LAMPIRAN I : BERITA ACARA STOCK OPNAME

Penerimaan dan Pengeluaran Vaksin Beserta Peralatan Pendukung/Logistik

Per . . . . . Februari 2021

PENERIMAAN PENGELUARAN SISA KONDISI

NO NAMA BARANG EXPIRED KETERANGAN
SATUAN JUMLAH NO BAST SATUAN JUMLAH NO BAST SATUAN JUMLAH JUMLAH BAIK JUMLAH RUSAK
DATE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Coronavac
2 ADS 0.5 ml
3 Alkohol Swab
4 Safety Box
5 Masker
6 Sarung Tangan
7 Face Shield
8 Vaccine Refrigator

9 Cold Box
10 Cold Pack
11 Vaccine Carrier

Mengetahui,
Kepala OPD/FASYANKES Pengurus Barang/Penanggung Jawab

Nama . . . . . Nama . . . . .
NIP . . . . . NIP . . . . .
LAMPIRAN II : BERITA ACARA STOCK OPNAME

Rincian Penyaluran Vaksin Beserta Peralatan Pendukung/Logistik

Per . . . . . Februari 2021

NAMA BARANG
NO FASYANKES CORONAVAC ADS 0.5 ml ALKOHOL SWAB SAFETY BOX MASKER SARUNG TANGAN Face Shield Vaccine Refrigator Cold Box Cold Pack Vaccine Carrier KETERANGAN
SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH
1 Suku Dinas Kesehatan Kota Adm
Jakarta Pusat
2 Suku Dinas Kesehatan Kota Adm
Jakarta Barat
3 Suku Dinas Kesehatan Kota Adm
Jakarta Utara
4 Suku Dinas Kesehatan Kota Adm
Jakarta Selatan
5 Suku Dinas Kesehatan Kota Adm
Jakarta Timur
6 Suku Dinas Kesehatan Kabupaten
Adm Kepulauan Seribu
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala OPD/FASYANKES Pengurus Barang/Penanggung Jawab

Nama . . . . . Nama . . . . .
NIP . . . . . NIP . . . . .
 FORM II

PELAKSANAAN VAKSINASI
Per . . . . . Februari 2021

Hasil Skrining
No Fasyankes Sasaran Hadir Ditunda/Tidak Ditolak DO KIPI KET
Divaksin
diberikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Jumlah ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Mengetahui,
Kepala OPD/FASYANKES

Nama . . . . .
NIP . . . . .

Catatan :
DO : Jumlah sasaran yang hanya menerima satu kali suntikan dan tidak hadir pada saat jadwal suntikan ke 2
KIPI : Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
 REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI

Hasil Skrining
No Wilayah Sasaran Hadir Ditunda/Tidak Ditolak DO KIPI
Divaksin
diberikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Suku Dinas Kesehatan
1 Kota Adm Jakarta Pusat ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Suku Dinas Kesehatan

2 Kota Adm Jakarta Barat ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Suku Dinas Kesehatan

3 Kota Adm Jakarta Utara ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Suku Dinas Kesehatan

4 Kota Adm Jakarta Selatan ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Suku Dinas Kesehatan

5 Kota Adm Jakarta Timur ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Suku Dinas Kesehatan

6 Kabupaten Adm Kepulauan ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
Seribu
Jumlah ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org

Catatan :
DO : Jumlah sasaran yang hanya menerima satu kali suntikan dan tidak hadir pada saat jadwal suntikan ke 2
KIPI : Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
 Form III
Dukungan Anggaran Pelaksanaan Vaksinasi (APBD)
RSUD......

NO URAIAN KODE REKENING JUMLAH ANGGARAN REALISASI KETERANGAN

Mengetahui,
Kepala OPD/FASYANKES Bendahara

Nama . . . . . Nama . . . . .
NIP . . . . . NIP . . . . .