Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 2

PD�IJJIJJJi 1•11
�JIN KiQJMJWJ�11FA�
JJJMPIUN �1.\JJJ\·D�
8AOAN NARICOTIKA NASIONAL

TAHUN201Z
PETUNJUK T EKNIS REHABILITASI
N ON KOMUNITAS T ERAPEUTIK
KOMPONEN MASYA RAKAT
BADAN NARKOTIKA NASIONAL

2012
KATA PENGANTAR
DEPUTI REHABIL ITASI
BADAN NARKOTI KA NASIONAL
Puji dan syukur dipanjatkan kepada Tu han Ya ng Maha Esa atas

terselesaikan nya buku Petunj u k Teknis Reha bilitasi Non Kom uni
tas Tera peutik Komponen Masyarakat. Buku ini berisi tenta ng tata
ca ra penyelenggaraan dan pendirian pelaya n a n reha bil itasi adiksi
berbasis masyarakat seca ra khusus dan detail, ya ng membahas
tenta ng aspek legal formal, sasaran i n klusi dan eksklusi, alur lay
anan ya ng kom prehensif, S DM serta prinsip-prinsip yang dianut
dalam rehabilitasi yang efektifyang telah disesua ikan dan di modi
fikasi berdasarkan bentuk l ayanan rehabil itasi baik One Stop Cen
ter (OSC), Outreach Center (ORC), Community Based Unit (CBU).
Penyusunan b u ku ini meru paka n salah satu u paya untuk mening

katkan kual itas layanan rehabilitasi adiksi bagi penyalah guna nar
koba dan pera n serta masyarakat untuk berpartisipasi dalam u pa
ya rehabilitasi dengan beragam modalitas terapi yang d itera pkan,
yang terbu kti efektif, berkua l itas dan tetap memperhatikan aspek
kesehata n dan berbasis bukti.
Harapan kam i buku ini da pat menjadi pand uan bagi lembaga
rehabilitasi adiksi berbasis masyarakat dalam memberikan
pelayanan secara efektif, terarah dan berkelanjutan sesuai tujuan
terapi.
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutilr. Komponen Masyorakot

Kepada berbagai pihak yang terlibat sebagai naras u mber, tim
penyusun, dan kontributor yang telah menyusun buku ini
disampaikan terima kasih.
Akhirnya masukan dan koreksi dari berbagai pihak yang

berkom peten untuk memperkaya petunj u k teknis ini sangat kam i
harapkan.
Terima Kasih.
Jaka rta, Oktober 20 1 1
DEPUTI REHABILITASI BNN
Dr. KUSMAN SURIAKUSUMAH, Sp.KJ,MPH
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunlros Teropeutik Komponen Mosyorokor

KATA SAMBUTAN
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga telah berhasil disusun
buku "Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik
Komponen Masyarakat" pada waktunya. Melalui buku ini BNN,
khususnya Deputi Bidang Rehabilitasi berupaya mengembangkan
program Rehabilitasi Adiksi yang dapat diadopsi oleh masyarakat
sehingga memudahkan dalam hal pelaksanaan program maupun
pendiriannya. Hal ini sebagai salah satu upaya untuk mendorong
masyarakat agar berpartisipasi secara aktif dalam memberikan
upaya rehabilitasi bagi penyalah guna narkoba, serta merupakan
salah satu solusi dari permasalahan atas terbatasnya jumlah
tempat layanan rehabilitasi narkoba yang dapat diakses dengan
mudah baik dari segi lokasi, waktu, maupun biaya.
Saya berharap upaya mendorong partisipasi masyarakat dalam

penyediaan tempat rehabilitasi dapat terus berkelanjutan,
mengingat masyarakat memiliki potensi yang strategis dalam
mensukseskan program penyediaan layanan rehabilitasi yang
terjangkau.
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komuniros Teropeutik Komponen Masyorakot ijj

Akhirnya saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih atas
d u kungan dan kerjasama semua pihak yang telah memba ntu
penyusunan hingga penerbitan buku ini. Saya berharap buku ini
da pat dimanfaatka n secara optimal oleh pengelola program serta
masyarakat u m u m yang ingin berpartisipasi.
Semoga Tu han Yang Maha Esa sena ntiasa memberikan petunjuk

kepada kita semua dalam mewujudkan masyara kat Indonesia
yang sehat dan bebas dari penyalahgu naan dan peredaran gelap
narkoba.
Jakarta, Oktober 20 1 1
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
Drs. GORIES MERE
iv Petunjuk Teknis Rehobi/itos/ Non Komunlros Teropeutik Komponen Mosyarakat

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Deputi Reha bilitasi B N N .

Sambutan Kepala Badan Na rkotika Nasional iii
Daftar lsi .................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. v
Daftar Bagan vii
Dafta r Lampira n viii
BAB I PENDAHULUAN
A. La tar Belakang ................. .
B. Maksud d a n Tuj uan 4
C. Ruang Lingkup ... . ........... .. ... 4
D. Landasan H u ku m . ............................ . .. ............ 5
E. Kebijakan B N N di Bidang Reha b i l itasi 5

F. Terminologi ...................................................... . 7
BAB II REHABILITASI KETERGANTUNGAN NARKOTIKA

KOMPONEN MASYARAKAT . . . 12
A. Sasaran Rehabil itasi . 12
B. Pera n B N N Dalam Meka n isme Dukungan Penguata n.. 13
C. Aspek Lega l itas Kelembagaan . 14
D. A l u r Laya na n Kom prehensif, Te rpadu d a n

Berkesi na mbungan ............................ . . . . . . . . . . . . . ... 14
E. Prinsi p Reha bilitasi .. ... . . . . . . ...... .. ...... . . . 16
F. S u m ber Daya M a n u sia (SDM) . . 17
G. Sara n a Reha bilitasi ....................... ......................... 18
BAB I l l PELAKSANAAN REHABILITASI KETERGANTUNGAN

NARKOTIKA KOMPONEN MASYARAKAT.. 19
A. One Stop Center (OSC) 19
1. Pengertian ... ..... . . ...... . ... . . . . . ... . . ... ... . . 19
2. Penilaian Kelaya kan Lembaga 20
3 . Tata laksana OSC ................ . . . . . ... . . . . 21
Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyarokot V

B. Outreach Center (ORC) 30
1. Pengertian ..................................... 30
2. Kom ponen Keg iata n ORC ................. 31
3. Tata La ksana ORC .......................... 31
C. Comm u n ity Based Unit (CBU) . 51
1. Pengertian . 51
2. Kom ponen Keg iatan ................. 52
3. Tata Laksana CBU 53
BAB IV MONITORING DAN PELAPORAN 72
A. Tujuan Monitori ng ............................. ...... 72
B. Pencatata n dan Pelaporan 74
BAB V PENUTUP 77
DAFTAR PUSTAKA 158
DAFTAR TIM PENYUSUN 16 0
Vi Petunjuk Teknis Rellabilltasl Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

DAFTAR BAGAN
1. Bagan 1 : Alur Layanan KomprehensifTerpadu dan

Berkesinambungan (Continuum of Care).. 15
DAFTAR LAMPl RAN
1. Lampiran1 : Formulir Penerimaan Awal . 81
2. Lampiran2 : ASI (Addiction Severity Index) . 92
3. Lampiran3 :ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement
Screening Test . 98
4. Lampiran4 : Penilaian Untuk Alkohol. ........ 105
5. Lampiran5 : DAST (Drug Abuse Screening Test). ...... 106
6. Lampiran6 : Formulir Konseling lndividu . . .................. ...... 108

7. Lampiran7 : Formulir Konseling Kelompok ........................... ........ 109
8. Lampiran 8 : Formulir Ganti Rugidan lzin Klien/Keluarga .... 110
9. Lampi ran9 : Kontrak Orangtua/Wali . ..................... ...... 111
10. Lampiran 10 : Formulir Milik Pribadi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 112
11. Lampiran11 :Format Rekapitulasi Laporan Semester Pelayanan
Rehabilitasi Narkoba Milik Masyarakat ... ........ 113
12. Lampiran12 :Formulir Medis .................. .......... 123
13. Lampiran13 :Rencana Perawatan lndividu ........................... ......... 124
14. Lampiran14 :Tujuan Skala Withdrawal Opiat (OOWS) . . 128
15. Lampiran1S :Kesiapan Untuk Pengobatan / Tahapan Skala
Perubahan Dan Semangat Pengobatan (Socrates) ......... 129
16. Lampiran 16 : Pemeriksaan Status Mental . . . 133
17. Lampiran17 : Formulir Tindak Lanjut ............... . ........ 135
18. Lampiran18 : Jenis Zat Yang Digunakan ... 138

19. Lampiran19 : Berkas Data Dampingan .... ......... .. ......... 139
20. Lampiran20 : Formulir Outreach I . .... 140
21. Lampiran21 : Formulir Outreach II ... 141
22. Lampiran22 : Formulir Pemetaan ................................... ...... 142
23. Lampiran23 :Record Harian Kelompok Dampingan . .. ...... 146
24. Lampiran 24 : Rekapan Mingguan Petugas Lapangan ....................... 147
25. Lampiran 25 : Formulir Pantauan.. ..................... 148

26. Lampiran26 : Formulir Komunikasi, lnformasi dan Edukasi (KIE)........... 149
27. Lampiran27 : Formulir Rujukan I ..................... 1 SO
28. Lampiran28 : Formulir Rujukan II .. . ................ ....... 151
29. Lampiran 29 : Formulir Asesmen dan Rehabilitasi Medis ......... 152

30. Lampiran 30 : Lembar Dukungan Keluarga .................................... 156
31. Lampi ran 31 : Lembar Kelompok Bantu Diri (Support Group) ..... 157
vjjj Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakat

BAB I
PEN DAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Masa lah penyalahgunaan na rkotika di Indonesia saat ini

cenderung berta mbah dari ta h u n ke ta hun. Pada situasi
dimana j u m l a h korban penyalah guna na rkotika terus
meningkat, maka diperlukan suatu u paya penangg ulangan
secara komprehensif dengan melibatka n sektor pemerintah
terkait dan sel uruh kom ponen masyarakat, bai k seca ra
organ isasi maupun lem baga masyara kat ya ng terdiri dari
individu dan tokoh masya rakat.
Berdasarkan hasil su rvey nasional oleh Badan Na rkotika

Nasional bekerja sama dengan Pusat Penelitian Kesehata n
U niversitas I ndonesia pada tah u n 2008, di I ndonesia
menunj u kka n terjadinya pen ingkatan jumlah penyalah gun a
na rkotika di Indonesia, yakni berj u m l a h 3.362.519 orang at au
tingkat prevalensi meningkat dari 1 ,55o/o pad a ta h u n 2004
menjadi 1,9o/o dari tota l populasi. Seba nya k 3.362.519 orang
penyalah guna na rkotika tersebut, terdistribusi sebanyak
874.255 orang sebagai kelompok coba pakai, 907.880
orang sebagai kelompok teratur pakai, dan 1.580.384 orang
sebagai kelompok penyalah guna (Jurnal Data BNN, 2010).
Jumlah penyalah guna narkotika coba pakai sebagian besar

berasal dari kalangan pelajar dan mahasiswa yakni sebesar
90o/o, penya lah guna narkotika kelompok teratu r pakai
sebagian besar berasal dari kalangan bukan pelajar dan
mahasiswa ya kni sebesar 60%, dan kelompok penyalah gun a
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Masyorakot

sebag ian besar juga berasal dari ka langan bukan pelajar
dan mahasiswa yakni sebesar 88o/o. Ba ik kelompok penyalah
g u n a narkotika coba pakai, teratur pakai dan penyalah guna
sebagian besar berasal dari kalangan la ki-laki yaitu sebesar
88o/o dan kalangan perempuan hanya sebesa r 12o/o. Jumlah
penyalah guna terseba r di seluruh daera h/propinsi d i
I ndonesia. Preva lensi tersebut meningkat p a da tah u n 2010
menjadi 2,21 o/o dari j u m l a h populasi atau setara dengan 3,8
j uta j iwa.
5edangka n j u m l a h penyalah guna narkotika ya ng mengikuti

tera pi dan rehabilitasi masih sangat rendah. 5esuai dengan
hasil peng umpulan data yang di lakukan oleh Pusat Tera pi
dan Rehabilitasi BNN (Jurnal P4GN, 2010) jumlah dari
penyalah guna yang mengakses layanan terapi, baik rawat
jalan maupun rawat inap pada tah u n 2009 sebesar 17.734
orang, berarti hanya sekitar 0,5 o/o dari penya lah guna
na rkotika yang mendapat layanan tera pi dan rehabil itasi,
sedangkan sekitar 99,5 o/o penyalah guna lainnya berada di
masyara kat (kel ua rga, sekolah, tempat kerja, dan kom u n itas
lainnya) .
5eh ubungan dengan hal tersebut di atas, peningkatan jum

lah penyalah g u n a narkotika di Indonesia sudah seharusnya
d i i m bangi dengan perl uasan a kses ke sarana/fasilitas reha
bilitasi ketergantungan narkotika bai k yang dikelola oleh
pemerintah, swasta maupun masyarakat. Kondisi i n i men
jadi tantangan tersendiri bagi u paya rehabilitasi ketergan
tungan narkotika d i Indonesia d itengah-tengah terbatasnya
sarana/fasilitas rehabilitasi bagi penyalah guna narkotika.
2 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

Sa lah satu upaya dalam meningkatkan akses layanan reha
bilitasi ketergantungan narkotika bagi penyalah guna nar
kotika adalah meningkatkan peran serta masya rakat untuk
berpa rtisipasi dalam u paya reha bil itasi ketergantu ngan nar
kotika dengan berbagai modal itas terapi yang digu nakan.
Pera n serta masyarakat terse but perlu d idorong dan dikem
bangkan mengi ngat upaya-u paya ya ng telah d ilakukan
pemerinta h bel u m optimal dika renakan beberapa kendala
dalam pelaksa naan nya, a ntara lain luas wilayah, keaneka ra
gaman budaya, keterbatasan SDM, dana, perbedaan sudut
pandang dan kepentingan, serta ketidaktah uan tentang
situasi dan kondisi suatu wilayah seperti stigmatisasi terha
dap penyalah guna narkotika, keengganan dan ketidakta
huan masyara kat; sementa ra sebagian besa r penyalah guna
berada d i masyara kat.
Dengan demikian keterl ibata n masya rakat dalam upaya

memba ntu pem u l i ha n penyalah guna merupakan upaya
yang sangat potensial dan strategis. Masya rakat sebagai
kelompok yang berintera ksi langsung lebih mengeta h u i
karakteristik penyalah guna ya ng ada d i wilaya hnya serta
kendala di lapangan. Setela h mengetahui besarnya potensi
ya ng dimiliki masyarakat, maka Bidang Reha bil itasi BNN
mendorong terbentu knya rehabilitasi ketergantungan
na rkotika kom ponen masyarakat, agar tersed ia layanan
rehabilitasi ya ng terjangkau.
Penyusunan Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Kom u n itas

Terapeuti k Kom ponen Masyarakat menekankan pada
metode selain kom u n itas terapeutik.
Petunjuk Teknis Rehabi/itasi Non Komunitas Terapeutik Komponerr Masyarakat 3

B. MAKSUD DAN T UJUAN
1. Maksud
Tersedia nya pedoman teknis bagi petugas pelaksa na
tera pi dan rehabilitasi ketergantungan narkotika d i
lapangan pad a prog ra m rehabilitasiyang diselenggara ka n
o l e h masyarakat.
2. Tujuan
Menyed iakan petunj u k bagi petugas lapangan seca ra
teknis agar lebih kom prehensif dalam penyelenggaraa n
prog ram rehabilitasi ketergantungan narkotika kom po
nen masya ra kat.
C. RUANG LINGKUP
Petunjuk Teknis ini digunakan oleh Di rektorat Peng uata n
Lembaga Reha bilitasi Kom ponen Masyarakat (PLRKM)
Deputi Bidang Rehabilitasi dan petugas pelaksana bagi
penyelenggaraan rehabilitasi ketergantungan narkotika
komponen masya rakat.
Buku in i aka n menjelaskan mengenai Reha bilitasi Ketergan

tungan Narkotika Kom ponen Masya ra kat yang terdiri dari
sasara n lembaga rehabilitasi, peran BNN dalam prog ram
duku ngan dan penguatan, aspek legalitas kelembagaan, a l u r
layanan kom prehensif, prinsip rehabilitasi ketergantungan
narkotika komponen masya rakat, dan SDM serta sarana
prasarana rehabilitasi. Pem bahasa n uta ma terletak pada
Bab 3, ya ng menjelaskan tenta ng tata laksana Rehabil itasi
Ketergantungan Narkotika Kom ponen Masya rakat sesuai
dengan pembagian rehabilitasi menurut BNN yaitu: OSC,
ORC dan CBU. Kem udian pada Bab 4 akan dijelaskan tentang
monitoring dan pelaporan.
4 Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakat

Denga n disusunnya buku ini, diharapkan pem baca mem
peroleh pemahaman ya ng lebih baik tenta ng penyeleng
garaan Reha bil itasi Ketergantungan Narkotika Komponen
Masyarakat.
D. LANDASAN HUKU M
1 . Undang-Undang Nomor 35 Ta h u n 2009 tenta ng
Narkotika (Lemba ran Negara Republik I ndonesia ta h u n
2009 Nomor 143, tambahan lemba ra n Negara Republik
I ndonesia Nomor 5062);
2. Peratu ra n Presiden Republik I ndonesia nomor 23 Ta h u n
2010 tenta ng B a d a n Narkoti ka Nasional;
3. Peratu ra n Kepa la Badan Narkotika Nasional Nomor 3
Ta h u n 2010 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Badan
Narkotika Nasional
4. Peratu ra n Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 4
Ta h u n 2010 tenta ng Organ isasi dan Tata Kerja Badan
Narkotika Nasional Provinsi dan Bad a n Narkotika Nasional
Kabu paten/Kota.
E. KEBIJAKAN BNN Dl BIDANG REHABILITASI

Kebijakan BNN di bidang rehabilitasi merupakan kebijakan
nasional yang bersinergi dengan tujuan ASEAN berdasarkan
Dekla rasi Bangkok tanggal 13 Oktober 2000 ya itu
mewujudkan Drug Free Asean 2015.
lndikator Drug Free Asean 20 1 5 :
1 . Kapasitas rehabilitasi meningkat 1 Oo/o per ta h u n
2. Pecandu ya ng m a s u k reha bilitasi meningkat 1 Oo/o
perta h u n
3. Pecandu yang menyelesaikan prog ra m meningkat 1 Oo/o
per ta h u n
Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitas Teropeutik Komponen Mosyorokor 5

4. Kecanduan/relaps menu run 1 Oo/o per tah u n
5. Petugas rehabilitasi harus memiliki sertifi kasi
6. Partisipasi masyarakat dalam rehabilitasi meningkat
7. Lapas/Rutan harus ada program treatment dan
reha bilitasi
I ndonesia sebagai salah satu a nggota ASEAN berkewajiban

mendukung hasil kesepakata n tersebut, BNN sebagai vocal
point pena nggulangan narkotika di I ndonesia menetapkan
suatu kebijakan, strateg i dan prog ra m untuk mencapai
Indonesia Bebas Narkoti ka 2015, dimana sa lah satunya
adalah kebijakan di bidang rehabilitasi.
Tolak ukur keberhasilan prog ra m tersebut didasarkan pada

data dasar yang tersed ia di benchmark dan baseline tah u n
2008 m a u p u n 2009. Ada pun kebijakan tersebut adalah:
1. U paya mengintensifka n waj i b lapor penyalah guna
narkotika;
2. U paya memberikan pelayanan rehabilitasi medis
dan rehabilitasi sosial kepada penyalah guna, korban
penyala hg u naan, dan penyalah guna narkotika;
3. Upaya pem bangunan kapasitas lembaga rehabilitasi
medis dan reha bil itasi sosial secara prioritas berdasarkan
kerawanan daerah penyalahgunaan narkotika;
4. U paya pembinaan lanjut kepada mantan penyalah
g u na, korban penyalahgunaan, dan penyalah g u n a
narkotika.
6 Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyarokat

F. TERMINOLOGI
1. Adiksi:
Suatu kondisi ketergantungan baik fisik maupus psikis
ya ng dialami oleh seseora ng (adiksi narkotika)
2. ASI (Addiction Severity Index) :
Suatu i nstrumen ya ng digunaka n dalam asesmen pe
nya lah guna narkotika untuk meng u m p u l ka n informasi
terka it dengan tingkat keparahan penyalahgunaan nar
koti ka dan masalah lain yang terka it.
3. ASSIST (The Alcohol, Smoking, and Substance Involvement
Screening Test):
Suatu instrumen yang digunakan dalam asesmen peny
alah g u n a na rkoti ka untuk mem beri informasi tentang
bahaya, dampa k buruk, atau ketergantungan (termasuk
pengguna jarum suntik).
4. Community Based Unit (CBU) :
Satuan wadah yang dikelola oleh kelompok masyara kat,
untuk menangg u la ng i masalah penyalahgunaan nar
kotika pada kom u n itas dengan mem berdayakan potensi
masyarakat.
5. Continuum of Care:
Suatu proses perawata n, pengobata n dan d u kungan
secara kom prehensif dan berkesi nambungan.
6. CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) :
Suatu instrumen ya ng digu nakan dalam asesmen
penya lah guna na rkotika untuk mendeteksi masalah
ya ng terkait masa lah a l kohol.
7. DAST (Drugs Abuse Screening Test) :
Suatu instrumen yang digu nakan dalam melakukan
skri ning pada penyalah guna narkotika untuk mendeteksi
penggunaan na rkoba yang dilakukan oleh seseora ng
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komuniras Terapeutik Komponen Masyorokat 7

sepa nja ng telah terbina h u bungan baik a ntara konselor
klien.
8. Detoksifikasi Medis:
Salah satu tahapan awa l dalam proses pemulihan bagi
pa ra penyalah guna narkotika ya ng memberikan laya nan
medis untuk memberhentikan proses keca nduan beserta
aki bat yang ditimbulka n serta penatalaksa naan pemerik
saan dan tindak lanjut dari kondisi medis klien (pasien).
9. Komunitas Terapeutik:
Suatu metode terapi dimana sekelompok individu me
miliki masalah ya ng sama, tinggal bersa ma, menyepakati
nilai ya ng sama untuk mencapai hasil ya ng diinginkan.
10. Non Komunitas Terapeutik:
Suatu metode tera pi secara terpadu yang tidak menggu
nakan metode kom u n itas tera peutik.
11. Konselor Adiksi:
Profesional dari berbagai bidang yang menangani ma
salah ketergantungan na rkotika dan menja lankan 12
fu ngsi uta ma konselor.
12. Layanan Komprehensif:
Cara ata u metode pelayanan ya ng diberikan kepada klien
(pasien) seca ra lengkap dan sesuai kebutu han tiap klien
(pasien).
13. Layanan :
Ca ra ata u metode yang memberikan kontri busi untuk
meningkatka n kesejahteraan klien.
14. Legalitas Kelembagaan:
Persya ratan yang wajib dimiliki oleh setiap lembaga un
tuk menjalanka n layanan rehabilitasi ketergantungan
na rkotika komponen masya rakat.
8 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Mosyarokat

15. Lembaga Rehabilitasi Narkotika:
Tem pat yang menyediakan sarana dan prasarana bagi
para penyalah guna na rkotika untuk mendapatkan pela
ya nan d i OSC, ORC dan CBU.
16. Manajemen Kasus:
Suatu proses dalam mendukung dan mendampingi untuk
mendapatkan a kses sesuai kebutu han klien (pasien).
17. Masyarakat:
Sejumlah man usia dalam a rti seluas-l uasnya dan teri kat
oleh suatu kebudayaa n ya ng mereka anggap sama
(terpelajar) (Ka m u s Bahasa Indonesia)
a. Kesatuan dari beberapa individu (mi n imal 2 ora ng),
ya ng melahirkan tata aturan dalam berh ubungan
antar anggota masyara kat ya ng menjadi sistem nilai
dan kebudayaan tersend i ri. (Soerjono Soeka nto)
b. Kesatuan hidup manusia yang beri nteraksi menurut
suatu sistem adat istiadat (sistem n i lai) tertentu ya ng
bersifat konti n u, dan yang teri kat oleh suatu rasa
identitas bersa ma. (Koentjara n i n g rat)
18. Modalitas Terapi:
Berbagai macam jenis dan model layanan ya ng diter
apkan oleh penyedia layanan dan disediakan bagi pa ra
klien (pasien) ya ng bertujuan untuk menangg ulangi pe
nyalahgunaan na rkotika.
19. Narkotika:
Zat atau obat ya ng berasal dari ta naman atau bukan
tanaman baik sintetis maupun semi sintetis yang dapat
menyebabkan penurunan atau peruba han kesadaran,
hilangnya rasa, mengurangi sampai meng hilangkan rasa
nyeri dan dapat men i m b u l ka n ketergantungan.
Petunjul< Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Terapeutik Komponen Masyorakot 9

20. One Stop Center (OSC):
Merupakan pusat pelayanan terpadu bagi penyalah guna
na rkotika ya ng ingin pulih. Terpadu dalam a rti terapi me
dis, psikososial, rel igius dan spiritual yang berada dalam
satu atap atau mempunya i jejaring rujukan dan melibat
ka n orang-orang yang profesional dibidangnya.
21. Outreach Center (ORC):
Merupakan bagian rehabilitasi ketergantungan narkoti
ka komponen masyarakat ya ng mengedepa n ka n laya
nan penjangkauan dan pendampingan penyalah guna
narkotika dan terletak dekat dengan lingkungan rawan
penyalah guna na rkoti ka ya ng memerl u kan pelayanan.
22. Penyalah guna Narkotika:
Orang ya ng menyalahgu nakan na rkotika dan dalam ke
adaan ketergantungan pada na rkotika, ba ik secara fisik
maupun psikis.
23. Psikososial :
Proses pem ulihan secara holistik yang meli puti kegiatan
fisik, psi kososia l dan spiritual.
24. Rawat I nap :
Pengapli kasian metode pem u l i h a n (rehabil itasi) seca ra
i ntensif dimana klien (pasien) dinilai patut untuk tinggal
didalam tem pat yang memberikan layanan dalam kurun
waktu tertentu
25. Rawat Jalan:
Pengaplikasian metode pem ulihan (rehabilitasi) seca ra
intensif dimana klien (pasien) tidak diharuskan menginap
didalam tempat ya ng mem berika n layanan
26. Rehabilitasi:
Suatu proses pem ulihan klien gangguan pengg unaan
narkotika ba ik dalam jangka waktu pendek maupun pan-
1Q Petunjuk Tekni5 Rehabilitasi Non Komunitai Terapeutik Komponen Masyarakat

jang yang bertujuan mengubah perilaku untuk mengem
ba likan fungsi individu tersebut d i masya rakat
27. Sasaran:
Satu hal atau pihak ya ng menjadi tujuan dari pelaksanaan
program pencegahan dan penanggulangan narkotika.
28. SOCRATES :
Tahapan kesiapan perubahan dan pengobatan dengan
skala semangat.
29. Terapeutik:
Segala sesuatu yang berh u bungan dengan terapi.
30. Voluntary:
Penerima layanan seca ra su karela
Pmlnjulc T�is Rdtabilitosi Non Komunffas Tera�tik KomponM Mosyoralcat 11

BAB I I
REHABILITASI KETERGANTUNGAN NARKOTI KA
KOMPONEN MASYARAKAT
U paya rehabilitasi ya ng d i lakukan oleh masya rakat secara

terorga nisasi seharusnya da pat dipertanggu ngjawabkan
berdasarkan bukti empiris untuk memba ntu penyalah guna
na rkotika pulih, dan da pat kembali produ ktif, berintegrasi secara
sosial di masya rakat. Adi ksi merupakan penyakit bio-psiko
sosial-spiritual, oleh karena itu memerl ukan proses reha bil itasi
adiksi ya ng variatif dan berkesinambungan.
Da lam buku pedoman, telah disepa kati bersa ma mengenai istilah

Reha bilitasi Ketergantungan Narkotika Komponen Masyara kat,
memakai bahasa Reha bilitasi Ad i ksi Berbasis Masyara kat.
Masya ra kat memiliki kemampuan untuk mengembangkan

potensinya sebagai kontrol sosial karena mem i l i ki akses langsung
pada warga masya ra kat, i katan kekeluargaan yang kuat, dan
sebagai akses lingkar terdekat dengan masyarakat (penjangka u),
selain itu dapat mendorong masyara kat agar turut serta di dalam
penanganan ba haya a kibat penyalahgunaan na rkotika.
A. Sasaran Rehabilitasi
Dalam pra ktek di lapangan, target dan sasaran dari
layanan rehabil itasi ketergantungan na rkotika komponen
masyarakat adalah :
1. Penya lah guna na rkotika dari berbagai lata r belakang
(usia, jenis kelamin, pendidikan, ekonomi, dll.)
2. Keluarga/ora ng tua penyalah g una,
3. Orang-orang terdekat,
12 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Masyorakot

4. Masyarakat disekitarnya ya ng tu rut berperan dan
mendukung terca painya program rehabilitasi adiksi
ya ng efektif bagi penya lah g u na.
B. Peran BNN dalam Mekanisme Dukungan Penguatan

Badan Narkotika Nasional (BNN) adalah Lembaga Pemerin
tah Non Kementerian yang berked uduka n di bawa h dan ber
ta ngg ungjawa b kepada Presiden yang mempunyai tugas d i
bidang Pencegahan dan Pem berantasa n Penyalahgunaan
dan Pereda ra n gelap Na rkotika. Reha bil itasi Non Kom u n itas
Tera peuti k Kom ponen Masya ra kat ya ng sela njutnya disebut
Rehabilitasi Ketergantungan Narkotika Kom ponen Masyara
kat adalah suatu lembaga reha bilitasi ya ng menjalankan
proses keg iata n tera pi secara terpadu untuk membebaskan
penya lah guna dari kecanduan nya atau ketergantungan
seca ra fisik dan mental terhadap suatu zat. Rehabil itasi ke
tergantungan narkotika komponen masyarakat ini melak
sanakan layanan tera pi dan rehabilitasi dan mendapatkan
dukungan penguata n dan pembinaan dari Badan Narkotika
Nasiona l.
Penguatan lembaga reha bil itasi komponen masyarakat ada

lah pemberian d u kunga n/fasil itasi kepada lembaga/tempat
rehabil itasi ketergantungan narkotika yang dikelola oleh
masya rakat ba i k dalam bentuk pem binaan, dukungan ope
rasional, peningkatan sumber daya manusia serta sarana
dan prasara na nya. Tujuan penguatan lembaga reha bil itasi
non kom u n itas terapeutik kom ponen masya rakat ini ada
lah untuk memperkuat ked udukan, peranan dan layanan
lembaga rehabil itasi narkotika yang diselenggaraka n oleh
masyarakat dalam Pencegahan, Pemberantasan, Penyalah-
Petunjult. Teknis Rehabilitasi Non Komuniros Teropeutik Kompont>n Mosyorokot 13

gunaan dan Pereda ra n Gelap Na rkoba (P4GN).
Dalam hal peng uata n lembaga rehabilitasi, Direktorat
PLRKM B N N berpera n sebagai motivator dalam mendorong
tumbuh dan berkembangnya lembaga-lembaga rehabilitasi
ketergantungan na rkotika kom ponen masyarakat.
C. Aspek Legalitas Kelembagaan

Kriteria dan sya rat minimal suatu lembaga adalah berbentuk
bad a n hukum yayasan ya ng telah memenu h i aspek legalitas
sebagai berikut :
1. lji n lingkungan (Surat lji n Tem pat Usaha/SITU)
2. lji n operasional
3. Akte notariat
4. N PWP
D. Alur Layanan KomprehensifTerpadu dan

Berkesinambungan
Laya nan Komprehensif Terpadu dan Berkesinambun
gan adalah suatu layanan kepada penyalah guna dalam
proses pem u lihan yang membutuhkan wa ktu panjang,
komprehensif dan berkelanj uta n. Lama nya waktu
perawata n rehabilitasi ketergantungan narkotika kom ponen
masyarakat merupakan elemen penti ng bagi efektifitas
terapi bagi klien. Perawatan tersebut merupakan proses
rehabilitasi yang disesuaikan dengan kebutuhan klien dan
membutu h ka n pendekatan yang berbeda pula.
Jenis perawatan rehabilitasi secara u m u m terbagi kedalam

3 bagian yakni : OSC, ORC, CBU sebagaimana d ijelaskan
dalam Bagan 1 tentang Continuum of Care. (Mengacu pada
buku pedoman). Dalam bagan tersebut d ijelaskan sebagai
14 Perunjuk Teknis Rehabilirasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakat

berikut:
1. OSC menjalankan program layanan detoksifikasi,
rehabilitasi rawat jalan/inap, program dukungan dan
rujukan.
2. ORC menjalankan program layanan program
penjangkauan, pendampingan, konseling dan rujukan.
3. CBU menjalankan program layanan pemberdayaan
kemampuan masyarakat dalam menanggulangi
narkotika, meningkatkan akses layanan kesehatan dan
sosial serta membentuk jejaring layanan bagi penyalah
guna narkotika di rehabilitasi komponen masyarakat.
Bagan 1
Alur Layanan KomprehensifTerpadu dan Berkesinambungan
Layanan Komprehensif Terpadu dan

Berkesinambungan (Continuum of Care)
OSC < > ORC
• Rehabilitasi rawat •Penjangkauan
inap •Pendampingan
\ ECANDU / :��
· g
=�� rdiri; j �
P
detoksifikasi.
t
CBU
•Memberdayakan kemampt.Jan masyarakat dalam
menanggutangi penyalahgunaan narkoba di lingkungannya.
•Meningkatkan akses layanan kesehatan dan sosial bagj
penyalahguna narkoba di masyarakat
•Membentukjejaring layanan bagi pecandu narkoba di
rehabilitasi berbasis masyarakat.
Petunjuk Teknis Rehobifirosi Non Komunitos Terapeutik Komponen Mosyorokot 15

Da lam bagan a l u r tersebut d iterangka n dengan garis anak
panah bersifat 2 ara h . Hal i n i menunjuka n bahwa dalam
proses pem u l i h a n seluruh prog ram layanan dapat menjadi
layanan lanjutan bagi penyalah guna (rujuka n atau merujuk)
sesua i kebutu han si penya lah guna. Klien dapat mengakses
rehabilitasi ya ng sesuai dengan kebutu hannya baik dari
kondisi fisik, psikis maupun kema mpuan finansial penyalah
guna. N a m u n demikian proses rujukan dari satu layanan
ke layanan lain seba i knya mem bawa surat pengantar dari
layanan sebelum nya, atau ya ng d isebut pengantar rujukan,
baik untuk ke layanan kesehatan, layanan spiritual, laya n a n
kom u n itas d l l (li hat d a l a m lam pira n). Pada baga n tersebut
juga d ijelaskan ba hwa dalam suatu proses pem u l i ha n, tidak
ada ketentua n ya ng mengharuska n dari mana mereka harus
memulai.
E. Prinsip Rehabilitasi
Pri nsip uta ma pada pelaksanaan rehabilitasi ketergantun
gan narkotika kom ponen masya rakat yang waj i b d iterapkan
oleh tiap lembaga adalah:
1. Setiap klien memiliki hak yang sama u ntuk dapat pulih
tanpa d ibedakan oleh ras, wa rna kulit, jenis kelam in,
bahasa, agama, asal-usul keba ngsaan, ekonomi, ata u
ked uduka n lain.
2. Setiap klien memiliki hak atas kesela matan dan
kea manan ba ik secara fisik da n/atau psikis.
3. Tidak seora ng klien dapat d iperbudak.
4. Tidak seora ng klien yang boleh disiksa, dan diperlakukan
secara kejam, d i hina, atau d i h u ku m secara tidak
man usiawi.
5. Setiap kllien memiliki hak atas pem ulihan yang efektif.
16 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakot

F. Sumber Daya Manusia (SDM)
Pelaya nan rehabilitasi ketergantungan na rkotika kom ponen
masyarakat memerlukan sumber daya man usia yang mem
pu nyai kua litas tertentu. Fungsi dan peranan setiap petugas
harus ditingkatka n guna terca pai tujuan ya ng diharapkan.
SDM yang d ibutu hkan adalah sebagai berikut :
1. Pena nggung jawa b prog ram
a. Bertanggung jawa b atas kelangsungan dan efektifi
tas prog ra m rehabilitasi ya ng dijalankan.
b. Berta nggung jawa b u ntuk penyelenggaraan reha
bil itasi ya ng terkini (up to date).
c. Bertanggung jawa b untuk melaku kan pengawasan
terhadap SDM yang bekerja d ida la m nya.
d. Bertanggung jawa b untuk menjalin kerja sama dan
jejaring baik dengan masya rakat sekitar, instansi, dan
lembaga lain.
2. Adm i nistrasi
a. Bertanggung jawab atas keuangan lembaga
baik pelapora n maupun pengg unaan keuangan
lembaga.
b. Bertanggung jawab atas su rat-menyurat dan
penyimpanan dokumentasi, serta pelapora n
lembaga.
3. Tenaga Profesional dan Tenaga Tera mpil
a. Bertanggung jawab atas kelangsungan dan efektifi
tas program rehabilitasi yang d ijalankan.
b. Bertanggung jawab untuk sel a l u melakuka n
pembaharuan dalam pela ksa naan program .
c. Bertanggung jawab u n t u k pela ksanaan tugas sesuai
dengan fungsi dan profesi masing-masing.
d. Bertanggung jawa b untuk memberikan edukasi dan
pelatihan kepada klien terkait fungsi dan pera nnya.
Perunjuk Teknls Rehobllltosl Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorokot 17

Tenaga profesional adalah orang yang menjalankan
tugasnya sesuai dengan kom petensi dan kode etik
profesional yang ada, antara lain medis, paramedis, psikiater,
psikolog, konselor, pekerja sosial, instruktur, rohaniawan,
dan lain-lain. Sedang tenaga terampil adalah orang-orang
berpenga laman yang telah mendapatkan pelati han dan
terampil d i bidang ketergantungan narkotika.
G. SARANA REHABILITASI
Sarana minimal ya ng ada di rehabilitasi ketergantungan
narkotika kom ponen masyarakat adalah memiliki ruangan
yang mampu menampung semua kegiatan sesuai dengan
fu ngsi nya, paling sedikit ruang u ntuk konseli ng/klinis.
Sedangkan untuk kriteria, d i bagi sesuai dengan tipe dan

jenis layanan yang tersed ia dan dapat diberikan oleh
lembaga terkait, hal ini a ka n mengacu kepada penjabaran
tentang OSC, ORC. dan CBU.
18 Perunjuk Teknis Rehabilitas/ Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokot

BAB Ill
PELAKSANAAN REHABILITASI KETERGANTUNGAN
NARKOTIKA KOMPONEN MASYARAKAT
A. One Stop Centre (OSC)

Dalam pembahasan OSC akan d ijelaskan mengenai
pengertian OSC, pen ilaian kelayakan lem baga, tata laksana
osc.
1. Pengertian
Merupakan pusat pelayanan terpadu bagi penya lah guna
na rkotika ya ng ingin pulih. Terpad u dalam arti terapi
medis, psikososial, religi dan spiritual ya ng berada dalam
satu ata p atau mempunya i jejaring rujukan dengan
melibatka n profesional d i bidangnya.
Tidak ada satu pun terapi ya ng da pat d iterapkan kepada

semua ind ividu secara general, dan setiap tera pi harus
berdasarka n kebutu han masing-masing individu. Sa lah
satu yang dapat d ijadikan pilihan adalah proses rehabi
litasi ketergantungan na rkotika kom ponen masyarakat,
dimana layanan rehabilitasi i n i mengg unaka n sumber
daya, potensi dan kearifa n lokal yang ada di masya ra kat.
Keuntungan dalam menjalanka n OSC Komponen Masy
a ra kat, antara lain da pat mengg u n a kan kekuatan dari
sistem ruj u kan berdasarkan jejaring ya ng ada di masya
rakat.
Penyalah guna na rkotika seringkali berada dalam kondisi

kesehatan ya ng buru k, makanan ya ng tidak memadai
serta kondisi lingkungan yang tidak sehat. Sebagian
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyatokar 19
besa r dari mereka tidak memiliki kemampuan finansial
atau mendapatkan akses ke layanan kesehatan.
Tujuan pelaksanaan OSC adalah untuk memen u h i

kebutu han a k a n proses rehabilitasi ketergantungan
narkotika dalam layanan rawat inap. Hal ini akan
memberikan pilihan pada penya lah guna dalam hal
proses pem ulihan dari ketergantunga n nya, selain itu
da pat berguna dalam memba ntu masyarakat untuk ikut
berpera n aktif dalam proses pem ulihan ketergantungan
narkoti ka, dan akses rujukan ya ng tepat ke layanan yang
dibutuhkan.
Dalam menjalanka n program OSC perlu d i ketah u i

beberapa prinsip d a s a r yang menjadi i nti d a r i rehabilitasi
ketergantungan na rkotika komponen masya rakat,
a ntara lain: prinsip penilaian, kriteria dan tata laksana
OSC komponen masya ra kat, pengem bangan rencana
prog ra m. Kom ponen kegiatan OSC meliputi layanan
detoksifikasi, kesehatan, rehabil itasi, konseling, dan
d u kungan keluarga (family support group).
2. Penilaian Kelayakan Lembaga

Dasar penilaian kelaya kan sebuah lembaga rehabil itasi
ketergantu ngan narkotika rawat inap a ntara lain kriteria
dan komponen keg iata n.
a. Kriteria
1 ) Meliputi program ya ng bersifat komprehensif
dan berkesinambu ngan. Ketika suatu layanan
menyatakan dirinya adalah OS(, maka semua
bentuk layanan harus dapat d ijalankan d i bawa h
20 Petunjuk Teknis Rehobi/itosi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorakar

satu atap atau memiliki a kses jejaring rujukan ya ng
permanen.
2) Teta p mengacu kepada sistem layanan komprehen
sif dalam menjalanka n proses rehabil itasi.
3) Melakukan skrining fisik dan psikis sebel u m memu
lai proses pem ulihan melalui sistem rujukan dan
jejaring/kerjasama a ntar layanan kesehatan primer
l i ntas sektoral.
b. Komponen kegiatan
Kom ponen kegiata n meliputi kom ponen inti dan
kom ponen ta mbahan.
1) Kom ponen i nti, ya ng meli puti metode prog ram,
mencakup:
a) Layanan rawat inap
b) Layanan rawat jalan
(1) Laya nan medis
(2) Laya nan konseling
(3) Laya nan agama I spiritual
(4) Laya nan psikologis
(5) Laya nan psikiatrik
(6) Gizi
(7) Sanitasi
(8) Keamanan
(9) Aspek legal
( 1 0) l nformasi dan ed u kasi
( 1 1 ) Rekreasi
2) Kom ponen tambahan
3. Tatalaksana OSC
Tatalaksana OSC pada rehabil itasi ketergantungan
Petunju/1. Teknis Rehobilirosi Non Komuniros Te1opeutik Komponen Mosyotokor 21

narkotika komponen masyarakat terdiri dari pre terapi,
terapi putus zat, tahap rehabilitasi.
a. Pre-terapi
1 ) Melaksanakan wawancara awal

a) Wawancara awal klien untuk ketergantungan
narkobanya da pat menggunaka n ASIST ,CAGE,
DAST.
b) Wawa ncara klien untuk pilihan rehabilitasi
dapat mengg unaka n SOCRATES.
c) Durasi wa ktu dan j u m l a h pertemuan.
d) Pela ksana : Konselor Ad i ksi.
2) Registrasi, skrining, pemeriksaa n fisik, tes urin, pe
nilaian komorbiditas.
a) Registrasi :
mengg unaka n formulir registrasi baku
yang dimil iki oleh lembaga, form u l i r 'intake'
dan kontrak kesepakatan progra m denga n
keluarga/wali, klien.
b) Skrining :
( 1 ) Pemeriksaan fisik.
(2) Tes urin.
(3) MMS.
(4) Penilaian komord ibitas oleh staff medis.
(5) Konseling keluarga bila memungkinkan.
c) Metode konseling individ u yang dapat
digunaka n :
( 1 ) Konseling adiksi.
(2) Konseling motivasi.
(3) Konseling dengan menggunakan metode
lain sesuai dengan pendekatan program
lembaga terkait (konseling spiritual,
keagamaan, dll).
22 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarokat

(4) Durasi wa ktu dan jumlah pertem uan
minimall x 45-90 men it.
(5) Pela ksana : konselor, psikolog, perawat,
dokter.
b. Terapi Putus Zat (Withdrawal)

1) Disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
klien, bila membutuhkan rawatan khusus, sebai
knya meruj uk!refferal ke layanan detoksifikasi
rumah sakit untuk rawat inap (penilaian dapat
menggunaka n Skala Opiat dan Status Mental
Mini).
2) Proses detoksifikasi a ntara 5-1 0 hari.
3) Pela ksanaan terapi putus zat, d itujukan bagi
klien baru yang masuk dalam program melal u i
pelaksanaan tera pi putus zat ini dapat dilakukan
melal u i metode, yaitu :
a) Metode "Cold Turkey":

Klien menjalanka n terapi putus zat tanpa
diganti dengan obat-obatan yang da pat
meng hilangka n rasa sakitnya. Pelaksanaan
metode i n i wajib d i su pervisi oleh lembaga
pela ksana dengan ketat berdasarkan riwayat
kesehatan fisik dan psikis klien.
Pelaksana : Petugas lapangan terlatih,
dokter dan perawat sebagai pengawas/
on-call untuk penilaian kesehatan fisik dan
kegawatdaruratan.
Petunjuk Teknis Rehobilirosi Non Komuniros Teropeutik Komponen Mosyorokot 23

b) Metode "Symptomatis" :
( 1 ) Pena nganan dengan tera pi obat
obatan medis sesuai kebutuhan klien
dan d ibawa h pengawasan dokter dan
petugas para medis.
(a) Pena nganan nyeri.
(b) Pena nganan kegawat darurata n
(fisik dan psikiatrik).
(2) Penda mpingan 24 jam selama proses
detoksifikasi baik oleh petugas lapan
gan atau oleh keluarga
(a) Meruj u k ke layanan kesehata n
bila dalam proses detoksifikasi
menga lami pen urunan kondisi
fisik maupun masalah kejiwaan
(b) Pencatata n pela poran disebut
dengan rekam medis u ntuk
kesehatan fisik dan psikis status
klien yang bersifat konfidensial.
c. Tahap Rehabilitasi
Proses pem u l i h a n ya ng meliputi keg iata n fisik,
psikososial dan spiritual. Setiap lembaga pelaksa na
dapat menerapkan pendekata n prog ra m masing
masing kepada klien dengan tetap menera pkan
unsur-unsur utama dalam rehabil itasi, yaitu
perencanaan tera pi, konseling, manajemen kasus,
intervensi krisis, ed u kasi, pemeriksaa n/pengobatan
dan rujukan.
1 ) Perencanaan Terapi
a) Pengertian
24 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakat

Dokumen tertulis yang berisi a ntara lain :
( 1 ) ldentifikasi tujuan uta ma/terpenting
terapi
(2) Penjelasan hal yang dapat diukur, d u rasi
waktu serta langkah-langkah dalam
mencapai tujuan terapi tersebut.
(3) G a m ba ra n kesepakatan lisan a nta ra
konselor dengan klien
b) Wa ktu pela ksa naan
Perenca naan tera pi d i rancang dan d i buat
bersa ma dengan klien berdasa rka n kesepa
katan pada saat klien masuk kedalam reha
bilitasi dan di evaluasi selama klien berada
dalam rehabilitasi
c) Metode a ntara lain dengan menggunaka n :
S.M.A.R.T treatment plan
( 1 ) 5 = Specific
Permasa lahan ya ng diangkat dan tujuan
terhadap klien harus dibuat secara
spesifik.
contoh:
global : A merupakan penyalah guna
na rkotika.
spesifi k : A merupakan penyalah g u na
heroin dan ganja.
(2) M =Measurable
Tera pi d a n progra m ya ng d iterapka n
terhadap klien harus da pat diukur dan
d ieva l uasi setiap saat, sehingga da pat
terlihat kemajuan ata u kem unduran
terhadap klien.
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyotakot 25

Contoh:
Tidak teruku r: A wajib mengikuti jadwal
harian dengan baik.
Teru kur : A selalu berpartisipasi dalam
grup dan sesi yang diikuti.
(3) A= Attainable
Tera pi yang d iterapkan pada klien
merupakan satu hal ya ng da pat d icapai
berdasarkan lata r belakang klien.
(4) R = Realistic
Penera pan terapi bagi klien
mempertimbangka n faktor lain
diluar d i ri klien (keluarga, pendidikan,
ekonomi, d l l.) h ingga dapat disusun
satu terapi ya ng memiliki tujuan rea listis
terhadap klien.
(5) T=Time Limited
Penerapan terapi harus mem perti m
bangkan lama waktu perawatan sesuai
kebutu han tiap individu.
d) Perencanaan terapi model lain sesuai pen
dekata n dan metode yang dikembangkan
dalam lembaga yang bersang kutan.
e) Pelaksana
Penyedia terapi /lembaga OSC terkait (dok
ter, psikiater, psikolog, perawat, konselor).
2) Konseling
a) Pengertia n :
( 1 ) Proses memba ntu seseorang untuk
belajar mencari solusi bagi masalah
26 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakot

emosi, i nterpersonal dan pengambilan
keputusa n.
(2) Membantu·klien menolong·diri sendi ri
(NIDA).
b) Tujuan : Membantu ind ividu bertanggung
jawab atas hidupnya dengan ca ra :
( 1 ) Mengembangkan kemampuan peng
ambilan keputusan bijak dan real istik.
(2) Mempertimbangka n setiap konsekuen
si dari perilaku
(3) Memberikan i nformasi
c) Frekuensi pelaksanaan:
Dilaksanakan minimal 1 x I minggu selama
45 90 men it tiap pertemuannya
-
d) Metode
Beberapa metode yang dapat digu nakan
dalam mela kukan konseling individ u ialah :
( 1 ) Konseling ad iksi
(2) Konseling motivasi
(3) Vocational counseling
(4) Konseling metode lain sesuai dengan
pendekatan prog ra m lembaga terkait
(konseling spiritual, keagamaan, dll.)
e) Pelapora n
Merupakan rangkuman dan resume tertu
lis dari setiap konseling yang dilaksanakan,
agar konselor dapat melakukan evaluasi (ke
majuan/kemunduran) pada klien bersang
kutan.
f) Pelaksana : konselor adiksi
Petunjuk Teknis Rehobilirosi Non Komuniros Teropeutik Komponen Mosyruokot 27

3) Manajemen Kasus
a) Pengertian :
Proses untuk memfasilitasi dan mengkoor
dinasikan pergera kan/perkembangan klien
selama masa rehabilitasi.
b) Waktu Pela ksa naan
Manajemen kasus dilakukan seiring dengan
pelaksanaan rehabilitasi bagi klien.
c) Contoh Metode
Broker Model :
Ma najer kasus sebagai "pera ntara': men
geval uasi kebutuhan klien, mengidentifikasi
layanan yang dibutuhkan, dan menem pat
kan sebagian besar ta nggung jawab terha
dap klien atau kel ua rga untuk mendapatka n
kebutuhan nya.
d) Pelaporan
(1) Ra ngkuman dan resume tertulis dari se
tiap tindakan ya ng dilaksanakan.
(2) Nota kesepakatan ya ng di buat oleh
ked ua belah pihak (perujuk dan peneri
ma ruj u kan ).
(3) Bukti pem bayara n, bila di lakukan ruju
ka n medis/psikis terhadap klien.
e) Pelaksana
(1) Konselor adiksi.
(2) SDM ya ng terli bat dalam pela ksa naan
terapi klien bersa ng kuta n.
4) lntervensi kasus
a) l ntervensi ya ng dilaksanakan oleh petugas

atas kasus-kasus tertentu saat proses terapi
tidak berjalan sebagaimana semesti nya.
b) Tindakan dilaksanakan atas kesepakata n
dengan pihak keluarga ata u lembaga/wa l i
ya ng bertanggung jawab.
c) Pelaksana : konselor/petugas lapangan
petugas medis.
5) Edukasi
a) Suatu proses belajar mengajar ya ng
melibatka n klien selama menjalani proses
tera pi.
b) Pela ksana : konselor/petugas lapangan
petugas medis.
6) Pemeriksaan dan Pengobatan

a) Disesuai kan dengan kebutuhan dan
kondisi klien, bila membutuhkan rawata n
khusus, sebaiknya ruju klrefferal ke layanan
detoksifi kasi rumah sakit untuk rawat inap.
b) Proses detoksifikasi antara 5-10 hari
c) Pelaksa naan tera pi putus zat, dituj u kan
bagi klien baru ya ng masuk dalam program
mela l u i pela ksa naan terapi putus zat ini
dapat dilaku kan mela l u i metode "cold
turkey" dan "symptomatis':
7) Rujukan
Kerjasama yang d i lakukan dengan institusi
kesehata n yang memiliki fasil itas kesehatan,
layanan kegawatdaruratan, g izi, spiritual dan
sebai knya memi l i ki nota kesepa kata n kerjasama
dengan lembaga terkait.
Petunjuk. Teknis Rehobilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokor 29

d. Program Pasca Rehabilitasi
Pasca rehabilitasi atau rumatan lanjutan :
1 ) Tujuan :
menjaga kepu lihan dan rei ntegrasi ke
masyarakat.
2) Sasa ran :
penya la� guna pasca rehabilitasi.
3) Waktu pelaksanaa n :
tergantung kepada program yang disediakan
(anta ra 3 bulan - 1 ta h u n).
4) Pencatatan dan pelaporan :
(disesuaikan dengan lembaga) .
5) Pelaksana :
konselor adiksi, lem baga penyedia lapangan
kerja.
B. Outreach Centre (ORCJ

Da lam sub bab ORC akan d ijelaskan mengenai pengertian,
kom ponen kegiatan, dan tata laksana OSC.
1. Pengertian
Outreach Center (ORC) sebagai bagian rehabil itasi
ketergantungan narkotika kom ponen masyarakat
adalah tempat layanan yang bersifat aktif dan kuratif
yang terletak dekat dengan lingkungan masyarakat
yang terindikasi rawan penyalah guna narkotika yang
memerlukan pelayanan. Oleh karena itu penjangkauan
merupakan ujung tombak kegiatan ORC di masyarakat.
Dengan mempertim bangkan norma yang berkembang
di masyarakat dan ketentuan perundang-undangan
yang ada d i I ndonesia, maka model penjangkauan dan
30 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mawarakat

penda mpingan melalui ORC ya ng d i rekomendasikan
dalam kegiatan penjangkauan adalah the detached
outreach model, yaitu suatu model penja ngkuan
ya ng berhu bungan dengan kelompok sasa ran d i luar
wilayah/komunitas penjangka u/lem baga itu berada
dan memahami situasi dan kondisi tem pat, waktu,
anggota kelom pok, dan mobilitas penyalah guna
na rkotika (NI DA). Modifikasi dari berbagai model ORC
memung kinkan terda pat di masyarakat.
2. Komponen Kegiatan ORC

a. Pemetaan masalah dan potensi kerawanan peny
alahgunaan narkotika di masya ra kat.
b. Deteksi dini penyalah guna dan korban penyalah
g u naan na rkotika di masya ra kat.
c. l ntervensi dini berupa pemberian i nformasi, moti
vasi bagi penyalah guna dan korba n penyalah g u n a
narkotika u ntu k mengakses layanan kesehatan dan
rehabilitasi.
d. Pencega han kekambuhan bagi mantan penyalah
guna d i masyarakat.
3. Tata Laksana ORC

a. Pemetaan Wilayah
Pemetaan wilayah adalah suatu keg iatan untuk
menda patkan gambaran dan i nformasi ya ng lebih
akurat mengenai suatu gamba ra n kom u n itas, infra
struktur, demografi, kelom pok-kelompok yang ada,
norma sosial-budaya setempat, masalah kesehata n
dan lain-lain.
1) Fungsi Pemetaan
Petunjuk Teknis Rehabifitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 31

a) Sebagai persiapan sebelum program
dilaksanakan atau i ntervensi d i m u lai.
b) Membantu penentuan pilihan wilayah dan
kelompok sa saran sebagai ta rget progra m.
c) Sarana menyusun strategi program.
2) Prinsip Pemetaan
a) Dilakukan oleh orang yang mengerti atau
didampingi oleh orang yang mengerti
wilaya h tersebut.
b) Melibatkan informan ya ng ada (bisa
berasal dari masyarakat setempat, atau
aparat setem pat).
c) Lebih baik disusun secara partisipatoris
(mem buat suatu kelompok kerja yang
berasal dari masyarakat setempat).
3) Membuat Peta Penja ngkauan
Seorang petugas penjangkau sebelu m
menjangkau d i harapkan telah melaku kan
pemetaan wilayah yang d i bagi:
a) Peta fisik: berisikan geografi wilayah. Data
yang dikumpulka n untuk peta fisik berupa:
( 1 ) Batas- batas wilayah; jalan, gedung,
sungai, tanah Ia pang dll.
(2) Batas wilayah administratif; nama
jalan, kel u rahan, RT/RW.
(3) Kondisi fisik wilayah; rumah kosong,
gang, pertokoa n, pasa r dll dan
situasinya.
b) Peta non fisik
( 1 ) Data sosial; perkiraa n jumlah
penyalah guna narkotika, karateristik
32 Petunjuk Teknis Rehobi/itosi Non Komunitos Terapeutik Komponen Masyarakar

dan pola interaksi.
(2) Data sosial budaya; kebiasaan, nilai
dan norma setem pat, kearifa n lokal.
(3) Data ekonomi; penghasilan warga,
sentra ekonomi, keg iatan ekonomi.
(4) Data layanan; layanan kesehatan,
pendidikan, rekreasi d l l .
(5) Data Kesehatan; perilaku hid u p sehat,
penya kit, kematian, peng g u naan
laya nan kesehatan.
4) Jaringan Sosial
Jaringan sosial sangat diperlukan dalam
program ORC d i suatu wilayah. Ma nfaat
pemetaan jaringan sosia l adalah :
a) Mengeta h u i ikatan atau hubungan
individ u da la m suatu kelompok penyalah
g u na.
b) U ntuk menemukan simpul-simpul
h u bu ngan (pusat).
c) Perencanaan prog ra m tera pi dan
rehabil itasi yang sesuai.
b. Penjangkauan dan Pendampingan

1) Penjangkauan
Penjangkauan adalah ca ra penyampaian in
formasi, menciptakan partisipasi dan melayani
masyarakat. Penjangkauan dapat pula diarti
ka n sebagai suatu proses beri nteraksi dengan
individu atau kelompok masyarakat tertentu,
dalam ra ngka mewujudkan suatu tujuan ter
tentu. Misal nya dalam penanggulangan baha-
Petunjuk Tekni5 Rehabilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mmyorokat 33

ya narkotika, penjangkauan bertujuan membe
rikan informasi tentang bahaya narkotika dan
memotivasi untuk berhenti memakai narkoti
ka.
Penjangkauan harus dilakuka n oleh orang

orang yang terlatih, mengerti prinsip penjang
ka uan dan penda mpingan mampu melibatka n
kelompok dampingan dan pihak lain ya ng
kompeten dalam penanggulangan masalah
ya ng terjadi d i masyarakat.
a) Tujuan :
( 1 ) Memahami situasi dan kondisi tern
pat, waktu, anggota kelompok, dan
mobilitas penyalah guna narkotika.
(2) Memasuki kelom pok sasaran untuk
mendapatkan kelompok damping
an.
(3) Melaku ka n pendekata n dengan
kelompok sa saran.
b) Prinsip Penjangkauan :
( 1 ) Mempu nyai keped ulian pada kelom
pok sasaran.
(2) Mempunyai kemampuan kom u n i ka
si yang baik.
(3) Membantu dalam memeca h kan ma
salah dalam kelompok sasaran.
(4) Dapat di percaya oleh kelompok sasa
ran .
(5) M a m p u bekerjasama d a l a m t i m dan
dengan kelompok sasaran.
34 Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarokat

c) Strategi Penjangkauan :
( 1 ) Melakukan pemetaan dan identifikasi
keberadaan kelompok sasaran.
(2) Masuk ke dalam kelompok sasaran
melal u i "key person" (orang yang
d i kenal dan dipercaya oleh kelompok
sasaran).
(3) Melaku ka n konta k ulang dengan
kelompok sasaran, yang bertujuan
untuk meningkatka n h u bungan
emosional.
(4) Memberikan i nformasi dan motivasi
ya ng benar kepada penyalah g u na.
d) Sasaran Penjangkauan :
( 1 ) Penya lah guna na rkotika.
(2) Keluarga penyalah guna na rkotika.
(3) Masya rakat.
e) Persya rata n Petugas Penjangka u :

( 1 ) Memiliki keped u l ian.
(2) Memiliki rasa tangg u ng jawab.
(3) Mampu berkomunikasi dengan baik.
(4) Menguasai bah a sa simbolik ya ng
digu nakan oleh kelompok sasaran.
(5) Mempu nyai jaringan dengan
kelompok sasaran.
(6) Mempunyai h u bungan atau kontak
yang baik dengan kelompok sasaran.
(7) Mempu nyai kepribadian yang tidak
mudah terpengaruh.
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Terapeutik Komponen Masyorokot 35

(8) Penya lah guna yang sudah abstinen
atau dari kelompok masyarakat itu
sendiri .
(9) Terlatih sebagai petugas penja ngkau.
( 1 0) Memahami tugas dan pera n sebagai
petugas penjangkau.
f) Keberhasilan Penja ngkauan :

( 1 ) Memiliki wilaya h jangkauan.
(2) Terdatanya kelompok sasaran ya ng
sudah d ija ngkau.
(3) Terbentuknya kerjasama dengan
orang berpengaruh (key Person) di
wilayah kelompok sa saran.
2) Pendampingan
Kegiata n pendampingan merupakan kegiatan
lanjuta n dari penjangkuan ya ng dilakukan oleh
seora ng petugas penjangkau dalam rangka/
upaya meningkatkan kual itas layanan. Metode
yang dipakai adalah The Domiciliary Outreach
Model yaitu suatu model penda mpingan yang
berhubungan dengan kelompok dampingan
pada saat mereka mengakses layanan ata u
meng u njungi kelompok dampingan dimana
dia tinggal (NIDA).
36 Perunjuk Teknis Rehobi/itasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

a) Tujuan :
( 1 ) Meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman kelompok dampingan
tenta ng penyalahgunaan narkotika
dan dampaknya.
(2) Memberikan kom u n i kasi, informasi,
dan edu kasi tentang pelayanan
kesehatan, terapi dan reha bilitasi
penyalahgunaan narkotika.
(3) Mendorong u ntuk mengakses laya
nan kesehatan, terapi dan rehabilitasi
penyalahgunaan na rkotika.
(4) Membantu terjad inya peru bahan
perilaku dan menguatkan peru bahan
perilaku kelompok sasara n.
(5) Mempertahankan abstinensia dan
mencegah kekambuhan (relapse
prevention).
(6) Mendorong kelompok sasaran
melakukan kegiatan positif di
ka langan mereka sendiri.
(7) Mendorong keterlibata n kelompok
dampingan dalam advokasi pence
gahan dan penyalahgu naan.
b) Pri nsip :
( 1 ) Tidak mendiskrimi nasi dalam mem
perlakukan kelompok dampingan
(jenis kelamin, usia, status sosial, sta
tus kesehatan, SARA, dll).
(2) Menjaga kerahasiaan kelompok dam-
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakat 37

pingan, sehingga tercipta h u bungan
saling percaya antara petugas pen
jangka u dan kelompok dampingan.
(3) Memberikan i nformasi dengan jelas
dan akurat kepada kelompok dam
pingan.
(4) Memberikan d u kungan dan mela
kukan ruj u kan sesuai dengan kebu
tuhan kelompok dampingan di la
pangan.
(5) Mengembangkan sistem ruj u ka n
layanan sesuai kebutuhan kelompok
dampingan.
(6) Mem berdayaka n unsur masya rakat
sekitar dalam u paya pena nggu
la ngan masalah ya ng di hadapi oleh
kelompok dampingan.
(7) Bekerjasama dengan kelompok dam
pingan untuk mencapai terjadi nya
peru bahan perilaku.
(8) Kelompok dampingan lebih berpe
ra n dalam menentukan keputusan.
(9) Kegiata n penda mpingan d ipriori
taska n untuk memba ntu proses pe
m u l i h a n penyalah guna dari keter
gantungan adiksinya dengan tidak
mend istribusikan/ menuka r jarum
suntik steril kepada penyalah guna
tersebut.
38 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyarokot

c) Peran Petugas Pendamping :
( 1 ) Mendampingi kelompok dampingan
secara berkesinambungan.
(2) Menyebarluaskan i nformasi tentang
penyalahgunaan narkotika, dampak
buruk dan pencegahannya.
(3) Melakukan konseling dengan tujuan
peru bahan perilaku.
(4) Memotivasi dan mendorong kelom
pok dampingan untuk mengakses
layanan kesehatan, terapi dan reha
bilitasi.
(5) Membuka da n memperluas a kses
layanan terapi dan rehabilitasi.
(6) Memfasil itasi kebutuhan (bio-psiko
sosial) kelompok dampingan.
d) Strategi Pendampingan :
(1) Meningkatkan intensitas konta k
l i ngkungan yang sesuai dengan
budaya setempat.
(2) Menggunakan KIE ya ng sesuai
dengan kara kteristik dari kelompok
dampingan.
(3) Mem berikan konseling langsung
kepada kelompok dampingan.
(4) Membangun kerjasama antara
penyelenggara layanan terapi dan
rehabilitasi sosial melal u i sistem
ruj u ka n yang sa ling mendukung.
Petunjuk Teknis Rehabi/itasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyarokor 39

(5) Mengembangka n kegiatan rekreatif
dengan kelompok dampingan.
(6) Melibatkan masyara kat dalam setiap
kegiata n program layanan masyara-
kat.
e) Kegiata n Pendampingan :
(1) Memberikan peningkata n ed u kasi
kepada kelompok dampingan dan
lingkungan disekita r penyalah guna.
(2) Melakukan diskusi lapangan dengan
kelompok dam pingan.
(3) Membuat pos i nformasi di wilayah
kelompok dampingan.
(4) Membuat i novasi dan kreatifitas
ya ng dapat d i kembangkan dalam
KIE ya ng bisa mendukung kelompok
dampingan.
(5) Melakukan konseling pada individu
dan kelompok dampingan.
(6) Melakukan pertemuan dengan
instansi terkait.
(7) Mendorong dan menfasil itasi
kelompok dampingan untuk
membentuk Kelompok Dukungan
Sebaya (KDS).
(8) Melaku kan home visit.
(9) Memberdaya ka n kelompok dampin-
gan untuk terlibat dalam setiap keg-
iatan.

f) Sasara n Pendampingan :
( 1 ) Penyalah guna dan mantan penyalah
guna narkotika.
(2) Keluarga penyalah g u na dan mantan
penyalah guna na rkotika.
g) Keberhasilan Pendampingan :
(1) Terdokumentasinya kegiata n kelom
pok dampingan.
(2) Men ingkatnya kelompok dampingan
ya ng memanfaatka n akses layanan:
o Konseling
o Terapi
o Rehabil itasi
o Kesehatan spesifi k
(3) Terbentu knya KDS dan relawan
3) Konseling
Proses membantu seseorang untuk
belajar mencari solusi bagi masalah emosi,
interpersonal dan pengambilan keputusan,
Membantu klien menolong diri sendi ri (NIDA).
Konseling juga untuk memfasilitasi seseora ng
untuk membuat keputusan dan mengarahkan
pada peru ba han perilaku. Layanan Konseling
bertujuan untuk menyed iakan dukungan
psikologis untuk klien, mencegah pen ularan
penyakit, dan memfasilitasi ruj u kan terapi yang
efektif bagi klien. Konsel ing merupakan pintu
masuk!gerbang menuju perawatan, tera pi
dan rehabilitasi bagi klien. Konseling dapat
Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitos Terapeutik Komponen Masyofakot 41

dilaku ka n perorangan, kelompok!pasangan
atau kel ua rga
a) Tujuan konseling :
(1) Membantu klien untuk mengambil
keputusannya sendiri.
(2) Memba n g u n kemampuan u ntuk men
gambil keputusan realistik.
(3) Menuntun perilaku klien dan mampu
bertanggung jawab terhadap keputu
san yang diambil.
(4) Menya m pa i ka n i nformasi
b) Konseling Adiksi
Konseling Ad iksi adalah sa lah satu bentuk
konsel ing yang sering dilakukan di ORC,
yang meru pakan proses keg iatan yang
dilaku ka n dalam ra ngka memotivasi dan
mendorong terjadi nya peru bahan perilaku
a kibat penyalahgunaan narkotika, ya ng
memiliki tujuan :
( 1 ) Mengu ra n g i ketergantungan seseorang
terhadap penya ia h g u naan na rkotika
pada kelompok dampingan.
(2) Memotivasi dan mendorong kelompok
dampingan u ntuk mencegah terjadinya
kekambuhan.
(3) Memotivasi dan mendorong kelompok
dampingan .! mtuk beradaptasi dengan
lingkungan sosial.
42 Petunjuk Tekni� Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakat

c) Prinsip Konseling :
( 1 ) Client centered -berpusat pada kebutu
han klien.
(2) Tidak diskriminasi dalam memperlaku
kan klien.
(3) Menjaga kera hasiaan klien, sehingga
tercipta hubungan saling percaya an
tara konselor dan klien.
(4) Membantu memeca hkan masalah klien
ya ng diakibatka n oleh penyalahgu naan
narkotika.
d ) Strategi Konseling :
( 1 ) Melakukan asesmen tentang perilaku
peng g u naan adiksi dan dampak yang
diakibatkan oleh penyalahgunaan
narkotika.
(2) Menggal i (brain storming) pengetahuan
dan pemahaman penyalah guna
tentang na rkotika.
e) Peran Konselor :
( 1 ) Menya m paika n informasi yang
jelas tentang adiksi dan aki bat dari
(2) Menawarkan saran dan solusi kepada
klien tentang langka h-langkah dalam
proses pemulihan.
(3) Membantu klien dalam proses
pem ulihan.
Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitos Terapeutik Komponen Mosyorokot 43

(4) Memberi ruj u kan pada klien u ntuk
mengakses layanan terapi dan
rehabil itasi.
(5) Memotivasi dan mendorong klien untuk
mempertahankan perilaku positif.
f) Bentuk Konseling :
( 1 ) Konseling individu, bertujuan untuk
melakukan mekan isme ketahanan diri
klien d i kombinasikan dengan u paya
untuk menolong klien agar dapat
mengatasi masala h nya ta npa harus
menggunaka n narkotika.
(2) Konseling kelom pok!pasa ngan, bertu-
juan untuk menganalisis perilaku peny
alahgunaan narkotika pada klien dan
mengembangkan keterampilan pada
kelompok!pasangan.
(3) Konseling kel uarga, bertujuan u ntuk
melihat dinamika yang terjadi pada
keluarga, perilaku keluarga yang dapat
mendorong dan mencegah perilaku
penyalahgu naan narkotika.
g) Sasara n :
( 1 ) Penyalah guna dan korban penyalah
guna narkotika
(2) Pasangan penyalah guna dan korban
penyalah guna na rkotika
(3) Kel uarga penyalah guna dan korba n
penya lah guna narkotika
44 Petunjuk Teknls Rehobilitosi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorokot

h) Konseling mengenai Komplikasi Akibat
Penyalahgunaan Narkotika
Konseling mengenai kompl ikasi akibat
penyalahg u naan na rkotika merupakan
keg iatan ya ng dilaku kan untuk menggal i
perilaku berisiko yang diakibatkan oleh
penyalahgunaan narkotika, baik seca ra
langsung maupun tidak lang sung. Konseling
ini memiliki tujuan a nta ra lain:
( 1 ) Menyediakan dukungan bio psiko
sosial, misal nya: d ukungan ya ng
berka itan dengan pengendalian emosi,
sosial dan spiritual seseora ng ya ng
mengidap HIV, Hepatitis C, TBC dan
penya kit lainnya.
(2) Pencegahan penularan penyakit
dengan menya m paikan i nformasi
tentang peri laku berisiko (seperti seks
tidak aman atau penggunaan jarum
suntik bersa ma) dan membantu klien
dalam mengemba ngkan kemampuan
dan ketera mpilan ya ng diperlukan
untuk peru bahan peri laku.
(3) Memastikan rujukan kesehatan yang
tepat dan sesuai dengan kondisi
klinis, terapi, dan perawatan mela l u i
pemeca han masalah dan kepatuhan
berobat.
Petunjuk Teknis Rehobi/itosi Non Komunitas Teropeutik Kompoflf!n Mosyarakat 45

Untuk mendapatkan hasil yang optimal,
strategi yang dapat diterapkan dalam
konseling mengenai komplikasi penyakit
akibat penyalah guna narkotika antara
lain :
Memberikan kesem patan pada klien
untuk mengenali dan mengekspresikan
perasaan.
(1) Menggali pilihan dan mem bantu
klien memba ngu n rencana tindak
lanjut tentang masalah yang
dihadapi.
(2) Mendukung perubahan perilaku
ya ng sesuai.
(3) Menyed iaka n i nformasi terkini ten
ta ng pencegahan, terapi dan pe
rawatan penyakit komplikasi akibat
(4) Memberikan informasi tentang
sum ber, tem pat dan institusi
(baik pemeri ntah maupun non
pemerintah) ya ng dapat memba ntu
masalah sosial, ekonomi, dan budaya
yang timbul berkaitan dengan
penyakitnya.
(5) Menolong klien menghubungi
institusi yang dapat membantu.
(6) Membantu klien mem peroleh
d u kungan dari jejaring sosial,
keluarga dan ternan-ternan mereka.
(7) Membantu klien menyesuaikan diri
dengan keadaan yang terjadi saat ini.
46 Petunjuk Teknis Rehabi/itasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakar

(8) Membantu klien mengendalikan
hid u p mereka.
(9) Membantu klien untuk menemukan
a rti hidupnya.
Konsel ing mengenai komplikasi akibat

penyalahgunaan narkotika adalah u ntuk:
( 1 ) Pencegahan
Konseling mengenai komplikasi
akibat penyalahgunaan narkotika
merupakan kom ponen efektif (juga
efektif dari sudut biaya) pendekatan
prevensi, yang mempromosikan
perubahan peri laku dalam
menurun ka n penularan penya kit
komplikasi akibat penyalahgunaan
narkotika.
(2) Pintu masuk menuj u terapi dan

perawatan
Konseling mengenai komplikasi
akibat penyalahgunaan narkotika
telah terbukti sangat bernilai tinggi
sebagai pintu gerbang menuj u
layanan kesehatan dan d u kungan
sesuai yang dibutu h kan.
4) Layanan Kesehatan Dasar Spesifik

Pelayanan kesehatan spesifik, adalah
pelayanan kesehatan yang d i berikan kepada
penyalah guna narkotika di sarana layanan
Pttunjuk. Teknis Rehobilitosi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorokor 47

kesehatan. Apabila sarana layanan kesehatan
tersebut dimiliki swasta atau lembaga sosial
kemasyarakatan harus memiliki iji n dari Dinas
Kesehatan setempat, apabila lembaga tersebut
tidak memiliki layanan kesehatan sendiri, maka
bisa bekerjasama dengan puskesmas atau
layanan kesehatan yang memiliki iji n .
a) Tujuan
Memberikan pelayanan kesehata n spesifik
bagi penyalah g una, pasangan dan anak dari
penyalah guna narkoti ka secara opti mal.
b) Pera n Petugas Pendamping dalam

pelayanan kesehatan spesifi k
( 1 ) Menda mpingi penyalah g u na, pasangan
dan anak dari penyalah guna narkotika
u ntuk menda patkan pelayanan
kesehata n spesifik.
(2) Mendampingi penyalah g u na,
pasa ngan dan anak dari penyalah guna
na rkotika untuk mendapatkan terapi
dan rehabilitasi lebih lanjut.
c) Jenis Pelayanan Kesehata n Spesifi k

Pelayanan kesehatan spesifik adalah
pelayanan kesehatan dasar yang d i berikan
khusus kepada penyalah g u na, pasa ngan dan
anak penyalah guna narkotika. Pelayanan
kesehata n spesifi k meliputi pelayanan
kesehatan fisik dan psikis misal nya :
48 Petunjuk Teknis Rehabifitasi Non Komuniros Terapeutik Komponen Masyorakat

( 1 ) Pengobatan komplikasi akibat penyalah
guna na rkotika termasuk pengobatan
HIV/AIDS, Hepatitis, TBC dan i nfeksi
menular seksual.
(2) Pengobatan sederhana untuk geja la
adiksi.
(3) Pengobatan lainnya termasuk gigi.
(4) Pelayanan penu njang ( Lab, Rontgen ).
(5) Pengobatan symptomatis akibat gejala
putus obat.
(6) Pelayanan kesehatan spesial istik (dokter
spesia lis ya ng berku nj u ng ke layanan
kesehata n).
5) Kelompok Bantu Diri

Pembentukan kelom pok bantu d i ri (self
help group) merupakan salah satu indikator
keberhasila n kegiata n penda mpingan.
Penya lah guna ya ng berada dalam ta hap
pem ulihan memerlukan bim bingan, d u kungan
dan bantuan dari mereka ya ng peduli, termasuk
keluarga untuk menja lani masa pemulihannya.
Kelompok bantu diri sebagai salah satu

pendekatan dalam sistem pem u l i han,
merupakan kelom pok ya ng terd iri dari 2 orang
atau lebih, yang d i bentuk untuk membantu satu
sama lain, sehingga dapat belajar menghadapi
permasalahan kecanduan narkotika.
Perunjuk Teknls Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 49

Kegiatan kelompok bantu diri :
a) Pertemuan sa ling berbagi (share meeting)
Merupakan pertemuan saling berbagi
a ntara peserta pertemuan. Setia p anggota
bebas berbagi pengalaman, kekuatan dan
harapan dalam pemulihan.
b) Pertemuan diskusi topik
Dalam pertemuan ini anggota memilih
topik yang berkaitan dengan pemulihan.
c) Pertemuan dengan pembicara (speaker
meeting)
d) Pertemuan pendatang baru (new comer
meeting)
e) NA meeting
6) Rujukan
Ruj u kan meru pakan proses ketika petugas
melaku ka n penilaian ba hwa kelompok
dampingan memerlu ka n pelayanan ruj u kan.
Sementara dalam mem peroleh layanan
ruju kan, klien dapat didampingi oleh petugas
pendamping.
Ruj u kan merupakan a lat penting guna

memastikan terpenuhi nya pelayanan
berkelanj utan yang di butu hkan oleh kelompok
dampingan u ntuk mengatasi kel uhan fisik,
psikologis dan sosial.
50 Petunjuk Teknis Rehobilitosl Non Komunitas Teropeutik Komponen Mosyarokot

a) Tujuan :
{ 1 ) Meningkatkan a kses layanan secara
optimal bagi penyalah guna dan korban
penya lah guna narkotika.
{2) Meningkatkan kualitas layanan ORC.
b) Pelaksanaan :
{ 1 ) Membuat daftar kemampuan dan
fasilitas layanan yang tersed ia
{2) Membangun jejaring ruj u kan.
{3) Koord i nasi dengan ruj u kan.
C. Community Based Unit (CBU)

1. Pengertian
Community Based Unit {CBU) merupakan satuan wadah
yang d i bentuk dan dikelola oleh kelompok masyarakat
untuk menanggulangi masalah penyalahgunaan
narkotika pada kom u n itas dengan mem berdayakan
potensi masyarakat. Pela ksanaan kegiatan CBU
mengacu pad a prinsip dari, oleh dan untuk masya rakat.
Sebaga i sebuah u n it penanganan narkotika di
masyarakat, pembentukan CBU adalah berdasarkan
inisiatif dari anggota masyarakat maupun kelompok
yang ada d i masya ra kat, misal nya PKK, Ka ra ng Ta runa,
Posyandu, RT/RW, pengurus lembaga keagamaan
{Masjid, Gereja, Vihara, Pura, Klenteng d l l), kelom pok
profesional, dan kelompok lainnya, juga sinergi a ntara
kelompok-kelompok tersebut.
Layanan CBU yang mema nfaatkan potensi dan sumber
daya yang ada di masyarakat membuat unit-unit
CBU bersifat u n i k satu dengan lainnya. Hal ini juga
Petunjuk. Telcnis /khabilitasi Non Komunitas Tera�utik Komponen Masyarakot 51

memungkinkan adanya va riasi dan pengembangan
dalam pelaksanaan CBU di masyara kat.
2. Komponen Kegiatan
Dalam peran nya sebagai sebuah unit yang membantu
menanggulangi masalah narkotika di masyarakat, CBU
memiliki kom ponen kegiatan sebagai berikut :
a. Layanan Pencegahan
Layanan Pencegahan bertujuan untuk mencegah
kasus-kasus baru penyalahgu naan na rkotika di
masyarakat. Pada u n it CBU, pencegahan dilakukan
mela l u i sosia lisasi dan penyu l uhan di masyarakat.
b. Layanan Ti ndak Lanjut
Layanan tindak lanjut adalah langkah yang diambil
jika telah ditemuka n kasus penyalahgunaan
narkotika di masya ra kat. Laya nan tindak lanjut ya ng
diberikan dalam CBU mencakup pendampingan,
asesmen dan konsel ing. Kesemua nya d ilakukan
untuk memba ntu klien menentukan langka h ya ng
akan d iambil klien untuk mengatasi keca nduan nya.
c. Kegiatan Dukungan Pemu l i ha n/Pasca Rehabil itasi
Setiap upaya pem u l i han penyalahgunaan na rko
tika akan berujung pada proses reintegrasi di ma
sya rakat. Pada tahap inilah kegiata n d u kungan pe
m u l ihan d i CBU dilaku kan, untuk memba ntu u paya
reintegrasi berjalan lebih ba ik bagi ma nta n peny
alah g una, keluarga dan ora ng-orang terdekatnya.
Kegiata n pasca rehabilitasi di CBU dilaksanakan
berupa kelompok bantu diri, kelompok d u kungan
keluarga, dan tera pi vokasional.
52 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakar

d. Laya nan Ruj u ka n
Kegiatan ruj u ka n dilaku ka n u n t u k mem bantu
klien memperoleh a kses layanan selengkapnya
sesuai dengan kebutuhan. Semakin baik jejaring
ya ng d i m i l i ki sebuah CBU, maka semakin lengkap
pula laya nan ruj u ka n ya ng da pat diberikan untuk
mengakomodir kebutuhan klien
e. Layanan Tambahan
Laya nan ta mbahan merupakan layana n-layanan
khas yang dimiliki sebuah CBU tertentu, misalnya
layanan bimbingan rohani yang disediakan CBU
berbasis keagamaan, atau layanan konseling
pasa ngan yang disediakan CBU berbasis kom u n itas.
Layanan tambahan ini tidaklah mutlak dimil iki
oleh sebuah CBU, karena bisa diakses juga melalui
ruj u kan.
3. Tata Laksana CBU

a. Pengorgan isasian Masyarakat
Pengorganisasian masyarakat merupakan langkah
menindak lanjuti ide atau inisiatif yang datang dari
kom ponen masyarakat yang ped u l i hingga menjadi
wadah yang siap dijalankan dengan pengelolaan
yang tertata jelas. Pengorganisasian masyarakat
menjadi penting karena langkah ini ya ng akan
menentukan sebuah ide berkembang dan menjadi
sebuah a ksi nyata.
Langkah-langkah ya ng dapat dilaku kan dalam
pengorga nisasian masyarakat :
1 ) Mendorong keped ulian masyara kat melalui
sosial isasi dan advokasi.
Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakot 53

2) Perencanaan program CBU, termasuk
didalamnya pengelolaan administrasi,
penggalangan dana, dan lain-lain.
3) Pemenuhan aspek legalitas CBU ( mengacu
pada b u ku pedoman ).
4) Penguatan kapasitas SDM yang terli bat dalam
pengelolaan CBU. La ngkah ini dapat difasilitasi
oleh BNN, B N N P. B N N K, maupun lembaga
terkait lainnya
b. Penyu luhan
Penyu l u h a n d i masyarakat merupakan u paya
pemberian informasi dan edukasi kepada
masyarakat tentang aspek-aspek terkait
penyalahgunaan narkotika dan penanganannya.
Sa saran penyu lu ha n d i masyarakat:
1) Siswa sekolah, terutama siswa setingkat SMP
dan SMA d i wilayah tem pat CBU berada.
Mela l ui penyu luhan yang berkelanjutan,
siswa diajak u ntuk mengetahui bahaya
penyalahgunaan narkotika, mengena l i ciri-ciri
na rkotika, dan menjaga d i ri dari peer pressure
(pengaruh rekan sebaya) sebagai faktor
penyebab penyalahgunaan na rkotika.
2) Para ora ngtua.
Mela l u i pemberian informasi dan edukasi,
ora ngtua diharapkan dapat melakukan deteksi
dini pada anak-anak, mengenali dan waspada
terhadap peru bahan perilaku mereka dan
mengerti langkah-langkah apa yang dapat
diambil jika ternyata anak menjadi penyalah
guna narkotika.
54 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorokot

3) Kelompok-kelompok di masyarakat.
Mela l u i penyul u han, kelompok yang ada di
masyarakat dimotivasi untuk terlibat lebih
a ktif dalam u paya pena nggulangan masalah
narkotika dan memberikan d u kungan pada
penyalah guna ya ng ditemui di masyarakat.
Langkah ini menjadi penting untuk mengurangi
stigma dan diskri m i nasi yang biasanya dialami
oleh penyalah guna narkotika dari orang-orang
d i lingkungan mereka.
4) Mantan Penyalah g u na.
Penyu l u h a n yang dilakukan pada mantan
penyalah guna bertujuan untuk memba ntu
mereka dengan memberikan informasi,
ed u kasi dan menentukan langkah-langkah
yang dapat mereka ambil untuk memel ihara
kepulihan dan mencegah kekambuhan.
5) Pemang ku Kepentingan (Stakeholder), terma
suk d idalamnya tokoh masyarakat, tokoh aga
ma, dan pemerintahan lokal, ya ng memiliki
pengaruh besar untuk menentukan kebijakan,
sikap dan tindakan masyarakat d i sebuah dae
rah . Penyu l uh a n kepada pemangku kepentin
gan bertujuan menyamakan persepsi tentang
kegiatan-kegiatan CBU sehingga dapat d iterus
kan i nformasi kepada anggota masya ra kat lain
nya ataupun mem buat kebijakan ya ng mendu
kung prog ra m-program CBU
c. Pendampingan
Pendampingan adalah u paya ya ng bertujuan
memudah ka n individu atau klien untuk
Petunjuk. Tek.nis Rehobilirasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokot 55

memperoleh a kses ke berbagai layanan yang
dibutu h ka n nya serta memberikan pemahaman
dan mendorong kel uarga untuk ikut terlibat dalam
upaya pem ulihan.
Langkah-langkah yang dilakukan dalam
pendampingan:
1 ) Mengu m p u l ka n i nformasi tentang klien
tersebut.
2 ) Menganalisa dan mengidentifikasi kebutuhan
bersama klien, meliputi penilaian resiko d i ri,
langkah peru bahan perilaku ya ng ingin diambil
seperti pengurangan dosis, pengalihan cara
pakai, penghentian pemakaian dan lain-lain.
3) Menentukan layanan mana yang akan diakses
atas pilihan dan persetujuan klien, seperti
puskesmas, rumah sa kit, panti rehabil itasi,
layanan konseli ng, dan lain-lain.
4 ) Memfasilitasi dan memba ntu klien mengakses
layanan yang di butuhkan termasuk mem buat
perjanjian dan mendampingi klien j i ka
d i butuh kan.
5) Memba ntu klien membuat rencana tindak
lanjut ke arah pem u l ihan, seperti tera pi kerja,
kegiatan religi, dan sosial.
6) Memberdayakan keluarga dengan memberikan
informasi dan motivasi agar terlibat secara a ktif
dalam memba ntu u paya pem u l ihan, melal u i
kunjungan r u m a h , pertemuan orang tua,
pembentukan kelompok d u kungan keluarga.
56 Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorakot

d. Asesmen dan Konseling
1) Asesmen
Asesmen adalah ra ngkaian pemeriksaan
ya ng dilakukan secara menyeluruh tentang
keadaan klien terkait pemakaian narkotika
dan dampa knya terhadap diri nya dan
lingkungannya. Asesmen juga dapat dilakukan
terhadap keluarga (asesmen keluarga).
Asesmen bertujuan untuk memperoleh
informasi lengkap tentang keadaan klien
sebelum dilakukan tera pi ata u ti ndakan lain
yang diperlukan
a) Ruang l i ngkup asesmen :
( 1 ) Riwayat pemaka ian na rkotika h i ngga
saat ini da n pengaruh nya terhadap
kesehata n jasmani, pikiran, emosi,
peri laku dan fu ngsi sosial klien.
(2) Riwayat pend idikan, pekerjaan,
h u bungan interpersonal (keluarga,
ternan dll) dan aspek hoku m.
(3) Riwayat dan pemeri ksaan kesehatan
u m u m serta psi kiatrik.
(4) Riwayat dan hasil pengobatan/
perawata n terkait pemakaian na rkotika
dan gangguan jiwa.
(5) Pemeriksaan na rkotika (drug testing) dan
pemeriksaan laboratorium lain terkait
pemakaian narkotika.
b) Ca ranya:
( 1 ) Wawancara dan menjawab kuesioner
pada klien (auto-anamnesis) dan
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorokot 57

orang-orang lain seperti keluarga,
ternan atau orang lain yang mengenal
klien (olio-anamnesis).
(2) Pemeriksaan kesehatan u m u m dan
psikiatrik oleh dokter
(3) Pemeriksaan urin d i laboratori u m atau
dengan metode dip-stick, dengan
pengawasan ketat dan langsung oleh
petugas, agar u ri n yang diperiksa
benar-benar urin klien, dalam waktu
kurang dari 2 X 24 jam seja k pemakaian
narkoti ka terakhir.
(4) Bila perlu pemeri ksaan pen u njang lain,
contoh laboratorium dan rontgen.
(5) Pen ilaian fu ngsi psikososial d i lakukan
oleh psikolog, konselor atau pekerja
sosial dengan wawancara bai k pada
klien, kel uarga, ternan, orang lain, serta
test psikologi.
Catata n:
J i ka SDM profesional (dokter dan psikolog)
terkait tidak tersed ia pada CBU, maka
layanan ini dapat diruju k ke lembaga yang
menyediakan nya.
2) Konseling
Proses memba ntu seseorang untuk
belajar mencari solusi bagi masalah emosi,
i nterpersonal dan penga mbilan keputusan,
Membantu klien menolong d i ri sendiri. (NIDA).

Dalam pelaksa naannya, konseling dilaksanakan
oleh konselor adiksi. Adapun bentuk-bentu k
konsel ing ya ng u m u m dilaku kan adalah:
konseling ind ividu, konsel ing kelompok dan
konseling keluarga.
a) Konseling lndivid u
Konseling individu adalah konsel ing
ya ng d ilakukan terhadap seora ng
individu sebagai klien (konseli) untuk
memba ntu nya mengenali dan berdaya
dalam mengupayaka n pemecahan
masalahnya.
Tujuan konseling individu bagi penyalah
guna na rkotika secara umum adalah
sebagai berikut :
( 1 ) Membantu klien menerima
keberadaan dirinya sebagai seora ng
penyalah gu na, mengena l i masalah
masalah ya ng timbul aki bat
keca nduan nya, dan mengakui bahwa
masalah keca nduan tersebut harus
diatasi.
(2) Memba ntu klien menetapkan
langkah-langkah yang harus diambil
untuk menyelesa i kan masalah
keca nduannya dan memotivasi
klien untuk menerima d u kungan
dan bimbingan yang d itawa rkan
padanya untuk membantu nya ke arah
pem ulihan.
(3) Mendorong peru bahan perilaku
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Kamponen Mosyarakat 59

klien menjadi pribadi yang lebih
bertanggung jawab baik pada d i ri
sendiri maupun lingkungan sekitarnya.
Langkah-langkah konseling individu :

( 1 ) M e m u l a i pertemuan dengan membina
hubungan agar klien merasa nyaman
untuk berbicara secara terbuka.
(2) Mengindentifikasi masalah: mendengar
a ktif, merefleksikan perilaku klien,
menda patkan penjelasan dari klien dan
menyamakan persepsi tenta ng masalah
klien (mem inta persetujuan klien ttg
kesimpulan ya ng dida pat konselor).
(3) Membantu klien mencari a lternatif
pemeca ha n masalah, membuat ulasan
da ri masalah dan berbagai a lternatif
jalan keluar.
(4) Mendorong klien untuk menga mbil
keputusan : mem bantu meru m uskan
a lternatif pemecahan masalah dengan
resiko dan akibatnya, mendorong
klien memilih salah satu dari beberapa
a lternatif pemecahan masa lah yang
ditawarkan dan mendukung keputusan
klien.
b) Konseling Keluarga
Konseling kel uarga adalah layanan
terapi yang memusatka n perhatian pada
perubahan peri laku kel uarga, termasuk
60 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Masyorakat

pola pengasuhan, suasana kehidupan
keluarga, dan mengatasi masalah ko
dependensi.
Ko-dependesi adalah masalah berat pada
seseorang akibat secara obsesif terlibat
dalam persoalan kecanduan orang lain.
Orang kodependen sangat dikuasai oleh
u paya mencari jalan, melindungi atau
menolong penyalah g u na, sehingga dalam
proses i n i, ia menjadikan hidupnya sendiri
kaca u.
Tuj uan konseling keluarga:
( 1 ) Memberikan i nformasi mengenai ke
ca nduan na rkotika dan pengaruhnya
terhadap keluarga.
(2) Memba ntu kel uarga agar mampu
menyatakan rasa malu, rasa bersa lah,
takut, cemas dan sa kit.
(3) Membantu keluarga agar dapat
berfu ngsi normal kem ba li.
(4) Membantu kel uarga menjern i h kan
masalah dan menetapkan tujuan
hidupnya secara rea l istis.
(5) Membantu memperbaiki kom u n i kasi
kel uarga, sehi ngga da pat berintera ksi
satu sama lain secara konstru ktif.
(6) Membimbing keluarga agar dapat
memberikan li ngkungan ya ng
kondusif bagi pemulihan penyalah
guna.
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeurik Komponen Mosyorokat 61

Cara Pelaksanaan :
( 1 ) Mengembangkan h u bungan terapeu
tik dengan keluarga.
Fase awal mengara h pada program
yang akan d ijalani, yaitu proses
konseling, tujuannya dan bagaimana
hal itu dapat mem bantu keluarga.
Dalam membang u n hubungan
dengan kel uarga, konselor tidak
boleh terlalu banyak bertanya,
sebali knya mendorong keluarga untuk
membicarakan masalahnya.
(2) Mengidentifikasi permasalahan.
Konselor membantu keluarga ·
mengenali dan memprioritaskan

masalah nya . U m u m nya keluarga
tidak menyadari diri mereka memiliki
masalah ya ng harus d iatasi lebih d u l u
sebel u m menolong penyalah g u n a .
( 3 ) Menetapkan tujuan.
Konselor mem bantu keluarga
menetapkan tujuan secara jelas,
spesifi k dan memadai dengan
memusatkan perhatian pada
permasalahan keluarga dan b u ka n
pada penyalah guna.
(4) Memelihara peruba han
Merupakan u paya memantau
keluarga agar konsisten pada pilihan
pemecahan masalah. Ketika kel uarga
merasa bahwa u paya mereka berhasil
dengan baik dan merasa mampu
62 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyarakat

menyesuaika n d i ri terhadap berbagai
persoalan, keluarga cenderung untuk
berhenti melanjutkan program nya.
Untuk itu Konselor harus berin isiatif
dan melakukan kunjungan untuk
mengeva luasi kemajuan keluarga.
(5) Pengakhiran
Pengakhiran merupakan ta hap akhir
proses konseling, ya ng ditandai
ketika keluarga telah memperoleh
keterampilan yang diperlukan untuk
mengelola masalah dan tuntutan
terhadap kehidu pan mereka.
Karakteristik konsel ing :

( 1 ) Konsel ing adalah suatu kegiatan bantuan
profesiona l dengan berbagai pendekatan
dan teknik konsel ing.
(2) Konsel ing mendorong peruba han perilaku
dalam cara berpi kir dan memandang
masa lah.
(3) Meningkatka n h u bungan konselor-konseli
sehingga bantuan didasarkan kebutuhan
psikologi k dan sosial klien.
(4) Konsel ing bukan mendengarkan,
berbica ra atau wawancara biasa, tetapi
mendengarkan a ktif dan menggu nakan
wawancara konseling sebagai metode dan
teknik utama.
(5) Konseling bukan pemberian i nformasi,
meskipun informasi mungkin diberikan
waktu konseling.
Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitas Teropeutilc Komponen MosyotOkor 63

(6) Konseling bukan pemberian nasihat,
saran dan usul, akan tetapi memba ntu
klien mencari pemecahan masalah dan
mendorong untuk mengambil keputusa n
atas dasar tanggung jawabnya.
(7) Konseling bukan memengaru hi sika p,
keyakinan dan perilaku dengan cara
membuj u k, memimpin atau meyakinkan,
meskipun secara tidak langsung dan
hati-hati, tetapi memberi kondisi ya ng
mendukung peruba han peri laku klien
secara su karela untuk mem i l i h dan menjadi
mandiri.
(8) Konseling bukan berusaha memahami
orang lain, tetapi ada empati dan
mem berikan bantuan profesional
(9) Konseling bukan mem bicaraka n hal-hal
pribadi, tetapi konseling d i lakuka n secara
pribadi dan diskusi tersebut bersifat
rahasia.
( 1 0) Menjaga kerahasiaan sebagai etika
konseling.
Tujuan:
Membantu individu bertanggung jawab atas
hidupnya dengan :
( 1 ) Mengembangkan kemampuan
pengambilan keputusan bijak dan
rea listik.
(2) Men i m bang setiap konsekuensi dari
perilaku.
(3) Memberikan i nformasi.
64 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mawarakat

Sasaran :
(1) Penyalah guna narkotika.
(2) Penyalah guna narkotika dalam
pem ulihan.
(3) Keluarga dari penyalah guna narkotika.
(4) Orang dekat di luar keluarga.
e. Program Pasca Rehabilitasi

Program pasca rehabilitasi bertujuan untuk
memberikan d u kungan bagi mantan penyalah
g una, keluarga dan orang-orang terdekat mereka
untuk mela l u i proses pemulihan dengan ba i k
h i ngga ta hap reinteg rasi k e masyarakat d a n
menjadi anggota masyarakat yang prod u ktif dan
bertanggung jawab serta mencegah kekambuhan
(relapse prevention).
Program pasca rehabil itasi yang dilaksanakan di
CBU dapat berupa:
1) Kelompok bantu diri (self help group)
Pem bentukan kelompok bantu diri (self help
group)merupakan sa lah satu pendekata n dalam
sistem pem ulihan yang sekaligus menjadi
indikator keberhasilan kegiatan penjangkauan,
penda mpingan dan pemulihan. Kelompok
bantu diri merupakan kelompok ya ng terdiri
dari dua orang atau lebih yang dibentu k untuk
membantu dan mendukung satu sama lain
dalam menghadapi permasa lahan keca nduan
narkoti ka. Mela l u i kelompok ini, penyalah guna
narkotika dapat membantu dirinya sendiri dan
memperoleh d u kungan ya ng sangat berarti
dari anggota kelom pok.
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarokor 65

a) Sasaran kelompok bantu diri :
( 1 ) Penyalah guna yang masih a ktif
menggunakan dan sudah memiiliki
keinginan untuk pulih.
(2) Klien yang telah selesai mengikuti
rehabilitasi.
(3) Klien yang telah mela l u i proses
pem ulihan dan kem bali produ ktif di
masyarakat.
b) Prinsip kelompok bantu diri :

( 1 ) Saling Memba ntu di antara mereka
yang memiliki masalah yang sama.
(2) Saling memba ntu dalam menemukan
pemeca ha n atas berbagai permasalahan
dari mereka yang bel u m menemukan
jalan keluar.
(3) Nilai "membantu orang lain" berarti
membantu diri sendi ri dan memperkuat
pem ulihan pribadi.
(4) Tercipta nya rasa nyaman dan rasa
memiliki para anggota sehingga
terbu ka terhadap pemecahan yang
ditawarkan.
(5) Menu m b u h ka n rasa percaya, kejuj u ra n
dan kepedulian.
(6) Menu m b u h ka n kekuatan, pengalaman
dan harapan d i antara pa ra anggota
dalam menjalanka n pem u l i han pribadi,
baik fisik, mental, emosional dan
spiritual.
66 Pttunjuk Teknls Rehabi/itasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokot

(7) Menemu ka n suatu perspektif hidup
dan perilaku baru menuj u suatu bentuk
perkembangan yang lebih baik.
Untuk membentu k kelompok bantu d i ri
diperl u ka n beberapa langkah yang harus
diambil, seperti berikut ini.
( 1 ) Mengajak klien untuk membentuk
kelompok bantu diri sesuai dengan
kesamaan mi nat, kebutuhan dan
permasalahan yang d ihadapi.
(2) Mencari dan menetapkan tem pat
pertemuan yang a ma n, nyaman dan
layak, seperti rumah salah satu warga
setempat atau bahkan di bawa h pohon,
wa rung, atau tempat tong krongan lain
j i kalau kelompok yang dibentu k masih
dalam j u mlah kecil.
(3) Menjelaskan prinsip kelompok bantu d i ri,
yaitu u ntuk sa ling mendukung satu sa rna
lain dalam menemukan cara hidup ya ng
baru dan lebih baik.
(4) Selama berlangsung nya pertemuan
peserta tidak diperbolehkan membawa
na rkotika dan menceritakan pengalaman
ya ng da pat memicu pemakaian narkotika.
(5) Menyiapkan perlengkapan pertemuan,
seperti kursi, alas duduk, pengeras suara,
dan lain-lain.
(6) Mempersiapkan acara pertemuan, seperti
jadwal, memberita h u kan keberadaan
dan peran kelompok bantu diri kepada
Petunjuk Teknis Rehobi/itosi Non Komunitos Teropeutik Komponen Masyotokar 67

masyarakat sekitar, mengundang mantan
penyalah guna yang telah berhasil pulih.
Kelompok bantu diri yang dilaksanakan dalam

CBU memiliki kelebihan tersendiri, karena
berasal dari komu n itas yang sama maka ada
rasa kebersamaan yang lebih kuat di antara
anggotanya
2) Kelompok Dukungan Keluarga (Family Support
Group)
Kelompok d u kungan keluarga adalah kelom
pok yang anggotanya terd iri dari keluarga
keluarga penyalah guna na rkotika yang saling
mendukung dalam memahami masalah, me
nerima kenyataan, mengakui, mengerti dan
mendorong penyalah guna u ntuk mengikuti
program pemu l i h a n dan membantu penya lah
guna agar terus bertahan dalam pemulihan.
Tujuan kelompok d u kungan keluarga:
a) Sebagai wadah bagi keluarga untuk
menumpahkan perasaan kecewa, malu,
bersalah, dan beragam perasaan negatif
yang mereka alami, serta mengenali cara
cara mengatasinya.
b) Menciptakan kondisi keluarga yang
kondusif untuk mencegah terjadinya
kekambuhan (relapse) pada mantan
penyalah guna yang sedang dalam proses
pem ulihan.
c) Meningkatkan peran a ktifkeluarga sebagai
m itra pemulihan bagi penyalah g u na.
68 Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyorokar

f. Terapi Vokasional
Terapi vokasional merupakan bagian dari program
pasca rehabilitasi dimana mantan penyalah guna
diberikan keterampilan untuk kemudian dapat
melakuka n kegiatan dan usaha prod u ktif sesuai
m inat dan ba kat mereka.
Tujuan terapi vokasiona l:
1) Memba ntu klien menemukan kelebihan dirinya
dan mengembangka n nya hingga menjadi
sesuatu yang menghasilkan.
2) Meningkatkan rasa percaya diri klien dan
kembali menjadi anggota masyarakat yang
produktif.
3) Menjadi pengisi rutinitas baru yang positif
bagi klien, sehingga mencegah nya kem ba li
ke kebiasaan lama ya ng da pat mendorong
terjadinya kekambuhan (relapse).
4) Menghasi l kan pendapatan bagi klien.
Bentuk kegiata n vokasional amat bervariasi sesuai
dengan m inat dan bakat masing-masing klien.
Beberapa contoh nya adalah:
1 ) Otomotif
2 ) Service alat-a lat elektronik
3) Kerajinan ta ngan
4) M u ltimedia
5) Fotog rafi
6) Perta nian dan peternakan
7 ) dan lain-lain
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakar 69

g. Life Skill.
1 ) Adalah pendekatan pengembangan perilaku
atau perubaha n perilaku antara pengeta huan,
sikap, dan keterampilan. (Menu rut U N ICEF)
2) Adalah kemampuan perilaku positif dan adapt if
yang mendukung seseorang untuk secara
efektif mengatasi tuntutan dan tantangan
selama hidupnya ( Menu rut WHO).
3) Ruang lingkup :
a) Kemampuan bekerja secara produktif.
b) Kemampuan belajar secara efektif.
c) Kemampuan berkomu n ikasi secara efektif.
d ) Kemampuan bekerja secara kolaboratif.
e) Kemampuan bertindak secara
bertanggung jawab.
f) Kemampuan berpikir secara kritis dan
kreatif.
g ) Kema mpuan meng hargai diri secara
posit if.
h. Ruj u kan.
Sistem ruj u kan adalah suatu tatanan yang terdi ri
atas kumpulan layanan baik medis dan sosial yang
optimal dan berkesinambungan yang dapat diakses
oleh klien sesuai kebutuhan mereka. Sistem ruj u ka n
yang b a i k dibangun melal u i koord inasi dan jejaring
dengan lembaga-lem baga penyedia layanan medis
dan sosial yang berkua litas, terjangka u dan ramah
pada klien (client friendly).
1 ) Tujuan layanan ruj u kan:
a) Memba ntu klien memperoleh a kses
70 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunltas Teropeutik Komponen Mosyarokar

layanan selengkap-lengkapnya sesuai
kebutuhan mereka
b) Meinbangun jejaring pelayanan medis
dan sosial dalam penanggulangan
penyalahgunaan narkotika
c) Meningkatkan kual itas pelayanan CBU
2) Bentuk layanan ruj u kan:
a) R uj u kan medis
b) R uj u ka n psikologis
c) R uj u ka n vokasional
Petunjuk Teknis Rehobilitos/ Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakat 71

BAB IV
MON ITORING DAN PELAPORAN
A. TUJUAN MONITORING
Mon itoring berguna untuk mengukur pencapaian

penyelenggaraan pelayanan kegiata n OSC, ORC dan CBU,
sehi ngga apabila terdapat ketidaksesuaian segera dapat
d i keta h u i dan dii ntervensi. Monitoring d i la ku kan terhadap
tenaga pelaksana, komponen kegiatan, sa ra na prasarana
pend ukung lain nya dan tata laksana yang diselenggara kan
pada setiap penyelenggara OSC. ORC dan CBU.
Monitoring dapat dilaku ka n secara berjenjang oleh BNN

Ka b/Kota, BNN Prop dan BNN, serta lintas sektor terkait sesuai
tugas pokok dan fungsi nya masing-masing.
lndikator penca paian keberhasilan pelaksa naan keg iata n

OSC, ORC, dan CBU meliputi :
1. Kinerja Umum :
Mencaku p :
a. Tersed ia nya database klien yang setidak-tidaknya
mencakup nama, jenis kelamin, usia, agama, ala mat,
pend idikan terakhir, pekerjaan, status pern ikahan,
jenis narkotika ya ng disalahgunakan, terapi dan
rehabilitasi yang pernah diterima.
b. Sumber pembiayaan baik yang berasal dari BNN
maupun sumber lain nya.
c. Proporsi jenis kela m i n klien ya ng ditangani
72 Petunjuk Teknls Rehabilitosl Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

d . Proporsi klien untuk mengikuti rehabilitasi voluntary
dan compulsory ( khusus OSC)
2. Klnerja Khusus:
a. OSC
1 ) Kom ponen kegiatan yang dilaksanakan/
d ija lankan.
2 ) l mplementasi dari tata laksana.
3) J u m l a h klien yang ditangani dalam 3 ta h u n
terakhir.
4) J u m l a h keluarga klien yang berpartisipasi
dalam proses rehabilitasi dibandi ngkan dengan
jumlah klien yang ditangan i.
5) Partisipasi (jumlah dan bentuknya) dari tokoh
agama/tokoh masya ra kat dalam mendukung
rehabilitasi narkoti ka .
b. ORC
1 ) Pelaksanaan antara komponen kegiatan yang
tersedia dengan kegiatan yang dilaksanakan/
d ijalankan dan jumlah klien yang berpartisipasi.
2) l m plementasi dari tata laksa na.
3) Jumlah klien yang ditangani dalam 3 tah u n
terakhir.
4) Jenis d u kungan dan jumlah kelompok sebaya
yang terbentuk dibandingkan dengan jumlah
klien yang ditangani.
5) Partisipasi (jumlah dan bentu knya) dari tokoh
agama/tokoh masyarakat dalam mendukung
rehabilitasi narkotika.
Petunjuk Teknis Rehabilita5i Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakot 73

c. CBU
1 ) Pelaksanaan antara komponen kegiatan yang
tersedia dengan kegiatan yang dilaksanaka n/
d ijalankan dan jumlah klien yang berpartisipasi.
2 ) lmplementasi dari tata laksana
3) Jumlah klien yang ditangani dalam 3 ta h u n
terakhir.
4) Proporsi dan jumlah klien ya ng berpartisipasi
dalam kegiata n CBU
5) Partisipasi (jumlah dan bentu knya) dari tokoh
agama/tokoh masyarakat dalam mendu kung
rehabil itasi narkotika
B. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatata n dan pelaporan merupakan sa lah satu tahapan
ya ng sangat penting dalam proses pela ksanaan kegiatan
atau progra m, sebagai bahan informasi dalam penga mbilan
keputusan. Pencatata n dan pela poran yang ba i k da pat
memberikan gambaran mengenai ting kat pencapaian
sasaran atau pun tujuan pada suatu institusi dalam mencapai
keberhasila n dan atau kegaga lan pelaksa naan kegiatan sesuai
dengan program dan kebijakan ya ng d itetapkan.
Pencatata n dan pelaporan mencakup tenta ng

pertanggu ngjawaban kegiata n sejak dari tahap persiapan,
pelaksanaan kegiatan, sampai dengan penyusunan la poran
baik berupa real isasi keuangan maupun fisik.
1. Jenis Laporan
Lapora n adalah dokumen yang berisi tentang

perta nggu ngjawaban kegiatan/ta hapan kegiata n yang
disusun dan dilaporkan secara sistematik.
Jenis-jenis lapora n yang digunakan dalam Pedoman
Rehabilitasi Ketergantungan Narkoti ka Komponen
Masyarakat meliputi :
a. Lapora n Bulanan :
1) Laporan tentang perkembangan awal sasaran
penerima (catatan : mengingat target 10 orang
dalam kurun waktu 3 bulan), jumlah a lokasi
(sumber dana/pem biayaan) dan jumlah
rea lisasi yang berasal dari a ngga ra n Di rektorat
Penguatan Lem baga Reha bi litasi Komponen
Masyarakat Deputi Bidang Rehabilitasi Badan
Narkotika Nasional yang diterima oleh lembaga
yang menyelengga ra kan kegiatan One Stop
Centre (OSC), Out Reach Centre (ORC) dan
Community Based Unit (CBU).
2) Laporan d isampaikan ke B N N d item buskan ke
B N N Provinsi, BNN Kab/Kota.
b. Lapora n Triwulan :
1 ) Mencakup dan mengura i kan tentang data
umum, data keuangan, mekanisme/tata
laksana/tahapan kegiatan dan indikator
kel ua ran, kendala dan langkah tindak lanjut
yang diperlukan dalam kegiatan pada setiap
penyelenggara One Stop Centre (OSC), Out
Reach Centre (ORC) dan Community Based Unit
(CBU).
2 ) Lapora n disampaikan BNN ditem buskan ke
BNN Provinsi, B N N Kab/Kota.
c. Laporan hasil/akhir pelaksanaan kegiata n OSC,
Perunjuk Teknls Rehob/1/tos/ Non Komunitos Teropeutlk Komponen Mosyarokot 75

ORC dan CBU, yaitu laporan yang disusun dari hasil
seluruh tahapan kegiatan. (catatan : gabungan dari
pelaksanaan setiap triwulan dengan target yang
berbeda)
2. Jadwal Laporan
Dalam penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan OSC,
ORC, dan CBU, jadwal pela ksanaan disesuaikan dengan
jenis laporan yang sudah ditentukan yaitu :
a. Laporan bulanan
Laporan bulanan disampa i kan ke BNN ditembuskan
ke BNN Provinsi, BNN Kab/Kota paling lambat 1 0
hari sebel um bulan berikutnya.
b. Laporan Triwulan
Laporan triwulan disampaikan ke BNN d item buskan
ke BNN Provinsi, B N N Kab/Kota paling lambat 1 0
hari setelah triwulan berakhir.
c. Laporan hasil!akhir kegiatan (out put)
Waktu penyelesaian lapora n ini adalah sesudah
semua tahapan kegiatan selesai dilaksanakan dan
d isampaikan ke B N N ditembuskan ke BNN Provinsi,
BNN Kab/Kota paling lam bat 1 0 hari setelah
kegiatan berakhir.
3. Alur pelaporan
76 Petunjuk Teknis Rehob/1/ras/ Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakar

BAB V
PEN UTU P
Penyusunan Petunj u k Teknis Rehabil itasi Non Komu n itas

Terapeutik Komponen Masyarakat ini merupakan suatu u paya
dalam menyed iakan acuan ya ng dapat digunakan oleh petugas
pelaksana atau konselor ya ng melaksanakan pembinaan terhadap
klien d i lembaga rehabilitasi m i lik masyarakat. Dengan adanya
petunj u k teknis ini diharapkan setiap pembina/konselor dapat
mendampingi klien dengan efektif dan efisien ya ng disesuaikan
dengan kebutu han mereka.
Penyusunan buku petunj u k teknis ini didu kung oleh tim yang
merupakan pra ktisi dibidangnya serta didukung pula oleh
narasu mber serta pakar bidang rehabil itasi ketergantungan
na rkotika. Namun demikian ka mi sadari masih terdapat
keku rangan dalam penyusunan buku ini akibat perkembangan
metode rehabilitasi yang sangat pesat. Oleh karena itu saran
dan kritik dari semua pihak yang terkait dengan pema nfaatan
petunj u k teknis ini a kan menjad i masukan ya ng berguna untuk
perbai kan di waktu mendatang.
Diharapkan Petunj u kTeknis Reha bilitasi Non Kom u n itasTera peutik

Komponen Masyarakat ini dapat memberikan ma nfaat yang be
rarti dalam upaya meningkatka n keberhasilan pelayanan reha
bilitasi ketergantungan narkotika komponen masyarakat dalam
proses pem u l i han penyalah guna narkotika di seluruh wilaya h
I ndonesia.
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunltos Terapeutlk Komponen Mosyotokot 77

78 Petunjuk T�nls Rehobl/itasl Non Komunitas TttOptOtlk KompoMn Mosyarakot
LAM P I RAN
lampiran 1
FORMULIR PENERIMAAN AWAL
I A. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
2. Nama panggilan
3. Tanggal lahir
4. Tempat lahir
5. Alamat
6. NolllOf telepon rumah (__)

7. Janis kelamin Anda :
a. Pna c. Pna, lahir sebagai wanita
b. Wan ita d. Wanrta. lahir sebagai pna
8. Agama :
a. Islam e. Hindu
b. Knsten f. Kepercayaan
c. Katolik g. TKJak beragama
d. Budha h.
9. Adat-kebiasaan/ suku bangsa yang Anda gunakan : ___________
10. Golongan darah :
a. A b. B c. AB d. 0
11. Status pemikahan :
a. Menikah c. Pisah rumah
b. Belum menikah d. Cerai
c. Pisah kamar e. Pasangan Ielah meninggal
12. Status peke�aan :
a. Beke�a d. Menganggur
b. Mahasiswa e.
c. Pelajar
1 3. Hobi yang Anda paling sukai :
14. Keahlian/ bakat yang Anda miliki :
l B. PENANGGUNG JAWAB
15. Hubungan dengan Anda
16. Nama lengkap
17. Nama panggilan
18. Alamat
19. Nomor telepon (__) ___________

20. Orang-orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :
------ Telepon (_) _______
Petunjuk. Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyotolr.ot 81

I c. KELUARGA
Orang tua yang dimaksudkan adalah siapa saja yang paling Anda anggap sebagai Ayah dan /bu Anda.
Saudara yang dimaksudkan adalah siapa saja yang Anda anggap sebagai Kakak dan Adlk.
21. Nama lengkapAyah

22. Peke�aan Ayah
23. Alamat Ayah
24. Nomor telepon Ayah : (_) ______________
25. Nama lengkap lbu
26. Peke�aan lbu
27. Ala mat lbu
28. Nomor telepon lbu : L_) ______________
29. Jumlah kakak se-Ayah
30. Jumlah kakak se-lbu
31. Jumlah kakak tidak se-Ayah & lbu
32. Jumlah adik se-Ayah
33. Jumlah adik se-lbu
34. Jumlah adik tidak se-Ayah & lbu
35. Status orang tua Anda :
a. Tinggal bersama e. lbu sudah meninggal
b. Pisah kamar f. Ayah dan lbu sudah meninggal
c. Pisah rumah g.
d. Ayah sudah meninggal
36. Dengan siapa Anda tinggal sekarang :
a. Kedua orang tua d. Ayah
b. Famili (Kakek, Nenek, Oom, Tante, dll) e. lbu
c. Sebaya (Adik, Kakak, Teman, dll) f.
37. Tempat tinggal Anda sekarang :
a. Di rumah orang tua/ mertua d. Di rumah teman/ pacar
b. Di rumah/ kontrakan sendiri e. Di jalanan
c. lndekost f.
38. Dimana biasanya Anda tidur :
a. Di rumah orang tua/ mertua e. Di pinggir jalan/ emper, mobil
b. Di rumah/ kontrakan sendiri f. Penginapan
c. lndekost g.
d. Di rumah teman/ pacar
39. Berapa orang lain yang tinggal bersama dalam 1 (satu) rumah ?
a. Sendirian f. 5 orang
b. 1 orang g. 6 orang
c. 2 orang h. 7 orang
d. 3 orang i. 8 orang
e. 4 orang j. 9 orang atau lebih
40. Berapa orang lain yang tidur dengan Anda dalam 1 (satu) kamar ?
a. Sendirian f. 5 orang
b. 1 orang g. 6 orang
c. 2 orang h. 7 orang
d. 3 orang i. 8 orang
e. 4 orang 9 orang atau lebih

4 1 . Oengan siapa Anda biasanya menghabiskan waktu di rumah ?
I D. PENDIDIKAN
42. Status pendidikan terakhir Anda sekarang :
a. SO kelas
b. SMP kelas
c. SMA kelas
d. Perguruan Tinggi semester
e.
43. Sejarah pendidikan :
a. SO
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan nnggi
e.
Jika Anda sudah lulus atau tidak bersekolah lagi, pertanyaan d i bawah ini mohon dijawab
sebagai sewaktu Anda ketika masih seko/ah.
44. Dengan apa Anda pergi ke sekolah ?

a. Jalan kaki atau naik sepeda e. Bis umum
b. Sepeda motor f. Taxi
c. Mobil g. _________
d. Oianlar dan dijemput
45. Sebelum Anda menjadi pemakai drugs, Anda siswa yang seperti apa ?
a. Oi bawah rala·rata c. Biasa-biasa saja
b. Oi alas rala·rala
46. Setelah Anda menjadi pemakai drugs, Anda siswa yang seperti apa ?
a. Ketika itu belum menjadi pecandu d. Oi alas rat·rala
b. Oi bawah rala·rala e. Biasa-biasa saja
47. Apakah Anda berl<ecimpung di dalam organisasi sekolah/ umum ?
a. Ya b. Tidak
Bila "Ya" organisasi apa ?
48. Apakah Anda menyukai sekolah ?

a. Sangat suka c. Tidak suka
b. Suka d. Sangat tidak suka
49. Apakah Anda mempunyai kesulitan dalam belajar ?
a. Ya, karena ------
b. ndak, karena - -- - -----------
--,---,- --,-..,..,- ,--- -=-
50. Apakah di sekolah Anda masuk dalam suatu geng ?
a. Ya b. Tidak
51. Apakah pemah tertibat perl<elahian anlar geng alau anlar sekolah ?
a. Ya b. Tidak
52. Apakah Anda pemah membolos sekolah ?
a. Ya b. Tidak
53. Seberapa sering Anda suka membolos sekolah ? -------
Petunjuk Teknis Rthobilitasi Non Komunitas Teropeurilc Komponen Mosyorokot 83

I E. PEKERJAAN
Jika Anda pemah beketja dengan menerima gaji atau tidak, mohon dijawab pertanyaan di
bawah ini. Jika Anda belum pemah bekerja, silahkan ke Bab berikutnya.
54. Kapan Anda terakhir beke�a ?

a. Masih beke�a d. 3 sd. 6 bulan yang lalu
b. t (satu) bulan yang lalu e. 6 - 12 bulan yang lalu
c. 1 sd. 3 bulan yang lalu f.
55. Berapa tempat Anda beke�a ?
56. Dimana tempatAnda beke�a terakhir ?
57. Apakah Anda pemah beke�a di tempat lain sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
Bila "Ya" dimana ?
56. Apa posisi Anda dalam peke�aan ?

59. Berapa lama Anda berada di posisi tersebut dalam peke�aan Anda ?
60. Sebelum Anda memakai drugs secara rutin, peke�a yang seperti apa :
a. Di bawah rata-rata b. Di atas rata-rata c. Biasa-biasa saja
6 1 . Anda peke�a yang seperti apa :
a. Aktif b. Biasa-biasa saja c. Tidak aktif
62. Apakah Anda menyandang gelar sa�ana, diploma, spesifikasi job training/ keterampilan atau
kualifikasi yang lain ? Jelaskan.
63. Apakah Anda menyukai peke�aan Anda ?
Ya, karena -------
Tidak, karena ______________________
84 Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakar

I F. RIWAYAT PENGGUNAAN
Drugs dalam hal ini adalah NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
yaitu yang menyebabkan ketergantungan atau dapat membuat Anda mabuk.
64. Dalam 5 (lima) tahun terakhir, apakah orang tua Anda pemah memiliki masalah karena :
a. Minum minuman keras c. Penyalahgunaan obat-obatan
b. Masalah kesehatan mental d. Kekerasan
65. Apakah di rumah ada yang memakai drugs/ alkohol selain Anda ?
a. Ya b. Tidak
66. Jika ya, siapakah yang memakai dan juga jenis drugs/ alkohol apa yang digunakan :
a. Ayah jenisnya : -------
b. lbu jenisnya : -------
c. Kakak jenisnya : -------
d. Adik jenisnya : _________
e. jenisnya : _________
f. jenisnya : _________
67. Seberapa sering Anda menggunakan zat.zat di bawah ini dalam 2 (dua) tahun terakhir :
lidak Sekali- nap Tiap- Seliap
oemah sekali bulan min®u Han
a. Rokok a b c d e
b. Bi', Anggur, minuman keras lainnya a b c d e
c. Ganja a b c d e
d. Inhalant (lem,gas, dll) a b c d e
e. Ecstacy a b c d e
f. Cocaine a b c d e
g. Amphetamine (shabu, speed, dll) a b c d e
h. Hallucinogen a b c d e
i. LSD, Acid , dll a b c d e
j. PCP, Dust, dll a b c d e

k. Mushrooms a b c d e
I. Barbiturate a b c d e
m. Nipam, Gamlet a b c d e
0. Heroine a b c d e
p. Morphine a b c d e
q. Lain-lain a b c d e
68. Pada umur berapa Anda pertama kali mencoba obat·obatan terlarang atau alkohol ?
tahun
69. Dari mana Anda pertama kali mencobanya ?
a. Teman d. Orang tua
b. Kakak e. Pacar
c. Adik f.
70. Berapa banyak bir atau minuman keras lainnya yang biasa Anda minum dalam satu kali ?
a. Tidak pemah d. Empat atau lima
b. Satu gelas, satu kaleng e. Lebih dari enam gelas atau kaleng
c. Dua atau tiga
Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakat 85

7 1 . Kira-kira pada umur berapa Anda sudah menjadi keteryantungan dengan obat-obatan atau
alkollol tersebut ? tahun
72. Apakah Anda pemah menggabungkan (mixing) yang Anda pakai ? Misalnya, memakai putaw
digabungkan dengan shabu. a. Ya b. Todak
73. Apakah Anda pemah overdosis ? a. Ya b. Todak
74. Apakah ada ternan Anda yang pemah overdosis ?
a. Tldak ada f. 5 (lima) orang
b. 1 (satu) orang g. 6 (enam) orang
c. 2 (dua) orang h. 7 (tujuh) orang
d. 3 (tiga) orang i. 8 (delapan) orang
e. 4 (empat) orang j. 9 (sembilan) orang atau lebih
75. Apakah ada ternan Anda yang meninggal dunia karena overdosis ?
a. Tldak ada f. 5 (lima) orang
b. 1 (satu) orang g. 6 (enam) orang
c. 2 (dua) orang h. 7 (tujuh) orang
d. 3 (tiga) orang i. 8 (delapan) orang
e. 4 (empat) orang j. 9 (sembilan) orang atau lebih
76. Apakah Anda pemah mengendarai mobil, sepeda motor, dan kendaraan bermotor tainnya
setelah Anda minum atau memakai drugs/ alkohol ? a. Ya b. Tldak
77. Apakah Anda pemah mendapat masalah setelah And a minum/ memakai obat tertarang ?
a. Ya b. Tidak
Bila "Ya', masalah apa ?
a. Keoelakaan
b. Masalah emosi dan tingkah laku, sampai Anda membutuhkan pertolongan
c. Sekolah (penurunan nilai atau masalah dengan guru)
d. Hubungan dengan ternan (kehilangan Ieman)
e. Putus hubungan dengan pacar
f. Peke�aan (dipecat dari peke�aan)
g. Hukum (ditangkap Polisi, masuk penjara, mendapat panggilan dari pengadilan)
h. Keluarya (berkelahi dengan orang tua dan/atau anggota keluarya lainnya)
i. Kekerasan
Kesehatan memburuk
I G. TREATMENT
Dalam rangka Anda ingin berhenti dari ketergantungan drugs, jawablah pertanyaan di bawah
ini.
78. Apakah Anda pemah menjalani terapi detoksifikasi dengan cara berobat jalan ?
a. Todak pemah f. 5 (lima) kali
b. 1 (satu) kali g. 6 (enam) kali
c. 2 (dua) kali h. 7 (tujuh) kali
d. 3 (tiga) kali i. 8 (delapan) kali
e. 4 (empat) kali j. kali
79. Apakah Anda pemah menjalani terapi detoksifikasi dengan cara masuk ke Rumah Sakij ?
a. Tidak pemah f. 5 (lima) kali
b. 1 (satu) kali g. 6 (enam) kali
c. 2 (dua) kali h. 7 (tujuh) kali
d. 3 (tiga) kali i. 8 (delapan) kali
e. 4 (empat) kali kah
86 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Mosyarakat
80. Apakah pemah manjalani terapi OpamaU Nallrexone ?
a. Ya, dimana ? _____________________
b. Tidak
8 1 . Apakah Anda pemah menjalani program terapi secara religius ?
a. Ya, dimana ? _____________________
b. Tidak
82. Apakah Anda pemah menjalani program terapi secara residensi ?
a. Ya, dimana ? _____________________
b. Tidak
83. Apakah Anda pemah menjalani program 12-Langkah ?
a. Ya, dimana ? _____________________
b. Tidak
84. Apakah Anda pemah mampu berhenti menggunakan drugs tanpa bantuan pihak luar ? Jelas
kan.
85. Mengapa Anda ingin mengikuti program perawatan yang sekarang ini ?
a. Tidak mau, tetapi dipaksa orang tua f. Sudah putus asa
b. Untuk menyenangkan hati orang tua g. Saya tahu ini adalah cara terbaik
c. Kalau mau ikut, dijanjikan sesuatu h. Coba-coba, siapa tahu berhasil
d. Disarankan oleh Dokter i. Sudah melihat hasilnya
e. Disarankan oleh Ieman
86. Apakah maksud dan tujuan Anda mengikuti perawatan di tempat ini?
I H- SEKSUAL
87. Apakah Anda pemah melakukan hubungan seks (berciuman, petting) dengan pria ?
a. Ya b. Tidak
88. Apakah Anda pemah melakukan hubungan seks (berciuman, petting) dengan wanita ?
a. Ya b. Tidak
89. Mana yang menggambarkan perasaan Anda ?
a. Saya hanya tertarik dengan Pria
b. saya hanya tertarik dengan Wanita
c. Saya tertarik dengan wanita dan pria
d. Saya tidak yakin
e. Saya tidak mengerti pertanyaan ini
90. Apakah Anda pemah melakukan hubungan seksual (sexual intercourse) ?
a. Ya
b. Ya, tapi sudah lama
c. Belum pemah, karena .
a. Saya ingin menunggu sampai saya dewasa
b. Saya ingin menunggu sampai saya menikah
c. Saya tidak siap secara emosional
d. Saya takut hamil atau menghamili orang lain
e. Saya belum pemah berkesempatan untuk melakukan hubungan seks dengan orang
yang saya sukai
f. Saya takut mendapat penyako
g. lni bertentangan dengan nilai-nilai agama
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Tera�utik Komponen Mosyorakot 87

h. lni bertentangan dengan nilai-nilai keluarga saya
i. Saya ingin, tapi lidak ada yang menginginkan saya
j. Saya takul merasa bersalah
k. Saya memang tidak menginginkannya
I.
Jawablah pertanyaan di bawah ini, apabila Anda sudah pemsh melakukan hubungan seks.
Apabila berlum pemah, langsung ke pertsnysan tentang HUKUM.
9 1 . Pada saal pertama kali Anda melakukan hubungan seks, apakah Anda dipaksa ?
a. Ya b. Tidak c. Semacam lerpaksa
92. Berapakah umur Anda pada seal pertama kali melakukan hubungan seksual ?
a. 10 tahun atau lebih muda f. 15 tahun
b. 11 lahun g. 16 tahun
c. 12 tahun h. 17 tahun
d. 13 tahun 18 tahun
e. 1 4 tahun j. tahun
93. Sudah dengan berapa orang Anda melakukan hubungan seks selama ini ?
a. 1 (salu) orang d. 4 (empat) orang
b. 2 (dua) orang e. 5 (lima) orang
c. 3 (liga) orang f. 6 (enam) orang atau lebih
94. Seberapa sering Anda dan pasangan Anda menggunakan alai kontrasepsi ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pemah
95. Saal-saal lerakhir Anda melakukan hubungan seks, apakah Anda dan pasangan Anda meng
gunakan alai kontrasepsi ?
a. Kami lidak menggunakan apa-apa d. Pit, IUD
b. Kondom e. Krim diaphragm (female condom)
c. Mencabut alai kelamin
96. Apakah Anda pemah mengalami lindak kekerasan seksual ?
a. Saya lidak pemah mengalaminya
b. Saya pemah mengalaminya dengan -------
1 1. HUKUM
97. Apakah Anda pemah dihukum akibal pelanggaran okum sebelum masa Anda menggunakan
obal-obatan ? Jelaskan.
98. Apakah Anda pernah dihukum akibal pelanggaran okum selama Anda menggunakan obal·
obatan ? Jelaskan.
99. Apakah Anda sedang dalam proses akibal pelanggaran hukum ? Jelaskan.
1 00. Apakah Anda memertukan banluan hukum ? Jelaskan.
I J. STATUS PSIKOLOGIS
1 0 1 . ApakahAnda memiliki kesulitan masalah psikologis anda ? Jelaskan.
1 02. Apakah Anda pemah mencoba bunuh diri ? Jelaskan.
1 03. Apakah Anda pemah dirawal alau berkonsultasi dengan psikialer atau psikolog unluk rna
selah emosi yang lidak berhubungan dengan obal-obatan ? Jelaskan.
1 04. Apakah Anda sedang dirawal atau berkonsullasi dengan psikialer alau psikolog ? Jelaskan.
88 Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitos Teropeutlk Komponen Masyarokot

I K. KESEHATAN
1 05. Secara umum, bagaimana kondisi kesehatan Anda ?
a. Buruk c. Baik
b. Lumayan d. Sangat baik
1 06. ApakahAnda mempunyai kondisi (cacat, penyakit kronis) yang menghamba!Anda melakukan
kegiatan seperti sekolah, kuliah, ke�a. olahraga ?
a. Tidak
b. Ya, jelaskan
1 07. Berapa kali seminggu Anda berolahraga, bermain, atau ke�a keras sehingga berkeringat ?
a. Tidak pemah c. 3 sd. 5 kali
b. 1 atau 2 kali d. 6 kali atau lebih
1 08. Apakah hal-hal di bawah ini sering muncul dan menjadi masalah untuk Anda (klbih dari satu
atau dua kali per-minggu) ?
Kadang-
Jarang Sering
kadang
a. Saki! kepala a b c
b. Saki! gigi a b c
c. Saki! kulit Oerawat, panu, dll) a b c
d. Kesulitan melihat (bahkan dengan kacamatal_ a b c
e. Kesulitan mendengar a b c
f. Saki! peru! a b c
Q. Kesulrtan bernapas a b c
h. Masalah ·antunQ a b c
i. Sulit tidur a b c
Kesulitan menQQunakan tanQan atau kaki a b c
k. Pertumbuhan fisik lebih lambat dibandingkan Ieman-Ieman a b c
I. Pertumbuhan lebih cepat a b c
1 09. Dimanakah Anda biasanya pergi untuk berobat ?

a. Tidak pemah d. Dokter pribadi
b. Rumah Saki! umum e. Pengobatan tradisional
c. Rumah Saki! swasta
110 Kapan terakhir Anda berobat ?

Todak pemah/ Lebihdari Antara Kurang dari
Tldak ingat 2 (dua) thn lalu 1 sd. 2 th 1 2 bulao
a. Test kesehatanl Medical check-up a b c d
b. Pengobatan tradisional a b c d
c. Dokter THT a b c d
d. DokterMata a b c d
e. Ookter Gigi a b c d
f. Psiltologl counseling a b c d
g Unb.Jk wanita. memeriksakan vagina a b c d
Prtuf'ljuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyorakar 89

111. Menuru1 Anda , bagaimana bera1 bada n Anda ?
a. Ideal c. Perlu menaikkan berat badan
b. Tidak tahu d. Perlu menurunkan berat badan
112. Sewaktu Anda melihat diri Anda di kaca, perasaan Anda adalah
a. Senang dengan kondisi bentuk badan saya sekarang
b. Tidak senang dengan kondisi bentuk badan saya sekarang
c. Tidak ada masalah dengan kondisi bentuk badan saya sekarang
113. Apakah Anda mempunyai cara khusus untuk mengurangi berat badan Anda atau menjaga
agar berat badan Anda tidak bertambah ?
a. Memaksakan diri Anda untuk memuntahkan kembali makanan Anda yang sudah
dimakan
b. Mengkonsumsi pil diet
c. Diet (mengurangi konsumsi makanan) dan berolahraga
d. Hanya melakukan olah raga yang teratur
e. ----
114. Berapa sering Anda merasa lapar karena tidak cukup tersedia makanan di rumah ?
a. Tidak pemah atau hampir tidak pemah sama sekali
b. Kadang-kadang
c. Sering
1 1 5. Seberapa sering Anda sarapan pagi ?
a. Setiap hari c. Hampir tidak pemah sama sekali
b. Beberapa kali dalam seminggu
116. MengapaAnda melewatkan sarapan pagi ?
a. Saya tidak pemah melewatkan sarapan pagi
b. Saya tidak mempunyai waktu untuk sarapan pagi
c. Saya tidak bisa makan di pagi hari, karana terlalu pagi
d. Karena tidak cukup tersedianya makanan di rumah untuk sarapan pagi
e. saya bangun sudah siang hari
117. ApakahAnda mempunyai alergi terhadap sesuatu ?
a. Makanan d. Air
b. Minuman e.
c. Debu
I L. HIV/AIDS
1 1 8 . ApakahAnda mengetahui apa itu HIV/ AIDS ?
a. Ya b. Tidak
1 1 9 . Apakah Anda merasa waspada terhadap HIV/ AIDS dan penyakit menular lain yang bisa saja
Anda idap ?
a. Ya b. Tidak
1 20. Apakah Anda mengetahui teknik penggunakan alat suntik yang aman ?
a. Ya b. Tidak
1 2 1 . Apakah Anda pemah memakai alat suntik bersama-sama orang lain ?
a. Tidak pemah b. Kadang-kadang c. Sering sekali
1 22. Apakah Anda pemah memeriksakan diri dari HIV/ AIDS ?
a. 1 (satu) bulan yang lalu
b. 6 (enam) bulan yang lalu
c. Lebih dari 1 (satu) tahun yang lalu
d. Tidak pemah
90 Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyarokat

1 23. Apakah Anda memJlll nyai penuyakn menular yang lain ?
a. Ya, yaitu _________
b. Tidak
1 24. Apakah Anda mempunyai fak1or lain yang dapat mengganggu kesehatan Anda ?
a. Ya, yaitu -------
b. Tidak
Jakarta, ____,__
Residen, Staff/ Counselor
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyarokat 91

Lamplran 2
ASI : AODICnON SEVERITY INDEX

INDEKS KESERIUSAN KETERGANTUNGAN
Penekanan digunakan untuk penilalan hasll
1 .Status medls
1 . 1 Berapa kali dalam hidup anda setelah dirawat di rumah sakit untuk permasalahan medis?
1 .2 Apakah anda memiliki masalah medis yang kronis,yang berlanjut mengganggu kehidupan
anda?
0. Tidak 1. Ya - jika ya tentukan : ------
1 .3 Apakah anda mengambil obat-obatan yang diresepkan secara teratur untuk masalah fisik?
0. Tidak 1. Ya - jika ya tentukan : -------
1 .4 Apakah Anda menerima pensiun untuk cacat fisik?

0. Tidak 1. Ya - jika ya tentukan : ------
1 .5 Berapa hari Anda telah mengalami masalah medis dalam 30 hari terakhir? _____
1 .6 Seberapa bermasalah dan mengganggu anda untuk masalah medis dalam 30 hari terakhir?
0. Tidak sama sekali 1 . Sedikit 2. Cukup 3. Mengganggu 4. Sangat
1 .7 Seberapa penting bagi anda sekarang, terapi untuk masalah medis ini?
0. Tidak sama sekali 1. Sedikit 2. Cukup 3. Mengganggu 4. Sangat
PERINGKAT KEYAKINAN
Apakah informasi di alas secara signifikan menjadi bias oleh:

1 .8 Kkekeliruan klien : 0. Tidak 1. Ya
1 .9 Ketidakmampuan klien untuk memahami? 0. Tidak 1 . Ya
2. Status Pekerjaan/Dukungan
2 . 1 Pendidlkan selesai: Bulan Tahun _____

2.2 Pelatihan atau pendidikan teknls yang diselesaikan: Bulan ___Tahun ___
2.3 Apakah anda memiliki ijin mengemudi yang valid? 0. Tidak 1. Ya
2.4 Apakah anda memiliki mobil yang tersedia? 0. Tidak 1 .Ya
2.5 Peke�aan terakhir? -----
2.6 Apakah ini merupakan dukungan anda sepenuhnya ? 0. Tidak 1 .Ya
92 Petunjuk Teknis Rehobilltos/ Non Komun/tos Teropeutik Komponen Masyarakat

2. 7 Pola kerja biasanya, selama tiga tahun terakhir
1. Purna waktu (35 + jam) 2. Paruh waktu Uam biasa)
3. Paruh waktu 4. Mahasiswa 5. Layanan
6. Pensiunan I cacat 7. Pengangguran 8. Dalam lingkungan yang terkendali
2.8 Berapa hari anda dibayar untuk bekerja di hari terakhir ? ___
2.9 Pekerjaan -------

2 . 1 0 Kompensasi pengangguran ______
2 . 1 1 Kesejahteraan -------
2 . 1 2 Pensiun, tunjangan atau jaminan sosial ____

2 . 1 3 Pasangan, keluarga atau ternan _____
2 . 1 4 11egal _______
2 . 1 5 Berapa banyak orang yang bergantung pada anda untuk masalah makanan mereka, dll
tempat tinggal,? ___
2 . 1 6 Berapa hari yang telah anda alami masalah kerja di hari terakhir ? ___
2 . 1 7 Bermasalah atau mengganggu andakah masalah pekerjaan di hari terakhir ?

0 . Tidak sama sekali 1 . Sedikil 2 . Cukup 3 . Mengganggu 4. Sangat
2 . 1 8 Seberapa panting bagi anda sekarang konseling untuk masalah ketenagakerjaan?
0. Tidak sama sekali 1. Sedikit 2. Cukup 3. Mengganggu 4. Sangat
Keyakinan Peringkat
Apakah informasi di atas secara signifikan menjadi bias oleh:
2 . 1 9 Kekeliruan klien? 0. Tidak 1. Ya
2.20 Ketidakmampuan klien untuk memahami? 0. Tidak 1. Ya
3. Alkohol / obat
Rute jenis administrasi: 1 . Lisan 2. Hidung 3. Merokok 4. Non- IV injeksi 5. IV

3.1 Alkohol (penggunaan) 30 hari terakhir: __ Seumur Hid up (tahun) __
3.2 Alkohol (sampai mabuk): 30 hari terakhir: __ Seumur Hid up (tahun) __
3.3 Heroin: 30 hari terakhir: __ Seumur Hid up (tahun) _Catalan Adm
3.4 Metadon: 30 hari terakhir: __ Seumur Hid up (tahun) _ Catalan Adm
3.5 Opiat lain I analgesik: 30 hari terakhir: __ Seumur Hidup (tahun) _Catalan Adm
3.6 Barbiturat: 30 hari terakhir: __ Seumur Hidup (tahun) _Catatan Adm
3.7 Obat penenang/hipnotik: 30 hari terakhir: __ Seumur Hid up (tahun) _Catalan Adm
3.8 Kokain: 30 hari terakhir: __ Seumur Hid up (tahun) _Catalan Adm
3.9 Amfetamin: 30 hari terakhir: __ Seumur Hid up (tahun) _Catalan Adm
3 . 1 0 Cannabis: 30 hari terakhir: __ Seumur Hidup (tahun) _Catalan Adm
3 . 1 1 Halusinogen: 30 hari terakhir: __ Seumur Hidup (tahun) _Catalan Adm
3 . 1 2 lnhalansia: 30 hari terakhir: __ Seumur Hidup (tahun) _Catalan Adm
3 . 1 3 Lebih dari 1 narkoba per hari (termasuk alkohol):30 hari terakhir_Seumur Hidup (tahun)
3 . 1 4 Berapa kali anda sampai pada fase delirium pada pemakaian alkohol? ___
Berapa kali anda telah dirawat untuk? ____
3 . 1 5 Penyalahgunaan alkohol? ___

3 . 1 6 Penyalahgunaan narkoba? ___
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 93

Berapa banyak dari yang hanya untuk detoksifikasi?
3 . 1 7 Penyalahgunaan alkohol? __
3. 1 8 Penyalahgunaan nal1<oba? __
Berapa banyak anda menghabiskan uang selama 30 hari terakhir?

3. 1 9 Penyalahgunaan alkohol? ___
3.20 Narkoba?
3.21 Berapa hari anda mengikuti terapi rawat jalan untuk alkohol atau narkoba dalam 30 hari
terakhir?___
Berapa hari di masa anda mengalami:

3.22 Masalah alkohol ?___
3.23 Masalah narkoba ?____
Seberapa bermasalah atau mengganggu anda dalam 30 hari terakhir karena:

3.24 Masalah alkohol: 0. Tidak sama sekali 1 .Sedikit 2.Cukup 3. Mengganggu 4.Sangat
3.25 Masalah obat; 0. Tidak sama sekali 1 .Sedikit 2.Cukup 3. Mengganggu 4.Sangat
Seberapa penting bagi anda sekarang terapi untuk :

3.26 Masalah alkohol: 0. Tidak sama sekali 1 . Sedikit 2.Cukup 3. Mengganggu 4.Sangat
3.27 Masalah obat 0. Tidak sama sekali 1 . Sedikit 2.Cukup 3. Mengganggu 4.Sangat
Keyakinan Perlngkat
3.28 Kekeliruan klien ? 0. Tidak 1 . Ya
4. Status hukum
4.1 Apakah pengakuan ini diminta atau disarankan oleh sistem peradilan pidana?
0.Tidak 1. Ya.
4.2 Apakah Anda sedang dalam masa pembebasan bersyarat atau masa percobaan?
O.Tidak 1. Ya
Berapa kali dalam hidup anda telah ditangkap dan didakwa dengan:
4.3 Mengutil / vandalisme 4 . 1 0 Penyerangan
4.4 Pembebasan bersyarat/masa percobaan 4 . 1 1 Pembakaran
4.5 Blaya Obat 4 . 1 2 Perkosaan
4.6 Pemalsuan 4 . 1 3 Pembunuhan/pembunuhan
4.7 Pelanggaran senjata 4.14 Pelacuran
4.8 Pencurian/pelanggaran 4 . 1 5 Penghinaan pada pengadilan
4.9 Perampokan 4 . 1 6 Lalnnya
4 . 1 7 Berapa banyak dari hal-hal diatas yang mengakibatkan hukuman ?______
Berapa kali dalam hidup anda didakwa dengan berikut ini?

4.18 Melakukan kekacauan, gelandangan, kekacauan publik? ___
94 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Nan Komunitas Terapeutik Kamponen Masyorakat

4. 1 9 Mengemudi sambil mabuk? __
4.20 Pelanggaran utama dalam mengemudi? __
4.21 Berapa bulan anda dipenjara dalam hid up Anda?

4.22 Apakah Anda saat ini menunggu tuntutan, percobaan, atau hukuman pengadilan?
0. Tidak 1. Ya
4.23 Untuk apa? _
4.24 Berapa hari dalam 30 hari terakhir anda ditahan atau dipenjara? _
4.25 Berapa hari dalam 30 hari terakhir anda melakukan kegiatan ilegal untuk keuntungan
pribadi __
4.26 Seberapa serius perasaan anda ketika anda mengalami masalah hukum?
0. Tidak sarna sekali 1. Sedikit 2. Cukup 3. Serius 4. Sangat
4.27 Seberapa penting bagi Anda konseling atau rujukan untuk masalah hokum sekarang?
0. Tidak sarna sekali 1. Sedikit 2. Cukup 3. Penting 4. Sangat
Keyakinan Perlngkat
Apakah informasi di alas secara signifikan bias oleh:

4.28 Kekeliruan Klien? 0. Tidak 1. Ya
4.29 Ketidakrnarnpuan klien untuk mernahami? 0. Tidak 1 . Ya
5. Keluarga/Hubungan Sosial
5.1 Status Perkawinan:

1 .Menikah 2. Menikah lagi 3. Janda 4. Terpisah 5. Cerai 6. Tidak pemah menikah
5.2 Apakah Anda puas dengan situasi itu? O.Tidak 1 .Tak peduli 2.Ya
5.3 Pengauturan kebiasaan hidup?( 3 tahun terakhir)
1 .Dengan pasangan seksual dan anak-anak 2.Dengan pasangan seksual saja
3.Dengan anak-anak saja 4. Dengan orang tua
5.Dengan keluarga 6 Dengan ternan
7.Sendiri 8. Lingkungan yang terk.ontrol
9. Tidak ada pengaturan yang stabil
5.4 Apakah Anda puas dengan situasi itu? O.Tidak 1 .Tak peduli 2.Ya.
5.5 Dengan siapa anda menghabiskan sebagian besar waktu luang anda?
1 .Keluarga 2.Teman 3.Sendirlan
5.6 Apakah anda puas menghabiskan waktu luang anda dengan cara itu?
O.TKtak 1. Tak peduli 2.Ya
Apakah anda tinggal dengan orang yang:

5. 7 Memiliki masalah alkohol saat ini? O. Tidak 1 . Ya
5.8 Menggunakan obat yang tidak diresepkan? 0. Tidak 1 . Ya
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 95

Apakah anda memiliki periode yang signifikan di mana anda telah mengalami masalah serius
dalam pergaulan: 0.Tidak 1 . Ya
Setelah 30 hari Dalam kehidupan Anda
5.9 lbu
5. 1 0 Ayah
5 . 1 1 Saudara/saudari
5 . 1 2 Pasangan/Pasangan Seksual
5. 1 3 Anak
5 . 1 4 Anggota keluarga lain yang signifikan
5. 1 5 Ternan dekat
5. 1 6 Tetangga
5 . 1 7 Rekan kerja
Apakah anda pemah mengalami pelecehan?

Setelah 30 hari Dalam kehidupan Anda
5. 1 8 Secara fisik?
5 . 1 9 Seksual?
Dalam 30 hari terakhir, pernahkah anda mengalami konflik serius?

5.20 Dengan keluarga anda ?____
5.21 Dengan orang lain ?___
Bagaimana bermasalah/terganggukah anda dalam 30 hari terakhir 30 oleh:

5.22 Masalah keluarga? 0. Tidak sama sekali 1 .Sedikit 2.Bermasalah 3.Jauh 4.Sangat
5.23 Masalah sosial? 0. Tidak sama sekali 1 .Sedikit 2.Bermasalah 3.Jauh 4.Sangat
Seberapa penting bagi Anda perawatan atau konseling untuk:

5.24 Masalah keluarga? 0. Tidak sama sekali 1 . Sedikit 2.Cukup 3. Panting 4.Sangat
5.25 Masalah sosial? 0. Tidak sama sekali 1 . Sedikit 2.Cukup 3. Penting 4.Sangat
Keyakinan Peringkat

5.26 Kekeliruan klien? 0. Tidak 1. Ya
6. Status Pslkiatri
Berapa kali Anda di terapi untuk masalah psikologis/emosional?

6.1 Dalam setting rumah sakit atau rawat inap? ___
6.2 Klien rawat jalan/swasta? ___
6.3 Apakah anda menerima pensiun untuk cacat jiwa? 0. Tidak 1. Ya
Apakah anda memiliki jangka waktu yang signifikan (yang bukan akibat langsung dari alkohol /
penggunaan narkoba) di mana?
Anda memiliki: 0. Tidak 1. Ya
96 Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitas Terapeufik Komponen Masyorokat

Selama 30 hari Lifetime
6.4 Mengalami depresi serius,kesedihan,putus asa
kehilangan minat, kesulitan dengan fungsi apapun?
6.5 Mengalami kecemasan serius /ketegangan yang tinggi,
kekhawatiran tidak masuk akal, ketidakmampuan untuk
santai?
6.6 Pengalaman-melihaUmendengar sesuatu atau
suara-suara yang tidak ada?
6. 7 Mengalami masalah pemahaman/konsentrasi/ingatan
6.8 Mengalami masalah dalam mengendalikan perilaku kekerasan? ___
6.9 Mengalami berpikir serius untuk bunuh diri?
6 . 1 0 Percobaan bunuh diri?
6 . 1 1 Diberikan resep obat untuk masalah psikologislemosional?
6 . 1 2 Dalam 30 hari terakhir, berapa hari anda Ieiah mengalami
masalah psikologis atau emosional?
6 . 1 3 Berapa banyak anda bermasalah atau terganggu emosional/psikologis mereka?
0. Tidak sama sekali 1. Sedikit 2. Cukup 3. Bermasalah 4. Sangat
6 . 1 4 Seberapa penting bagi anda,terapi untuk masalah ini sekarang?
0. Tidak sama sekali 1. Sedikit 2. Cukup 3. Penting 4. Sangat
KEYAKINAN PERINGKAT
Apakah informasi di alas secara signifikan menjadi bias oleh:
6 . 1 5 Kekeliruan klien? 0. Tidak 1. Ya
6.16 Ketidakmampuan klien untuk memahami? 0. Tidak 1. Ya.
Petunjuk Tt!knis Rt!habilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakat 97

Lamplran 3
ASSIST
(Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test}
ASSIST
10
PEWAWANCA
RA
JD PASIEN
I PENDAHULUAN (BACAKANPADA PAS/EN)
Terima kasih karena anda setuju mengambil bagian dalam wawancara singkat tentang
alkohol, produk-produk tembakau dan zat atau obat-obatan lain. Soya a/can bertanya kepada
anda beberapa pertanyaan tentang pengalaman anda dalam menggunakan zatlobat-obatan
ini selama anda hidup sampai hari ini dan terutama dalam tiga bulan terakhir. Zatlobat
obatan ini dapal dihirup, ditelan, diinha/asi, diinjeksi a/au digunakan dalam bentuk pi/
(lunjukkan kartu obat).
Beberapa zat yang terdaflar mungkin adalah resep dari dokter (seperti amfetamin, sedatif.
obat anti nyeri). Untuk wawancara ini kami tidak membutuhkan obat-obatan yang
diresepkan dokter. Namun demikian, bila anda telah memakai obat-obat tersebut untuk
alasan lain selain pertimbangan dokter. atau memakainya lebih sering atau dengan dosis
yang lebih dari yang diresepkan, tolong beritahu komi. Komi juga ingin mengetahui apakah
anda menggunakan zat atau obat-obat yang
CATATAN:
Sebelum menanyakan pertanyaan. Berikan kartu respon ASSIST kepada pasien
Pertanyaan 1
(hila follow-up telah lengkap silahkan beri tanda silang pada jawaban pasien sesuai jawaban
yang diberikan pada pertanyaan P l . Setiap perbedaan terhadap pertanyaan ini harus
diragukan)
Dalam kehidupan anda, zat apa saja saja dtbawah int

yang
Tidak Ya
oernah digunakan? (HANYA PENGGUNAAN NON
MEDIS)
a. Tembakau (rokok, cerutu, k.retek, dll.) 0 3

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.) 0 3
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) 0 3
d. Kokain (coke, crack, etc.) 0 3
e. Stimulan jenis arnfetamin (ekstasi, shabu, dll) 0 3
98 Petunjuk Teknls Rehobi/irasi Non Komunitos Teropeurik Komponen Masyorokor

Inhalansia (!em, bensin, tiner, dll)
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan,
Rohypnol, Mogadon, dll.)
h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll)
i . Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll)
j . Zat-lain: jelaskan:
Bila "Tidak" untuk semua item, hentikan

wawancara.
Bila semua jawaban negatif:
"Tidak pernah menggunakan walaupun Bila " Ya " tanyakan pertanyaan 2 untuk
disekolah?" setiap zat yang pernah digunakan
Pertanyaan 2
�
. . ...
..,=
� ;.
=
Selama tiga bulan terakhir. seberapa sering anda =
pernah menggunakan zat seperti yang and a ... , ·- ]

"'. � ] ... e Q.
katakan . ... E
..,
(ZA T PERTAMA, ZA T KEDUA, DLL)?
;: � ;: ;: ;:
a. Tembakau (rokok, cerutu. kretek, dll.)
b. M inuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.)
d. Kokain (coke, crack, etc.)
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll)
lnhalansia (!em, bensin, tiner, dll)

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP. dll)
i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll)
JliiG "Titl4k �- • IUIIllk selarah Item , llurjlll p<Ut. Pntanyruuo 6. ·. . •
JliiG � flltPfUttl Pntanyruuo 2 teltilo tligllll llkllll tltlltmt tigtJ bllllm �; ,.,.,.,._
. . �rm.n,..,. J, 4 & S IUIIak l!!@lfH!WimtTill
l! ytllig �ir ·r. · ,
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Nan Kamunitas Terapeutik Kamponen Mosyarokot 99

Pertanvaan 3
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda

mempunyai keinginan yang kuat untuk
menggunakan (ZA T PERTAMA, ZA T KEDUA,
DLL)?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll.)
d. Kokain (coke, crack, etc.}
e. Stimulanjenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll)
f. lnhalansia (!em, bensin, tiner, dll)
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lex:otan,
Pertanyaan 4
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering obat

yang anda gunakan dari (ZA T PERTAMA, ZA T
KEDUA, DLL) yang menyebabkan timbulnya
masalah kesehatan, sosial, hokum dan masalah
keuangan?
a. Tembakau (rokok, cerutu, k.retek, dll.}

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll)

i . Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll)
1 00 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Nan Komunitas Terapeutik Kamponen Masyarakat

Pertanyaan S
. . . ...
Selama tiga bulan terakhir , seberapa serlng anda = ..... =
s :1
gagal melakukan hal-hal yang biasa anda lakukan
i ; :: ·- .
.. e
=
� ;_�
...
disebabkan karena penggunaan dart (ZA T
� . � ·.
.:: E
PERTAMA, ZA T KEDUA, DLL )? :;! i= � . .
"' Jl i= = =
f. Inhalansia (!em, bensin, tiner, dll)

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin. Lexotan,
i. Opioid (heroin, morfin. metadon, kodein, dll)
j . Zat-lain: je\askan:
1'lllfYII/um Pmanytllllt 6 & 7 llllul k semua ZJJI yturgJUm•h digullllktm (miSIIlffYd 1.111 yang
tlitfllptd ptllill Pmanyaan 1)
Pertanyaan 6
..,
Apakah ada ternan, keluarga atau seseorang lainnya s c
.!! •
yang oernah mengungkapkan keprihatinannya tentang
�. =
..
penggunaan dari_(ZA T PERTAMA, KEDUA, DLL)?
;.
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, d\1.)
c. Kanabis (marij uana, ganja, gelek, cimengpot, d\l.)
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll)

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan.
Perunjuk Teknis Rehobilirasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakar 1 01

Pertanyaan 7
Apakah anda oernah mencoba dan gagal untuk

mengontrol, mengurangi, atau menghentikan
penggunaan (ZA T PERTAMA, ZA T KEDUA, DLL.)?

f. lnhalansia (lem, bensin, tiner, dll)

Pertanyaan 8
. "'
,
. , . .
. . .
"' "' "
Apakah anda pernah menggunakan zat dengan

cara menyuntik?
(HANYA PENGGUNAAN NON MEDIS)
CA TA TAN PENT/NG:
Pasien yangpernah menggunuaan zat dengan cara menyuntik da/am 3 bulan terkhir
harus ditanyakan tentang pola menyuntik yang mereka lakukan selama periode ini untuk
menentukan tingkat risiko dan intervensiyang tepat
POLA MENYUNTIK PEDOMAN INTER VENSI
Sekali seminggu a/au kurang atau

kurang dari 3 hari berturuf./urut f------<•1 �;:;:; :a��:� :��;,�:��
k
yang
berhubungan dengan penggunaan
,
za/ dengan cara suntikan .
Lebih dari seka/i per minggu atau Penilaian lebih /anjul dan
3 haria/au lebih secara berturu/ pengoba/an yang lebih in/ensif *
turul
10 2 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokot

BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR KETERLIBA TAN ZA T YANG SPESIFIK .
Untuk masing-masing zat (a sampai j) jumlahkan semua skor yang didapat dari penanyaan 2
sampai 7. Janganjumlahkan hasil dari masing-masing PI atau P8 didalam skor ini.
Contoh, Skor untuk Kanabis (ganja) dapat dijumlahkan dari pertanyaan: P2c + PJc + P4c +
PSc + P6c + P7c
Catat bahwa PS untuk tembakau tidak diberi kode, dan yang dijumlahkan hanya pertanyaan:
P2a + P3a + P4a + P6a + P7a
Jenis intervensi ditentukan oleh skor keterlibatan zat spesifik

yang gunakan pasien
Catalan Skor Tidak ada � lntervensi Pengobatan
_Zat Spesifik lntervensi singkat yang lebih

I
i 4-26 2+
intensif *
26 277+
a. Tembakau 0-3
0 - 10 II -
2+
b. Minuman
beralkohol
L- - I
4-26
4-26 277+
c. Kanabis 0-3 !
4-26 -l 27+
d. Kokain 0-3
1---c- -c-- �-
e. Stimulan
-- --� -
0-3
en is amfetamin I
4-26 2
4-26 t -277�+
- -
f. lnhalansia 0-3
0-3 I
2 7+
g. Sedativa
atau obat tidur
4-26
4-26 2 7+
h. Halusinogen 0-3
4-26 2 7+
i. Opioid 0-3
j. Zat-lain: 0-3
CATAlAN· *PENILAIAN LEBIH LANIUT DAN pENGOBATAN YANG I EBIH

INJENSif pAPAl QISEQIAKAN OJ EH PEJIIGAS KESEHATAN PI PEl AfANAN KESEHAlAN PRIMER
AlAI!$EUING IA!N AlAI!OJ f:H A H I I QIBIOANG Pf:NGOBATAN ZAl QAN ALKOHOL IIKA
lll!lll!lt..
Perunjuk Teknls Rehobillrosi Non Komuniros Teropeurik Komponen Mosyo1okor 1 03

A. WHO - ASSIST v 3.0
IDENTITAS PEWAWANCARA . . NEGARA . KLINI K .
IDENTITAS PASIEN . TANGGAL .
Pendahuluan (bacakan kepada pasien)
Terima kasih karena anda setuju mengambil bagion da/am wawancara singkat tentang
a/kohol, produk-produk tembakau dan zat atau obat-obatan lain. Soya akan bertanya
kepada anda beberapa pertanyaan tentang pengalaman anda da/am menggunakan
zat/obat-obatan ini selama anda hidup sampai hari ini dan terutama dalam tiga bulan
terakh;r. Zatlobat-obatan ini dapat dihirup, ditelan, diinhalasi, diinjeksi atau digunakan
dalam bentuk pi/ (tunjukkan kartu ohat).
Beherapa 401 yang terdaftar mungkin adalah resep dari dokter (seperti amfetamin, sedatif,
obat anti nyeri). Untuk wawancara ini kami tidak membutuhkan obat-obatan yang
diresepkan dokter. Namun demikian, bila anda Ielah memakai ohat-obat tersebut untuk
alasan lain selain pertimbangan dokter, atau memakainya /ebih sering atau dengan dosis
yang lebih dari yang diresepkan, tolong beritahu kami. Kami juga ingin mengetahui
apakah anda menggunakan zat atau obat-obat yang dilarang; yakinlah bahwa informasi
yang anda berikan akan sangat dirahasiakan ",
Catalan: Scbclum menanyakan pertanyaan. Berikan kartu respon ASS/STkcpada pasien
1 04 Petunjuk Tekni5 Rehabifitasi /lion Komuniras Terapeutik Komponen Ma5yarakat

Lampiran 4
PENILAIAN UNTUK ALKOHOL
INSTRU M E N CAGE
PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah anda merasa bahwa alkohol anda perlu dikurangi ?(

Cut down your drinking)
Apakah orang mengkritik ( Annoyed you by criticising)

kebiasaan minum anda ?
Apakah anda pernah merasa jeleak atau bersalah ( Guilty )

akan sikap minum anda ?
Apakah anda harus minum alkohol setiap pagi hari supaya

dapat bangun dari tidur ? ( Eye opener)?
SKOR :
Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunltas Teropeutik Komponen Masyarakot 1 OS

Lamplran 5
DRUG ABUSE SCREENING TEST (DAST)
The Drug Abuse Screening Test (OAST) - adalah tes singkat dan mudah dijalankan,
menyediakan indeks masalah kuantitatif yang berkaitan dengan penyalahgunaan narkoba.
DAST menilai berbagai konsekuensi yang berhubungan dengan penyalahgunaan narkoba
termasuk masalah medis dan social.
Petunjuk
1. Pertanyaan-pertanyaan berikut tentang informasi keprihatinan kemungkinan akan
keter1ibatan anda dengan minuman keras tidak termasuk minuman beralkohol selama
dalam 12 bulan terakhir. Hati-hati membaca setiap pernyataan dan memutuskan
apakah Anda Jawabannya dengan 'Ya' atau 'Tidak'. Kemudian, lingkari respon yang
tepat di samping pertanyaan.
2. Dalam laporan, penyalahgunaan obat mengacu pada ( 1 ) petunjuk penggunaan yang
ditentukan atau obat bebas yang melebihi dan (2) setiap penggunaan obat-obatan
non- medis. Berbagai obat mungkin termasuk : ganja, pelarut, tranquilisers, barbiturat,
kokain, stimulan, halusinogen atau narkotika.
3. Silahkan menjawab setiap pertanyaan. Jika Anda memiliki kesulitan dengan pernyataan,
kemudian memilih respon yang sebagian besar benar. Jika Anda mengalami kesulitan
dengan pertanyaan atau memiliki masalah, silakan tanyakan administrator kuesioner.
Definisi
Obat:
Obat adalah zat, diberikan untuk mengubah fungsi dari sistem hidup, dan dapat terjadi se
cara alami atau mung kin disintesiskan.
Mabok:
Zat yang menghasilkan keadaan, kondisi menjadi mabuk, atau kegembiraan. Keadaan ini
biasanya ditafsirkan sebagai akibat alkohol tetapi mungkin disebabkan oleh berbagai obat
lain.
Mabok karena Obat:
Setiap obat yang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan penyakit yang menghasil
kan intoksikasi.
1 Apakah anda menggunakan minuman keras? Yes No
2 Apakah anda menyalahgunakan obat hingga mabuk? Yes No

Apakah anda penyalahguna lebih dari satu narkoba I minuman
3 Yes No
keras pada suatu waktu?
Anda bisa mendapatkan setiap minggunya tanpa menggunakan
4 Yes No
obat I minuman keras?
Apakah anda selalu dapat berhenti menggunakan narkoba/minu-
5 Yes No
man keras bila diinginkan ?
Apakah anda telah 'kehilangan memori atau kenangan sementara
6 obat masa Selama yang memabukkan sebagai akibat pengalaman Yes No
dari narkoba saat ini I penggunaan yang memabukkan?
Apakah anda pernah merasa bersalah tentang penggunaan nar-
7 Yes No
koba anda?
1 06 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

Apakah pasangan anda (atau orang tua) pernah mengeluh tentang
8 Yes No
keterlibatan anda dengan minuman keras?
Apakah obat yang memabukkan dan membuat masalah/antara
9 Yes No
Anda dan pasangan anda? atau orang tua anda?
Apakah anda kehilangan ternan karena penggunaan obat I minu-
10 Yes No
man keras?
Apakah anda diabaikan keluarga anda karena penggunaan obat I
11 Yes No
minuman keras?
Apakah anda berada dalam kesulitan d i tempat kerja karena peng-
12 Yes No
gunaan minuman keras?
Apakah anda kehitangan pekerjaan karena obat I minuman keras
13 Yes No
yang digunakan?
Apakah anda berkelahi ketika berada di bawah pengaruh minuman
14 Yes No
keras?
Apakah anda terlibat dalam kegiatan ilegal untuk mendapatkan
15 Yes No
minuman keras?
16 Apakah anda pernah ditangkap karena memiliki obat terlarang? Yes No
Apakah anda pernah mengalami gejala withdraw! (merasa sakit)
17 Yes No
bila anda berhenti minum obat I minuman keras?
Apakah anda memiliki masalah medis akibat dari penggunaan yang
18 Yes No
memabukkan (misalnya kehilangan memori, hepatitis, kejang, dll)?
19 Apakah anda pergi k e salah satu bantuan untuk masalah narkoba? Yes No
Apakah anda pernah terlibat dalam program pengobatan khusus
20 Yes No
terkait? penggunaan minuman keras?
Skoring - Untuk setiap 'Ya', 1 poin skor.
DAST RINGKASAN
Tidak masalah dilaporkan SUNIBER:
Tingkat rendah 1 -5 Skinner, HA • The Penyalahgunaan Obat
Tingkat moderat 6 - 10 Skrining Test · Perilaku Addictive
Tingkat substansi 1 - 15 7: 363-371 (1982}.
Tingkat berat 1 6 - 20
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 1 07

Lamplran 6
FORMULIR KONSELING IN DIVIDU
Nama Klien
Tanggal Masuk
Konselor
Waktu
Issue
( Permasalahan Motivasi/Spiriluat/KeagamaanNokasionat )
Kondisi Emosi
Pemahaman Klien
Akan Permasatahan
Follow U p
Ktien Konselor
. . .. ) .... )
1 08 Pt!tunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

Lampiran 7
FORMULIR KONSELING KELOMPOK
Group
Waktu
JumlahPeserta
Fasllltator
Toplk '
RingkasanTema Group
ResponPeserta
Pemahaman Peserta
Evaluasi
Fasilitator
.......... )
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyorokat 1 09

Lampiran 8
FORMULIR GANTI RUGI DAN IZIN KLIEN/KELUARGA
Perj8'hjian ganti rugi - Deklarasi lnformasi dan Pernyataan.
I, _________ No.___________ menyatakan bahwa semua informasi sukarela dan
pernyataan yang diberikan oleh saya adalah benar. Manajemen pusat bertanggung jawab atas informasi
untuk pengetahuan saya dan bahwa saya setiap saat pemyataan yang diberikan oleh saya tidak akan
terus palsu.
Hal ini juga untuk mengakui bahwa saya secara sukarela melakukan sendiri untuk berpartisipasi
datam pengobatan dan program rehabilitasi dilakukan di pusat ini. Saya berkomitmen untuk
berpartislpasi dalam program dan bahwa saya tidak akan memegang pernyataan yang diberikan �h
saya. Mana;emen pusat bertanggung jawab untuk setiap inslden yang terjadi karena kelalaian atau
ketidaktahuan atau kesalahan saya sendiri.
Saya dengan ini, berkomitmen bahwa saya akan menempatkan segala upaya untuk
menyelesaikan urutan wajib ditetapkan oleh hukum otoritas/pusat perawatan . Saya mengakui bahwa
saya dikenakan dikembalikan ke otoritas hukum jika saya gagal mematuhi aturan dan peraturan yang
ditetapkan oleh manajemen pusat
Saya memahami dan mengetahui bahwa dalam hat metarikan diri saya dari residential
pengobatan dan pusat rehabilitasi, manajemen pusat ini akan memberitahu anggota keluarga saya.
Saya juga mengakui bahwa saya tidak akan memegang manajemen pusat untuk bertanggung
jawab atas kerugian atau kerusakan tentang properti saya jika anggota keluarga saya tidak membuat
klaim dalam 7 hari dari pelarikan diri saya dan melanggar ketertiban wajib.
Saya, juga mengakui bahwa dalam keadaan darurat apapun, manajemen pusat akan
memberitahukan orang berikut dengan nama, ______________ (Hubungan)______ ,di
yang berikut alamat, _______________________________ dan nomor telepon ._____
(Home). ---------------
1, --------------- -------------- ' Mengakui bahwa syarat dan kondisi diatas Ieiah
dijelaskan dengan jelas oleh yang bertanda Iangan interviewer. ___________
Nama Responden Nama Pewawancara
Tanda Iangan Tanda tangan
Tanggal Tanggal
Administrator Pengakuan:
Kontak Kode
Dalam Person Diwawancarai Diterima
By Phone Diwawancarai Ditolak Diwawancaral Oitolak
1 10 Petunjuk Teknis Rehabilirosi Non Komunitos Teropeutik Komponen Masyorokot

Lamplran 9
KONTRAK ORANG TUA/WALI
Anakku/pasangan/lingkungan harus sesuai dengan jarak tinggal, rawat jalan atau wajib
program yang telah disepakati oleh pihak berwenang atau hukum pusat dengan efek dari
tanggal penerimaan. Saya setuju untuk berpanisipasi dan memanfaatkan support dukungan
keluarga dalam mengurangi tekanan sosial bahwa saya atau keluarga saya mungkin menjalani.
Setiap saat saya harus memberitahukan staf yang bertugas terlebih dahulu sebelum
melakukan kunjungan atau penunjukan kecuali yang dijadwalkan oleh staf yang ditunjuk. Aku
tidak akan membawa saudara atau teman·teman bersama dengan saya pada kunjungan
pertama saya.
Saya mengambil tanggung jawab pribadi untuk semua pengeluaran yang berkaitan
dengan asrama dan penginapan dan lainnya, pengeluaran insidentil yang berhubungan dengan
anak saya/pasangan/lingkungan.
Saya mengakui bahwa saya akan menginformasikan staf dalam hal berita
mengkhawatirkan. Hal ini untuk memungkinkan staf yang ditu njuk untuk menyampaikan pesan
tepa! untuk anak saya/pasangan/lingkungan.
Saya mengakui tidak untuk menyembunyikan atau melindungi anak sayalpasanganl
lingkungan ketika dia melanggar aturan. Kejujuran merupakan prinsip konsep dasar untuk
ketidakjujuran akan mengalahkan seluruh tujuan pengobatan.
Aku tidak seharusnya menawarkan setiap anggota staf hadiah atau gratifikasi dalam
bentuk apapun.
Saya akan memeriksa semua pakaian, kantong yaitu, lapisan, dll untuk perlengkapan
sebelum memberikannya kepada saya anaklpasanganllingkungan.
Saya mengakui bahwa saya akan berpartisipasi dan bekerja sama dengan staf yang
bertanggung jawab alas anak saya/pasanganllingkungan untuk mendapatkan umpan batik dari
kesejahteraan anak saya I pasangan / l i ngkungan.

Saya mengakui bahwa cadangan dan staf manajemen hak untuk mengakhiri tinggal
saya anaklpasangan/lingkungan, seharusnya mereka dalam kebijaksanaan mereka merasa
bahwa tindak pidana yang dilakukan oleh anak saya/pasangan/lingkungan adalah alam kubur.
Saya menerima bahwa manajemen dan staf diberi wewenang untuk mengambil
tindakan terhadap anak saya/ pasangan/bangsal, jika ia melanggar salah satu aturan kardinal.
Saya mengakui bahwa manajemen dan staf pusat tidak akan bertanggung jawab atas
cedera, kecelakaan atau kerusakan yang ditimbulkan pada anak saya/pasangan/lingkungan
sementara ia mengalami dan rehabilitasi program perawatan.
(Opslonal) Saya ,___ setuju untuk mengambil tanggung jawab untuk pembayaran
anak sayallingkungan sebesar Aku, _______ sepenuhnya memahami dan menyetujui
dengan syarat dan kondisi yang ditetapkan dalam bentuk kontrak.
Orang Tua/Wali/Suami!lstri Pengolah Stat

Tanggal
Petunjuk Teknls Rehabilltasi Non Komunitos Tetapeutik Komponen Mosyatokot 111

Lampiran 1 0
FORMULIR MILIK PRIBADI
Klien Barang Pribadi
Aksesoris I Perhiasan I Produk Mahal Lainnya I Kas
S. No. Keteranaan Oeskriosi Produk
S. No. Cumencv Jumlah Deskrlosi Produk
Saya , mengakui bahwa pada hari ini the-item yang
disebutkan di atas diserahkan ke ________ tersebut (Staf pengolahan) untuk
diamankan.
Sumber:
PERTAPIS - Halfway House, Singapura • Kasus dokumentast
11 2 Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunltos Teropeutik Komponen Mosyarokat

Lampiran 1 1
FORMAT REKAPITULASI LAPORAN SEMESTER

PELAYANAN REHABI LITASI NARKOBA MILIK MASYARAKAT
Keterangan cara pengisian :

1. Tanda ( *) : Diisi oleh tern pat terapi yang berbentuk OSC
2. Tanda (* * ) : Diisi oleh tern pat terapi yang berbentuk ORC/CBU
I. DATA INSTITUSI
a. fen is tern pat T&R OSC/ORC/CBU (coret yang tidak perlu)

b. Nama ternpat T&R
c. Ala mat
g. Tanggaljbulanjtahun pelaporan
Kapasitas bed ( * )
0 Untuk pria :
h.
0 Untuk wanita :
0 fumlah :
KETERSEDJAAN LAYANAN TERAPI DAN REHABILITASI YANG DJBERIKAN

[beri tanda .J untuk layanan yang tersedia)
No. Jenis Layanan Ya Tidak Ket

1. Penjangkauan
2. Pendampingan
3. Detoksifikasi
4. Rehabilitasi (TC, Religi. NA/ 1 2 steps, Substitusi, dll)
5. Konseling
6. Layanan Kesehatan (termasuk VCT)
7. Rujukan
8. Edukasi I Prevensi
9. Lain-lain : Pemberdayaan
KETERSEDJAAN KELOMPOK DUKUNGAN

(beri tanda .J untuk layanan yang tersedia)
No. Ienis Kelompok Dukunpn Ya Tldak

1. FSG (Family Support Group)
2. KDS (Kelompok Dukungan Sebaya)
Kelompok dukungan lainnya :
3. Pasangan Pecandu
Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitos Terapeutik Komponen Mosyorokot 1 13

KETERSEDIAAN KEGIATAN VOKASIONAL YANG DILAKSANAKAN
(beri tanda ..f untuk layanan yang tersedia)
No. ldatan Vokaslonal

Jenls Ke Ya Tldak
1. Perbenekelan
2. Pertukanean
3. Perkebunan
4. Musik
5. Komputer
6. )ahit menjahit
7. Fotoerafi
Kegiatan vokasional lainnya:
5. Kriya
II. DATA KLIEN
DATA KLIEN UMUM

(diisi dengan angka di ternpat yang tersedia)
No. Jenls Data I Prla I Wanlta I Jumlah

1. )umlah klien rawat inao f'l I I
2. jumlah klien rawat jalan I I
3. jumlah �-� ��--m�n�ru�__k�Jo_mpok u mu r
a. - 15 tahun <
I ·····
) .. . b. 15 - 19 tahun ·· ···· I ············· 1·---·· 1
1 . ...
c. .
20 - 24 tahun
d. 25 - 29 tahun ........ WI .
e. 30- 34 tahun .
. ...
f. 3 5 - 39 tahun
e. > 39 tahun
4. J.�mlah kl_� � �--f!l�r:t uE.��.. �!�S.�.� �-- p��-i �. ! � ��-- ·
-- -
a. SD ....................................................... ........ ) + ··················· +
b. SMP
c. SMA
d. ···Akademi · ....
p�-;��-�-�;�" Ti��i
...
e .
1 14 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Mosyorokot

5. JU..�.��.� kli�.n m�_�ur�t ti.��kat pekerjaan
a. - Pelaja�
b. Mahasiswa
c. !ida� be�erj�
d. Buruh (tani, tukang, dsbJ. -···
e. PNS -·
.TNI/P(JLRI
g. Swasta .... .
............
h. Wiraswasta
6. J.�.�-�.�-�. k�.i ��..!!l.�.nur.�t st41:�us p��kawin�.n
-
a. Kawin
b. Tidak kawin
c. Dudajjanda
7. Juml.�h klien menurut agama
I · · . a. Islam
.. . ..
I · b. Kristen
. ..
c. Katolik ,.. ..
d. Hindu ·- .,_. •··
e. Budha �
....
Khonghucu
DATA IDUS (PENGGUNA )ARUM SUNTIK)

(diisi dengan angka di tempat yang tersedia)
jumlah klien penasunjiDUs (khusus poin

2. l.c ditambah dengan multi use dengan
Petunjuk Teknis RehabilirasiNoo Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakat 1 15

3. fumlah klien IDUs sesuai dengan jenis
narkoba
a. Heroin
b. Opiat lain (yang sediaannya untuk
injeksi):
c. Coccaine
d. Amphetamine
e. Methamphetamine (Shabu)
MDMA (Ecstasy)
g. Obat lainnya:
Ketamine
Subutex/Buprenorphine
Methadone
Codein
fumlah klien yang menggunakan jarum

4. suntik secara bergantian dalam satu tahun
terakhir
DATA PELAYANAN YANG TERSEDIA

a. Dilakukan sendiri
b. Dirujuk (sebutkan tern pat rujukan)
RSKO
RSJ
RSU/RSUD
RS Swasta
Tempat lainnya (rnisal:
Puskesmas. tempat
praktek dokter, atau
lainnya):
UPTTR Lido
116 Petunjuk Teknis RehobifitasiNon Komunitas Terapeutik Komponen Mosyorakot

2.
3.
b. Dirujuk
R�p.id .t��. j�ni � n.�r:�o�a . .
Pemeriksaan urine dan
darah rutin
yang mendapatkan layanan
Petunjuk Teknis RehobilitosiNon Komunitas Teropeurik Komponen Mosyarokot 1 17

jumlah klien yang mendapat layanan terapi
substitusi
a. Substitusi Methadone
b. Substitusi Subutex/Suboxon
c. Substitusi Codein
d. Substitusi lainnya (sebutkan)
Jumlah klien yang dirujuk untuk mendapat·

kan layanan terapi substitusi
a. Puskesmas
b. RSU/RSUD
c. RSKD
d. RS)
e. RS Swasta
Klinik swasta
DATA PENYAKIT KOMPLIKASI DAN KEMATIAN KLIEN

a. Hepatitis B
b. Hepatitis C
c. HIV/AIDS
d. TBC
e. Penyakit lainnya (sebutkan)
2. Jumlah klien yang dirujuk untuk perawatan

penyakit komplikasi
a. Pera��t��..l:f.�P:��itis �--·
b. Perawata� H�patitis C
c. Perawatan HIVjAIDS ....
d. Perawatan TBC
e. Perawatan penyakit lainnya
(sebutkan)
118 Petunjuk Teknis RehabilitasiNon Komunitas Terapeutik Kamponen Masyarakat

3. Jumlah kematian berkaitan dengan
penyakit tersebut
a. Hepatitis 8
b. Hepatitis C
c. HIY/AIDS
d. TBC
e. Penyakit lainnya (sebutkan)
4. fumlah klien yang meninggal

a. Dalam perawatan (sebutkan
tempat perawatan)
b. Tidak dalam perawatan Sebab

tidak mendapat perawatan
c.
5. fumlah klien yang meninggal karena nar·
koba/OD (over dosis)
a. Heroin
b. Opiat lain
c. Coccaine
d. Amphetamine
e. Methamphetamine (Shabu)
MDMA (Ecstasy)
g. Lainnya (sebutkan)
DATA KEKAMBUHAN, DROP OUT, DAN KEPULIHAN KLIEN

No. jenis Data Pria Wanita jumlah

1. fumlah klien yang relapse
Penyebab klien relapse (yang banyak
dikemukakan)
a. Menurut klien
. . . . . . .. . ... ... ... ...
2.
b. Menurut ortufpasangan/orang
terdekat
3. f umlah klien yang DO (drop out)
Perunjuk Teknis Rehabilirasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyarakof 119

4. Alasan klien DO (yang banyak
dikemukakan]
a. Menurut klien
b. Menurut ortu/pasangan/orang
terdekat
5. )umlah klien yang selesai program terapi

dan rehabilitasi
6. )umlah klien yang pulih(maintenance
a. Clean 6 bulan
b. Clean > 6 bulan - 1 tahun
c. Clean > 1 - 2 tahun
d. Clean > 2 - 3 tahun
e. Clean > 3 tahun
DATA KLIEN MENURUT JENIS NARKOBA YANG DIGUNAKAN

(jika multi use, ambil yang dominan atau paling sering digunakan]
Cara Pakal (dltulls

Usia apakah orvt nhalast
l
Jents Data Prla Wanlta Jumlab Rata· lnjeltsl pada kolom
;.::. ��--�
Amphetamine
obat pelangsing)
Methamphetamine
(Shabu)
c. MOMA (Ecstasy)
1 20 Petunjuk Teknis RehabilitasiNon Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

S. Jenis Hipnotlk- Sedatif . . . .
(penenang) �2'.£�t��·i'/', , �' ', ::··� :•.-. ,,' J
Barbiturates (Luminal,
Nembutal, Amytal)
b. Benzodiazepines (Valium,
Xanax, Librium, Ativan)
6. Ha\luci��ns
-
LSD (Lysergic Acid
.. Di_��hyla!Tii�e)
b. Mescaline, Psilocybin
(Magic Mushroom)
Lainnya
7. Bahan pelarut dan inhalan

8. Obat lainnya yang sering
digunakan
. DMP (Dextromethorphan)
b. Double L/
Trihexyphenidyl
Kecubung (Atropin)
d. Ketamine
Subutcx
Lainnya
DATA KLIEN BARU MENURUT JENIS NARKOBA YANG DIGUNAKAN

(klien baru jika klien belum pernah menjalani terapi dan rehabilitasi sebelumnya)
cara Pakai (ditulis

Usia apakah oro/, inhalasi,
No )enls Data Prla Wanita )umlab Rata· injeksi pada kolom yang
rata sesual)
Pakal
=��=
I
Serlng )arang
jenis Cannab,i�
_
1. Marijuana ....
b. Hashis
2. Jenis Opi_at
_
HeroinjPutaw
b. Morphin
c. Opiat lain
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeurik Komponen Masyorakar 121

1 22 Petunjuk Teknis Rehobifitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokot
Lampiran 1 2
FORMULIR MEDIS
1. Nama klien No Pendaftaran
2. Umur
3. Sebuah obat sejarah singkat
(Jelaskan pola penggunaan obat : Obat yang digunakan, jumlah, cara asupan dan
lainnya, daftar durasi obat yang digunakan d i masa Selama)
4. Gejala withdraw! pada saat penerimaan

Ge'ala Ada Absen
D sphoria
Gelisah
nveri seluruh badan
Sifat Iekas marah

Diare
Pelebaran murid
Tremor
Halusinasi
Disorientasi
Ledakan
Ge'ala lainnya
5. Masalah keadaan kronis kesehatan

Masalah kesehatan Ada Absen
Diabetes
Tekanan darah tinaai
Masalah ·antung
Masalah ·antung
Radana ural saraf
E ileosi
Ganggu a n pencernaan : usus
Masalah kuli t
Ganaauan pemapasan
6. Keadaan gejala psikiatri

Ge'ala Psikiatri Ada Absen
Depresi
Upaya/ide bunuh diri
Halusinasi
Paranoid
Agresi
Delusi
Kecemasan dan ketakutan
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Mosyarakat 1 23

Lamplran 1 3
RENCANA PERAWATAN IN DIVIDU

PENDAHULUAN
Rencana Perawatan adalah satu bagian strategis yang mempunyai kelebihan dalam
mengidentifikasi setiap permasalahan dan kekurangan yang dimilikinya. lni menghadirkan
sebuah pendekatan sebagai sumber dan aktivitas dalam mengidentifikasi kemajuan dan
progres sebagai suatu evaluasi. Rencana ini harus secara spesifik dan klien ikut
berpartisipasi.
Rencana Perawatan dasar :

Nama
Tanggal masuk Fase : a . Outpatient
Tanggal keluar b. Perawatan 1 hari
Petugas c. l nduksi (awal masuk)
Klien ini sesuai dalam menggunakan pendekatan dengan modalitas ini dalam modalitas ini,
karena
A. Permasalahan : Adiksi/penyalahgunaan alkohol atau narkoba lainnya :

• Klien ini tidak dapat menjaga abstinen dari narkoba
• Klien secara terus menerus menggunakan alkohol atau obat-obatan lain, meskipun
permasalahan ketahanan secara fisik, hukum, finansial, vokasional, dan
permasalahan sosial lainnya.
• Klien mengalami kejenuhan saat menggunakan alkohol dan obat-obatan.
TUJUAN JANGKA PANJANG :

a. Klien secara konsisten mempertahankan abstinensia dari semua perasaan yang
berubah karena narkoba saat meningkatnya pengetahuan dalam proses pemulihan,
sebagai bukti dari skrining narkoba dengan urin negatif dan penyingkapan diri.
b. Klien akan mendapatkan keterampilan yang penting untuk abstinensia dalam jangka
waktu yang panjang dari semua perasaan yang berubah karena narkoba dan hidup
dbebas dari narkoba, sebagai dasar kehadiran dalam kelompok dan sesi konseling.
c. Klien akan dinilai melalui modalitas terapi oleh informasi tersedia yang dapat dipercaya
untuk melengkapi asesmen psikososial dan riwayat penggunaan narkoba.
METODE ITUJUAN JANGKA PENDEK:

• Asesmen psikososial
Wawancara awal dan rencana terapi komprehensif
Tes urine untuk skrining narkoba
1 24 Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakot

• Lain-lain
• Konseling l ndividu ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X per sesi
• Konseling Kelompok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X per sesi
REKOMENDASI YANG MENDUKUNG PELAYANAN
B. PERMASALAHAN: Kurangnya Pengetahuan:
• Klien tidak memiliki pengalaman dengan : terapi/perawatan dan pemulihan

• Klien tidak mengetahui hak dan tanggung jawabnya saat dalam terapi/perawatan.
• Klien tidak memiliki pengetahuan tentang modalitas pemulihan Therapeutic
Community
• Klien tidak memiliki pengetahuan tentang norma-norma atau peraturan dari pusat
terapi/perawatan.
• La1n-la1n -----------------------------------------------
TUJUAN JANGKA PANJANG

a. Klien akan memahami dasar/harapan terapi dan pemulihan sebagai bukti dari
partisipasinya dan umpan balik dalam tugas terapi kelompok, masukan dan partisipasi
dalam rencana terapi komprehensif dengan konselor utamanya.
b. Klien akan memahami tanggung jawab dan haknya, aturan dan harapan perawatan
sebagai bukti ditandai dengan formulir persetujuan/formulir saat masuk dan
terapi dasar (pre-eliminari ) .
K l i e n a k a n memahami modalitas TC sebagai terapi dan pemulihan.
d. Lain-lain ------------------------------------------------
METODE/ TUJUAN JANGKA PENDEK

Proses Penerimaan Lengkap (Formulir saat masuk (entry) ! Intake I Formulir Keuangan)
Kelompok Anggota Pemula Lengkap
Kehadiran pada seminar/kuliah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .x per sesi
REKOMENDASI YANG MENDUKUNG PELAYANAN
C. MASALAH: Masalah Rlslko T i nggi

Klien memiliki : riwayat terbaru dan riwayat masa lalu (perkembangan, pendidikan,
kejuruan)
Masalah pendidikan masalah kejuruan
Klien memiliki kondisi fisik/medis serius, yang perlu dinilai dan dipantau
Klien memiliki masalah hukum yang perlu dinilai dan dipantau
Klien memiliki: riwayat terbaru dan riwayat masa lalu (ide bunuh diri, perilaku
kekerasan, gejala penyakit jiwa)
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Nan Komunitas Teropeutik Komponen Mosyorokat 1 25

Klien memiliki riwayat,meninggalkan terapi/perawatan terlalu dini, dipulangkan secara
administratif dan menampilkan perilaku seksual
Lain - lain ------------------------------------------
TUJUAN JANGKA PANJANG

• Kebutuhan-kebutuhan perkembanganlpendidikanlkebutuhan kejuruan klien yang
akan dievaluasi oleh staf dan dinilai tepat untuk intervensi
• Riwayat kesehatan, gejala atau penurunan klien nilai ( ) akan dinilai,
dievaluasi dan dikelola oleh staf yang sesuai.
• Gejala psikiatrik klien ( ) akan dievaluasi atau ditujukan untuk menjadi benar
dipertahankan dalam lingkungan terapi/perawatan
• Klien yang akan menunj u kkan perilaku pro-sosial, dan diamati untuk
mengintegrasikan ke dalam pengobatan l ingkungan guna untuk mematuhi semua
peraturan pengobatan dan peraturan yang tetap dalam perawatan .
• Lain-lain
METODE TUJUAN JANGKA PENDEK

• Asesmen perkembangan dalam ___ hari masu k penerimaan, yang dikelola oleh
konselor primer
• Asesmen pendidikanlkejuruan dalam ____ hari dari penerimaan, yang diawasi oleh
manajer pusat terapi (petugas pendidikan atau konselor primer)
Asesmen dan izin hukum dalam ___ hari dari penerimaan, diawasi oleh konselor
Primer
Evaluasi medis primer dalam waktu ___ jam, dalam waktu ____ hari dari
penerimaan, diawasi oleh konselor primer
Evaluasi psikiatri, sebelum masuk dan setelah penerimaan, diawasi ole!) konselor
primer
• Kontrak Perilaku ditandai oleh klien untuk
aturan kardinal
persaudaraan
tindakan disiplin untuk ketidak kepatuhan terhadap peraturan, diawasi oleh
konselor primer
REKOMENDASI YANG MENDUKUNG PELAYANAN :
Klien : Tanda Iangan I Tanggal:

Pengolahan Officer : Tanda Iangan I Tanggal:
Pembimbing Utama : Tanda Iangan I Tanggal:
Kepala Program : Tanda tangan I Tanggal:
1 26 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeurik Kamponen Masyarakat

RENCANA LENGKAP TERAPI INOIVIDU <30 Hari>
Nama : No:
Tanggal Pendaftaran: Tahap ; o Out-pasien

o Daycare
o Tanggal
T anggal Review: o Pelaksanaan
lnduksi
Mud a
Kasus Pembimbing: o Tengah
Lama
Pra-masuk kembali
Disamping setiap bidang kehidupan, baik menulis cek (jika ditangani), N I A (tidak berlaku),
atau D (ditangguhkan, dengan penjelasan tentang komentar rencana perawatan)
Keluarga
Perumahan
Kerja
Kejuruan
Hukum
Medis
Pendidikan
o Alkoholisme
o Seks
Kerohanian
Rawat lnap
Kesehatan Mental
Kesehatan Mental
Lainnya,
Ringkasan perkembangan jangka pendekltujuan jangka panjang sejak rencana pengobatan
terakhir atau rencana meninjau pengobatan.
Rencana juga harus menangani pelayanan duku ngan yang berlaku
ldentifikasi masalah______________________________
Review
Tujuan Jangka Panjang Target Tanggal Review
Lengkap
J ika suatu layanan mendukung diperlukan, rencana untuk memenuhi kebutuhan

ini:
Sumber: PER TAPIS, (2000), Singapura - Dokumentasi Kasus.
Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masya!akat 1 27

Lampiran 1 4
TUJUAN SKALA WITHDRAWL OPIAT (OOWS)

(UNTUK HEROIN DAN NARKOTIKA LAIN)
Penilaian untuk putus zat (withdrawal) harus dilakukan oleh seorang medis profes
sional atau perawat terlatih. Penilaian ini untuk memantau gejala putus zat (with
drawal), membutuhkan sekitar 5 menij untuk pengad min istrasian. Rata-rata waktu
yang d i butuhkan untuk mengamati kondisi pasien selama 10 men it.
SCORE 1 POINTSkor
ITEM 1 poin untuk setiap POINTS
item j i ka ada
1 . Menguap Ada
2 . Rhinorrhea 3 ata u lebih
3 . Piloerection
Ada
(Amati lengan pasien a tau dada)
4 . Keringat Ada
5. Lakrimasi Ada
6 . Mydriasis Ada
7. Tremor (tangan) Ada
8 . Panas dan dingin bergantian
Ada
(Menggigil atau berkerumun untuk kehangatan )
9. Gelisahan (bergeser, sering ganti posisi) Ada
1 0 . M u ntah Ada
1 1 . 01ot bergerak lebih (tik) Ada
1 2 . Kram perut (memegang perut) Ada
1 3 . Gelisah(Manifestasi pengamatan, penyadapan
Ada
jari, gelisah, ag itasi)
Total OOWS Skor {jumlah item 1 -1 3):
Skor 1 poin untuk setiap item jika ada. Nilai maksimum adalah 13. Pasien skor
kurang dari 3 biasanya tidak memerlukan pengobatan tambahan untuk withdraw! .
Sumber:
"Dua Timbangan Rating Baru untuk Withdraw/ Opiat '. L. Handelsman, Co
chran KJ, Aronson MJ, R. Ness, Rubinstein KJ dan PD Kanof:. American
Journal of Penyalahgunaan Obat Alkohol 13 293-308, 1987.
1 28 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Masyorokot

Lampiran 1 5
KESIAPAN UNTUK TERAPI TAHAPAN SKALA KESIAPAN

PERU BAHAN DAN SEMANGAT TERAPI (SOCRATES)
Kuesioner diberikan di bawah ini akan membantu konselor menilai tingkat motivasi
klien/pasien. Petunjuk untuk Klien: Silakan baca laporan berikut dengan seksama.
Masing-masing menggambarkan cara yang mungkin anda (atau tidak mungkin) merasa
tentang obat anda digunakan. Untuk setiap pemyataan, lingkaran satu nomor dari 1 sampai
5, untuk menunjukkan berapa banyak anda setuju atau tidak setuju dengan sekarang
Harap satu lingkaran dan hanya satu nomor untuk setiap pernyataan.
No Sangat Tidak Tidak Setuju Sangat

Tidak Setuju Memutuskan/ Setuju
Setu·u Tidak Yakin
1 Aku benar-benar ingin membuat 1 3
perubahan dalam saya Dalam
penggunaan obat-obatan.
2 Kadang-kadang saya bertanya-tanya
aoakah sava adalah oecandu.
3 Jika saya tidak berubah dalam
penggunaan narkoba saya sesegera
mungkin, masalah saya akan
bertambah buruk.
4 Saya sudah mulai membuat beberapa
� rubahan dalam oenaaunaan obat
5 Saya menggunakan obat-obatan
terselama banyak di satu waktu, tapi
�aku sudah berhasil mengubah llu"
Kadang-kadang saya bertanya-tanya
apakah penggunaan narkoba saya
menyakiti orang lain.
Aku punya masalah narkoba.
Aku tidak hanya berpikir tentang
perubahan penggunaan obat saya,
"aku sudah metakukan sesuatu
tenlana hal itu.
9 Saya Ieiah mengubah penggunaan
narkoba saya, dan saya mencari cara
untuk menjaga agar tak tergelincir
kembali kEi oOta lama sava.
10 Saya memiliki masalah serius dengan
obat-obatan.
t1 Kadang-kadang saya bertanya-tanya
apakah saya di mengendalikan
penggu naan narkoba saya.
12 Penggunaan obat saya akan
menvebabkan banvak keruqian.
13 Sekarang saya aktif metakukan hal
hal untuk memotong atau
menghentikan penggunaan obat
obatan saya.
14 Sa a in in membantu untuk men·a a
Petunjuk Tekni1 Rehobilita5i Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarokat 1 29

kembali terhadap masalah obat saya
sebetumnva.
15 Saya tahu bahwa saya punya
masalah narlc;oba.
16 Ada saat-saat ketika aku bertanya-
a an
�tZt� ��:�� ;=��:��
o e
17 Sa a seora naOe candu narkoba.
19 Saya telah membuat beberapa

perubahan dalam penggunaan
narlc;oba, dan saya ingin membantu
terus dari pergi kembali ke cara saya
I aunakan sebelumnva.
SOCRATES Scoring Fonnulir

Transfer jawaban ktien dari kuesioner (lihat catatan di bawah)
Pengakuan Ambivalensi Mengambil

Langkah
4
11
10.. 16 .
12 . .
15 .. 13 . .
17 .. 14 ..
1 8 ..
1 9 ..
Range: 7-35 Range: 4 - 20 Range: 8-40
1 30 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutlk Komponen Mosyarokot

LEMBAR PROFIL SOCRATES
Petunjuk - Dari Socrates mencetak formulir transfer total skala skor ke dalam kotak
kosong di bagian bawah dari lembar profil. Kemudian untuk masing-masing skala, lingkaran
nilai yang sama di atasnya untuk menentukan rentang jinak.
Jinak SKOR Penaakuan Ambivalensi Ambll Langkah

90 (Sangat Tinggi) 19 20 39 40
80 18 37 - 38
70 Tin i 35 17 36
60 34 16 34 - 35
50 Medium 32 33 15 33
40 31 14 3 1 - 32
30 Rendah 29 30 12 13 30
20 27 - 28 9-11 26 - 29
10 Sangat Rendah 7 - 26 4-8 8 - 25
RAW SKOR Re - Am Ts -
(Dari Scorino Shee1)
Pedoman lnterpretasl SOCRATES

Menggunakan Lembar profil Socrates lingkaran klien skor baku dalam masing
masing dari tiga kolom skala. lni memberikan informasi apaka skor 'klien rendah, rata-rata,
atau tinggi berhubungan dengan orang yang telah mencari perawatan untuk masalah
nari<oba. Berikut ini disediakan sebagai pedoman umum untuk interpretasi skor, tetapi
bijaksana juga, dalam kasus individu untuk memeriksa tanggapan item individu untuk
informasi tambahan.
Pengakuan
Skor TINGGI Iangsung mengakui bahwa mereka mengalami masalah terkait dengan
obat yang mereka menggunakan cenderung untuk mengekspresikan keinginan untuk
perubahan dan untuk melihat bahwa merugikan akan melanjutkan jika mereka tidak
berubah.
Skor RENDAH menyangkal obat yang menyebabkan masalah mereka serius,
menolak
diagnostik label seperti " masalah peminum dan "pecandu" dan tidak mengekspresikan
keinginan untuk perubahan.
Ambivalens
Skor TINGGI mengatakan bahwa mereka kadang�kadang bertanya-tanya apakah
mereka berada dalam kendali penggunaan narkoba, yang menyalahgunakan obat-obatan
terSelama banyak, yang menyakiti orang lain, danfatau adalah pecandu. Jadi nilai yang
tinggi mencerminkan ambivalensi atau ketidakpastian. Tinggi yang skor di sini
Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komuniras Terapeutik Komponen Masyarakat 1 31

mencerminkan keterbukaan beberapa refleksi, seperti bisa khususnya diharapkan dalam
tahap kontemplasi perubahan.
Skor RENDAH skor mengatakan bahwa mereka tidak bertanya�tanya apakah

mereka penyalahgunaan obat, adalah di kontrol, yang menyakiti orang lain atau pecandu.
Perhatikan bahwa skor seseorang mungkin rendah pada ambivalensi baik karena ia "tahu"
penyalahgunaan narkoba yang menyebabkan masalah (Pengakuan tinggi), atau karena ia
"tahu" bahwa ia tidak punya masalah dengan obat (Pengakuan rendah). Jadi skor
ambivalensi rendah harus diinterpretasikan dalam kaitannya dengan skor pengakuan.
Mengambil Langkah - Langkah
Skor TINGGI melaporkan bahwa mereka sudah melakukan hal�hal untuk membuat
perubahan positif dalam penggunaan narkoba mereka dan mungkin dalam hal ini telah
mengalami beberapa keberhasilan. Perubahan sedang ber1angsung , dan mereka mungkin
ingin membantu untuk bertahan hidup atau untuk mencegah kemunduran. Sebuah skor
yang tinggi pada skala ini telah ditemukan untuk menjadi prediksi perubahan sukses
Skor RENDAH melapork.an bahwa saat ini mereka tidak melakukan hat-hal untuk
mengubah mereka menggunakan narkoba dan tidak membuat perubahan tersebut baru
baru ini.
Pengakuan:
Profesor Nick Heather, Konsuttan Klinis Pslko/og Newcastle Kesehatan Kota NHS Trost
Daerah utara Obat dan Layanan Alkohol Newcastle upon Tyne United Kingdom
1 32 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

Lampiran 1 6
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Layar Mini Mental State (MMS) untuk masalah dengan orientasi memori jangka
pendek perhatian, kontrol mental, menulis, membaca, penamaan, pemahaman, mengikuti
instruksi dan menyalin gambar. Tes dapat dtgunakan untuk klien yang sadar.
Waktu yang dibutuhkan untuk pengadministrasian tes sekitar 5 - 10 menit. Tes ini
singkat, mudah untuk tes skrining dan dapat mengindikasikan kebutuhan sebagai evaluasi
lebih lanjut.
No. Skor
1. Orientasi
Apa itu tahun?
Tanggal?
Hari?
Bulan?
2. Dimana keberadaan kita?

Negara?
Negara?
Kota atau kota?
Rumah Sakit?
Lantai?
3. Pendaftaran
Sebutkan tiga benda, waktu satu detik untuk mengatakan masing-masing
(sebagai contoh, mengatakan meja, bola dan perawatan). Kemudian
meminta ketiga pasien setelah anda mengatakan mereka. Berikan satu pain
untuk setiap jawaban yang benar. Ulangi jawaban ketiga sampai pasien
belajar
4. Perhatian dan perhitungan

Serial tujuh. Berikan satu pain untuk setiap jawaban yang benar. Berhenti
setelah 5 jawaban. Alternatif: mantra DUNIA mundur (Minta pasien untuk
memulai dengan 1 00 dan menghitung mundur oleh setelah. 7 Berhenti 5
pengurangan (93, 86, 79, 72, 65). Jika pasien 1 tidak dapat atau tidak akan
melakukan tugas ini, minta dia untuk mengeja kata, 'dunia' mundur. The skor
adalah jumlah huruf dalam urutan yang benar. Misalnya dlrow = 5, dlorw =
3).
5. Mengingat kembali
Minta tiga nama obyek yang dipelajari dalam pertanyaan 3. Berikan satu titik
untuk setiap jawaban yang benar.
6. Bahasa
Point pensil dan menonton. Memiliki nama pasien mereka sebagai titik
Anda.
7. Memiliki pengulangan pasien "Tidak jika, ands, atau tapi-tapian".
Perunjuk Teknis Rehobilirosi Non Komuniras Terapeutik Komponen Masyarakar 1 33

8. Apakah pasien mengikuti perintah tahap ketiga. MAmbil kertas dalam Anda
tangan kanan. Lipat kertas menjadi dua. Letakkan kertas di lantai "
9. Mintalah pasien membaca dan mematuhi berikut: CLOSE YOUR EYES (tulis
dalam huruf besar).
1 0. Apakah pasien menulis pilihan kalimat-nya sendiri atau (kalimat harus berisi
subjek dan kata kerja dan harus masuk akal. Mengabaikan kesalahan ejaan
saat skor).
11. Mintalah salinan gambar pasien di bawah ini: (berikan satu titik jika semua
pihak dan sudut yang diawetkan dan jika sisi berpotongan membentuk segi
empat a)
30
total
Nilai MMS dapat berkisar 0-30 dengan 30 menunjukkan tidak ada kesa/ahan pada tes.
Nilai di bawah 24 adalah dianggap Umum untuk menunjukkan disfungsi kognitif. lni
tawaran penyelidikan lebih lanjut.
Sumber:
MF Folsteln, SEFolsteln dan PRMc Hugh (1975) · Mini Mental State: Sebuah metode
praktls untuk penilaian keadaan pasien untuk dokter. Jurnal 12 Psikiatri, Research
189-198.
1 34 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Kamponen Masyarakat

Lampiran 1 7
FORMULIR TIN OAK LANJUT

No Pendaftaran
Nama klien
Alamat
Tanggal
Layanan pengambilan dan pemulihan klien
Tanggal dan Status bebas lsu yang Kehadiran Rujukan untuk

bulan narkoba dan ditangani untuk lembaga lain
kunjungan perbaikan yang dalam kelompok after
dibuat di konseling care /program
bidang lain pencegahan
relaps
Pada kasus relaps, dicatat jenis obat, jumlah dan frekuensi penggunaan dan lamanya
relaps
Tanggal dan bulan Jenis obat Frekuensi jumlah rata-rata

kunjungan disalahgunakan penggunaan dan pemakaian narkoba
lamanya
relaps
Permasalahan yang di hadapi oleh klien selama periode tindak lanjut
Tanggal Masalah Masalah lsu yang lsu yang Masalah Masalah

dan medis / psikiatrik terkait berhubungan finansial hukum
bulan fisik masalah dengan
keluarga pekerjaan
Upaya yang dilakukan oleh pusat terapi untuk menghubungi klien
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Maworakot 1 35

PemuUhan status dl akhlr tlga bulan, enam bulan, sembllan bulan dan satu years.
(Pengkodean diberikan dl bawah lnl)
Bulan ke-3 Bulan ke-6 Bulan ke-9 Tahun
pertama
Status bebas narkoba

Kese'ahteraan fisik
Status oekeriaan
Status keuangan
Kehidupan bebas
Ke"ahatan
Hubungan yang sehat
denoan keluaroa
Pengkodean
1. Status bebas narkoba
0 - Tidak ada berita

1 - Terus menggunakan narkoba
2 - Mengganti dengan alkohol / narkoba lain

3 - Relaps yang parah
4 - Relaps ringan, mabuk pada saat tertentu
5 - Tidak relaps
2. Kesejahteraan fisik
1 - Ketidakmampuan yang bertahan untuk berfungsi karena fisik I psikologis kondisi
buruk
2 - Sebagian besar waktu tidak dapat berfungsi karena kondisi fisik I psikologis buruk
3 - Kesehatan rata-rata dengan masalah yang sementara
4 - Ketidakhadiran atau minimal gejala tetapi secara umum berfungsi dengan baik
5 - Fungsi yang superior tanpa masalah
3. Status Pekerjaan
1 - Peke�aan ilegal
2 - Menganggur
3 - Peke�aan tidak teratur
4 - Kebanyakan peke�aan reguter
5 - Peke�aan reguler dan produktif
1 36 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Nan Kamunitas Terapeurik Komponen Masyarakat

2 - Tingkat utang sedang, dapat dilunasi
3 - Tidak ada hutang, tidak ada tabungan
4 - Tabungan rata-rata
5 - Tingkat tabungan dan stabilitas yang tinggi
S. Kehldupan bebas kejahatan

1 - Penangkapan karena perdagangan narkoba
2 - Penangkapan karena perilaku kekerasan
3 - Kekerasan karena intoksikasi (mabuk)
4 - Pelecehan secara verbal
5 - Bebas kejahatan/mengadopsi nilai yang lebih tinggi
6. Hubungan yang sehat dengan keluarga

1 - Tidak diakui oleh keluarga
2 - Pada umumnya terasing dari keluarga

3 - Perasaan acuh tak acuh atau perasaan campuran
4 - Biasanya ramah, konflik kecil
5 - Sangat mendukung
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyorokor 1 37

w
Lampiran 1 8
00
�
JENIS ZAT YANG DIGU NAKAN
"
2
"' Age : address : Job : Subtances : Risk Use : Term of Use :
"' C = > 1 5 thn K = bon Kacang a = Nganggur P = Heroin/ putaw D = Drag S ( Small ) : > 1 Years
[ y= 1 6 - 24th B = Kp. Bali b = Karyawan S = Methampetamin/ SS I = Suntik M ( Middle ) : 1 - 3 Years
� A = 24 - 30 th P = Petamburan c = Wiraswasta G = Marijuana T = telan l ( Large ) : 3 - S Years

0 = 30 - 45 1h R = Batu Raja d = Parkir 0 =Tablets H = Hisap XL (X-Large ) : 5 - 7 Years
I
T0 = 45 th < e = Timer M = Multiple Drugs ( P + S ) W ( Worst ) : 7 Years <
f = IRT SN :
� Sex : Y = Ya
M = Laki - laki N = Tidak
� F = Perempuan ? = Tdk tahu
I·
"'
No l Name Alias
Age Sex I Address
klblpfrl
Job I Subtances
pls/g/o/m I
Risk Use
0/IITIH
I
Term of use
SIM/UXLM'
I
SN
y/n
PO I Jumlah Grand
'""'
t
f
f
"
[
I
O Grand ttl
Lampiran 1 9
No Betkas KO : ____
�•;::��:::·;:�:' �· zat�s"'n:,,:•:, • §.��m: ··ch-" '"

BERKAS DATA DAM PINGAN
Doto Pribadi KD Foktor Aisiko KD
=:
Rlslko Seksual Rlslko NarlfoJ>.
Nama lengkap
�f
� Nama Panggilan
i U>ia Tetap Sejenis Shabu XTC 1-3 th O >tO th
§
0/
�;:'"''
Jenis Kelamin Bergantian lawan jenis Ga nja Lexotan 4-6 th
§
[. Agama Berganhan sejenis Mogadon
.
Cocain ....., hori
I�
Status Peritawinan b Perilaku Seksual N1pam ___
§
Pekefjaan sekarang Seks Oral b C.va Pakal 114 gr
� D 0, I Rp.SO.OOO
§
Pendapatan per/ hali SeksAnal S nlik Telan Paketan
§
Alamo1 SeksVaginal H1sap D -- Pahe Rp. 25.000
"'" ----- e "-nrwun.afl Kondom Hirup Riwayaf NarkoJ>.
i;' Kec : _____ an Pasangan Tetap
i-
c P$ilaku Pakal Suntikan Detoksm1kasi
§a:'
TidakPemah Over Dosis
O
Tidak pemah bersama
Sejoroh Tc.s HIV : PenahTes Kadang - kadang Kadang Bersama ··
Rehab111tasi
D
§
0/ Berum Pemah Tes Selalu Sering Bersama
a
Pasangan Lain
l
d Perllaku Pakai Aman
'�'
HGsll Tc.s diketahui ' P�Of TidakPenah Gantijarum baru
i;' Negatif Kadang D Memakai Pemutih
I
BelumJelas Selalu
lliwoyot Tuopl . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
I I
0 .. Col!l!n l!mbohon '
f ARV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
�
CD4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Virat load . . . . . . . . . . . . . . . .
Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . '--
----------------------'
w
"'
Petugas : _____ Tanggal Pengislan: -----------
Lampiran 20
LembarNo. · Formut:r Harisfl LBAA!!Q8n
FORMULIR OUTREACH I
( PENDAMPINGAN )
Hari/Tanggal Waktu Kunjungan : ___ s/ d ___
Lokasi Non PO yang ke lapangan __ O<g
Petugas PO Siapa saja ? __________
InftJrmDs,' ytmg dibcrikDn :
1 . HIV/ AIDS. Tentang
2. Hepatitis, Tentang
3. PKM, Tentang
4. Obat. Tentang
5. Keg. BC, Tentang
6. lain - lain, tentang
J'urnloh KD yang dltemui :
Kelom k Umur ........
-.;, yang ct;bttgi/wl
D
Jenls KIE Jumlah Jenls KIE :
1. Leaflet/ Bro.ur
2. Jarum suntik
3. Pemutih
Total 4. Kondom
Klnda/Q c(; /.DpongGn

Situasl lapangan
Kelompok Oampingan :
======
Petugas Outreach
1 40 Petunjuk Teknls Rehabl/ltos/ Non Komunitas Terapeutlk Komponen Mosyarakat

Lamplran 2 1
LemberNo . __ Fotmufir Harifll Ltpanqtn
FORM ULIR OUTREACH II

( PENJANGKAUAN & PENDAMPING PECANDU I
HarifTanggal Waktu Kunjungan : ___ � • ---
LoiW<
1. Narkoba, Tentang
2. Penyakil, Tentang
3. Program, Tentang
4. Laio-laio, Tentang
Jumlah KO y.ang dltemul :
Kelom Urnur
Jenls KS 1 6 - 20 21 - 25 25 - 30 31 - 35 35 - 40
Baru
Lama
Jumlah
_.. ,., dibflgiltdn

Jenls KIE Jum ..h
Total
Klutdtlltl di Lttptlngtin
Siluasi Lapangan
Kelompok Dampin9iln :
Petugas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 20 . . .
Petugas
�tunjuk T�knis Rth4bi/itdsi Non Komunitos Teropeutlk Komponen Mosyarokot 141

Lamplran 22
FORM PEMETAAN
FORMULIR PEMETAAN LEMBAGA REHABILITASI KOMPONEN MASYARAKAT
PROVINSI ____________
A. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama organisasi
Alamat
Telepon/Fax
Kode Pos
Email/Website
Jenis Lembaga : OSC I ORC I CBU (pilih salah satu oleh petugas)
2. lzin/Legalitas Pendirian lembaga melalui Kementrian/NotarisfDinas Sosial
Skep
Tanggal
3. Slruktur Organisasi
Nama Pimpinan
Penanggung jawab program
Koordinator lapangan
Jumlah Staf Tetap
Jumlah Staf Tidak tetap
Kompetensi Staf (diberi Ianda -1' jlka ada)
0 Dokter .. D Peksos . . 0 Administrasi . .
0 Psikolog . . . D lnstruktur vokasional . . D Penjangkau . .
0 Perawat . . 0 rohaniawan . . 0 Konselor ..
1 42 Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorokot

B. PROGRAM
1. �'-tan T&R yang Ieiah dilaksanalum s.d saat lnl (check list boleh lablh darl 1 )
0 Penjangkauan
0 Pendampingan
D DetokSifikasi
D Rehabilitasi (TC, Religi, NA/12 Langkah, Substilusi. lainnya)
D Konseling
D Layanan kesehatan (termasuk VCT)
0 Rujukan (menerima/merujuk)
0 EdiJ<asi/Prevensi
O lain·lainnya . . . .
Lokasi kerja dari organisasi (sebelurnlbiasanya)
Sumber dan jenis bantuan I dana {dari sejak berdiri s.d saat ini ):
2. Kegialan
Nyatakan secara singkat tentang objektif program terkait dengan terapi dan rehabilitasi penyalahgunaan oarkoba
yang memuat tujuan, jangka waktu, strategi, jenis kegiatan dan hasil yang diharapkan pada program yang sedang
dijalrian dengan pernyataan sederhana danjelas
a. Tujoan
b. Jangka waktu
c. Strategi
d. Kegiatan
e. Hasil yang diharapkan (perkegiatan)
3. Cakupan dan wllayah kerja geografis.
Sebutkan dan jelaskan setiap lokasi berlangsungnya tiap k.egiatan (mengapa wilayah itu dipilih). Jelaskan dan
perXirakan populasi risiko tinggi pada setiap daerahfwilayah tersebut (estimasinya)
Lokasi 1 Lokasi 2 lokasi 3 Lokasi 4
Cakupan· Cakupan: Cakupan: Cakupan·
Kota/Kab!Jpaten: . . . . . Kota/Kabupaten· . Kota!Kabupaten: .. Kota/Kabupaten: . . .
Alasan Pomilihan Lokasl: Alasan Pemilihan Lokasi· AlasanPemilihan lokasi: Alasan Pemllihan Lokasi:
EstimasiPopuiBSi Estimasi Populasi Estimasi Poputasi Estimasi Poputasi
Beresiko: Beresiko: Beresiko: Beresiko:
Keterangan: Keterangan: Keterangan: Keterangan:
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakot 1 43

4, H.-nbatan-hami>Man yang dlperkln�klln akan muncut dan d.- dlantl..pul.
Jelaskan lsu I masalah I hambatan dalam pelaksanaan program tersebut, dan begaimana lembaga mengatasl hal
tersebut. (lsu penting mungkin berupa faktor sumber daya, kebijakan, egama, masyaraket atau hal-hal lain yang
akan mempengaruhl implementasi program terseb\Jt).
- Antlalpt..
Sumbef Oaya Sumber Oaya
....,.
. Buclaya
Kebijakan Kebijakan
Keyakinan Keyakioan
SurnberOana Sumber Dana
Masyarakat Masyarakat
C. KERJA SAMA DENGAH PIHAK LAIN
Sa. Tuliskan lnstansl dan Sb. Bentuk kerjasama yang dilakukan dengan lembaga-lembaga pada poln
Of9anisasi yang ler1ibal 5a
dalam kegiatao tembaga
Lembaga: Bentuk Kef}asama:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1 44 l'efunjuk Tekni5 Rehobilito51 Non Komunito5 Teropeutik Komponen Mo5yorokot

lc. Advobsl Ketem�un
Slrategi dan mekanisme advokasi ktpada instansi tllf1t:ait tK�tuk meningkatkan layanan kepada pecandu
sehingga program dapat berjalan lebih baik.
Mekanisme Advokasi:
D. MONITORING DAN EVALUASI
7. Tuliskan bagaimana lembaga melakukan monitoring. siapa pelaksananya dan bagaimana data dikumpulkan.
Sebuekan bagaimana lembaga melakukan evaluasi. Pihak mana saja yang dapat mengakses had monitoring
6an ev�ua$i.
Datay11n� Plh11k Peng11kH11

Palakuna
Dikumpult.n H11sll Monav
1. Internal 1. lntemal
2. Ekstemal 2. Ekstemal
I. Gendw dan Dampek Llngkungan
Apakah masalah gender dan dempak lingkungan Ielah dlpertimbangkan dalam strategi pelaksanaan program?
D ljin Operasional / ljin Pendirian (harus ada)
D Data klien I pasien (harus ada)
0 Dok.umentasi kegiatan (t\arus ada)
D Profii L.embaga
0 BIOSUf lembaga / keglatan
Petunjuk T�is Rthobilitosi Non Komunitos Terapeutik Komponen Masyorokot 1 45

Lampiran 23
RECORD HARlAN
KELOMPOK OAMPINGAN
No. Berkas KD
Tanggal Kunjungan : _______ Jam Kunjungan
1. Keluhan Umum KD ( Fisikl Psikologis ) : -------
Fisik : Psilcologls :
2. Keadaan Emosional KD
3. Kondisi Fisik KD
4. 1nfo Rujukan KD oleh Petugas
5. Dukungan Keluarga KO
6. Tindakan Emergensi untuk KD
7. Respon KDf Keluarga KD terhadap PO
1 46 Petunjuk Teknis Rehabllltos/ Non Komunitos Terapeutik Komponen Masyarakat

Lampiran 24
REKAPAN MINGGUAN
PETUGAS LAPANGAN
Minggu Ke : ___ Tat�ggai Petlgisian : ___
� Petugas PO Korl.ap :
Tan al Kun un an
No. Kun Jadual Kun Kun·. La Lokasl waktu kun Kode KD usia Sex Ru·ukan PO ke
Petunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyorokot 1 47

Lamplran 25
FORMUUR PANTAUAN
Kelompok Dampingan
KD yang akan dikunjungi KD yang Sudah dikunjungi

Bulan Bulan
Minggu __ (tgl .... sld tgl ... ) Minggu , __ (tgl .... sld tgl .... )
No. No.S.rt.u V•l• Tua•• No. Btrta.
l;c;;;;;;.
St.nu O.taKD sgc• D811KD
KD ( kodo PO ) KD ( k..st- PO )
Catalan:
�:�:�:=
, _
4. -.. r.
·--
1 48 htunjuk Teknis Rehobll/tosi Non IComuniros Tero�tik Komponm Mosyorokot

Lamplra n 26
FORMULIR KIE
(Komunlkasl, lnformasl dan Edukasi)
Nama Siswa
Wak1u
Sekolah
Alamat
Jenis zat yang pemah
dicoba : rokok/ ganja/ putaw/ ecstasy/ shabu/ pil koplo/
alkohol/ lem/ zat yang lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alasan menggunakan
Permasalahan yang ada
Pemecahan masalah
Pm.Jnjuk Tdcnis Rehobilitasi Non Komunitas Ttropftltik Kl:>mpoMrt Mo� 1 49

Lampiran 27
FORMULIR RUJUKAN I
Permasalahan Instansi Pemerintah LSM
Medis
Psikiatri
Terkait HIV I STD
Halfway house
Vocational training
Shelter untuk anggota
keluarga
Bantuan hukum
Kelengkapan organisasi terkait permasalahan diatas

Organisasi
Alamat
No. Telpon.
Kontak layanan
lnstansi pemerintah/
LSM
Prosedur penerimaan
Hariffgl konsultasi
Periode treatment
Jenis layanan treatment
yg tersedia
Biaya treatment : (Tanpa biaya I Membayar)
Kebijakan lepas treatment:
Daftar rujukan (1 lembar per bulan)

Nama
Hariffgl rujukan
Dirujuk ke
Merujuk untuk keperluan
Feed back dari rujukan
1 50 Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakat

Lamplran 28
FORM RUJUKAN II
. . . . . . . . . . . . . . . 2 0. . .
To :
LSM/Rumah SakiU . .
Oengan ini saya merujuk klien
Nama
Umuf
Ala mat
Keluhan/Masalah
Treatment /lntervensi
Untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut. Terima Kasih.
Mengetahui,
Penanggung Jawab Program
(... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 1 51

Lampiran 29
FORMULIR ASESMEN & REHABILITASI MEDIS
Tanggal Asesmen
Nomor rekam medik
Nama
Data Demografis 1. Alamat tempat tingga l :

2. Tel p / HP:
3. Status perkawinan:
4. Riwayat pendidikan:
lnformasi Medis 1. Riwayat rawat inap non Napza:
2. Riwayat penyakit kronis:
3. Saat ini sedang menjalani tera pi medis? Jenis . .
4. Pernah menjalani t e s HIV?
Ya Tidak
5. HIV (+)
6. HCV (+)
7. TB (+)
8. 1 M S (+)
9. Kandidiasis mulut (+)
10. Oiare kronis (+)
11. Kelainan kulit (+)
Status Pekerjaan I 1. Status pekerjaan: Tidak bekerja I Bekerja
Oukungan Hidup 2. Pola pekerjaan: purna waktu I paruh waktu I tidak tentu
(coret salah satu)
3. Jenis pekerjaan ( lingkari yang paling sesua i ) :
(1} Eksekutiflebih tinggi, profesional utama, pemilik perusahaaan besar.
(2) Manajer bisnis jika bisnis ukuran menengah, profesi: misalnya, dokter,
perawat, ahli kaca mata, ahli farmasi, pekerja sosial, guru, psikolog.
(3) Tenaga administratif, manajer, profesional minor, pemilik perusahaan
kecil, misalnya, roti, penjualan mobil, bisnis barang ukiran, dekorator,
aktor, reporter, agen perjalanan.
(4) Klerk dan sales, tekhnisi, bisnis kecil (kasir bank/tl!'lln, petugas
pembukuan, klerk, juru gambar, pencatat waktu, sekretaris).
{5) Manual terlatih - biasanya mempunyai pelatihan (tukang roti, tukang
cukur, montir, kepala juru masak/koki, montir listrik, anuota pemadam
kebakaran, tukang kawat, masinis, tukang cat, tukans reparasi, penjahit,
tukang las, polisi, tukang patri).
(6) Seml-terlatih (pembantu rumah sakit, tukang cat, pelayan, pen1emudi
bus, tukan1 poton& koki, drill press, penjaga garasi, pemeriksa, pelayan,
tukang las, operator mesin).
(7) Tidak terlatih (pembantu/pelayan, pen]a1a, konstruksi, penolona. tenaga
kerja/buruh, pengantar barang/penjaga pintu, termasuk pengangur).
(8) lbu rumah tanaa.
(9) Mahasiswa, cacat, tidak ada pekerjaan.
4. Keterampilan teknis yang dimiliki:

5. Adakah yang memberi d u kungan hidup bagl anda? Siapaka h ?
D a l a m bentuk apakah? (fina nsial, tempat tinggal, makan,
pengobatan I perawatan?)
1 52 Petunjuk Teknis Rehobifirosl Non Komuniros Teropeu!lk Komponen Mosyotokor

Riwayat Jenis Cara Penggunaan:
I. Oral 2. NasaUSublingualfSuppositoria 3. Merokok 4. lnjeksi Non-IV 5 . IV
penggu naan
• Cotot cora penggrmaon yang blaso otau palif18 akhir. Kalau /ebih dari $0111 cara. pUihlah
N a rkotika yang paling p4roh. Cora penggunaon ditulis dari lcurang parah 1w paling parah.
30 Hari Sepanjang
Dl Alkohol ( penggunaan bbgbentuk)

Terakhir Hidup(tahun)
D2
D3
Alkohol (sampai intoksikasi)
Heroin
EE EB I
D4 Metadon I Subutex
rn rn o
D5 Opiat lainianalgesik
rn rn o
D6 Barbiturat
rn rn o
D7 Sedatif!Hipnotik/
rn rn o
D8 Kokain rn rn o
D9 Amfetamin
wm�
D I O Kanabis
D I I Halusinogen
D l 2 lnhalan
D 13 Lebih dari I zat per hari
( tennasuk alkohol) rn rn •
1. Jenis zat uta ma yang disalahgunakan:
2. Pernahkah menjalan i te rapi rehabilitasi?
3. Jenis terapi reha bi litasi yang dija l a n i . . . . . . . . kapan . . . . . . berapa
lama ..
4. Pernahkah m engalami overdosis? Kapan . . . .
Penanggu langan 00: R u m a h Sakit/Puskesmas/Sendiri
Status legal 1. Perna h ka h anda terlibat pada urusan pengadilan terkait
narkoba?
2. Bera pa kali anda ditahan terkait poin 1 d i atas?
3. Berapa lama vonis pengad i l a n terlama terkait poin 1 di
atas?
4. Berapa kalikah dalam h i d u p anda ditangkap dan dituntut
dengan hal berikut:
I. Mencuri di toko/vandalisme ITJ 8. Penyerangan rn
, Bebas bersyarat/
Masa perwbaan
rn 9. Pembakaran rumah
rn
3. rn 10.
Masalah zat Perkosaan
rn
4. Pemalsuan rn 11. Pembunuhan
rn
12.
5. Penyerangan
rn Pelacuran
rn
.
bersenjata
. Pembobolan dan rn 13. Melecehkan
rn
Pencurian pengadilan
7. Perampokkan rn 14. Lain rn
• Masukkinjumlah total pencadllan, tidakhanyayonishukurnan.
Janaanmasukhn kejahatananak·anak (sebelum usia 18),
ke<:ualikalau merekadituntutsebaplorang dewasa.
e � u , �
5 a r : � �� :��;��
� iatas berakibat vonis hukuman? IT
�tunjuk Teknis Rehobilitosi Non Komunitos Teropeutlk Komponen Mosyorokot 1 53

Riwayat Keluarga . Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan
ini?:
�:g: :::�
1-Dg pasangan &: anak 6-Dgteman
a
saja
�:�:;� gan terkonuol
0
4-Dg orangtua 9-Kondisi ygtidak stabil
5-Dg keluarga
• Pilihlah situasi yMg paling mcnggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi
yang berganti-ganti makapilihlahsituasiyangpaling terakhir.
. Apakah anda hid u p dengan seseorang yang mempunyai

masalah pen �ahgunaan zat sekarang i n i ? :
0-Tidak l-Ya U
�- Siapakah ia I mereka?
1 . Saudara kandung I tiri
2. Ayah I i b u
3. Pasangan
4. Oom I tante
5. Ternan
6. lainnya
�- Apakah anda memiliki konfl ik seri us dalam berhubungan
dengan:
0 - Tidak 1 - Ya
30 Hari Sepanjang
Terakhir Hidup
l . Ibu D D
2. Ayah D D
3 . Adik/Kakak D D
4. Pasangan D D
5. Anak-anak
D D
6. Keluarga Lain yg berarti
(jelaskan ...... . . . . . . .. . . ) D D
7. Ternan akrab
D D
8. Tetangga
9. Teman sekerja
D D
D D
Status Psikiatris I . Apakah anda pernah menga l a m i hal-hal berikut ini (yang
tidak merupakan akibat l a ngsung dari penggu naan zat):
0 -Tidak 1-Ya
30 Hari Sepanjang
Terak.hir hidup
I. Mengalami depresi serius (kesedihan,

putus asa, kehilangan minat, kesukaran D D
konsentrasi sehari-hari?)
2. Mengalami rasa ccmas scrius I D D
ketegangan, gelisah,mcrasa khawatir berlcbihan?
3. Mengalami halusinasi (melihat atau mendengar D D
sesuatu yang tidak ada obyeknya)
1 54 Pttunjuk Teknis Rehabllitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

4. Mengalami kesulitan berkonsentrasi
atau mengingat?
S. Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,
tennasuk kemarahan atau kekerasan
6. Mengalami pikiran serius utk bunuh diri?
7. Berusaha utk bunuh diri?
8. Menerima pengobatan dari psikiater?
Pemeriksaan Fisik 1. Ta nda Vital : TD : ........ ./......... Nadi : ......... ./menit

RR : ........ ./menit Suhu : ............ Celsius
2. Pemeriksaan Sistemik :
Sistem Sistem jantung Sistem Sistem THT

Pencernaan dan pembuluh pernapasan Saraf dan
darah Pusat Kulit
Diagnosa kerja Klien memenuhi kriteria d iagnosis:

F 10: Gangguan menta l dan perilaku akibat penggunaan alkohol
F 11: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid
F 12: Gangguan mental dan perilaku aki bat penggunaan kanabis
F 13: Gangguan mental d a n perilaku akibat penggunaan Sedatif H i pnotik
F 14: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kokain
F 15: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansi lain nya
F 16: Ga ngguan mental dan perilaku akibat penggunaan Halosinogenik
F 17: Ga ngguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau
F 18, F 19: Gangguan mental dan perilakll akibat zat pelarut yang mudah
menguap, atau zat mu ltipel d a n zat psiko aktif l a i n nya
Rencana 1. Asesmen lanjutan I mendalam

Rehabil itasi 2. Eva luasi Psikologis
3. Program detoksifikasi
4. Wawancara Motivasional
S. lntervensi Singkat
6. Terapi rumatan ------
7. Rehabil itasi rawat inap
Mengeta hui Tanda tangan I Nama jelas
dokter
Menyetujui pasien Ta nda tangan I Nama jelas
Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Teropeutik Komponen Masyarakat 1 55

Lampiran 30
LEMBAR DUKUNGAN KELUARGA
Topik!Tema
Fasilitator
Waktu
Anggota grup yang hadir
Penyampaian Topik/Tema
Respon Grup
Keslmpulan dan Tlndak Lanjut
Fasilitator
( ................... ......................... )
1 56 Petunjuk Teknis Hehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorakot

Lamplran 3 1
LEMBAR KELOMPOK BANTU DIRI (SUPPORT GROUP)
Toplk/Tema
Fasllltator
Waktu
Anggota grup yang hadlr
Penyampaian Topik/Tema
Respon Grup
..........................................................................•• ·�-··················
Kesimpulan dan Tindak Lanjut
Fasil itator
........ )
Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Masyorokot 1 57

DAFTAR PU STAKA
BNN, Depkes, Pedoman Tera pi Pasien Ketergantungan Na rkoba, 2004.
Di rektorat Pelaya nan & Rehabi ltasi Sosia l korban N pza.2003. Sta ndari
sasi Pelaya nan dan Rehabil itasi Sosial korba n Napza. Dalam Panti.
Jakarta: Departemen Sosial Repu b l i k I ndonesia.
Di rektorat Jendera l Bina Pelaya nan Medik, Departemen Kesehatan Rl,

2009. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Jiwa, Jakarta: Direk
torat Pelaya nan d a n Rehabilitasi Sosia l Korba n NAPZA.
Folstein, MF, Folstein, SE, dan Me besar, PR ( 1 975) - Mini Mental State:
Metode praktis untuk pen ilaian kondisi pasien untuk dokter. J u r
nal Penelitian Psikiatri 1 2, 1 89-1 98.
Ha ndelsmen, L., Coch ran, KJ, Aronson, MJ, Ness, R., K. J Rubinstein dan
Kanof. PD - Two New Rating Scales for Opiate Withdrawal American
Journal mengenai Penya lahg u naa n Na rkoba A l kohol 1 3: 293-308,
1 987.
Hather Nick, Konsutan Psikolog K l i nis, Kesehatan Kota Newcastle N H S

Trust, Laya nan Narkoba d a n Alkohol Daera h Uta ra, Newcastle sam
pai Tyne, U n ited Kingdom.
IASC Guidline on Mentah Health a n d Psychosocial Su pport i n Emergen

cy Setting, 2007
Manajemen Pogra m Tera pi d a n Reha bilitasi di Asia. Deputi Bidang Reha

bilitasi BNN. 201 0.
Martono, Lydia Harli na, Dr., SKM dan Satya Joewana, Dr. Sp.KJ.2006.
Modul Lati han Pemu l i h a n Peca n d u Narkoba Berbasis M asyarakat.
Jaka rta : Balai Pustaka.
Nida, Outreach M a n u a l I nside, 2000.
P ERTAPIS-Halfway House, (2000) Singapura-Doku mentasi kasus.
1 58 Perunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitas Terapeutlk Komponen Mosyorokor

Pungky - BNN 2003, Penjangkauan Peca n d u di Masyarakat.
Skinner, HA - The Drug Screening Test. Peri laku Adiksi 7: 363-37 1 ( 1 98 1 )
Thomas Me Lel l a n A, Pd.D - Pusat Administrasi Medis Veteran - U niversi

tas Pen nsylva n ia, 38th & U niversity City Aven ue, Ruang 1 1 6, Phila
delphia PA 1 9 1 04, USA.
Weibel, Wayne, Prof., Engaging i n I D U Risk Reduction. 1 998
Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokat 1 59

TIM PENYUSUN
NARA SUMBER
1 . Dr. Albahri Husen, Sp.KJ
2. Dr. Nanang Sukmana, Sp.PD, KAI
3. Prof. l rwanto, PhD
4. Dr. Kusman Suriakusumah, Sp.KJ, MPH
PENYUSUN
1 . Ora. Tri lswardani, Psikolog, M.Si
2. Dr. Ayie Sri Kartika
3. Nonce Pang key
4. Dedi Hermawan, SKM, M.Kes
s. Drg. Agus Gatot Pu rwa nto, M.Si
6. Sri Bardiyati, S.Sos, M.Si
7. l r. Ed iani Rahardja nti, M.Si
8. Margaretha Retno DD, S.Psi, M.Si
9. Muslihah, S.Psi, M.Si
10. Su hartini Saragi, SKM
11. Subhan Hamonangan Pa njaitan, SH
1 2. Pungky Djoko, S.Sos
1 3 . Vera Okta rina, S.Sos
1 4. Sulaeman
1 5 . Dr. Puspita Dja u haril Fa ra
1 6. Drg. Atik Farihah
1 60 Petunjuk Teknis Rehabilitosi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyorokat

8AOAN NARKOTIKANASIOHAI.
Jl. MT. H.aryonoNo. 1 1
�w angJ.akar"nm ur
T�lp :+62 21 8087 1S66 .8087 1S67
fax :+62 21 8088 S22S , $087 1S91·92•
93
wetn.t e : www.bnn.g oJd
Email:lnf�n.goJd
I SBN : 978
-979-191 24·5-7

Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PD�IJJIJJJi 1•11

8AOAN NARICOTIKA NASIONAL

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Puji dan syukur dipanjatkan kepada Tu han Ya ng Maha Esa atas

Penyusunan b u ku ini meru paka n salah satu u paya untuk mening­

Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunitas Terapeutilr. Komponen Masyorakot

Akhirnya masukan dan koreksi dari berbagai pihak yang

Jaka rta, Oktober 20 1 1

DEPUTI REHABILITASI BNN

Dr. KUSMAN SURIAKUSUMAH, Sp.KJ,MPH

Petunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komunlros Teropeutik Komponen Mosyorokor

Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

Saya berharap upaya mendorong partisipasi masyarakat dalam

Perunjuk Teknis Rehabilitasi Non Komuniros Teropeutik Komponen Masyorakot ijj

Semoga Tu han Yang Maha Esa sena ntiasa memberikan petunjuk

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Drs. GORIES MERE

iv Petunjuk Teknis Rehobi/itos/ Non Komunlros Teropeutik Komponen Mosyarakat

Kata Pengantar Deputi Reha bilitasi B N N .

C. Ruang Lingkup ... . ........... .. ... 4

D. Landasan H u ku m . ............................ . .. ............ 5

E. Kebijakan B N N di Bidang Reha b i l itasi 5

BAB II REHABILITASI KETERGANTUNGAN NARKOTIKA

A. Sasaran Rehabil itasi . 12

B. Pera n B N N Dalam Meka n isme Dukungan Penguata n.. 13

C. Aspek Lega l itas Kelembagaan . 14

D. A l u r Laya na n Kom prehensif, Te rpadu d a n

E. Prinsi p Reha bilitasi .. ... . . . . . . ...... .. ...... . . . 16

F. S u m ber Daya M a n u sia (SDM) . . 17

G. Sara n a Reha bilitasi ....................... ......................... 18

BAB I l l PELAKSANAAN REHABILITASI KETERGANTUNGAN

A. One Stop Center (OSC) 19

1. Pengertian ... ..... . . ...... . ... . . . . . ... . . ... ... . . 19

2. Penilaian Kelaya kan Lembaga 20

3 . Tata laksana OSC ................ . . . . . ... . . . . 21

Petunjuk Teknis Rehobilitasi Non Komunitos Teropeutik Komponen Mosyarokot V

2. Kom ponen Keg iata n ORC ................. 31

3. Tata La ksana ORC .......................... 31

C. Comm u n ity Based Unit (CBU) . 51

2. Kom ponen Keg iatan ................. 52

3. Tata Laksana CBU 53

BAB IV MONITORING DAN PELAPORAN 72

A. Tujuan Monitori ng ............................. ...... 72

B. Pencatata n dan Pelaporan 74

DAFTAR PUSTAKA 158

DAFTAR TIM PENYUSUN 16 0

Vi Petunjuk Teknis Rellabilltasl Non Komunitas Terapeutik Komponen Masyarakat

1. Bagan 1 : Alur Layanan KomprehensifTerpadu dan

1. Lampiran1 : Formulir Penerimaan Awal . 81

2. Lampiran2 : ASI (Addiction Severity Index) . 92

3. Lampiran3 :ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement

4. Lampiran4 : Penilaian Untuk Alkohol. ........ 105

5. Lampiran5 : DAST (Drug Abuse Screening Test). ...... 106

6. Lampiran6 : Formulir Konseling lndividu . . .................. ...... 108

8. Lampiran 8 : Formulir Ganti Rugidan lzin Klien/Keluarga .... 110

9. Lampi ran9 : Kontrak Orangtua/Wali . ..................... ...... 111

10. Lampiran 10 : Formulir Milik Pribadi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 112

11. Lampiran11 :Format Rekapitulasi Laporan Semester Pelayanan

Rehabilitasi Narkoba Milik Masyarakat ... ........ 113

12. Lampiran12 :Formulir Medis .................. .......... 123

13. Lampiran13 :Rencana Perawatan lndividu ........................... ......... 124

14. Lampiran14 :Tujuan Skala Withdrawal Opiat (OOWS) . . 128

15. Lampiran1S :Kesiapan Untuk Pengobatan / Tahapan Skala

Perubahan Dan Semangat Pengobatan (Socrates) ......... 129

Penyusunan b u ku ini meru paka n salah satu u paya untuk mening

5eh ubungan dengan hal tersebut di atas, peningkatan jum

Buku in i aka n menjelaskan mengenai Reha bilitasi Ketergan

Penguatan lembaga reha bil itasi komponen masyarakat ada