Bangunan Baru

(Perencana Rancang Bangun)

SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN RANCANG BANGUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Selaku perencana rancang bangun bangunan di Jl. ………………………………………………………………………

dipergunakan sebagai ……………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan sebenarnya :
1 . Perencanaan rancang bangun telah direncanakan sesuai dengan ketentuan /
peraturan yang berlaku.
2 . Menjamin
2. Menjamin
perencanaan
perencanaan
rancangrancang
bangun bangun
telah memenuhi
telah memenuhi
persyaratan
persyaratan
arsitektur
arsitektur
bangunan dan keandalan bangunan termasuk kemampuan mencegah dan
menanggulangi bahaya kebakaran dan bahaya petir serta dapat dipertanggung
jawabkan.
3 . Bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan rancang bangun yang menyangkut
persyaratan arsitektur bangunan dan persyaratan keandalan bangunan keselamatan,
kesehatan, kenyamanan dan kemudahan).

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun
juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.

Surabaya, ……………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

…………………………………

Catatan : dilampiri ijasah / sertifikat dari perencana