosedur bedah dengan memperforasi tulang kortikal alveolar untuk
melepaskan akumulasi eksudat pada jaringan.30 Penggunaannya
diindikasikan pada pasien dengan rasa sakit yang parah akibat lesi
endodontik tanpa adanya pembengkakan intraoral maupun ekstraoral,
serta ketika drainase melalui saluran akar tidak diperoleh akibat adanya
halangan, seperti pasak, material tumpatan, dan bahu.25 Pada saat itu
pus dikelilingi oleh tulang pada apeks gigi dan tidak dapat mengalir ke
luar sehingga pembengkakan belum tampak meski pasien sudah
merasa nyeri. Teknik ini melibatkan tulang kortikal, dengan cara
membuat bukaan pada tulang melalui tulang kortikal untuk
menyediakan jalur penghubung dengan ujung akar. Langkah-langkah
dalam melakukan trepanasi adalah sebagai berikut: 5
1) Anastesi lokal yang adekuat didapatkan terlebih dahulu
2) Insisi (dengan panjang sekitar 20 mm) di sekitar daerah batas
mukogingival dimana terletak apeks, dilakukan dengan bantuan
foto rontgen. Perforasi dengan fistulator melalui mukosa dan
tulang tidak dianjurkan karena lokasi apeks tidak dapat
ditentukan dengan tepat dan luka yang disebabkan sobekan
akan meninggalkan bekas.
3) Pengambilan tulang alveolar langsung di atas apeks dan nanah
mengalir keluar.
4) Kuretase dengan kuret secara hati-hati pada apeks dan irigasi
dengan larutan garam fisiologis.
5) Lakukan penjahitan (kira-kira 2 jahitan).
6) Pemberian analgetik dan antibiotik
Teknik ini memerlukan insisi kecil, berbatasan dengan gigi
yang bermasalah. Mukosa pada daerah tersebut diretraksi dan perforasi
pada tulang kortikal dilakukan menggunakan bur bulat nomor 6. File
endodontik disarankan untuk melanjutkan bur bulat pada tulang
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 trabekular sehingga tersedia jalur menuju jaringan periradikular atau
lesi dan menghindari kontak dengan akar serta bagian vital lainnya.
Namun demikian, akhir-akhir ini ditemukan teknik baru menggunakan
alat perforator tanpa memerlukan insisi terlebih dahulu.8
Gigi depan jarang sekali memerlukan fistula artifisial karena
gigi ini dapat ditangani dengan perawatan saluran akar tanpa kesulitan.
Dengan demikian, cara penanggulangan ini terutama dilakukan pada
gigi belakang yang apeksnya tidak selalu mudah ditentukan lokasinya.
Struktur anatomis seperti sinus maksilaris, kanalis mandibularis,
foramen mentalis sering terletak di daerah yang dekat apeks, sementara
akar palatal gigi posterior atas berada di tempat yang sulit dicapai.
Bantuan foto rontgen yang tepat, sedapat mungkin tanpa perubahan
bentuk serta ukuran yang benar, letak apeks itu dapat diketahui dengan
tepat.5

Gambar 9. A. Trepanasi memungkinkan nanah dari abses apikalis akut mengalir

keluar. B. Jaringan granulasi dibuang dengan kuret bedah 5

Perlu diingat bahwa trepanasi bukanlah perawatan akhir karena

walaupun telah dilakukan drainase nanah, penyakit utama yang
merupakan sumber infeksi pada saluran akar belum diatasi. Setelah
Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
 gejala rasa sakit berkurang, saluran akar harus ditangani menurut
prosedur yang tepat. Jika hal ini tidak mungkin dilakukan karena
pemblokiran saluran, maka perlu dilakukan apikoektomi.30
Apikoektomi atau reseksi ujung akar adalah tindakan pemotongan
ujung akar gigi yang infeksi serta mengkuret seluruh jaringan yang
mengalami nekrotik dan peradangan dengan maksud agar dapat
mempertahankan gigi dengan perawatan saluran akar.
2. Anestesi
Anestesia yang dalam sukar diperoleh jika terdapat inflamasi,
pembengkakan, dan eksudat, akibat timbulnya hiperalgesia. Pada
umumnya jenis anestesi yang sering digunakan adalah anestesi blok
regional, yaitu blok mandibula bagi daerah posterior dan blok mental
bilateral bagi mandibula anterior, blok alveolar superior posterior bagi
maksila posterior, dan blok infraorbital bagi premaksila.28 Anestesi ini bisa
ditambah dengan infiltrasi regional. Jika anestesi blok regional tidak
memadai dapat digunakan salah satu metode berikut. Teknik pertama
adalah teknik infiltrasi yang dimulai dari daerah perifer pembengkakan.
Larutan anestetik disuntikkan perlahan-lahan dengan tekanan ringan dan
tidak sampai terlalu dalam, kemudian dilanjutkan dengan injeksi tambahan
di daerah yang baru disuntik tadi dengan jarum masuk lebih ke dalam
mendekati pusat pembengkakan. Prosedur ini akan menghasilkan anestesia
yang lebih dalam tanpa ketidaknyamanan.
Teknik kedua adalah teknik topikal dengan memakai klor etil. Klor
etil disemprotkan langsung pada pembengkakan dan dibiarkan agar cairan
menguap pada permukaan jaringan. Dalam beberapa detik, jaringan di
tempat penyemprotan akan menjadi putih. Insisi segera dilakukan disertai
dengan terus menyemprotkan klor etil. Anestesi topikal ini merupakan
tambahan pada anestesi blok jika diperlukan insisi yang cepat. Jika tidak
satupun dari prosedur ini berjalan baik, maka prosedur perawatan mungkin
harus dilakukan dibawah sedasi intravena.12

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607
3. Antibiotik dan Analgesik
Antibiotik dapat diberikan pada pasien dengan masalah pada
sistem imun, pembengkakan yang difus sehingga drainase kurang
memadai, perluasan infeksi (selulitis, lymphadenopathy), dan pasien
dengan gejala sistemik (malaise, demam).31 Jika drainase telah diperoleh
maka antibiotik tidak lagi diperlukan dalam perawatan pasien dengan
pembengkakan yang terlokalisir. Idealnya pemberian antibiotik
bergantung pada hasil pemeriksaan laboratorium terhadap kultur dari
pasien. Pemilihan antibiotik dan pemberian dosis yang sesuai sangat
penting untuk memperoleh efek terapeutik serta meminimalisir efek
resistensi dari obat tersebut. Oleh sebab itu, antibiotik harus dikonsumsi
sesuai dosis dan hingga tuntas.8
Suatu abses dapat terasa sangat sakit sehingga pemberian analgesik
dapat diindikasikan.34 Analgesik dapat meringankan rasa sakit yang
dialami oleh pasien. NSAIDs (Non Steroidal Anti Inflammatory drugs)
merupakan jenis analgesik pilihan karena berfungsi sebagai antiinflamasi,
antipiretik, dan analgesik, baik bagi rasa sakit akut maupun kronis.
Pemberian analgesik dapat dipertimbangkan lagi dari sisi efek samping,
kebutuhan klinis pasien, pengalaman penggunaan obat sejenis
sebelumnya, serta biaya.35 Selain itu, peletakan es pada area abses dapat
pula mengurangi rasa sakit. Sebaliknya kompres air hangat ataupun
menyuruh pasien berbaring tidak boleh dilakukan karena dapat
meningkatkan aliran darah di kepala yang berdampak meningkatnya rasa
sakit pada pasien.36

Tata Laksana Gigi dengan Abses Apikalis Akut Akibat Nekrosis Pulpa
Hervano Taufik
Perpustakaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, 2016, 021-5672731 Ext. 1607