Contoh Surat Pernyataan Dukungan 2

CONTOH SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN
LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT
Nomor: 9/PERMEN/M/2008 tentang Pedoman Bantuan Pembangunan Rumah
Susun Sederhana Sewa Pada Lembaga Pendidikan Tinggi Dan Lembaga
Pendidikan Berasrama
Pasal 11

KOP SURAT
Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun

Lampiran : …………………....
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Rusunawa
Kepada Yth.
Menteri Negara Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Negara Perumahan Rakyat
tentang pembangunan Rumah Susun Sederhana Sewa (RUSUNAWA) yang diperuntukan bagi
Lembaga Pendidikan Tinggi dan Lembaga Pendidikan Berasrama di seluruh Indonesia, bersama ini
kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rusunawa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan berkas proposal beserta
kelengkapanya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
(Ttd dan cap)
---------------------------------
**)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):

1. Sekretaris Kementerian Negara Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Negara Perumahan Rakyat;
3. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
4. Sekretariat Jenderal Departemen Agama*;
5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama*;
6. Sekretariat Jenderal Departemen Pendidikan Nasional;
7. Pendidikan Dasar Menengah (Dikdasmen), Depdiknas.
**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri;
2. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta;
3. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama.
LAMPIRAN 2
Pasal 12

KOP SURAT
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
JL. Ki Hajar Dewantara Komplek Perkantoran Padang Kempas Bintuhan
Email: Bappeda kabkaur@yahoo.co.id, Telp/Fax. 0739 61061
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
No.
Kepada Yth,
Kepala Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai VII
Jl. Batanghari No. 25 Bengkulu
di
Bengkulu
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Drs. EDI SUARDI. B
NIP : 19580727 198303 1 013
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala BAPPEDA Kabupaten Kaur
Bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Pemerintah Daerah Kabupaten Kaur
Alamat : JL. Kolonel Syamsul Bahrun Padang Kempas Bintuhan
Telepon /Fax : (0739) 61477 / 61475
Dengan ini menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap bantuan bencana alam sesuai dengan Surat
dari Kecamatan Nasal yang di tujukan Kepada Bapak Bupati Kaur, Perihal Laporan Bencana Alam
Banjir Pada Sungai Air Nasal Tahun 2016 tanggal, 22 April 2016.

Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
BAPPEDA KABUPATEN KAUR

KEPALA,
Drs. EDI SUARDI. B

Pembina Tk. I NIP. 1958 198303 1 013

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

LAMPIRAN 3
Pasal 12

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

No. ......................................
Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama

Nama Lembaga : * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………………...........
* ) Pendidikan Berasrama ………………………………………………….......
Alamat : …………………….………………………………………………………….....
.............................................................................................................................
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi,
yang telah ditentukan terdiri dari:
1. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan;
2. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun;
3. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan;
4. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola rusunawa;
5. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah)
kabupaten/kota;
6. surat pernyataan belum pernah menerima bantuan pembangunan rusunawa yang berasal dari
APBN; dan
7. surat pernyataan bersedia melakukan penghijauan pada lingkungan lokasi Rusunawa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-
baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

(Ttd, cap dan materai)
---------------------------------
**)


* (Coret Yang Tidak Perlu)
LAMPIRAN 4
Pasal 12

KOP SURAT
SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN

No. ......................................

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama
Alamat : …………………….………………………………………………………….....
.............................................................................................................................
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
Dengan ini menyanggupi :

1. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rusunawa, terdiri dari:
a. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun;
b. bersedia untuk melakukan pengajuan permohonan dan biaya perijinan (IMB);
c. bersedia untuk menyiapkan Detail Enginering Desain (DED) atau menggunakan desain prototype
dari Kementerian Negara Perumahan Rakyat;
d. bersedia untuk penyambungan listrik, air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya
penyambungannya;
e. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler; dan
f. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana, Sarana dan Utilitas.
2. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan
Rusunawa, terdiri dari:
a. kemudahan dalam proses perijinan/IMB;
b. keringanan retribusi;
c. penyediaan prasarana, sarana dan utilitas; dan
d. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik, jaringan air minum dan jaringan
komunikasi.
Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.
---------------------------------
**)


LAMPIRAN 5
Pasal 13

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN PENGELOLAAN

No. ......................................

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama

Alamat : …………………….………………………………………………………….....
.............................................................................................................................
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia untuk mengelola Rusunawa dan sanggup untuk melengkapi persyaratan dalam kesiapan
pengelolaan yang terdiri dari:
a. usulan badan pengelola;
b. struktur badan pengelola; dan
c. rencana biaya pengelolaan.
2. Bersedia dan akan mengikuti serta mematuhi Peraturan Menteri Negara Perumahan Rakyat tentang
Pengelolaan Rumah Susun Sederhana Sewa.
Demikian Surat Pernyataan Kesiapan Pengelolaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.
---------------------------------
**)


LAMPIRAN 6
Pasal 15

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN RANCANG BANGUN

No. ......................................

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama

Alamat : …………………….………………………………………………………….....
.............................................................................................................................
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
1. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi persyaratan kesanggupan menyiapkan
rancang bangun yang meliputi :
a. rancang bangun arsitek;
b. rancang bangun struktur; dan
c. rancang bangun mekanikal elektrikal.
at terkait dengan :
 Koefisien Lahan bangunan ( KLB )
 Koefisien Dasar Bangunan ( KDB )
 Koefisien Dasar Hijau ( KDH )
 Garis Sepadan Bangunan (GSB )
 Garis Sepadan Jalan ( GSJ )
 Garis Sepadan Sungai ( GSS )
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Rancang Bangun ini dibuat dengan penuh tanggung
jawab, untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

---------------------------------
**)



LAMPIRAN 7
Pasal 15

BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Sasaran
BAB II DATA UMUM DAN AKADEMIS

2.1. Data Umum
2.2. Data Akademis
BAB III GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN

3.1. Lokasi Rusunawa
3.2. Bangunan Rusunawa
BAB IV GAMBARAN KONDISI EXISTING

4.1. Gambaran Kondisi Lingkungan Kampus/Komplek
4.2. Aksesbilitas Lokasi untuk Rusunawa
4.3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi Rusunawa
4.4. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi Rusunawa
4.5. Master Plan Lokasi Rusunawa
4.6. Gambar Arsitektur, Struktur, Mekanikal dan Elektrikal
4.7. Blok Plan Asrama/Hunian/Rusunawa yang ada
BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN RUSUNAWA
5.1. Rencana Induk Pengembangan
5.2. Rencana Pemberdayaan Rusunawa
BAB VI RENCANA PEMBANGUNAN RUSUNAWA

Kajian Pertumbuhan fisik/Pemekaran lokasi
Pembangunan Rusunawa
Rancang Bangun Rusunawa
Konsep Desain Rusunawa
a. Konsep Bentuk Bangunan Rusunawa
b. Konsep Interior Sarusun dan Banguna Rusunawa
c. Rencana Angaran Biaya Pembangunan
BAB VII RENCANA PENGELOLAAN RUSUNAWA

7.1. Badan / Unit Pengelola
7.2. Struktur Badan Pengelola.
7.3. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan
mahasiswa/siswa/santri dalam membayar sewa).
7.4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan
Rutin)
7.5. Pola Pengelolaan kebersihan dan keamananan Rusunawa
BAB VIII PENUTUP
LAMPIRAN – LAMPIRAN
Data Non Teknis :

Data Jumlah dan perkembangan jumlah mahasiswa/siswa/santri
Data Jumlah dan perkembangan jumlah pendidik dan / atau tenaga kependidikan
Data Jumlah Program studi / bidang studi
Data penghasilan rata-rata pendidik dan / atau tenaga kependidikan
Data Pekerjaan / penghasilan orang tua mahasiswa/siswa/santri
Data Teknis :
Gambar Lahan / Lokasi
Gambar Master plan kampus/kompleks
Gambar Site Plan
dll
LAMPIRAN 8
Pasal 18

KOP SURAT
Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun

Lampiran : …………………....
Perihal : Permohonan Bantuan Rehabilitasi
Kepada Yth.
Menteri Negara Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jakarta Selatan.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Negara Perumahan Rakyat
tentang program Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sederhana Sewa (RUSUNAWA) yang
diperuntukan bagi Lembaga Pendidikan Tinggi dan Lembaga Pendidikan Berasrama di Seluruh
Indonesia, bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan rehabilitasi asrama bagi
mahasiswa/siswa/santri atau hunian bagi pendidik/tenaga kependidikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan berkas proposal beserta
kelengkapannya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
(Ttd dan cap)
---------------------------------
**)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):

1. Sekretaris Kementerian Negara Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Negara Perumahan Rakyat;
3. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
4. Sekretariat Jenderal Departemen Agama*;
5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Departemen Agama*;
6. Sekretariat Jenderal Departemen Pendidikan Nasional;
7. Pendidikan Dasar Menengah (Dikdasmen), Depdiknas.
LAMPIRAN 9
Pasal 18

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN BANTUAN REHABILITASI

No. ......................................
Kepada Yth.
Deputi Bidang Perumahan Formal
Kementerian Negara Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jakarta Selatan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama

Alamat : …………………….………………………………………………………….....
.............................................................................................................................
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu :
1. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi, kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat
pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati;
2. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan; dan
3. dukungan dari Departemen Pendidikan Nasional atau Departemen Agama yang dibuktikan dengan
surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.
Demikian Surat Pernyataan dukungan Bantuan Rehabilitasi ini dibuat dengan penuh tanggung
jawab, untuk memenuhi persyaratan usulan rehabilitasi asrama/hunian/rusunawa.

(Ttd dan cap)
---------------------------------
**)


LAMPIRAN 10
Pasal 18

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BANTUAN REHABILITASI

No. ......................................

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama

Alamat : …………………….………………………………………………………….....
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi persyaratan administrasi
yang telah ditentukan dalam bantuan Rehablitasi yang terdiri dari:
1. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan;
2. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan;
3. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola rusunawa;
4. surat pernyataan lokasi rusunawa tidak mengalami perubahan peruntukan;
5. surat pernyataan belum pernah menerima bantuan rehabilitasi rusunawa yang berasal dari APBN;
6. surat pernyataan bersedia mempertahankan/meningkatkan penghijauan pada lingkungan lokasi
rusunawa; dan
7. surat pernyataan dari Dinas Teknis terkait mengenai tingkat kerusakan bangunan Rusunawa yang
ada dengan dilengkapi data teknis umur bangunan dan perhitungan tingkat kerusakan yang
meliputi antara lain :
a. data tahun pembangunan (umur bangunan),
b. gambar us built drawing dan
c. hitungan tingkat kerusakan.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Bantuan Rehabilitasi ini dibuat dengan penuh tanggung
jawab, untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

---------------------------------
**)


LAMPIRAN 11
Pasal 18

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYERTAAN BANTUAN REHABILITASI

No. ......................................

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama

Alamat : …………………….………………………………………………………….....
.............................................................................................................................
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
Dengan ini menyanggupi :
1. Penyertaan dalam Bantuan Rehabilitasi , terdiri dari:
a. bersedia untuk melakukan pengajuan permohonan dan biaya perijinan (IMB);
b. bersedia menyediakan Detail Enginering Desain (DED) untuk rehabilitasi atau menggunakan desain
prototype dari Kementerian Negara Perumahan Rakyat;
c. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler; dan
d. bersedia untuk penataan kembali sistem jaringan listrik, air minum dan jaringan komunikasi
beserta biaya penyambungannya.
2. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Rehabilitasi, terdiri
dari:
a. kemudahan persyaratan dan proses perijinan (IMB);
b. keringanan retribusi; dan
c. penyediaan Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU).
Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab, untuk
dipergunakan sebaik-baiknya dan ditandatangani di atas materai yang cukup.
---------------------------------
**)



LAMPIRAN 12
Pasal 19

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN BANTUAN
REHABILITASI
No. ......................................

Nama : …….....……………………….……………………………………………........
Jabatan : ………….....………………….……………………………………………........
Bertindak atas nama

Alamat : …………………….………………………………………………………….....
.............................................................................................................................
Telepon : …………........……………………………………………………………….....
Fax : ……………....……………………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia untuk mengelola asrama/hunian/Rusunawa yang telah direhabilitasi dan sanggup untuk
melengkapi persyaratan dalam kesiapan pengelolaan yang terdiri dari:
a.bentuk dan struktur badan pengelola; dan
b.rencana biaya pengelolaan.
2. Bersedia dan akan mengikuti serta mematuhi Peraturan Menteri Negara Perumahan Rakyat tentang
Pengelolaan Rumah Susun Sederhana Sewa.
Demikian Surat Pernyataan Kesiapan Pengelolaan Bantuan Rehabilitasi ini dibuat dengan penuh
tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang
cukup.
---------------------------------
**)



LAMPIRAN 13
Pasal 21

BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Maksud dan Tujuan
Sasaran
BAB II DATA UMUM DAN AKADEMIS

2.1. Data Umum
2.2. Data Akademis
BAB III GAMBARAN LOKASI DAN PERENCANAAN

3.1. Lokasi Bangunan yang akan di Rehab
3.2. Kesiapan Pengembangan
3.3. Gambaran Kondisi Peruntukan Lahan Rusunawa
BAB IV GAMBARAN KONDISI EXISTING

4.1. Gambar As built Drawing
4.2 Gambaran Kondisi Lingkungan Kampus/Komplek
4.3. Aksesbilitas Lokasi untuk Rusunawa
4.4. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi
Rusunawa
4.5. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi Rusunawa
4.6. Master Plan Lokasi Rusunawa
4.7. Blok Plan Rusunawa
BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN RUSUNAWA
Rencana Induk Pengembangan
Rencana Pemberdayaan Rusunawa
BAB VI RENCANA PEMBANGUNAN RUSUNAWA

Kajian Pertumbuhan fisik/Pemekaran lokasi
Usulan Rehabilitasi
Konsep Desain Gambar Desain
Konsep Bentuk Bangunan Rusunawa
Konsep Interior Sarusun dan Banguna Rusunawa
Rencana Angaran Biaya Rehabilitasi
BAB VII RENCANA PENGELOLAAN RUSUNAWA

7.1. Badan / Unit Pengelola
7.2. Struktur Badan Pengelola.
Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan
mahasiswa/siswa/santri dalam membayar sewa).
Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan
Rutin)
Pola Pengelolaan kebersihan dan keamananan Rusunawa
BAB VIII PENUTUP
LAMPIRAN – LAMPIRAN
Data Non Teknis :

Data Jumlah dan perkembangan jumlah mahasiswa/siswa/santri
Data Jumlah dan perkembangan jumlah pendidik dan / atau tenaga kependidikan
Data Jumlah Program studi / bidang studi
Data penghasilan rata-rata pendidik dan / atau tenaga kependidikan
Data Pekerjaan / penghasilan orang tua mahasiswa/siswa/santri
Data Teknis :
Gambar Lahan / Lokasi
Gambar Master plan kampus/kompleks
Gambar Site Plan
dll
LAMPIRAN 14
Pasal 23

Contoh Surat Pernyataan Dukungan 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Pernyataan Dukungan 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun

(Ttd dan cap)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Bertindak atas nama :

BAPPEDA KABUPATEN KAUR

Drs. EDI SUARDI. B

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Bertindak atas nama

(Ttd, cap dan materai)

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

* (Coret Yang Tidak Perlu)

SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Dengan ini menyanggupi :

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

(Ttd, cap dan materai)

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN PENGELOLAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Bertindak atas nama

Dengan ini menyatakan :

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

(Ttd, cap dan materai)

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN RANCANG BANGUN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Bertindak atas nama

(Ttd, cap dan materai)

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

BAB II DATA UMUM DAN AKADEMIS

BAB III GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN

BAB IV GAMBARAN KONDISI EXISTING

BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN

BAB VI RENCANA PEMBANGUNAN RUSUNAWA

BAB VII RENCANA PENGELOLAAN RUSUNAWA

BAB VIII PENUTUP

Data Non Teknis :

Nomor : …………………… nama kota, tanggal,bulan, tahun

(Ttd dan cap)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN BANTUAN REHABILITASI

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Bertindak atas nama

(Ttd dan cap)

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BANTUAN REHABILITASI

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Bertindak atas nama

(Ttd, cap dan materai)

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYERTAAN BANTUAN REHABILITASI

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Bertindak atas nama

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

(Ttd, cap dan materai)

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:

* (Coret Yang Tidak Perlu)

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Bertindak atas nama