CASE BASED DISCUSSION

KASUS PSIKOTIK

Pembimbing:
dr. Purwaningsih, Sp.KJ

Wahyu Fathurrachman I4061172041

Irna Aprilia I4061172044
Ayunda Larassati Basadi I4061172040
Yosep Adrianu Loren I4061172089
Thevany I4061172038
Gilang Pramanayudha I4061172059
Kevin Chikrista I4061172039
MakmurSejati I4061172057
FahmiMajid I4061172049

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
26 NOVEMBER–29 DESEMBER 2018
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. PS
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bulurejo
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SekolahDasar
Pekerjaan : TidakBekerja
Status Pernikahan : Cerai

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis pada tanggal 8 Desember 2018 di RumahKediaman OS
diperoleh dari:
Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 61 tahun
Alamat : Bulurejo
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan : IbuKandung

Autoanamnesis pada tanggal 3Desember 2018 di RSJ Prof. Dr. Soerojo

Magelang Instalasi Gawat Darurat.

1. Keluhan Utama
Pasiendatangke IGD RSJ Prof Dr
SoerojoMagelangkarenamarah-marahdanmengamuktanpasebabsejak
2bulanSMRS.

Case Based Discussion Psikotik 2

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
2. Riwayat Penyakit Sekarang/
Alloanamnesis
Ibupasienmengatakanbahwapasienmulaimengalamipeubahansik
apsejaklebihdari 10 tahun yang
lalu.Perubahansikaptersebutdimulai.Kemudianpasienseringmarah-
marahtanpasebabkepada orang
disekitarnya.Pasienjugaseringmengancam orang lain (sepertiibu,
danadik).
Keluargapasienmenyatakanbahwapasienseringmemukulmereka,
dankeluyuransehinggakeluargapasienmerantaipasien.
Autoanamnesis
Pasienmengatakanbahwadirinyatidakmarah-
marahtetapipamannyalah yang seringmarah-
marahdanmengamuk.Pasienmengakubahwadirinyatidaksakitjiwadantida
kperluminumobat, namunhanyaperluolahraga, makandantidur.
Pasien mengatakan bahwa dia mendengar suara-suara wanita
yang membicarakan pemeriksa. Pasien juga mengatakan bahwa dia
yakin bahwa orang lain dapat membaca isi pikirannya.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasienpernah di rawat di RSJ Prof Dr
SoerojoMagelangsebanyak lebihdari 15 kalisejaktahun 2000-an,
kemudianpasiendinyatakansudahbisarawatjalan,
akantetapiketikaberada di luarrumahsakit,
pasientidakmengkonsumsiobatdankontrolsehinggagejalamunculke
mbali.

Case Based Discussion Psikotik 3

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 Sekitar 2 bulan yang lalu, pasien dirawat di RSJ Prof. Dr.
Soerojo Magelang dengan marah-marahtanpasebab, mengamuk,
keluyurandanmelukai orang lain.
b. Riwayat Gangguan Medis Umum
Pasientidak memiliki riwayat gangguan medis umum
sebelumnya.
c. Riwayat Penggunaan NAPZA, Alkohol, Rokok
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA, alkohol
dan rokok.

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasienmerupakananakpertamadariempatbersaudara. Pasien
merupakananak yang direncanakan.
Kondisiibubaikdangizitercukupi.Lahirspontandanmenangis
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3tahun)
Pasiendiasuholehkedua orang
tua.Pasienmendapatkanasiekslusifselama 2 tahun.
Pasientidakpernahlagimengompolsejakusia ±3 tahun.
Perkembanganpasienmulaidaritengkurap, duduk, merangkak,
danberjalansertaberbicarasamasepertianak lain seusianya.
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun)
Pasienmerupakananak yang
aktifbermaindandapatbersosialisasidenganteman-
temanseusianya.Pasiendapatmengikutipembelajaran di
sekolahsertaprestasiakademikpasientergolongbaik, selalumasuk 5
besar di kelas,
dantidakpernahtinggalkelas.Kemampuanberbahasandanmotoriksam
asepertianakseusiannya.
d. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) dan Remaja (11-18 tahun)
Pasienberhentisekolahsetelahlulusdarisekolahdasaruntukbekerjased
angkan orang
Case Based Discussion Psikotik 4
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 tuasudahmempersiapkansegalaperlengkapansekolahuntukmelanjutk
ankependidikansekolahmenengahpertama.
e. Riwayat Masa Dewasa
1) Riwayatpendidikan
Lulus sekolahdasar
2) Riwayatpekerjaaan
Terakhirbekerja18tahun yang
lalusebagaipembanturumahtanggadanhanyabertahanhingga 7
hari.
3) Riwayatkeagamaan
Agama islamdantidakrajinberibadah.
4) Riwayatpernikahan
Menikah 1 kali padatahun 2012 kemudianceraisejak3 tahun
yang laludanmemiliki 1 orang anaklaki-laki.
5) Riwayatpelanggaranhukumdanmiliter
Pasien
tidakpernahmengikutipelatihanmiliterdantidakpernahbermasala
hdenganhukumsehinggadipenjara.
6) Aktivitassosial
Pasienmerupakan orang yang
ramahdanseringbergauldengantetangga.

5. Riwayat Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa.

6. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien terakhir bekerja sebagai iburumahtangaasekitar 18 tahun
yang lalu.

7. Taraf Kepercayaan

Case Based Discussion Psikotik 5

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 Autoanamnesis : tidak dapat dipercaya
Alloanamnesis : dapat dipercaya

Silsilah keluarga:

Keterangan :
: laki-laki : perempuan
: laki-laki sudah meninggal : perempuan sudah meninggal
: pasien : tinggal serumah
: bercerai

8. Grafik PerjalananPenyakit

Case Based Discussion Psikotik 6

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 Gejala

2015 Juni 2018

FungsiPeran

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Desember2018 di Unit
PerawatanIntensifWanita.
a. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi lebih
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5 °C

d. Kepala
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Case Based Discussion Psikotik 7
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 e. Thorax
1) Jantung
Inspeksi : Iktuskordisterlihat
Palpasi : Iktuskordis teraba di ICS 5-6
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler,
murmur (-),gallop (-)
2) Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan=kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler
f. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
g. Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Ekstremitas :
Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral hangat/ hangat hangat/hangat

Cappilary refill <2detik <2 detik

test

Deformitas -/- -/-

2. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Desember 2018 di Unit
PerwaranIntensifWantiaRSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.
a. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

Case Based Discussion Psikotik 8

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 b. Saraf kranialis I - XII : Dalam batas normal
c. Motorik :
Motorik Superior Inferior

Gerakan N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

d. Sensorik : Dalam batas normal

e. Refleks fisiologis : ++/++
f. Refleks patologis : - /-

3. Pemeriksaan Status Mental

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Desember di Unit Perawatan
Intensif RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.
a. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Perempuan, sesuaiumur, berpakaianlengkapdanrapi
2) Kesadaran
Neurologik : Compos Mentis
Psikologik : Jernih
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
4) Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, perhatian mudah ditarik tetapi sulit dicantum
b. Alam Perasaan
1) Mood : Senang
2) Afek : Appropriate, sempit, stabil
c. Gangguan Persepsi
1) Ilusi :(-)

Case Based Discussion Psikotik 9

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 2) Halusinasi : auditorik (+)
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidakada
d. Proses Pikir
1) Arus Pikir
a) Kuantitas : Blocking
b) Kualitas : Flight of Idea
2) Isi pikir : Waham bizzare(thought of broadcasting)
3) Bentuk Pikir : Non realistik
e. Sensorium dan Kognitif
1) Tingkat kesadaran : Jernih
2) Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Personal : Baik
Situasional : Baik
3) Pengetahuan umum : Baik
4) Daya ingat jangka panjang : Baik
5) Daya ingat jangka pendek : Baik
6) Daya ingat segera : Baik
7) Konsentrasi : Kurang
8) Kemampuan baca tulis : Baik
9) Pikiran abstrak : Baik
10) Kemampuan visuospasial : Baik
f. Pengendalian Impuls
Pengendalian diri selama pemeriksaan : Cukup
Respon pasien terhadap pemeriksa : Cukup
g. Tilikan
Derajat 1 : Pasien menyangkal dirinya sakit.

D. RESUME

Case Based Discussion Psikotik 10

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 Pasien dibawa ke RSJ dengan keluhan seringmarah-
marahdanmengamuktanpasebab, mengancam orang lain, memukul orang
yang tidak disukainya, dan keluyuransejak 1 bulan yang lalu. Sejak 1 minggu
yang lalu, pasien tidakpernahmembersihkandiri, kurangtidur.
Pasienmengakubahwadirinyatidaksakitjiwadantidakperluminumobat.P
asien mengatakan bahwa dia mendengar suara-suara wanita yang
membicarakan pemeriksa. Pasien juga mengatakan bahwa dia yakin bahwa
orang lain dapat membaca isi pikirannya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan bahwa pasien kooperatif,
perhatian mudah ditarik tetapi sulit dicantum.Mood senang dengan afek
sempit. Arus pikir blocking dan flight of idea, isi pikir waham bizzare, serta
bentuk pikir non realistik. Terdapat halusinasi auditorik serta tilikan derajat 1.

E. FORMULA DIAGNOSIS
Gejala:
1. Mengamuk tanpa sebab
2. Marah – marah
3. Memukul orang yang tidak disukainya
4. Sering tersenyum sendiri
5. Keluyuran
6. Rawat diri buruk
7. Halusinasi auditorik
8. Arus pikir blocking, flight of idea
9. Isi pikir waham bizzare
Pada pasien ini didapatkan adanya sindroma :
SindromSkizofrenia
a. Gejala positif : marah-marah, mengamuk, memukul orang lain, waham
bizzare, halusinasi auditorik
b. Gejala negatif : afek sempit
c. Gelaja disorganisasi : Keluyuran, rawat diri buruk
Sindrom Manik : flight of idea

Case Based Discussion Psikotik 11

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 Sindrom Depresif : Blocking

F. DIAGNOSIS BANDING
a. F20.3 Skizofrenia Tidak Terinci
b. F20.0 Skizofrenia Paranoid
c. F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

G. PENEGAKAN DIAGNOSIS
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Terpenuhi

Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia

Terpenuhi
paranoid, hebefrenik atau katatonik

Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau

Terpenuhi
depresi pasca-skizofrenia

F20.0 Skizofrenia paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi

Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk Tidak terpenuhi
verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau bunyi tawa

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat

seksual atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual Tidak terpenuhi
mungkin ada tetapi jarang menonjol

Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion
of influence) atau passivity (delusion of passivity) dan Terpenuhi
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah
yang paling khas.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, Terpenuhi

serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak

Case Based Discussion Psikotik 12

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 menonjol

F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada

peningkatan afek yang tak begitu menonjol
Tidak terpenuhi
dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang
memuncak

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu,

atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas
Terpenuhi
(sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20. –
pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d)

H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
AKSISII : Belum ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah dengan primary support group
AKSIS V : GAF masuk Rumah Sakit 50 - 41

I. DAFTAR MASALAH (belum diubah)

Masalah Deskripsi

Organobiologik Adanya peningkatan

aktivitasdarisatuataulebihneurotransmiter (serotonin,
norepineprin, dopamin).
Psikologis Halusinasi auditorik, afek sempit, arus pikir flight of idea
dan blocking, isi pikir waham bizzare, bentuk pikir non
realistik

Sosial Keterbatasan dalam interaksi sosial, fungsi peran,

penggunaan waktu luang dan rawat diri

J. PROGNOSIS (belum diubah)

Case Based Discussion Psikotik 13

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 PREMORBID
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga: (-) Baik
Status Perkawinan: Duda Buruk
Dukungan keluarga: Baik Baik
Status sosial ekonomi:Menengahkebawah Buruk
Stresor: Jelas Baik
MORBID
Onset usia: usia 51 tahun Buruk
Perjalanan penyakit: kronik Buruk
Respon terapi (obat-obatan): Belumdapatdinilai (-)
Kepatuhan minum obat: tidakpatuh Buruk

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam

K. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Instalasi Gawat Darurat
a. Inj. Haloperidol 5 mg (IM)
b. Inj. Diazepam 10 mg (IV)
Rawat Inap
a. Clozapin 25 mg (0 - 0 - 1)
2. Psikoterapi
a. Psikoterapi Suportif
b. Psikoedukasi kepadapasiendankeluarga

L. DISKUSI PEMBERIAN TERAPI

1. Psikofarmaka
a. Injeksi haloperidol 5 mg/12 jam dan diazepam 10 mg/12 jam
Haloperidol
adalahantipsikosisdarikelompokbutirofenondenganpotensitinggi.Hal
Case Based Discussion Psikotik 14
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 operidol seringmemberikanefeksampingekstra-
piramidal.Meskipundemikianpenggunaantrihexyphenidilpadapasieni
nitidakdiperlukan.Diazepam
dapatdikombinasikandenganobatantpsikosispadafasuakut.Hal
inibertujuanuntukmemperolehefeksedasipadapasienini.
b. Clozapine 25 mg/24 jam
Clozapine merupakan gold standarpadapasien yang
telahresistendenganobatantipsikotik lain.
Profilfarmakoligiknyaatipikbiladibandingkandenganantipsikotik lain.
Mekanisme kerja adalah dengan cara memblokade neurotransmiter
dopamin pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak (Dopamin D2
receptor antagonist) dan juga memblokade reseptor serotonin 5
HT2. Clozapin merupakan obat antipsikotik dengan hampir tidak ada
efek samping ekstrapiramidal. Selain itu, efek sedasinya yang kuat
berperan dalam mengobati kesulitan tidur pada pasien ini. Efek
samping agranulositosis dapat dideteksi dini dengan pemeriksaan
laboratorium rutin.Clozapin mempengaruhi
dopaminpadasistemmesolimbik-mesokortikalotak, yang
berhubungandenganfungsiemosionaldan mental yang lebihtinggi,
yang berbedadaridopamin neuron di daerahnigrostriatal
(daerahgerak) dantuberoinfundibular (daerahneuroendokrin).
Clozapine efektifuntukmengontrolgejala-
gejalapsikosisdansikozofreniabaik yang positif (iritabilitas) maupun
yang negatif (ketidaktarikansosialdaninkompeten,
kebersihandankerapiandiri).Efek yang bermanfaatterlihatdalamwaktu
2 minggu, diikutiperbaikansecarabertahappadaminggu-
mingguberikutnya.Obatinibergunauntukpasien yang
refrakterdantergangguberatselamapengobatan.Selainitu,
karenaresikoefeksamping EPS yang sangatrendah, cocokuntukpasien
yang menunjukkangejala EPS yang beratbiladiberikanantipsikosis
yang lain.

Case Based Discussion Psikotik 15

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
2. Non-Farmakoterapi
a. Psikoterapi Suportif
Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat
berfungsi fisik dan sosial secara optimal serta memotivasi pasien
untuk mengkonsumsi obat secara teratur. Psikoterapi suportif
diberikan dengan tujuan menguatkan daya tahan mental yang ada,
mengembangkan mekanisme baru yang lebih baik untuk
mempertahankan kontrol diri, mengembalikan keseimbangan
adaptif. Psikoterapi suportif direncanakan untuk diberikan setelah
pasien tenang dan wawasan penyakitnya telah berkembang lebih
baik.
b. Psikoedukasi kepadapasiendankeluarga
Memberikanedukasipadapasien agar selalumeminumobat
demi kesehatannya, menasehatipasienuntukmencarikerja, agar
pasienterus dapatberaktivitas,
sehinggaresikokambuhnyagangguanjiwakecil.Mengingatkanpasienu
ntukselaluberpikirpositif, danselalumencariteman di
manapunpasienberada.
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan
aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi
penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya peranan obat untuk
kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping
obat juga perlu diberitahukan kepada keluarga. Memberikan
motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien
pulih dengan lebih meluangkan waktu untuk pasien terutama
mendekatkan diri terhadap pasien agar pasien dapat lebih terbuka
dengan keluarganya.
LAMPIRAN

Case Based Discussion Psikotik 16

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
Lingkungansekitarrumahpasien Rumah Pasien Tampak Depan

Kursi di DepanRumahpasien MejaPingpongPasien

Case Based Discussion Psikotik 17

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
 Case Based Discussion Psikotik 18
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura