Nama Dokter :

Tanggal :
No. KEGIATAN SKOR Nilai
1. Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan sopan. 0 1 2
2. Menanyakan/ mencocokkan data yang tertulis pada rekam medis dengan identitas ibu dan anak
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomer telepon :
Tanggal pemeriksaan :
No. Medrec :
Jenis vaksin :
3. Terangkan maksud, tujuan, dan prosedur dari anamnesis dan tindakan serta minta persetujuan orangtua
pasien.
ANAMNESIS
4. Apakah merupakan waktu yang tepat untuk memberikan imunisasi kepada anak?
5. Berapa dosis yang sudah diterima oleh anak?
6. Sudahkah terdapat cukup jarak waktu dengan pemberian vaksin sebelumnya?
7. Haruskah diberikan dosis booster/ulangan?
8. Adakah kontraindikasi terhadap imunisasi?
- Demam
- Imunokompromais
- penggunaan steroid >2 minggu
9. Berikan informasi kepada pasien
- Apa saja vaksin yang akan diberikan dan kapan harus datang kembali
10. Berikan informasi kepada pasien
- Apa saja vaksin yang akan diberikan dan kapan harus dating kembali
- Kemungkinan efek samping yang dapat muncul dan cara menanganinya
(contoh: nyeri, ruam, demam, bengkak)
PERSIAPKAN VAKSIN
11. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih.
12. Cek label vaksin dan diluen
- Apakah label masih menempel pada vial?
- Apakah vaksin dan diluen sudah cocok?
- Apakah vaksin dan diluen sudah lewat masa kadaluarsa?
13. Cek vaccine vial monitor (VVM). Jika pada vial terdapat VVM, cek apakah masih layak atau sudah rusak
(warna tengah pada VVM akan menjadi tua, hamper sama dengan warna di pinggir).
14. Mengambil vaksin dari vial
- Pasang sterile syringe dan jarum dengan ukuran yang benar
- Putar needle adaptor untuk memastikan jarum sudah terpasang kuat dengan syringe
- Bersihkan rubber stopper menggunakan kapas alkohol dan masukan jarum ke rubberstopper
- Ambil vaksin dari vial dengan cara menarik plunger
- Arahkan jarum ke atas dan tekan plunger untuk mengeluarkan gelembung dan kelebihan
vaksin di dalam vial
- Baca skala pada syringe untuk memastikan kita sudah megambil vaksin dalam jumlah yang
benar
- Sudah siap untuk menyuntikan vaksin
 - Hindari menutup jarum untuk keamanan dokter
15. Reconstituting vaccines
- Masukan mixing needle ke dalam vial atau ampul
- Pegang ujung plunger dengan jari telunjuk dan jari tengah, lalu dorong plunger dengan ibu jari
sehingga diluen masuk semua ke vial vaksin
- Untuk mencampurkan, tarik plunger secara perlahan kemudian masukan lagi secara perlahan.
Lakukan beberapa kali
- Jika mixing syringe akan digunakan lagi untuk mencampur vaksin yang sama, letakan di
sterilizer rack
- Bungkus vaksin yang telah diencerkan menggunakan foil dan lindungi dari kotoran serta sinar
matahri
- Letakan vaksin pada foam pad
- Buang ampul diluen ke dalam safety box

16. Posisikan anak dengan benar.

17. Bersihkan kulit sebelum melakukan pemberian vaksin.
MEMBERIKAN IMUNISASI
18. Macam-macam lokasi pemberian

19. BCG: Intradermal (dilarutkan sebanyak 5 cc)

- Posisi bayi menyamping lalu baju di bagian lengan dan bahu dibuka
- Ibu menggendongnya, menyangga kepalanya dan memegang lengan kirinya. Vaksin diberikan
di bahu kanan, pangkal bawah deltoid
- Ambil syringe 1 ml lalu isi BCG 0,05 ml
- Pegang syringe dengan tangan kanan kita dengan bevel menghadap ke atas
- Regangkan dengan ibu jari dan telunjuk kiri
- Letakan syringe dan needle hamper sejajar dengan kulit bayi (150); bevel ke atas
- Masukan ujung jarum di bawah permukaan sehingga bevel masuk ke kulit. Alkohol swab tidak
diperlukan karena akan mematikan bakteri. Jika kulit bayi kotor bisa dibersihkan dulu
menggunakan kapas yang diberi air hangat
- Pastikan jarum tetap datar sehingga hanya mencapai lapisan atas kulit saja.
- Jangat mendorong terlalu jauh atau mengarahkan jarum ke bawah agar jarum tidak menembus
ke bawah kulit
- Untuk menjaga jarum pada posisinya, letakan ibu jari di ujung bawah syringe dekat needle, tapi
jangan sampai menyentuh jarumnya
- Pegang plunger dengan telunjuk dan jari tengah tangan kanan, lalu tekan dengan ibu jari kanan
- Injeksikan vaksin sebanyak 0,05ml lalu keluarkan jarum. Jika benar, akan terbentuk wheal. Jika
tidak terbentuk, minta orangtua untuk mengobservasi keadaan anaknya. Jika orangtua pasien
menemukan adanya pembesaran pada ketiak atau leher, minta mereka untuk membawa
anaknya ke dokter. Jika tidak terdapat pembesaran, kunjungi dokter setelah 6 bulan untuk
evaluasi kondisi pasien
20. OPV: per oral
- Minta orangtua untuk memegang anak dengan kepala tersangga dan sedikit menengadah ke
atas
- Pipi dan dagu harus kering
- Buka mulut anak dengan perlahan; gunakan ibu jari pada dagu atau remas pipi kiri dan kanan
anak dengan jari kita
- Teteskan 2 tetes vaksin ke lidah. Jangan biarkan dropper menyentuh anak

21. DTP/DTP-HepB/HepB, HiB: Intramuskuler

- Posisi anak menyamping di pangkuan ibu, kakinya tidak tertutupi oleh apapun
- Orangtua memegang kaki anaknya
- Ambil syringe 3 ml dan vaksin DTP/DTP-HepB sebanyak 0,5 ml
- Bersihkan kulit menggunakan kapas alkohol satu kali, di 1/3 tengah paha anterolateral
- Cubit kulit menggunakan telunjuk dan ibu jari
- Masukan jarum dengan sudut 900
- Masukan seluruh jarum dengan cepat sampai ke otot. DTP mengandung komponen alumunium
sehingga seluruh jarum harus masuk ke otot untuk mencegah timbulnya nodul
- Aspirasi dulu sebelum injeksi untuk memastikan jarum tidak masuk ke pembuluh darah
- Injeksikan secara perlahan untuk mengurangi rasa nyeri
- Tarik jarum, lalu tekan luka injeksi menggunakan kapas kering

22. MEASLES, YELLOW FEVER: Subkutan

- Posisi anak menyamping di pangkuan ibu dengan tangan tidak tertutupi apapun
- Orangtua harus memengang kak anak
- Ambil syringe 3 ml dan vaksin sebanyak 0,5 ml
- Cubit kulit menggunakan ibu jari dan telunjuk
- Bersihkan menggunakan kapas alkohol satu kali
- Masukan harum dengan sudut 450
- Masukan jarum dengan cepat ke dalam kulit, jarumnya harus mengarah ke bahu. Masukan
jarum sampai setengah panjangnya untuk mencapai subkutan
- Untuk mengontrol jarumnya, tahan ujung syringe dengan ibu jari dan telunjuk, tapi jangan
sampai menyentuh jarumnya
- Injeksikan vaksin
- Tekan luka injeksi menggunakan kapas kering
 23. Membuang syringe dan jarum yang sudah digunakan
- Letakan syringe dan needle di disposal box. Tidak perlu menutup kembali jarum atau
memisahkan syringe dangan jarum
- Jika kotaknya sudah penuh, bakar isinya.
- Kuburkan debris yang tersisa
CLOSING
24. Berikan 5 informasi penting
- Waktu dan tanggal imunisasi berikutnya
- Tempat imunisasi berikutnya
- Jumlah kunjungan yang harus dipenuhi agar anak terimunisasi secara komplit
- Efek samping apa saja yang mungkin muncul
- Bagaimana cara menangani efek samping
TOTAL