CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

UNIT KERJA …………………………..(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan/Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab atas segala Data ASN sesuai dengan
yang ada dalam Daftar Gaji dilingkungan Unit Kerja/Sekolah ………………………………… yang
nantinya dipergunakan untuk pengisian data kepegawaian ASN pada Aplikasi SIPD yang disediakan oleh
Kementrian Dalam Negeri.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Data ASN tersebut, kami bertanggung jawab
sepenuhnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………, ……………………2021

Kepala Unit Kerja/Sekolah,

Materai Rp. 10.000,- atau
Materai Rp. 6.000- (2 buah)

Nama Lengkap
Pangkat (Golongan/Ruang)
NIP.