NO NAMA NIP / NRPTT PANGKAT

1 dr. H. Harry Mulyono. S 19590915 198901 1 001 IV/a

2 dr. Hj Lilik. S 19620318 198803 2 001 IV/b
3 drg.Zulhelmi 19600509 198911 2 002 IV/a
4 Drs. Entis Sutisna 19600525 198203 1 012 III/d
5 H. Asep Hidayat Amd.Kep 19680330 198901 1 001 III/d
6 Aep Supriatna,SKM 19740105 200901 1 008 III/a
7 Aan Anita N S.Kep 19711127 199102 2 001 III/d
8 Eem Ratnaningsih, Amd. Keb 19700221 199012 2 001 III/d
9 Sri Susi Rostiawati 19671009 198702 2 002 III/c
10 Wiwin Sopianti S.Sos 19751115 199703 2 003 III/c
11 Tatan Suryaman 19641111 198903 1 002 III/b
12 Enung Jubaedah, AMK 19681212 199403 2 003 III/d
13 Hj.Risnawati Amd Kep 19700322 199103 2 004 III/c
14 Dedeh Maryati, Amd. Keb. 19710806 199301 2 002 III/c
15 Hernawati Diah 19700423 199110 2 001 III/c
16 Elis Lisda, SST 19720301 199403 2 005 III/c
17 Yani Rohaeni Amd Kep 19661023 199103 2 004 III/d
19 Rima Parida,SST 19811130 200501 2 007 III/a
20 Nulianti M Amd.Kep 19791120 200701 2 010 II/d
21 Rani Yuliana, Amd.Keb 19740407 200604 2 004 II/d
22 Hj.Elin Linda S, Am Keb 19761117 200701 2 006 II/d
23 Rizki Riznawan, Amd.Kep 19881006 201101 1 001 II/c
24 Hj.Rini Suwarni, Amd.Keb 19770406 200312 2 004 III/a
25 Damis 19670702 199103 1 004 II/c
27 Lia Nurliani, Amd.Keb 19771215 200801 2 006 II/d
28 Evi Candra, Amd.Kep 19790410 200801 2 006 III/a
29 Lina Marlina, Amd.Keb 19770816 200801 2 008 III/a
30 Ika Sartikawati 19620701 200802 2 001 II/b
31 Tintin Sadiah 19701114 200901 2 002 II/b
32 Khori Yuniarti, Am.keb 873.32.21.10.0419 PTT
33 Manda Damor H - TKK
38 Rendra Suhendo, SIP - TKK
39 Shyndi Nurinda,SE - TKK
40 Ricky Rusli,S.Si,Apt - TKK
 JABATAN

Pelaksana BDD
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jln. Pramuka No 4 Kec. Leles Kab. Garut Kode Pos 44154 Telp(0262)2458426
e.mail : Puskesmasleles@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor : 821/ /II/PKM/2017

Kepala UPT Puskesmas Leles Kecamatan Leles Kabupaten Garut, dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP / NRPTT GOL JABATAN UNIT KERJA

Khori Yuniarti, Amd.Keb

1. PTT Pel. Bidan Desa Margaluyu Puskesmas Leles
NIP. 873.32.21.10.0419

"

"

"

"

Untuk melaksanakan kegiatan : Pelayanan Puskesmas Keliling (PUSLING) Terintegrasi

Hari : Selasa

Tanggal : 21 - 02 - 2017

Pukul : 08.30 WIB s.d selesai

Tempat : Desa Margaluyu Kecamatan Leles Kab. Garut

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Garut, 21 - 02 - 2017
Kepala UPTD Puskesmas Leles
Kecamatan Leles

dr.H.Harry Mulyono. S
NIP. 19590915 198901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS LELES
Jln. Pramuka No 4 Kec. Leles Kab. Garut Kode Pos 44154 Telp(0262)2458426
e.mail : Puskesmasleles@gmail.com

Kode : 800
Nomor : ........................

SURAT PERJALANAN DINAS

(S PD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Leles Kecamatan Leles

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

2. Khori Yuniarti, Amd.Keb / 873.32.21.10.0419
Perjalanan
3. a. Pangkat dan Golongan a. PTT

b. Jabatan/Instansi b. Pel. Bidan Desa Margaluyu / Dinas Kesehatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp 65,000 (1 or x 1 kl x Rp. 65.000 = Rp. 65.000)

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Puskesmas Keliling (PUSLING) Terintegrasi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Leles Kecamatan Leles

b. Tempat Tujuan b. Desa Margaluyu Kec. Leles Kab. Garut

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 21 - 02 - 2017

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 21 - 02 - 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pel. Perawat /
1. #REF! -
Pet.Prog.LANSIA
2. #REF! - Pel. Perawat / Pel.Prog.Ispa
3. #REF! - Pel. Prog. Promkes
4. #REF! - Pel. Bidan Desa
Pel. Perawat Gigi / Pel.
5. #REF! -
Program UKGS
6. #REF! - Pel. Perawat
7. #REF! - Pel. Sopir Ambulance

9. Pembebanan Anggaran APBD II

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Mata Anggaran b. 1.02.01.16.07.5.2.2.24.0025

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 21 - 02 - 2017
Kepala UPT Puskesmas Leles
Kecamatan Leles

dr.H.Harry Mulyono. S
NIP. 19590915 198901 1 001
Telp(0262)2458426
 I. SPPD Nomor : 821/ /II/PKM/2017
Berangkat dari
: UPT Puskesmas Leles
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Margaluyu
Pada Tanggal : 21 - 02 - 2017
Kepala : UPTD Puskesmas Leles

dr.H.Harry Mulyono. S
NIP. 19590915 198901 1 001
II. Tiba di : Desa Margaluyu Berangkat dari : Desa Margaluyu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 21 - 02 - 2017 Ke : UPT Puskesmas Leles
Kepala Desa : Desa Margaluyu Pada Tanggal : 21 - 02 - 2017
Kepala Desa : Desa Margaluyu

19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.

V. Berangkat dari : Desa Margaluyu

Pada Tanggal : 21 - 02 - 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Leles

Kecamatan Leles

dr.H.Harry Mulyono. S
NIP. 19590915 198901 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPP,. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Sukara
Tohidin
Rosidin
Drs. Hikmat
Tosim Budi Susila
Drs. H. D. Hermawan
Agus Ruspandi

Asep Tatang Ripa'i

Kholid, S.Ag
Aen Karnaen
Yudiawan A
 Nomor TB : /I/PKM/2017
Tanggal : 21 - 02 - 2017
Kode Rekening : 5.2.2.15.01

DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PUSKESMAS KELILING
KEGIATAN OPERASIONAL PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN ALOKASI DANA KAPITASI JKN
UPT PUSKESMAS Leles KECAMATAN Leles KABUPATEN GARUT
TAHUN 2017
Desa : Margaluyu

Tanggal : 21 - 02 - 2017

JUMLAH UANG
NO NAMA GOL URAIAN TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

1. Khori Yuniarti, Amd.Keb PTT 1 or x 1 kl x Rp 65,000 Rp 65,000 1.

JUMLAH 1 or x 1 kl x Rp 65,000 Rp 65,000

Terbilang : Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Lunas dibayar pada Tgl. 21 - 02 - 2017

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala FKTP UPT Puskesmas Leles Bendahara JKN UPT Puskesmas Leles
Kecamatan Leles Kecamatan Leles

dr.H.Harry Mulyono S Wiwin Sopianti S.Sos.M.Si

NIP. 19690915 198901 1 001 NIP. 19751115 199703 2 003
Rp 65,000
 RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 821/ /II/PKM/2017

Tanggal : 21 - 02 - 2017

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

A. Uang Harian

1. Uang Makan
2. Uang Transport Lokal Rp 65,000

3. Uang Saku

B. Uang Refresentasi

C. Fasilitas Angkutan Nota BBM

D. - Tiket Pesawat Udara Tiket

- Tiket Kapal Laut

- Kereta Api

E. Akomodasi / Penginapan Nota

DITETAPKAN SEJUMLAH Rp 65,000

Bendahara JKN Garut, 21 - 02 - 2017

UPT Puskesmas Leles Yang Menerima

Wiwin Sopianti S.Sos Khori Yuniarti, Amd.Keb

NIP. 19741031 199403 1 002 NIP. 873.32.21.10.0419

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 65,000

Yang telah dibayar semula : Rp 65,000

Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui/Menyetujui
Kepala FKTP UPT Puskesmas Leles

dr.H.Harry Mulyono. S
NIP. 19590915 198901 1 001
,
 Pedoman

Gol II Gol III

Rp 40,000 Rp 40,000
Rp 150,000 Rp 160,000

Rp 110,000 Rp 120,000

Rp 300,000 Rp 320,000

7,500,000 PPN 681,818.18 6,818,182 7,500,000.00

PPh 102,273 6,715,909
784,090.91

7,397,727.27
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas ke Desa

Hari : Selasa

Tanggal : 21 - 02 - 2017

Tempat/ Lokasi : Desa Margaluyu Kecamatan Leles Kabupaten Garut

Hasil Kegiatan

Mengetahui Garut, 21 - 02 - 2017

Pejabat yang dikunjungi, Petugas,
 INGAT-INGAT
Perjalanan Dinas Ka Pustu Ke Puskesmas

Perjalanan Dinas Ka Pustu Ke Kabupaten

Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Ke Pustu

Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Ke Kabupaten

 DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN PUSLING
UPTD PUSKESMAS LELES KECAMATAN LELES
TAHUN 2016
Tempat : Desa Margaluyu
Tanggal : 21 - 02 - 2017

NO NAMA UMUR ALAMAT NO BPJS DIAGNOSA OBAT YANG DIBERIKAN ttd pasien
NO NAMA UMUR ALAMAT NO BPJS DIAGNOSA OBAT YANG DIBERIKAN ttd pasien

Mengetahui Leles, 21 - 02 - 2017

Kepala Desa Haruman Pelaksana

dr.H.Harry Mulyono S Khori Yuniarti, Amd.Keb

NIP. 19590915 198901 1 001 NIP.