FORMULIR PENILAIAN STRATA DESA SIAGA

PUSKESMAS KEMALANG

DESA :

No Kriteria Score Nilai Keterangan

1 Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK)
a)      Ada, tetapi belum didukung Surat Keputusan dan atau SK
1
tidak sesuai
b)      Ada, Sudah didukung Surat Keputusan dan sesuai 2
c)      Ada, Sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada
perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD 3
d)      Ada, Sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada
perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD ada tindak lanjut dan 4
evaluasi hasil SMD/MMD serta didukung dokumentasi
2 Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK :
a)      Setahun 1 kali 1
b)      Setahun 2 kali 2
c)      Setahun 4 kali 3
d)      Setahun 8 kali atau lebih 4
3 KPM/Kader Kesehatan :
a)      Sudah ada minimal 2 orang 1
b)      Sudah ada 3-5 orang 2
c)      Sudah ada 6-8 orang 3
d)      Sudah ada 9 orang atau lebih 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar ( di FKTP, jaringan,
dan jaringannya) :
a)      <25% penduduk mudah mengakses FKTP , jaringan dan
jejaring setiap hari 1
b)      26% - 50% penduduk mudah mengakses FKTP , jaringan dan
2
jejaring setiap hari
c)      51% - 75% penduduk mudah mengakses FKTP , jaringan dan 3
jejaring setiap hari
d)      >75% penduduk mudah mengakses FKTP , jaringan dan
jejaring setiap hari 4
5 Posyandu dan UKBM Lainnya aktif
a)      Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif 1
b)      Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif 2
c)      Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif 3
d)      Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif 4
6 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di desa/kelurahan
a)      Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan tetapi 1
belum ada sumber dana lainnya
b)      Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 1
(satu) sumber dana lainnya 2
c)      Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 2 (dua)
3
sumber dana lainnya
d)      Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 3 atau 4
lebih sumber dana lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
a)      Ada peran aktif masyarakat 1
b)      Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) ormas 2
c)      Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) ormas 3
d)      Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 (dua)
4
ormas
8 Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang kesehatan
a)      Belum ada 1
b)      Ada, belum direalisasikan 2
8

c)      Ada, sudah direalisasikan 3

d)      Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan 4
9 Pencapaian Rumah Tangga sehat
a)      Pencapaian Rumah Tangga Sehat < 25% 1
b)      Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25% - 50% 2
c)      Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51% - 70% 3
d)      Pencapaian Rumah Tangga Sehat > 70% 4

Mengetahui, Klaten, …................................

Kepala Desa ….................... Petugas,

…........................................... Dani Novita Putri, A.Md.KL

NIP. 199611082019032005