ALERT

Date of Preparation : Code No. :

SAFETY INVESTIGASI
Judul Korban terjepit antara bak truck dan stok produk…………………………..
Title
Kerusakan
Kategori Kejadian Fatality LTI X MTI FAI Hampir Celaka Lingkungan
Prop
Incident Category Fatality LTI X MTI FAI Near Miss Environmental Prop Damage
Tingkatan Resiko Rendah Sedang Ekstrim / Tinggi X

Risk Rating Low Medium Extreme / High X

Status Alert Dalam Proses Investigasi Investigasi lengkap X

Alert Status Under Investigation Investigation Complete X

Apa yang terjadi

What happened /
Actual Consecuence

Kapan Rabu, …………………………………..

When
Dimana Area stockyard, plant

Where
Siapa / Truck yang memuat produk ……………...
Apa penyebabnya

Who / What affected

Korban dibawa kerumah sakit (RSUD …………...)
Tindakan segera
yang dilakukan

Immediate
Actions Taken

Akar Masalah

Root Causes

Pelajaran yang
dapat diambil

Lessons Learnt

Gambar:
Gambar:

Pictures:

Koreksi untuk
kedepan

Further Action
Required

Untuk informasi lebih lanjut silahkan hubungi PIC : ………………………..

For further information please contact: PIC : …………………………

SAFETY
SAFETY ALERT
TOOLBOX
TOOLBOX
MEETING
MEETING