REFERAT

PNEUMOKONIOSIS

Oleh:

Makmur Sejati, S. Ked

Pembimbing:
dr. Ari Prabowo, Sp. P

KEPANITERAAN KLINIK PARU

RSUD ABDUL AZIZ SINGKAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2019
PENDAHULUAN
Di era globalisasi ini kemajuan teknologi dan industri kian meningkat sebagai upaya
pencapaian swasembada bahan pokok. Hal ini tentunya menimbulkan dampak negatif akibat
adanya limbah hasil industri baik berupa limbah padat cair maupun gas. Limbah gas maupun
partikel padat yang melayang di udara dapat menimbulkan polusi udara yang berdampak pada
gangguan saluran pernapasan bagi pekerja maupun penduduk sekitar.1 Data World Health
Organization (WHO) tahun 1999 menunjukkan bahwa terdapat 1,1 juta kematian oleh penyakit
akibat kerja di seluruh dunia, 5% dari angka tersebut adalah pneumoconiosis.2
Saluran pernapasan merupakan bagian yang paling tersering mengalami penyakit akibat
kerja yang disebabkan oleh gas maupun partikel yang ada di udara. Deposisi material inhalan
tergantung pada kelarutan dalam air untuk bahan gas dan ukuran partikel untuk bahan padat,
dimana gas yang larut dalam air dan partikel dengan diameter lebih dari 10 mg/ml mengalami
deposisi di saluran napas bagian atas, sedangkan gas yang tidak terlarut dan partikel yang lebih
kecil dapat memasuki saluran napas lebih bawah.2
Timbulnya penyakit akibat kerja telah mendapat perhatian dari pemerintah Indonesia,
berdasarkan Surat Keputusan Presiden Nomor 22 tahun 1993 telah ditetapkan 31 macam
penyakit yang timbul karena kerja. Berbagai macam penyakit yang timbul akibat kerja, organ
paru dan saluran nafas merupakan organ dan sistem tubuh yang paling banyak terkena oleh
pajanan bahan-bahan yang berbahaya di tempat kerja.

FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN3

Mekanisme turbulensi hidung untuk mengeluarkan partikel dari udara sangat efektif
sehingga hampir tidak ada partikel yang berdiameter lebih dari 6 mikrometer memasuki paru-
paru melalui hidung. Ukuran ini lebih kecil dari ukuran sel darah merah.
Dari partikel yang tersisa, banyak yang berada di antara 1 dan 5 mikrometer menetap di
bronkiolus yang lebih kecil sebagai hasil dari pengendapan gravitasi. Beberapa partikel yang
lebih kecil (berdiameter lebih dari 1 mikrometer) berdifusi ke dinding alveoli dan melekat pada
cairan alveolar. Tetapi banyak partikel dengan diameter lebih kecil dari 0,5 mikrometer tetap
tersuspensi di udara alveolar dan dikeluarkan oleh ekspirasi. Misalnya, partikel-partikel asap
rokok sekitar 0,3 mikrometer. Hampir tidak ada partikel yang diendapkan dalam saluran
pernapasan sebelum mencapai alveoli. namun, hingga sepertiga dari mereka melakukan endapan
di alveoli oleh proses difusi. Banyak partikel yang terperangkap dalam alveoli dihilangkan oleh
makrofag alveolar
Sejumlah besar makrofag jaringan hadir sebagai komponen integral dari dinding alveolar.
Mereka dapat memfagositosis partikel yang terperangkap dalam alveoli. Jika partikel dapat
dicerna, makrofag juga dapat mencernanya dan melepaskan produk pencernaan ke dalam getah
bening. Jika partikel tidak dapat dicerna, makrofag sering membentuk kapsul "sel raksasa" di
sekitar partikel sampai pada waktu itu - jika pernah - sehingga dapat larut secara perlahan.
Kapsul semacam itu sering terbentuk di sekitar basil tuberkulosis, partikel debu silika, dan
bahkan partikel karbon

PNEUMOCONIASIS
Definisi
Istilah pneumokoniosis berasal dari bahasa yunani yaitu “pneumo” berarti paru dan
“konis” berarti debu. Terminologi pneumokoniosis pertama kali digunakan untuk
menggambarkan penyakit paru yang berhubungan dengan inhalasi debu mineral.10 International
Labour Organization (ILO) mendefinisikan pneumokoniosis sebagai suatu kelainan yang terjadi
akibat penumpukan debu di dalam paru yang menyebabkan reaksi jaringan terhadap debu
tersebut.4

Prevalensi
Pneumokoniosis terbanyak adalah Silikosis, asbestosis dan pneumokoniosis batubara.
Data di Australia tahun 1979-2002 menyebutkan, terdapat >1000 kasus pneumokoniosis terdiri
atas 56% asbestosis, 38% silikosis dan 6% pneumokoniosis batubara.5 Prevalensi
pneumoconiosis batubara di berbagai pertambangan di Amerika Serikat dan Inggris bervariasi
(2,5-30%) tergantung besarnya kandungan batubara pada daerah pertambangan tersebut.5
Prevalensi pneumokoniosis di negara bagian Amerika pada tahun 1960 sekitar 30% dan angka
ini jauh menurun pada tahun 2002 hanya sekitar 2.5%. setiap tahun angka kejadian
pneumokoniosis berkurang hal ini dapat dikarenakan kontrol dari perusahaan yang kian
meningkat.5
Prevalensi pneumokoniosis batu bara di Indonesia belum ada penelitian khusus mengenai
prevalensi penyakit ini hanya pada skala kecil yang mencakup suatu perusahaan saja.6,7
Penelitian Darmanto et al. di tambang batubara tahun 1989 menemukan prevalensi
pneumokoniosis batubara sebesar 1,15%.6 Data penelitian di Bandung tahun 1990 pada pekerja
tambang batu menemukan kasus pneu-mokoniosis sebesar 3,1%. Penelitian oleh Bangun et al.
tahun 1998 pada pertambangan batu di Bandung menemukan kasus pneumokoniosis sebesar
9,8%.7 Kasmara (1998) pada pekerja semen menemukan kecurigaan pneumokoniosis 1,7%.
Penelitian OSH center tahun 2000 pada pekerja keramik menemukan silikosis sebesar 1,5%.8
Penelitian Pandu et al. di pabrik pisau baja tahun 2002 menemukan 5% gambaran radiologis
yang diduga pneumokoniosis. Damayanti et al. pada pabrik semen menemukan kecurigaan
pneumokoniosis secara radiologis sebesar 0,5%.

Patofisiologi
Proses inflamasi6
Setelah mencapai alveoli, partikel silika atau serat asbes difagositosis oleh makrofag
alveolar. Makrofag rusak atau diaktifkan dan dilepaskan oksidator atau protease sitotoksik dan
mediator inflamasi sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF) -α, interleukin (IL) -1, dan
metabolit asam arakidonat, yang memicu perekrutan sel-sel inflamasi ke dinding alveolar dan
alveolar permukaan epitel (inisiasi alveolitis).
Iritan dan mediator inflamasi terkait juga meningkatkan biosintesis musin jalan napas
dengan menginduksi level gen MUC5AC pada sel epitel, hal ini dipelajari dalam akrolein dan
mediator inflamasi seperti asam prostaglandin E2, 15-hydroxy-eicosatetraenoic (15 HETE),
TNF-α, dan proteinkinase C aktivator merangsang garis sel karsinoma paru-paru manusia dalam
sistem in vitro.
Makrofag alveolar adalah sel utama yang membentuk alveolitis, walaupun limfosit dan
neutrofil juga terlibat. Sel-sel inflamasi yang diaktifkan ini merusak arsitektur paru-paru dan
membentuk dasar dari bekas luka fibrotik.
Bukti bahwa makrofag alveolar memainkan peran penting dalam peradangan paru-paru,
ekspresi dan aktivasi sitokin, kemokin, dan transkripsi faktor nuklir (NF) - κB ditekan oleh
penipisan makrofag alveolar pada cedera paru-paru akut yang diinduksi kompleks imun. Level
lavage bronchoalveolar TNF-α, kemotaksin neutrofil, protein inflamasi makrofag 2, molekul
adhesi sel vaskular (VCAM-1), dan neutrofil yang menginduksi akumulasi dan perkembangan
cedera paru-paru juga berkurang secara substansial. Aktivasi awal NF-κB terjadi pada makrofag
alveolar, dan produksi TNF-α selanjutnya dapat menyebarkan aktivasi NF-κB pada tipe sel lain
di paru-paru [6 ••]. TNF-α menginduksi molekul adhesi antar sel (ICAM-1) dan VCAM-1 pada
sel epitel bronkial manusia yang dikultur secara in vitro, dan ekspresi VCAM-1 ini dihambat
oleh pengobatan dengan glukokortikoid.

Mekanisme inflamasi dan antiinflamasi paru-paru

Selain mekanisme klasik seperti antiprotease, faktor baru menghambat atau melemahkan
peradangan paru-paru. Cairan lapisan epitel saluran napas membentuk antarmuka antara sel-sel
epitel saluran napas dan lingkungan eksternal, mewakili matriks biologis pertama yang
berinteraksi dengan inhalansia. Dalam lavage bronchoalveolar (BAL), cairan lapisan epitel
manusia yang diperoleh mengandung beberapa antioksidan massa-molekul rendah seperti
askorbat, urat, glutathione, dan α-tokofoerol yang bertindak sebagai mekanisme pertahanan
melawan reaksi oksidatif yang dimulai oleh inhutan polutan dan oksidan endogen yang
dihasilkan selama proses inflamasi. di permukaan saluran pernapasan. Heme, dilepaskan dari
hemoglobin dan protein heme, mempromosikan pembentukan radikal oksigen yang
menyebabkan cedera sel. Heme oxygenase-1 (HO-1) mengkatalisasi heme dan melindungi dari
cedera oksidatif yang dimediasi heme.
15-HETE adalah salah satu metabolit asam arakidonat utama yang terlibat dalam
peradangan paru-paru dan dikatalisis oleh 15-lipoksigenase (15-LO). Dalam sel epitel
trakeobronkial manusia normal yang dikultur, IL-4 menginduksi peningkatan ekspresi 15-LO
dan menghambat sekresi lendir inflamasi yang melemahkan pesan MUC5AC dan MUC5B.
Kematian sel yang diprogram atau apoptosis makrofag dan ekspresi TNF-α diinduksi
oleh materi partikulat (produk sampingan dari pembakaran bahan bakar fosil). Apoptosis ini
dimediasi oleh TNF-α. Pada gilirannya, TNF-α mengaktifkan aktivitas protein kinase (MAPK)
yang diaktifkan-mitogen, yang juga memediasi apoptosis dan pelepasan TNF-α. Apakah
fenomena ini melindungi atau memperburuk cedera paru-paru masih belum jelas. Apoptosis
yang diinduksi TNF-α pada makrofag teraktivasi menghentikan makrofag melepaskan sitokin
mayor dan meminimalkan proses inflamasi; di sisi lain, TNF-α memicu rekrutmen lebih lanjut
dan kerusakan sel inflamasi seluler, seperti neutrofil, dan makrofag tambahan untuk melepaskan
faktor inflamasi. Peran apoptosis dalam mekanisme peradangan paru harus diselidiki.
Hasil bahwa ekspresi VCAM-1 yang diinduksi TNF ditekan oleh beberapa
glukokortikoid inhalasi, mengingat peran beberapa agen ini dalam mengendalikan peradangan
akut dini dan dalam meminimalkan perkembangan fibrotik.

Proses fibrotik
Proses inflamasi diikuti oleh fase reparatif di mana faktor-faktor pertumbuhan
merangsang rekrutmen dan proliferasi pneumosit tipe II, fibroblast, fibronektin, dan kolagen,
menghasilkan pengembangan fibrosis.
Sebagai sel-sel inflamasi dominan yang terlibat dalam lesi pneumokoniosis, makrofag
alveolar melepaskan banyak faktor pertumbuhan pro-fibrosis - seperti faktor pertumbuhan
fibroblast (FGF), faktor pertumbuhan turunan trombosit (PDGF), dan faktor pertumbuhan seperti
insulin (IGF) - direkrut dan memperbanyak fibroblast. FGF dianggap sebagai sitokin penting
dalam upregulasi biosintesis kolagen, yang mengarah pada fibrosis.
Kerentanan individu seorang pekerja diakui sebagai faktor penting yang mempengaruhi
penyakit, meskipun dalam studi fenotip antigen leukosit manusia (HLA) ada kontroversi [1,3].
Sebuah studi baru-baru ini dalam penilaian polimorfisme pada pekerja batu bara dalam gen TNF-
α mengungkapkan presentasi yang berlebihan dari genotipe A-308 dalam fibrosis paru yang
diinduksi oleh mineral debu, memberikan beberapa petunjuk tentang kemungkinan
kecenderungan di antara para pekerja yang terpapar pada pekerja. debu.
Klasifikasi
Gambar 17
1. Pnemokoniosis pekerja batu bara
Pneumoconiosis pekerja batu bara (CWP) adalah penyakit paru-paru parenkim
yang dihasilkan dari inhalasi dan pengendapan debu tambang batu bara, dan reaksi
jaringan terhadap keberadaannya. Penyakit paru-paru akibat pekerjaan ini pertama kali
dideskripsikan pada awal 1800-an. Selain CWP, paparan debu tambang batu bara
meningkatkan risiko penambang mengembangkan bronkitis kronis, penyakit paru
obstruktif kronis, dan emfisema patologis. Paparan gas radon di tambang batu bara dapat
melebihi tingkat yang direkomendasikan dan merupakan risiko kanker paru-paru dan
laring.8
a) Gambaran klinis
Simple coal-worker’s pneumoconiosis berhubungan dengan nodul bulat kecil
yang sebagian besar terdapat di zona atas paru. CWP simple biasanya tidak bergejala.
Complicated coal-worker’s pneumoconiosis biasanya berhubungan dengan
pembetukan massa di lobus atas dengan progresifitas lambat dan fibrosis. Gejala yang
muncul, batuk, sesak dan pada kasus lanjut, hipoksia dan gagal jantung kanan.9
 b) Diagnosis
Radiologi: diagnosis CWP sederhana atau complicated didasarkan pada temuan
radiologis tipikal dan riwayat pekerjaan paparan debu batu bara yang tepat. Jika
tersedia, radiologi sebelumnya sangat membantu jika menunjukkan penampilan yang
relatif stabil selama bertahun-tahun (Gambar 1). Ketika gambaran radiologis tidak
khas, terutama jika ada riwayat merokok yang signifikan, pasien dengan nodul paru
dan lesi massa harus didiskusikan dengan tim multidisiplin kanker paru. Kesulitan
diagnostik tertentu dapat terjadi pada sindrom Caplan (CWP plus rheumatoid
arthritis), di mana nodul kavitasi terlihat meniru kondisi lain seperti metastasis paru-
paru, granulomatosis dan tuberkulosis Wegener. 9
Serologi: pada CWP, faktor rheumatoid dan antinuklearibodi mungkin ada dalam
serum, meskipun tidak ada yang cukup sensitif untuk membantu dalam diagnosis. 9
c) Manajemen dan pencegahan
Tidak ada perawatan medis yang efektif untuk CWP, selain manajemen hipoksia
dan gagal jantung kanan. Debu batu bara juga merupakan penyebab COPD, dan
penyumbatan saluran udara yang ada harus ditangani. Pentingnya berhenti merokok
juga harus disoroti. Mengidentifikasi CWP sederhana dengan pengawasan kesehatan
dan mengurangi paparan lebih lanjut, dalam upaya untuk mencegah penyakit yang
rumit, adalah kuncinya. 9

2. Silikosis
Silikosis adalah penyakit paru akibat kerja karena menghirup silikon dioksida,
umumnya dikenal sebagai silika, dalam bentuk kristal. Kandungan silika dalam formasi
batuan yang berbeda, seperti batu pasir, granit, dan batu tulis, bervariasi dari 20 persen
hingga hampir 100 persen. 9
a) Penamilan klinis9
Silikosis kronis biasanya hasil dari setidaknya 10 tahun paparan RCS tingkat
rendah: silikosis sederhana biasanya asimptomatik dan sering ditemukan pada
rontgen dada rutin. Pemindaian computed tomography (HRCT) resolusi tinggi
memberikan detail tambahan, biasanya menunjukkan kekeruhan difus, padat, kecil,
bulat yang dominan terlihat di lobus atas secara bilateral. Kalsifikasi Hilar (disebut
kalsifikasi 'kulit telur') juga biasa terlihat. Seperti halnya CWP, penyakit sederhana
dapat berkembang menjadi penyakit yang rumit, dengan kecacatan pernapasan yang
signifikan.
Silikosis yang dipercepat dapat terjadi setelah periode yang lebih pendek
(biasanya 5-10 tahun) dari paparan RCS yang lebih tinggi. Perkembangannya lebih
parah dibandingkan penyakit kronis, penyakit paru-paru lebih difus dan prognosisnya
jauh lebih buruk.
Silikosis akut dikaitkan dengan kerusakan paru-paru segera karena paparan RCS
besar selama beberapa minggu atau bulan, umumnya dari tunneling hard-rock atau
sand blasting. Pekerja mengembangkan sesak napas progresif dan sianosis, dengan
radiologi menunjukkan edema paru. Bahan yang mengandung protein dan lipid dapat
diambil pada lavage bronchoalveolar, dengan cara yang mirip dengan proteinosis
alveolar paru primer. Silikosis akut memiliki prognosis yang sangat buruk, umumnya
berakibat fatal
Kondisi terkait: silikosis dikaitkan dengan berbagai penyakit paru dan non-paru
lainnya. Silika adalah karsinogen paru yang dikenali, dan risiko kanker paru
tampaknya meningkat pada individu dengan silikosis. Infeksi mikobakteri tipikal dan
atipik juga lebih umum, dan tuberkulosis berulang pada penambang dapat dikaitkan
dengan reaktivasi dan infeksi ulang (ditularkan dari rekan kerja). Sindrom Caplan
dapat terjadi pada mereka yang hidup bersama dengan artritis reumatoid, dan
skleroderma lebih sering terjadi pada pasien dengan silikosis. Akhirnya, berbagai data
mendukung hubungan sebab akibat antara RCS dan COPD, bahkan tanpa adanya
bukti radiologis dari silikosis.

b) Manajemen dan pencegahan

Seperti halnya CWP, tidak ada pengobatan khusus untuk silikosis,
sehingga pencegahan atau deteksi dini penyakit sangat penting. Terapi lavage
seluruh paru telah dilakukan dalam bentuk akut, tetapi prognosisnya tetap sangat
buruk. Komplikasi seperti gagal jantung kanan, penyakit saluran napas, dan
infeksi mikobakteri harus dikelola secara konvensional. Selain itu, saran untuk
berhenti merokok juga penting. 9
3. Asbestosis
Asbestosis adalah pneumonitis interstitial dan fibrosis yang disebabkan oleh
paparan serat asbes. Prevalensi asbestosis di antara pekerja asbes meningkat dengan
meningkatnya masa kerja. Ini diilustrasikan dalam laporan awal di mana para peneliti
menganalisis radiografi dada 1117 pekerja dai isolasi asbes New York dan New Jersey.
Mereka menemukan asbestosis pada 10 persen pekerja yang telah dipekerjakan selama 10
hingga 19 tahun, pada 73 persen dari mereka yang telah bekerja selama 20 hingga 29
tahun, dan pada 92 persen dari mereka yang telah bekerja 40 tahun atau lebih.7
a) Presentasi klinis
Asbestosis biasanya terjadi pada individu yang rentan beberapa dekade (biasanya
setidaknya 10-20 tahun) setelah paparan kerja yang lama terhadap asbes. Individu
yang berisiko tinggi termasuk pekerja yang terlibat langsung dalam produksi bahan
asbes, serta yang bersentuhan dengan asbes selama masa kerja sebagai pekerja
konstruksi, tukang listrik, tukang ledeng, pelukis, pekerja logam, dan pembangun
kapal.7
Dispnea saat aktivitas adalah yang paling awal, paling konsisten dilaporkan, dan
seringkali merupakan gejala asbestosis yang paling menyusahkan. Seringkali dispnea
disertai dengan batuk persisten, yang dapat berupa spasmodik, dan produksi dahak.
Sesak dada tidak biasa, dan mengi juga bisa terjadi.7
Rales merupakan ciri khas asbestosis. Rales biasanya bilateral, diakhir hingga
awal inspirasi, terdengar di basal paru posterior, dan tidak hilang oleh batuk. Crackles
dari asbestosis muncul pertama kali di basal garis midaxila dan menyebar di basal
posterior. Perubahan fungsi paru yang khas pada asbestosis adalah gangguan restriktif
dengan penurunan volume paru (terutama FVC dan kapasitas paru total), penurunan
kapasitas difusi paru (DlCO), dan hipoksemia arteri. Fungsi jalan napas besar,
sebagaimana tercermin dalam rasio FEV1 / FVC, umumnya terjaga dengan baik.7
b) Diagnosis
Diagnosis asbestosis harus selalu didasarkan pada riwayat pajanan yang tepat.
Fitur-fitur dari riwayat yang perlu didefinisikan termasuk durasi, onset, tipe, dan
intensitas paparan yang dialami oleh pasien. Paparan pekerjaan yang meyakinkan
meliputi pembuatan produk asbes, penambangan dan penggilingan asbes, pekerja
perdagangan konstruksi (isolator, pekerja lembaran logam, listrik, tukang ledeng,
tukang pipa, tukang kayu), pekerja pembangkit listrik, pembuat boiler, dan pekerja
galangan kapal. Dalam melakukan evaluasi ini, penting untuk diingat bahwa
intensitas pajanan bisa berat meskipun durasi pajanan singkat. Sebagai contoh,
paparan berat dialami oleh pekerja galangan kapal yang terlibat dalam aplikasi isolasi
atau pemindahan di area yang terkandung untuk periode singkat di atas kapal dan
oleh isolator asbes selama pemagangan mereka ketika mereka menurunkan karung
asbes ke dalam bak dan semen asbes campuran. Paparan singkat dan intens semacam
ini, yang berlangsung dari beberapa bulan hingga 1 atau 2 tahun, bisa cukup untuk
menyebabkan asbestosis. Namun, paparan lebih dari 10 hingga 20 tahun biasanya
diperluka.7
Asbestos bodies dapat diidentifikasi dalam cairan sputum atau lavage cairan
bronchoalveolar, dan keberadaannya dapat membantu dalam diagnosis. Biopsi paru
bedah biasanya tidak diindikasikan untuk asbestosis tetapi, jika tersedia, jumlah serat
asbes per gram paru kering dapat membantu mengkonfirmasi paparan pekerjaan yang
signifikan. Perubahan fungsi paru adalah khas dari fibrosis paru, menunjukkan
restiksi dan berkurangnya faktor transfer.9
c) Pengobatan dan Prognosis
Asbestosis biasanya berkembang relatif lambat. Tidak ada perawatan khusus
selain pengobatan gagal jantung kanan dan saran berhenti merokok. Agen anti-
fibrotik saat ini (mis. Pirfenidone, nintedanib) yang tersedia untuk digunakan dalam
IPF ringan hingga sedang belum dilisensikan untuk asbestosis.9

DAFAR PUSTAKA
1. Mangunnegoro H, Yunus F. Diagnosis penyakit paru kerja. In:Yunus F, Rasmin M,
Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B, editor. Pulmonologi klinik. 1st Ed. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 1992 : 05-7.
2. Arief, Erwin dan Winariani. Pneumokoniosis Coal Worker Pada Penderita Tb Paru dan
efusi pleura. Majalah Kedokteran Respirasi Unair .2010 (1).
3. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia (PA):
Elsevier, Inc.; 2006.
4. 0. Cowie RL, Murray JF, Becklake MR. Pneumoconiosis. In: Mason RJ, Broaddus VC,
Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of Respiratory Medicine. 4th Ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2005: 1748-82.
5. Smith DR, Leggat PA. 24 years of pneumoconiosis mortality surveillance in Australia. J
Occup Health. 2006; (48):309-13.
6. Fujimura Naoki. Pathology and pathophysiology of pneumoconiosis. Department of
Medicine, National Hira Hospital, Shiga, Japan. 2002
7. Fishman, A.P., 2008, Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders, Fourth Edition, 741-
743, McGraw-Hill, New York. Ford, E.S., Murphy, L.B., Khavjou, O., Giles, W.H.,
8. Fauci et al., ed. Harrison,s Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: Mc Graw Hill,
1695-1702.
9. Barber C, Fishwick D, Pneumoconiosis, Medicine (2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.mpmed. 2016.03.001