CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2015
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
 Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot, …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Biakan empedu.
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampicilin 4 x ……mg …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………….
 Inj. Kemicetine 4 x …mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
 Parasetamol 3 x …..mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..

Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..

Hasil (Outcome):
 Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 - CM
 Utama ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes 99.2
Mt)
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
Verifikasi: dot)
………………………. ………..  Biakan darah dan empedu

18